Chirurgia

URL

Anatómia a topografie žlčníka.
1. tvoria spoločný pečeňové potrubia (3-4 cm dĺžka) na ľavej a pravej pečeňové potrubia v mieste spojovacej v vyhodaiz pečeňových lalokov.
2. Spoločný žlčovod sa nachádza bočne vzhľadom k obscheypechenochnoy tepny aj anteriorní do portálnej žily.
3. Spoločný žlčovod skladá zo štyroch častí:
- supraduodenal (z fúzie so spoločným pečeňovej puzyrnymprotokom k vonkajšiemu okraju dvanástnika);
- retroduodenalnuyu (od vonkajšieho okraja dvanástnikové kishkido hlavy pankreasu);
- pankreasu (prohoduyuschya za hlavy pankreasu cez jeho zhelezyili parenchýmu);
- intramurální (dvenadtsatiperstnoykishki prebiehajúce v hrúbke steny).
Potrubie ústi do dvanástnika v Vaterskej papily.
4. Pripojovacie možnosti spoločnej žlčových a pankreatických vývodoch:
- vhodné pre dvanástnika v jednom kanáli
- kanály sú pripojené k steny duodena
- Spoločný žlč a pankreatické vývody vyprázdni do samostatného dvenadtsatiperstnuyukishku
5. Oddiho zvierača spoločného žlčovodu sa nachádza v mieste prohozhdeniyaprotoka prostredníctvom ampulky Vater sosochka- upravuje postupleniezhelchi do dvanástnika.
6. perfusion žlčových ciest:
- intrahepatickej kanály získané priamo z krvnej pechenochnyhartery;
- supraduodenal prívod krvi do časti spoločného žlče protokavariabelno. Vo väčšine prípadov, krvný tok je smerovaný preč od vorotpecheni. Najvýznamnejšie nádoby ležiacej pozdĺž hrany žlčníka protokana 3 a 5 hodín.
7. žlčníka uložený v žlčníku fossa na spodnej poverhnostipecheni. Ten slúži ako referenčná hraničná pravého laloku pečene.
8. anatomická časť žlčníka: dole, telo, Hartman vrecko (nachádzajúce sa medzi hrdlom a telom žlčníka - časť bublín umiestnené pozadia).
9. žlčníka stena sa skladá z buniek hladkého svalstva a soedinitelnoytkani. Lumen je lemovaná vysokú cylindrického epitelu.
10. Cievne zásobenie žlčníka:
- arteriálnej krvi do žlčníka zhelchnopuzyrnoyarterii - pobočka pravú pečeňové tepny (málokedy pechenochnoyarterii);
- venózny odtok z močového mechúra dochádza zhlechnogo preimuschestvennopo cystickou žilu, prítok portálnej žily.
- lymfatické odteká zo žlčníka v pečeni, a pečene limfaticheskieuzly brány.
- cystická potrubia, spoločný pečeňové potrubia a cystickej arteriyaobrazuyut trojuholník Kahlo. zvierača žlčových ciest majú reguliruyuschiezhelchevydelenie: Lyutkensa zvierač v krčku žlčníka, sfinkterMirizi pri sútoku s cystickou a žlčových ciest časté.
11. Inervácia:
- Motor inervácie vykonáva bulzhdayuschegonerva vlákien a postgangliových vlákien brušnej gangliá. Urovenpreganglionarnoy sympatická inervácie - Th8-Th9.
- Senzitívne inervácie je nesená sympatický voloknamiot koreňov ganglií na úrovni Th8-Th9
Ventily Hyster - záhyby sliznice cystickej protoka.Nesmotrya menom, nenesú funkcie ventilov.

Cholelitiáza (žlčové kamene).

Epidemiology: v Európe a Amerike sa vyskytuje v 20-30% vzroslyhzhenschin a o niečo viac ako 10% u mužov. S vekom zabolevaemostzhelchnokamennoy ochorenia je značne zvýšil. Zo všetkých zabolevaniyzhelchnogo močový mechúr a žlčových ciest Cholelitiáza prihoditsyaprimerno zdieľať 50-60% a podiel chronické nekalkuleznogo holetsistitapriblizitelno 30% dyskinéza vyskytne viac ako ako 10%.

