Chirurgické aktuálne otázky lymfadenektómia u pacientov s hrudnou rakoviny pažeráka
Nízka citlivosť na rakovinu pažeráka (RP) na existujúce chemoterapie, paliatívna a krátkodobý účinok rádioterapie cieľ hirurgicheskiymetod sponku v liečbe pacientov s rakovinou pažeráka. Operačný vmeshatelstvopo na rakovinu pažeráka hilovou lokalizácia predpolagaetdetalnoe znalostí anatómie lekára brušnej a pleurálnej dutiny, rovnako ako vysoká úroveň technických zručností. Ostroaktualnoyna desaťročia bol problém formirovaniyanadezhnogo pažeráka anastomózy. Táto okolnosť vremyaostavlyalo dlho v tieni problematiky rakovinou primeranosť hirurgicheskogodostupa, orgánové úrovni resekcia a najmä objem vmeshatelstvana limfokollektora.
Ako výsledok, ťažobnej techniky a vykonávať odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, rovnako ako zabezpečenie bezpečného a funktsionalnosostoyatelnyh pažeráka anastomózy posleoperatsionnuyuletalnost sa nám podarilo znížiť na 8-9%. Takéto dnes prakticky a raz fatálne komplikácie ako pažeráka zlyhanie anastomózy sutúry, už patrí do kategórie mnogiegody kazuistiky. Napriek tomu otdalennyerezultaty chirurgická liečba pacientov s rakovinou pažeráka vnutrigrudnogootdela dlhú dobu boli zďaleka žiaduce. Veľa pacientov ovládané vylúčiť onkologickú primeranosti hirurgicheskogodostupa a predĺžiť bez mediastinálne lymfadenektómia v brušnej dutine, zomrelo počas prvých dvoch rokov po lecheniya.Etot bol index vzhľadom k lokoregionarnyhretsidivov ochorenia vysokofrekvenčné do mediastína a krčnej-supraklavikulární oblasti (v tomto poradí 61 a 24% ) [1]. termín "recidíva"Na nashvzglyad chápeme objavenie nádorov u pervichnogoochaga alebo zónach regionálny metastáz počas 6mth po operácii. Že recidíva protsessaproyavlyaet non-radikálnej povahu operáciu.
Prijateľné krátkodobé výsledky chirurgických lecheniyai prežitie nespokojnosť vyústila v hlbokom záujme seredine90 je pri štúdiu vlastností limfogennogometastazirovaniya rakoviny pažeráka a viedol nás k prehodnoteniu onkologicheskoyadekvatnosti chirurgickej prístupy.
anatomická pozadia
Podľa moderných konceptov, ktoré sú založené na anatomických štúdií sostavlyayutfundamentalnye domáci autormi [2, 3], pažeráka lymfatický systém vyznačuje raznonapravlennostyuotvodyaschih lymfatické cievy. Nádorové bunky sa aktuálne limfysposobny dosiahnuť určité skupiny uzlov, raspolozhennyhv rôzne zóny - červík-supraklavikulární, mediastinálne ibryushnoy dutiny. Väčšina rozvetvený tkanivo Network dreniruyuschayasyav pozdĺžne kanály svalová vrstva (obr. 1).
Obr. 1. Štruktúra intramurální lymfatického sistemypischevoda
Dôsledkom štrukturálnych rysov pažeráka steny vysokiypotentsial lymfatické metastázy pri rakovine. V prácach zarubezhnyhavtorov ukázali, že aj pri invázii sloyabolee submukozálnej nádoru ako 40% pacientov odhalila metastázy v regionálnych limfaticheskieuzly. Klíčenie svalová vrstva zahŕňa metastaticheskoeporazhenie uzly u viac ako 80% prípadov [4, 5] (obr. 2).
Obr. 2. Frekvencia porazheniyaregionarnyh metastatických uzlín z nádorovej invázie hĺbky stenkipischevoda
lymfatických prietok vektor hrudnej pažeráka napravlensnizu nahor. To vytvára podmienky pre ničenie verhnemediastinalnyh (paraezofageální hernia a paratracheal) a krčných lymfatických uzlín skupín (supraklavikulární, paraezofageální hernia a vrátiť a gortannyhnervov). V niektorých prípadoch, ktoré možno identifikovať ekstraorgannye limfaticheskiesosudy hrudný pažeráka s klesajúcou súčasnom limfyk rozdvojenie a zadnemediastinalnym uzlov.
