Terapia-periférne vazodilatanciá v chronickým srdcovým zlyhaním

HZačiatok v 70-tych rokoch minulého storočia, je hlavný teória patogenezahronicheskoy zlyhanie srdca (CHF) sa stal tsirkulyatornayamodel a praxe liečenia pacientov dekompenzované prochnovoshli periférne vazodilatanciá (LDPE).
Potreba vystavenie cievneho riečiska v CHF vytekalaiz predstavy o integrite hydrodynamického systému tela: srdce - to je čerpadlo, ktoré "pohony" krvi cievami (rúrky) .Ak poškodenie srdca a znižuje srdcový výstup (CO) proiskhoditpadenie perfúzny tlak na životne dôležitých orgánov - obličiek, mozgu, srdci. V reakcii na to, že je vyrovnávacia "kompresia"periférne arterioly (predovšetkým vo svaloch a koži), chtopozvolyaet k udržaniu požadovanej úrovne prekrvenie tsentralnyhorganah.
Avšak, toto zvyšuje vaskulárne odozvu "afterload"srdce (srdce je nútený pracovať proti zvýšenému perifericheskogosoprotivleniya), čo prispieva k rýchlemu vyčerpaniu jeho sokratitelnogorezerva. Po druhé, kŕč renálnych tepien a obličkovej ischémie parenhimypochek obsahujú zložku patogenéze CHF, ktoré oneskorenie proyavlyaetsyausileniem Na + a tekutiny v krvnom riečisku. Výška obematsirkuliruyuschey krvi, zvýšenie prekrvenia vnútorného orgánové reflexné kŕč žilového riečiska vedie k uvelicheniyupritoka krv do srdca (rast predpätie), ktorý dopĺňa mehanizmperegruzki srdca, tvoriaci uzavretú hemodynamické "porochnyykrug" patogenézy CHF.

Video: CML-Stop, Gendlin, kardiotoxicita chemoterapia drog v CML

Na etihpredposylok báze, je zrejmé, že použitie LDPE sľubov suschestvennyyvyigrysh v hemodynamiky. Ako možno vidieť z pravej polovice obr. 1 ustranenievazokonstriktsii a súvisiace zníženie pre- a postnagruzkina srdcu vedie k priamej aj sprostredkovaná uluchsheniyutecheniya CHF.
Bohužiaľ však má iný liek vazodilatáciu, negatívne (doľava na obrázku 1.): Rasshireniesosudov nevyhnutne sprevádzané znížením systémového arterialnogodavleniya (BP). To stimuluje aktiváciu simpatoadrenalovoj (CAC) a renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) neurohormonálne systému, čím dôjde k remodelácii srdca a ciev, rostenergozatrat a, nakoniec, smrť kardiomiotsitovi urýchlenie progresie srdcového zlyhania.
Pravdepodobne imennovzaimodeystvie tieto dva protiľahlé procesy (polozhitelnogo- hemodynamické a negatívne - neurohumorální) soprovozhdayuschihprimenenie LDPE, určí celkový vektor klinicheskogoi prognostický dopad týchto liekov.
Všetky suschestvuyuschiePVD môžu byť rozdelené do troch skupín, ktoré sa líšia v ich činnosti preimuschestvennomumestu: arteriol, žilovej a premieša.
Majú vlastnosti arteriolyarnyhvazodilatatorov hydralazín, fentolamín a digidropiridinovyeantagonisty vápenatý (nifedipín, amlodipín, et al.). Medzi najznámejšie patria venoznyhPVD nitráty (nitroglycerín izosorbidadinitrat et al.). Nitroprusid sodný, alfa-blokátory doksatsozinvozdeystvuyut na obe nohy riečiska.

žilovej CVPZnáme pozitívne klinické účinky priHSN dusičnany môžu súvisieť s ich schopnosťou znižovať predpätie znížiť príznaky a koronárnej mirtalnuyu regurgitáciu. Pacienti Nitratyu CHF môže teoreticky pomalé remodelirovaniyaserdtsa procesy zvýšenie ejekčnej frakcie a zvýšenie tolerancie knagruzkam.
Avšak nastoyascheevremya neexistuje žiadny dôkaz, že terapiyanitratami zlepšuje prognózu pacientov s dekompenzovaným. Okrem toho, v súlade s dátami získanými v 20-ročnej retrospektívnej štúdii vo Výskumnom ústave kardiologickej im.A.L.Myasnikova RK MinzdravaRF CDD, použitie dusičnanov u pacientov so symptomatickou HSNassotsiirovalos s výrazným nárastom 33% rizika úmrtia (obrázok 2). Navyše u pacientov s reumatickým ochorením srdca a zvyšuje riziko úmrtia serdechnoynedostatochnostyu dosiahol 55%. Sleduetdobavit že analýza prežitia pacientov so srdcovým zlyhaním v podskupinách provedennyyv za týchto závažných multicentrických štúdií je SOLVDtr, SOLDV pr, obkrúženie SMILE a kol., Jasne ukazuje negatívny dopad dusičnanov na priebeh a prognózou srdcového zlyhania.
Môžeme teda povedať, že v súčasnej dobe:

• dusičnany nemôže slúžiť ako prostriedok samostoyatelnymgemodinamicheskim terapiu HSN-
• Použitie dusičnanov v CHF dolzhnobyt prísne platný (ťažkú ​​angínu pectoris) a pevne kontroliruemym-
• Použitie dusičnanov v CHF mozhetprovoditsya len v kombinácii s inhibítormi APF-
• Použitie dusičnanov v bolnyhs reumatické ochorenia srdca a chronického srdcového zlyhania sa neodporúča vôbec.