Etiológie.
žlčový kameň formácie sa vyskytuje v žlčníku do žlči rezultateosazhdeniya hustých častíc. Väčšina z kameňov (70%) sostoitiz cholesterolu, bilirubínu a vápenatých solí.
Cholesterolové žlčové kamene: Väčšina kamene puzyryaobrazuet cholesterol vyzrážané z presýteného žlče (osobennopo noc, počas maximálnej koncentrácie v močovom mechúre). V zhenschinrisk tvorba žlčových kameňov zvyšuje primenenieperoralnyh antikoncepcie, rýchly pokles hmotnosti, diabetes, nalichiesaharnogo resekcii ilea. Holesterinovyekamni sú veľké, hladké, žlté, často ľahšie ako voda a žlče. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí symptómu plávajúce kamene.
- cholesterol rozpustnosť vo žlčové zavisimt na jeho koncentráciu, obsah žlčových solí a lecitín. Cholesterol a nerozpustný lecitín vodný roztok.
- Zvýšenie koncentrácie cholesterolu a zníženie koncentrácie zhelchnyhsoley alebo lecitín podporuje tvorbu cholesterolu kamene.
- Teoreticky, zvýšenie koncentrácie lecitínu a žlčových soleyv žlče by sa zabránilo tvorbe cholesterolu kamney.U 13% pacientov, ktorým dovnútra žlčových kyselín (napr., Chenodeoxycholické) po dobu 2 rokov, kamene úplne lyžovali v 41% prípadov kameňov proiskhoditchastichnoe rozpustenie.
Pigmentové žlčové kamene zložené z preimuschestvennoizi vápenatý bilirubinate, nájdené u pacientov s hroincheskimgemolizom (napríklad kosáčikovitá anémia a sférocytóza) .Infitsirovanie žlčových mikroorganizmami syntetizujú beta-glukuronidázy, tiež prispieva k tvorbe pigmentových kameňov od privoditk zvýšiť obsah v žlči priame (neviazané) bilirubina.Pigmentnye kamene majú hladký povrch, Seele alebo čierne.

Fyziologický roztok zmiešaný kamene (pozostávajúce z vápnika bilirubinate) chascheobrazuyutsya uprostred zápal žlčových ciest.
- infekčné proces zvyšuje obsah vápnika v žlči a beta-glukuronidázy (enzýmový obrátených bilirubínu na voľný).
- Vápnik je pripojený k voľnému bilirubín, usadzuje sa v videkamney (bilirubín vápenatá soľ)
- Za normálnych okolností, žlč obsahuje antagonistické glukuronidasová prepyatstvuyuschiyobrazovaniyu kamene.

So znížením žlčníka kalkul preniesť. Obturatsiyukamnem cystická potrubia vedúce k odstaveniu žlčníka ivozniknoveniyu obštrukčnej cholecystitída, žlčníka hydrops.

Varianty žlčové kamene.
1. Asymptomatické žlčové kamene.
2. Chronická cholecystitída calcular (bolestivé forma).
3. Akútny zápal žlčníka.
4. Komplikácie cholecystitída.
5. choledocholitiáza (spoločného žlčovodu kamene).

Asymptomatickej žlčové kamene.
Prístupy k jeho kontroverzné liečby.
1. Ak platí asymptomatické cholelitiáza (okrem cukrovky bolnyhs a kosáčiková anémia) dostatochnodieticheskogo napájanie. U 50% pacientov s asymptomatickou holetsistitomv konečne existujú známky choroby, a v niektorých prípadoch -oslozhneniya.
2. Pacienti s žlčové kamene diabetes mellitus je nutné nebude fungovať kvôli riziku vzniku ostrogoholetststa. Ten sprevádzané komplikáciami (vrátane chisleletalnymi) v 15% prípadov.
3. Ak existuje viac malé lietajúce kamene v 50-70% ich očakávaný sluchaevmozhno rozpustenie 12-24 mesiacov u pacientov užívajúcich kyselinu ursodezoksiholevoyi chenodeoxylová.
4. možné v 20-25% pacientov s funkčnou zhelchnompuzyre, malé kamene (aspoň 3 cm) a absencia akútnych príznakov litotrypse.