Priame lymfatické ekstraorgannye stredu hrudi otdelapischevoda rovnako často majú smerom hore a dole smerové do lymfatických uzlín v dolnej tretine červík-supraklavikulární, mediastinalnoyi brušnej oblasti.
Z dolného hrudného pažeráka ekstraorgannye limfaticheskiesosudy nesú prevažne na regionálnych lymfatických limfaticheskimuzlam dutiny brušnej: pravého a ľavého parakardialnye, malá kriviznyi vľavo žalúdočné tepny. V niektorých pripomienkach poznamenal pryamyelimfaticheskie kanály do skupiny uzlov pozdĺž spoločnej pechenochnoyi sleziny tepny. Časť priameho ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov má smerom nahor uzlov zadnej mediastínu, rozdvojenie zóny a krčnej-supraklavikulární oblasti.
V súčasnej dobe rad svetových kliník rakoviny pažeráka prinyataklassifikatsiya regionálnych a vzdialených lymfatických uzlovYaponskogo skupín spoločnosti pre štúdium ochorenie pažeráka (JSED, 1978).
Materiály a metódy
Za účelom štúdia vhodnosť predĺženou limfodissektsiisheyno supraklavi- kulární, mediastinálne a retroperitoneálny prostranstvamy študoval vlastnosti a frekvenčný lymfatický metastazirovaniyaraka vnútrohrudný lokalizácie.
Hlavným typom chirurgické resekciu a boli odnomomentnayasubtotalnaya plastickej pažeráka žalúdočnej široké stonky, ktorá sa konala v zadnom mediastíne v odstránení pažeráku lôžka, tvorbe pažeráka žalúdočnej bypass v kupolu kombinovanej pravogogemitoraksa laparotómia a pravostoronnegotorakotomnogo prístupov (typu Lewis prevádzky). Tento prístup je výstup nielen umožňuje bezpečne uskutočniť primeranú úroveň rezektsiipischevoda a tvorbe fistuly operáciu, ale tiež vytvára optimalnyeusloviya vykonávať sekvenčné rozšírené lymfadenektómia.
V závislosti od objemu všetkých operácií lymfadenektómia podrazdelyalisna štandardné zonal (2S), rozšírené zonálne (2F) a rozšírený trojzónová (3F). Na javisku, brušné lymfadenektómia bola vykonaná vsehsluchayah do rozsahu podobné obemuD2 pre rakovinu proximálnej časti žalúdka. Pri rokovaní s trehzonalnoylimfodissektsiey odstránené supraklavi- kulární a hlbokých krčných lymfatických uzlín, a je záväzné pre obe strany. Táto klasifikácia predlozhilaH Ide (1995) (obr. 3).
Obr. 3. Možnosti lymfadenektómia
Je potrebné zdôrazniť, že termín "štandardné operácie" opredelyaetne minimálne požadované množstvo rušenie, ale iba otrazhaetvypolnyaemy objem lymfadenektómia v súlade s tým, problemyna určitého okamihu.
V období od roku 1995 do roku 1998 v oddelení hrudnej RCRC bylooperirovano 86 pacientov s rakovinou pažeráka hilovou lokalizácii vo veku od 46 do 70 rokov, pomer mužov a žien - 3: 1 v 96% prípadov spinocelulárneho karcinómu sa pozorovalo stepenidifferentsirovki líši v iných - adenokarcinóm. 6 pacientov naetape predoperačné vyšetrenie bola diagnostikovaná rakovina pažeráka verhnegrudnogootdela, 60 - stredná hrudníka a u 20 pacientov v spodnej hrudnej opuhollokalizovalas oddelenia (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Rozdelenie pacientov podľa miesta pohlavia zavisimostiot lézie v položke rozšírená operácie
| Paul | pažerák | iba | ||
|---|---|---|---|---|
| hrudný | middle hrudníka | thoracicoinferior | ||
| muži | 5 (9,1) | 46 (69,7) | 15 (22,7) | 66 |
| ženy | 1 (5.0) | 14 (70,0) | 5 (25,0) | 20 |
| Celková ... | 6 (7,0) | 60 (69,7) | 20 (23,3) | 86 |
| úhrnom | 6,97% | 69,77% | 23,26% | 100% |
| Poznámka. Čísla v zátvorkách sú uvedené v percentách | ||||
Všetci pacienti podstúpili chirurgický zákrok s typom Lewis limfodissektsieyv rozšírená v rôznej miere: 2F - u 69 pacientov, 3F - do 17 rokov.