Video: Tsitogeny (PINEALON)

arteriol LDPEPozitívne účinky antagonistov vápnika (nifedipín, amlodipín) srdcového zlyhania súvisiace s ich sposobnostyusnizhat doťaženie na srdce a zvýšenie SV. Znížte klapannoyregurgitatsii a zlepšenie účinnosti vľavo zheludochkalezhat základ pre zlepšenie klinického stavu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Etomusposobstvuyut tiež znížil tonus pľúcnych arteriol a umenshenielegochnoy hypertenzie. Zvýšená tolerancia voči stresu a triedy srdcové zlyhanie snizheniefunktsionalnogo tkvejúcich v týchto liekov, mozhetbyt ako dôsledok zlepšenie režimu kyslíka tkanív a mikrotsirkulyatornyhprotsessov. Dôležité je, že pozitívne antagonisti gemodinamicheskieeffekty vápnika sú lepšie ako obdobné deystvievenoznyh vazodilatátory, prazosín a dokonca aj inhibítory ACE.
Napriek tomu mnogochislennyeklinicheskie štúdie ukazujú, že dlhodobé primenenieantagonistov vápnik často sprevádzané vývoja otechnogosindroma, srdcovými arytmiami a zhoršenie klinického sostoyaniyapatsientov. Tak, podľa Ústavu kardiológie. AL Myasnikov, boleechem 40% pacientov s CHF II-IV funkčné triedy primenenienifedipina dekompenzácia spojené s progresiou a stavu uhudsheniemklinicheskogo. Dôvodom pre tento negatívny efekt yavlyaetsyakompensatornaya aktivácia RAAS a retenciu tekutín pacientov organizme.Terapiya nifedipín CHF sprevádzané zvýšením plazmatických aktivnostirenina (ATM), angiotenzín II (AII), aldosterón (ALD) a antidiuretického hormónu (ADH). Tak výrazne narastayutobemy spoločný vody priestor (OVT), intracelulárnej (OVZH) a intersticiálnej (OIZH) kvapaliny (obr. 3).
Takto vyjadrená hypotenzívny účinok a svyazannayas mu kompenzačné nadmerná
RAAS, CAC a vazopresínu proarytmická akcie, a periférny edém usilenietsentralnyh patofiziologicheskoyosnovoy sú škodlivé pre arteriol a vazodilatatorovvoobsche dihydropyridínového kalciových antagonistov, a to najmä u pacientov s CHF.
Potvrdenie tomubyli získané v multicentrických klinických štúdiách. To znamená, že výsledky najväčšieho štúdie amlodipínu (na foneingibitorov ACE) u pacientov s CHF - chvála I a II CHVÁLA, množstvo vklyuchavshegov z 2805 pacientov, ktorí neboli potvrdené antagonistovkaltsiya schopnosť zlepšiť prežitia pacientov s dekompenzované. V etomissledovanii mortality v skupine s placebom bolo 34% protiv33,4% (p > 0,1) v skupine amlodipínu.
Treba dodať, že pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti tiež sa neodporúča používanie antagonistov vápnika v liečbe CHF ako gemodinamicheskogosredstva, čo obmedzuje oblasť ich súčasnom použití tolkosluchayami anginou pectoris alebo hypertenzia.

mixed LDPEVäčšina bolshienadezhdy v liečbe pacientov s CHF bolo pridelené do LDPE mieša deystviya.Teoreticheski zmiešaný PVD, napríklad, kombinácia izosorbiddinitrát (ISDN) s hydralazín majú lepšie vlastnosti žilovej iarteriolyarnyh LDPE: DAC znížiť komory uvelichivayutSV ľavej vratnej "normálne"Fyziologické podmienky vnutriserdechnoygemodinamiki. Existuje dostatok dôkazov, hemodynamických aj klinicky efektívne využitie kombinácie ISDN + hydralazín v dekompenzovaných pacientov dostávalo vnebolshih štúdií. Okrem toho, dobre známy prvý veteranskoeissledovanie (V-Hefti), prispôsobený J.Cohn ešte v roku 1986, na vpervyepokazalo že kombinácia hydralazín + ISDN schopného mortality dostovernosnizhat u pacientov s CHF (viď obr. 4). Avšak, bohužiaľ, to bola jediná štúdia, v ktorej mieša LDPE uluchshaliprognoz pacientov s CHF. Treba dodať, že táto štúdia podvergalossereznoy konštruktívnu kritiku a v žiadnom inom práci sosmeshannymi SVV sa nepodarilo zopakovať rovnaký výsledok.
Konečný osud zmiešaného LDPE rozhodol veteranskoeissledovanie sekundu (V-HeFT II), vyznačujúci sa tým, že kombinácia ISDN + gidralazinbezogovorochno "stratený" ACE inhibítor enalapril (viď. Obr.4). Táto štúdia (spolu s lesklým rezultatamiissledovaniya SOLDV ako enalaprilu) nechá zavolať ingibitoryAPF "základný kameň" Liečba srdcového zlyhania, asmeshannym LDPE prevziať úlohu druhotných zdrojov iba pre tehpatsientov, ktorí by nemali užívať ACE inhibítory. S týmto Vremena "výklenok" (Pacienti, ktorí môžu ACE inhibítory netolerujú) bol zanyatablokatorami receptoru AII.
"éra LDPE" lecheniibolnyh pri srdcovom zlyhaní dokončený.