Žlčníka.
Klasifikácia cholecystitídou:
1. Akútny zápal žlčníka: akútna kalkulózní žlčníka cholecystitída a ostryybeskamenny
1.1 Akútna katarálnej cholecystitída
1,2 flegmonózní cholecystitída
1,3 gangrenózne cholecystitída
2. Chronická cholecystitída:
2.1 Chronický zápal žlčníka bez kameňov
2.2 Chronická Cholecystitída

Akútna kalkulózní žlčníka.
Etiológia: 90-95% akútnej cholecystitídy krčnej priobstruktsii žlčníka kameňa alebo počet cystická kompresné protoka.Neposredstvennoe privoditk slizničnej ischémie, nekróza sliznice a porucha žilovej ottoka.Pozzhe neutrofilné infiltrácie sa vyskytuje v dôsledku baktérie nebolshimkolichestvom pôvodne obsiahnuté v žlčníku .Tiež zápal môže spôsobiť bakteriálnu infekciu.

klasifikácia:
1. akútny katarálnej zápal žlčníka. Zápal obmedzený slizistoyi submukóze.
2. flegmonózní cholecystitída - o hnisavý zápal žlčníka infiltratsieyvseh vrstvy. Možno, že slizničnej ulcerácie obolochkis následné exsudácia zápalové tekutiny v okolopuzyrnoeprostranstvo.
3. gangrenózne cholecystitída - čiastočné alebo úplné odumretie stenkizhelchnogo močového mechúra. Keď sa stenou močového mechúra perforácia žlčových vyprší vbryushnuyu dutiny (gangrenózne-pretrhnutej cholecystitída). Empiemazhelchnogo bubble - hnisavý zápal žlčníka.

Klinický obraz.
1. Reklamácie:
- Na kolikou bolesti vznikajúce náhle či onej razvilisposle dlhšia, postupne sa zvyšujúce bolesti pravoynadchrevnoy plochy. Lokalizácia bolesti: pod pravým rebrové oblúk v nadbrušku oblasti alebo pravom hornom kvadrante brucha. Bolimogut obkľučovať a musia byť vykonávané ako bolesť spinu- razvitiyapatologicheskogo proces sa stáva ešte bolestnejšie ipostoyannymi;
- nevoľnosť a vracanie, single;
- zvýšením teploty na 38-39 stupňov
2. História:
- biliárna kolika
- výskyt bolesti po porušení stravy - použitie zhirnoysvininy, majonéza, vyprážané potraviny, chladené nápoje, niekedy bolevoysindrom dochádza po poruchami a nervového šoku. Kazhdayaiz tieto dôvody môžu viesť k silnej kontrakcii žlčníka kameňom puzyryas porušenie v krku alebo cystickej kanála a upchatie.
3. Príznaky:
- pri vyšetrovaní môže odhaliť malé žltnutie kozhnyhpokrovov, ktoré môžu pokračovať aj po nástupe koliky W2 dní. Žltačka je obštrukčná v prírode, to len razvivaetsyachasche pôdy infiltrácie zápalových ligamentum hepatoduodenalei hepatis porta. Príčinou žltačky v niektorých prípadoch mozhetbyt sekundárne cholangitída a choledocholitiáza.
- pri pohľade z brucha pacienta šetriace pravú polovicu pri dýchaní, s povrchné pohmat razdrazheniyabryushiny pozitívne symptómy (často s flegmonózní alebo gangrenózne cholecystitída);
- Tieto príznaky sú určené brušnej palpáciou:
- symptóm Murphy - nedobrovoľné držanie dych pri vdychu prinadavlivanii na pravým rebrom;
- symptóm Kera - bolestivosť v pravom hornom kvadrante, čo je výrazne zhoršené na inšpiráciu;
- Ortner príznak - bolesť na vnútorných pokalachivanii okrajových kistipo rebrové oblúk.
- bolesť pri zatlačení na mieste Musso (nájdených na koži nohách mezhduproektsiyami správnej musculus sternocleidomastoideus svaly).
- Miestne symptóm Shchetkina-Blumberg.
4. Údaje výskum:
- leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov uvedená na 2. deň choroby, s empyém žlčníka označený leukocytózu;
- u pacientov s akútnou cholecystitída zvýšeným obsahom syvorotochnoyschelochnoy fosfatázy v 23% prípadov, bilirubín - 45%, AST - B40%, ALT - 13%.
- je prítomný v urobilinogénu v moči, a žltačka - bilirubín
5. Údaje inštrumentálnych štúdií:
- Rentgenografi uninformative. Na prehľadu rentgenovskomsnimke to môže niekedy odhaliť kontrastný kamene. Holetsistografiyadaet negatívne výsledky, pretože často cholecystitída soprovozhdaetsyazakuporkoy cystickej potrubia.
- US žlčníkové kamene detekuje prítomnosť umožňuje opredelitrazmery telo a jeho hrúbku steny, prítomnosť paravesical infiltratai konzistenciu obsahu žlčníka.
- skenovanie rádioizotop. Nedostatok zhelchnogopuzyrya zobrazovacie rádioizotop skenovania sa na obstruktsiyupuzyrnogo potrubie.
- EKG a RTG hrudníka sa vykonáva za účelom differentsialnoydiagnostiki.