morfologická štúdia
Akékoľvek platné analýza výsledkov chirurgickej liečby vonkologii nutne jasnú morfologické issledovanieudalennogo liekov značené lymfatických uzlín.
Patológ je veľmi ťažké izolovať v odľahlej komplekseorganov rôznych priľahlých štruktúr. Ešte problematickejšie opredelitprinadlezhnost z lymfatické uzliny v určitom gruppe.Voznikaet potrebe úzkej spolupráce operatéra, ktorý pozná detailne funkcie prevádzky a morfológie, sposobnogodat pravdivú vyhodnotenie odhalilo makroskopické zmeny.
Na našej klinike, operatér po operácii proizvoditvyrezki všetky odstránené lymfatické uzliny, jemne markiruyaih. Informácie sa zadávajú do špeciálne navrhnutého protokolu standartizovannyyblank morfologické štúdie. Makroskopicheskoeissledovanie zahŕňa stanovenie tvar rastu nádoru, glubinuprorastaniya steny pažeráka, a vzdialenosť od proximálneho resekcia distalnoylinii atď. Potom patológ nesie mikroskopicheskogoissledovaniya kroku (obr. 4).
Postúpenie formulár pre histologické vyšetrenie udalennogopreparata
Obr. 4.
Takýto podrobný opis diaľkového prípravy sme predstavlyaetsyakrayne dôležité. To vám umožní správne nastaviť proces rasprostranennostiopuholevogo fáze správne analyzovať klinický materiál adekvátne plánovať pacienta ďalšiu stratégiu liečby.
výsledok
Video: ľavostranné pneumonektomie s resekciou a plastikou pľúcna tepnou a aortou (RNTSH)
Analýza vlastné klinické vyšetrenie potvrdilo vysokiypotentsial lymphogenous metastáz rakoviny pažeráka. Keď prorastaniimyshechnoy plášť steny pažeráka (T2) Metastázy detekciu 84,2% prípadov. Zapojenie do procesu nádorových okolitých štruktúr (T4) Preukázali, lymfatické metastázy v 89,5% patsientov.Snizhenie frekvencie lymfatických uzlín v skupine bolnyhs klíčenie adventitia (T3), Pravdepodobne v dôsledku štatistické metódy snekotorymi náklady v dôsledku ogranichennogokolichestva pozorovaní. Nedostatok vlastného klinického nablyudeniyne nám umožnila posudzovať povahu kurzu a metastazirovaniyaopuholey, klíčenie iba sliznice a podslizistyysloy (T1) (Tabuľka. 2).
Tabuľka 2. Frekvenčná závislosť porazheniyalimfokollektorov metastatické hĺbky invázie tumoru zo steny pažeráka
| Hĺbka steny pažeráka invázie | počítať | Metastáz do lymfatických uzlín majú | |
|---|---|---|---|
| abs. | % | ||
| T1(M + sm) | 1 | 1 | 100+0 |
| T2(Mp) | 19 | 16 | 84.2+8.6 |
| T3 | 47 | 42 | 89.4+4.5 |
| T4 | 19 | 17 | 89.5+7.2 |
| Celková ... | 86 | 76 | 88.4+3.5 |
Uvedené v tabuľke. 2 údaje jasne ukazujú, že pacienti podrobili chirurgickému ošetreniu podavlyayuscheebolshinstvo s rasprostranennymistadiyami ochorenia (T3, T4 v 76,7% sluchaevi N1 - až 89%).
Skúmali sme frekvenciu lézií limfokollektorovv rôznych skupín v závislosti na stupni poranenia pažeráka. U nádorov vnutrigrudnoylokalizatsii akejkoľvek úrovni zaznamenaný najvyšší limfogennogometastazirovaniya do mediastína a v brušnej dutine. Napríklad v rakoviny hrudnej pažeráka u 16,7% pacientov metastazybyli detekované v lymfatických uzlinách pozdĺž ľavej žalúdočné tepny. Limfokollektoryshei ovplyvnená v 50% prípadov rakoviny v dutine hrudnej a 8,3% u rakoviny strednej hrudnej oblasti. Pokazateliotrazheny väčším detailu tabuľky. 3.
Tabuľka 3. Frekvencia metastatických lézií grupplimfaticheskih uzly v závislosti od miesta primárneho nádoru
| skupiny lymfatických uzlín | Lokalizácia nádoru, abs. (%) | ||
|---|---|---|---|
| hrudnej oddelené (n = 6) | Stredná hrudníka oddelené (n = 60) | thoracicoinferior oddelené (n = 20) | |
| Vonkajšie a vnútorné hlboké krčka maternice (102) | 1 (16,7+16.7) | 2 (3,3+2.3) | - |
| Supraklavikulární (104) | 2 (33,3+21.1) | 3 (5,0+2,8) | - |
| Horná periezofagealnye (105) | 3 (50,0+22.4) | 10 (16,7+4,8) | 1 (5,0+5,0) |
| Reťaz zvratného nervu (106 hore) | 3 (50,0+22.4) | 11 (18,3+5,0) | - |
| Správna paratracheal (106 r) | 2 (33,3+21.1) | 10 (16,7+4,8) | - |
| Ľavý paratracheal (106 litrov) | 2 (33,3+21.1) | 2 (3,3+2.3) | 2 (10,0+6,9) |
| Bifurkácia (107) | 3 (50,0+22.4) | 33 (55,0+6,4) | 3 (15,0+8,2) |
| Priemerná periezofagealnye (108) | 2 (33,3+21.1) | 34 (56,7+6,4) | 5 (25,0+9,9) |
| pravá pľúca brány (109) | - | 4 (6,7+3,2) | - |
| Nižšia periezofagealnye (110) | - | 19 (31,7+6,0) | 5 (25,0+9,9) |
| Bránicový (111) | - | 1 (5,0+5,0) | |
| Zadného mediastína (112) | - | 10 (16,7+4,8) | 3 (15,0+8,2) |
| Aortálna okno (114) | 1 (16,7+16.7) | 2 (3,3+2.3) | 1 (5,0+5,0) |
| Pravá parakardialnye (1) | 1 (16,7+16.7) | 24 (40,0+6,3) | 8 (40,0+11.2) |
| Ľavý parakardialnye (2) | - | 10 (16,7+4,8) | 10 (50,0+11.5) |
| Malá zakrivenie (3) | - | 17 (28,3+5,8) | 4 (20,0+9,2) |
| Väčšia zakrivenie (4) | - | - | 1 (5,0+5,0) |
| Doľava žalúdočné tepny (7) | 1 (16,7+16.7) | 29 (48,3+6,5) | 4 (20,0+9,2) |
| Pečeňové tepna (8) | - | 3 (5,0+2,8) | 5 (25,0+9,9) |
| Celiakia kufra (9) | - | 3 (5,0+2,8) | 1 (5,0+5,0) |
| Slezina brána (10) | - | - | - |
| Sleziny tepna (11) | - | 10 (16,7+4,8) | 3 (15,0+8,2) |
Objavili počet pacientov v ductus thoracicus vnutriprosvetnyerakovye embólia nás viedla k odstráneniu potrubia znovu a chlapi paraezofageální hernie vlákno. V súčasnej dobe je klinika torakalnoyonkologii CRC je povinný krok chirurgia.
V sérii sa zväčšenou "skákanie metastázy" U30 identifikovať pacientov, teda 41% prípadov.