Diferenciálna diagnóza.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami:
1. prenikaniu alebo perforovanie žalúdočný vred a / dvenadtsatiperstnoykishki yl.
2. Infarkt myokardu.
3. pankreatitída
4. výhrez
5. Pravým-obojstranný zápal pľúc lobární
6. zápal slepého čreva
7. Hepatitída
8. Infekčné choroby

Liečbu.
Vykonajte cholecystektómii. Operácie oddelené z hľadiska výkonu:
- naliehavé operácie vykonané v rámci 72 hodín od nástupu choroby
- Odložené operácie sa vykonávajú približne 6 nedelposle ostrnyh konzervatívnej liečby zápalu (anti-bakteriálne, detoxikácia infúznej terapie)
Núdzová prevádzka: núdzové pacienti prevádzka podľa ostrymholetsistitom s komplikovanou zápal pobrušnice
Núdzové chirurgia (1-2 hodín pozorovanie a konzervatívnej terapie) sa vykonáva u pacientov s perzistentné s konzervatívnou terapiisimptomatikoy.
Voliteľný chirurgický zákrok sa vykonáva v prípade účinnosti konservativnogolecheniya útoku akútnej cholecystitída.

Konzervatívna liečba - "zima, hlad a mier",
1. pokoj na lôžku
2. Diéta - voda a prestávka čaj.
3. spazmolytiká
4. infúzna terapia pre odstraňovanie toxických a vodou elektrolitnyhi straty Replenish energie.
5. Obojstranne perirenálního Novocaine blokádu Wisniewski.