Oddelene sa počet lymfatických uzlín bola analyzovaná vo forme zavisimostiot lymfadenektómia (tab. 4). Tento obrázok tiež yavlyaetsyavesma dôležité a do istej miery odráža mieru radikalizmavmeshatelstva. Pomer počtu metastázami počet vzdialených uzlov kobschemu pri práci zahraničných autorov Krometogo slúži významný prognostický faktor [12].
Tabuľka 4. Tabuľka vyhodnotenie množstvo udalyaemyhi skúmané lymfatické uzliny v závislosti od objemu rušenie
| objem operácií | Počet lymfatických uzlín | Stredná (M + M) | |
|---|---|---|---|
| minimum | maximum | ||
| Štandardné bi-zónový | 9 | 28 | 12.7+7.6 |
| rozšírená zonálne | 32 | 58 | 42.6+6.7 |
| rozšírenie trojzónová | 46 | 78 | 56,8+7.3 |
Porovnať výkon pooperačných komplikácií a letalnostidopolnitelno bol skúmaný skupinu pacientov s objemom limfodissektsii2S prevádzkovaná od roku 1990. Je potrebné zdôrazniť, že intervencie zamerané iba na resekcia orgánov a odstránenie iba periezofagealnyhi parakardialnye lymfatických uzlín, sme vykonali krayneredko náležite čisto paliatívnej ich charakter.
Analýza okamžité výsledky vmeshatelstvv chirurgická liečba skupiny ukázali, že pacienti s rasshirennymivmeshatelstvami (2F a 3F) boli pozorované zrejmý nárast posleoperatsionnyhoslozhneny v porovnaní so štandardnými operáciami (2S) - sootvetstvenno43 a 35%. S boli pozorované u 84% prípadov "liečebný"(Nevyžadujúci chirurgické pomôcky) komplikácie bolshinstvoiz čo predstavovalo pre zápal pľúc. Úmrtnosť po operatsiys rozšírenej lymfadenektómia nižšie po takej štandardné operácie (6,0 proti 7,3% - pozri tabuľku 5.).
Tabuľka 5. Porovnávacia analýza štandardu frekvencie posleoperatsionnyhoslozhneny skupiny a prevádzka so zväčšenou
| povaha komplikácií | Štandardné chirurgia (n = 80) | Advanced chirurgia (n = 86) | ||
|---|---|---|---|---|
| komplikácie | smrteľnosť | komplikácie | smrteľnosť | |
| respiračná nedostatočnosť | 19 (23,8 (4,8) | 3 (3,8 (2.1) | 24 (27,9 (4,8) | 4 (4,7 (2.3) |
| zlyhanie srdca | 14 (17,5 (4,3) | 5 (6,3 (2.7) | 9 (10,5 (3,5) | 2 (2,3 (1.6) |
| DIC | 1 (1,3 (1.2) | - | 2 (2,3 (1.6) | - |
| PE | 1 (1,3 (1.2) | 1 (1,3 (1.2) | 2 (2,3 (1.6) | 2 (2,3 (1.6) |
| Zlyhanie PZHA švy | 3 (3,8 (2.1) | 2 (2,5 (1.8) | 2 (2,3 (1.6) | 1 (1,2 (1.6) |
| Nekróza žalúdočnej štep | 1 (1,3 (1.2) | 1 (1,3 (1.2) | 1 (1,2 (1.6) | - |
| pooperačné krvácanie | 1 (1,3 (1.2) | - | 1 (1,2 (1.6) | 1 (1,2 (1.6) |
| Empyém bez insolvenčného PZHA | 1 (1,3 (1.2) | - | 3 (3,4 (2.0) | - |
| zápal pobrušnice | 4 (5,0 (2.4) | - | 1 (1,3 (1.2) | - |
| zápal pankreasu | 3 (3,82,1) | - | 7 (8,13,0) | - |
| pancreatonecrosis | 1 (1,31,2) | - | - | - |
| brušné absces | 2 (2,51,8) | - | 2 (2,31,6) | - |
| chylothorax | 1 (1,31,2) | - | - | - |
| hrtana paréza | 1 (1,3 (1.2) | - | 6 (6,9 (2.8) | - |
| Poznámka. V zátvorke je percento. | ||||
Video: Možnosti pre endoskopické liečbe pacientov s včasným karcinómom žalúdka, časť 1
V súčasnej dobe dochádza ku kumulácii z klinického materiálu v súlade s EÚ popísaného prevádzkového režimu, a po nejakej dobe sa dostať výsledky mynadeemsya 5-ročné prežitie. Avšak uzheseychas zrejmé, že odstránením postihnutej regionálne limfokollektora, znížime riziko lokoregionálnej retsidivovopuholi a má teda právo očakávať zlepšenie v prežitie týchto pacientov.