Cholecystektómii.
Prístup: Fedorov - začínať od stredovej čiary pod mechevidnogootrostka viesť o niekoľko centimetrov dole, a potom pravú paralellnorebernoy oblúk, 2-3 cm pod ním. Mediálne ukazannyhrazrezov cez rectus abdominis, v ktorej hrúbka perevyazyvayuta. Epigastrica lepší. Bočná časť rany posledovatelnorazrezayut vonkajších, vnútorných a bočných brušných svalov a pobrušnice poperechnuyufastsiyu.
Po otvorení brušnej dutiny pripodnimayutkverhu pravý laloka pečene a poperechnoobodochnuyu ottesnyayutknizu a dvanástnikových vredov. Pečeň mať zvláštne obdĺžnikový zrkadlo ilineposredstvenno rúk gázou. Proizvodyatosmotr a prehmataniu žlčníka, žlčových ciest a okruzhayuschihorganov.
Odstránenie žlčníka z krčka maternice. Vytiahnutie pečeň a dvenadtsatiperstnuyukishku dole vytiahnuť hepatoduodenale chumáč. Pozdĺž pravého okraja, úroveň hrdla močového mechúra až do dvenadtsatiperstnoykishki jemne vyrezávaný prednej peritoneálnej svyazki- razdvigayakletchatku list, vystavovať spoločné potrubia a zhlukovania v ňom puzyrnogoprotoka. Alokovať cystickej potrubia, zvyčajne tvoriť neskolkoizgibov. Vyhradený kanál uložiť hodvábnou ligaturou, AK obvode to, bližšie k hrdlu močového mechúra tiecť nakladyvayutizognuty upnutie Billroth. Aby nedošlo k poškodeniu steny žlčovodu podviazanie sa aplikuje vo vzdialenosti 1,5 cm od potrubia, pričom zhlukovania dlhší peň nežiaduce, pretože to mozhetprivesti následne k tvorbe ampulky v tvare rozšírenia (Nový "žlčník") Pri vytváraní kameňov. Poslenalozheniya ligatúra klip a cystickej potrubia medzi sebou pretínajú, vypáliť pahýľ jód a zakryte gázou. V verhnemuglu rán je vodítkom doprava a hore MULTI puzyrnuyuarteriyu- jej izolovaný a opatrne zviazať dve shelkovymiligaturami a peresekayut- sleduyuet pozor zámok v ligaturupravuyu vetvy pečeňovej tepny, z ktorého cystická tepna othodit.Zatem pristúpiť k rozdeleniu žlčníka. Keby sa ostro rastyanutzhidkim obsah, je vhodné vopred vyprázdniť egopunktsiey a zatvorte peňaženku-string sutúry miesto vpichu alebo uložiť nanego fenestrated svorku Luer. S hrdla močového mechúra klipom ottyagivayutot pečene tak, že miesto prechodu Ylö vidieť viscerálnej bryushinypuzyrya pečeň. V tomto smere opatrne rozkrojenie pobrušnice vdolodnogo okraji bubliny. Keď rez povedzte, prst alebo vatový tampón tupootslaivayut steny močového mechúra jeho oddelenie lozha- pitvy mechúra oblegchaetsyagidravlicheskoy 0,25% roztoku Novocaine. Vedľa rassekayutbryushinu pozdĺž druhého okraja. Izolácia môže byť vykonané inak: razrezperednego list hepatoduodenale komunikácie prodolzhayutna steny močového mechúra v dvoch poluovalov chôdzi v blízkosti osi zhelchnogopuzyrya a zbiehajúcich sa v jeho dolnej časti. Každý z výsledného loskutovvistseralnoy otpreparovyvayut pobrušnice od povrchu do bublín egokrayam. Pri voľnej hrany bubliny, je ľahko šupky svoegolozha tupého spôsobom. Po odstránení bublín listov pobrušnice ushivayutnad pečeňové bublina lôžko kontinuálne alebo nodulárnej ketgutovymshvom, rozprestierajúcich sa pozdĺž sekcie hepatocelulárneho dvenadtsatiperstnoysvyazki- Sama peritoniziruyut bublín postele a Stump protoka.Izoliruyuschie obrúsok je odstránená, na žlčníka postele a kultepodvodyat 2-3 gázové páse šírky tampóny 3 cm kazhdyy- ihdovodyat do spodnej časti rany rezu vypodyat striedanie. Odstráňte ihpostepennym tiahnuci sa od 9-11 dní. Roller ubirayut- dlyarasslableniya brušnej steny mierne zdvihnite hornú chasttulovischa a pristúpiť k uzavretiu operačnej rany. Brušný stenkuzashivayut vrstvy: kontinuálne žine šijacie - pobrušnice, uzlovymishelkovymi švy - peresechennnye svalov vagíny a brucha pryamoymyshtsy steny kožu.
Odstránenie žlčníka z dna sa vyrábajú v obrátenom poradí, prvý samostatný žlčníka, a potom vykonať techniky ligačních vydeleniyai potrubia a cystická tepna. Pre tento vydelennyypuzyr ottyagivayut- potom detekovaná mechúra srdcové, kotoruyuizoliruyut a kríž medzi dvoma ligatúry sposobom.Posle popísaných vyššie, ktorý je izolovaný, ligován a pretínajú cystickej potrubia. Dalneyshiyhod postup je rovnaký ako pri prideľovaní hrdla močového mechúra. Z dolnej Vydeleniepuzyrya menej vhodné, pretože to malá bublina dutina kamniiz ľahké navedenie do potrubia.

Röntgenové lúče spoločného žlčovodu pri cystickej protox konstrastirovaniem (intraoperačnej cholangiografie) vypolnyayutpri podozrenie migráciu kameňov v spoločnom žlčovodu alebo inej etiológie narushenieego priechodnosti.

Cholecystendysis - metódou voľby v liečbe somatickej tyazhelyhbolnyh sa ochorenia kardiovaskulárneho a respiračného dekompenzácia fázu sistemv. Vystúpi na vyjadrené vospalitelnomprotsesse a prítomnosťou obštrukciou dekompresnej zhelchevyvodyaschihputey. Otvoril dno žlčníka, žlče a odstránenie kameňov. Vzhelchny podávaný bublina sonda pre odvádzanie znečistené zhelchi.Pri laparoskopickej cholecystendysis žlčníka dreniruyutpunktsionno.