diskusia
Na akejkoľvek úrovni pažerákových metastáz do lymfatických uzlín mogutobnaruzhivatsya v rôznych oblastiach mediastíne a brušné priori porážke hornom alebo strednej hrudníka regiónu - a v krčnej nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Preto je silným argumentom v prospech vysokofrekvenčného preventivnoylimfodissektsii metastatické porazheniyaabdominalnyh, mediastinálne a krčné lymfatické uzliny sú často makroskopické priih neporušenosť. Malo by otmetitnizkuyu presnosť kvalitatívne posúdenie zmien v intraoperačnej revízie krok limfouzlahna. Pokiaľ je nám známe, až do výšky 35% limfaticheskihuzlov, považované za neporušené, v nasledujúcich morfologicheskomissledovanii otočil metastázujúci a asi 10% z lymfatických uzlín metastázujúci považovaný za ukázali obrázkoch giperplazirovannymi.Eti naznačujú vysokú mieru subjektivity intraoperatsionnoyrevizii dokonca vykonávať skúsení chirurgovia. Na druhej strane, taký subjektivizmus potvrdzuje, že je potrebné harmonizovať metodikivypolneniya ablastics resekcii pažeráka s monobloku udaleniemzon regionálnou metastáz.
Je zrejmé, že odstránenie regionálnych lymfatických uzlín by mala byť neotemlemymkomponentom radikálna resekcia pažeráka rakoviny. Na etomsvidetelstvuyut predných kliník sveta - údaje vyzhivaemostibolnyh s predĺženou lymfadenektómia vo 2 krát vyššia ako u pacientov bez takovyeu odstraňovania regionálnych lymfatických uzlín [1, 5, 7].
Na základe analýzy náhodných issledovaniybolshinstvo výskumníkov na báze izolovať dodatočné kritérium rasprostranennostiprotsessa - počet zapojených lymfatických uzlín. Vpervyeetot prognostický kritérium D. Skinner zavedený v roku 1986 definovaní" kritické množstvo" metastatický lymfatické uzliny kotoroesootvetstvuet 4. Pretok "kritické množstvo" svidetelstvuetob radikálny podmienené vykonávaná s vysokou veroyatnostyubystrogo z hematogénnym metastáz.
Výkon rozšírené lymfadenektómia zlepšuje otdalennyerezultaty nielen liečbu, ale aj správne určiť istinnuyurasprostranennost proces. S rozšírením rozsahu standartnoylimfodissektsii mnohých kliník sa stretávajú so zmenou stadiiprotsessa hore. Takáto zmena v stupni zavisimostiot zvýšila lymfadenektómia bol nazývaný "fenomenamigratsii etapa" alebo "Will Rogers jav", Migratsiyastadii najčastejšie vyskytuje v tých prípadoch, keď sa po štandardnej obemalimfodissektsii boli metastázy, zatiaľ čo v budúcom, ale aj regionálne limfokollektora určená metastázy. Teda ochorenie, podmienkou presný staging yavlyaetsyaobyazatelnoe vykonať pitvu s predĺženým posleduyuschimpodrobnym diaľkovým morfologické študovaného lieku.
zistenie
1. rakovina pažeráka má vysoký potenciál predčasné limfogennogometastazirovaniya.
2. V prípade rakoviny pažeráka, bez ohľadu na umiestnenie lézie, metastáz otmechaetsyaznachitelnaya variabilitu a zobrazí "prygayuschiemetastazy" v rôznych skupinách regionálnych lymfatických uzlín.
3. Radikálna operácia pre pažeráka štandardu vnutrigrudnogootdela rakoviny musí zahŕňať rozšírený limfodissektsiyubryushnoy dutinu, retroperitoneum, mediastíne bilaterálne, pričom nádor v sekciách hornej a strednej hrudi i (ak je uvedené), a bilaterálne krčnej rozrábky. Väčšina polnootvechaet formulované požiadavky Lewis operácie typu prineobhodimosti doplnené bilaterálne krčnej lymfadenektómia.
4. Predpokladom Zistenie krok yavlyaetsyapodrobnoe histologické vyšetrenie oboch primárneho nádoru a lymfatických uzlín zo všetkých, periezofagealnoy vlákna igrudnogo lymfatického potrubie.
Obr. 5. Výška brušnej lymfadenektómia na rakegrudnogo pažeráka
Obr. 6. Zadnemediastinalnaya pitva
Obr. 7. lymfadenektómia návrat reťazec gortannogonerva (N106top)
Video: Klinické pozorovania núdzového endoskopické liečbe pacientov s žalúdočnými GIST
Obr. 8. Transmediastinalnaya ľavú paratrahealnayalimfodissektsiya
Referencie:
- Ryndin VD Spôsoby, ako zlepšiť chirurgickú a kombinirovannogolecheniya rakovinu pažeráka. Autor. Dis. ... Doktor. med. Sciences. M.1989.
- Boreysho GK Podľa anatómie lymfatických ciev a srdcových otdelapischevoda spodnej časti brucha. Sat. Pracuje posvyaschennyhprof. AG Savinykh. Tomsk 1948- 80-3.
- Davydov MI Súbežné operácie na chirurgické kombinirovannomlechenii a rakoviny pažeráka. Dis. ... Doktor. med. Sciences. M. 1988.
- CHernousov AF Domrachev SA extirpácia pažeráka s odnomomentnoyplastikoy isoperislatické žalúdočnou sondou. Metodicheskierekomendatsii. M. 1992.
- Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Princípy SurgicalTreatment karcinómu pažeráka. Ann Surg 1994- 438-46.
- T.Sato, T. Lizuka Color Atlas of chirurgickej anatómie pre EsophagealCancer. 1992.
- Akiyama H. Operácia karcinómu pažeráka. Rok BookMedical 1990.
Stagnujúci pažeráka
Tiesňové starostlivosti v traheoezofagealnoy fistuly u novorodencov
Tvorba pažeráka plod embryogenézy, morfogeneze- Slnečnému žiareniu znižuje riziko rakoviny pažeráka
Krvácanie z pažeráka- Pažeráka cudzím telesom
Radikálna operácia pre karcinóm pažeráka
Výsledky endoskopickom vyšetrení pažeráka
Výsledky pH-metria pažeráka. Výsledky citlivosti a špecifickosti diagnostických metódach výskumu
Operácia prevádzkovanej pri ochorení pažeráka a umelého- Epifrenalny divertikuly pulsionnogo znak sa nachádza v dolnej tretine pažeráka nad pažeráka otvoru…
- Pažeráka cudzím telesom. Mince, zubné protézy, kostné ihly, pevné kúsky mäsa. Cudzie telesá s…
- Zdravie encyklopédie, choroba, lieky, lekár, lekáreň, infekcie, súhrny, sex, gynekológia, urológia.
- Zdravie encyklopédie, choroba, lieky, lekár, lekáreň, infekcie, súhrny, sex, gynekológia, urológia.
- Zdravie encyklopédie, choroba, lieky, lekár, lekáreň, infekcie, súhrny, sex, gynekológia, urológia.
- Onkologiya-
- Chirurgia
- Terapia, ochorenia tráviaceho systému
- Genetický test pre diagnózu Barrettova pažeráka
Esofago-bronchiálnej (a pažeráka-tracheálnej) fistula
Cardiospasm (pažeráka achalasie), liečba, symptómy
Výsledky pH-metria pažeráka. Výsledky citlivosti a špecifickosti diagnostických metódach výskumu
Pažeráka atrézia novorodencov: efekty, príčiny, príznaky, liečba, symptómy
Operácia prevádzkovanej pri ochorení pažeráka a umelého
Cardiospasm (pažeráka achalasie), liečba, symptómy
Tvorba pažeráka plod embryogenézy, morfogeneze