Terapia-symptomatická arteriálna hypertenzia

Video: Hypertension

Prehľad
definícia	AG, sa montáž dôvod.
převládání	5-10% všetkých prípadov hypertenzie.
nepriame náznaky	histórie dát, fyzické a laboratórne issledovaniyukazyvayut na symptomatickej hypertenzie. Odpor lecheniyupo schémy trehlekarstvennoy. Zhoršenie hypertenzia, pervonachalnopoddayuscheysya terapie. Rýchlo progresívne alebo zlokachestvennayaAG. Absencia hypertenzie a rodinná anamnéza ADdiast > 110 mm Hg. Art.
Diagnostika a liečba	cm. samostatné ochorenie nižšie.
Parenchymálnych renálnych ochorení
převládání	Najčastejšou príčinou symptomatickej hypertenzie (2-5% všetkých prípadov) po orálnej antikoncepcie.
etiológie	Najčastejšie - chronická glomerulonefritída, gipertonicheskiynefroskleroz, diabetická nefropatia. Direct prichinaAG - hypervolémia.
diagnostika	Sonografia obličiek (bilaterálne pokles a vrások obličky), biopsia obličiek
liečba	lieky:kľučkové diuretiká (mogutpotrebovatsya vysokú dávku). Keď sa odpor môže primenitingibitory ACE a / alebo antagonistu vápnika a potom a-blokátory alebo / labetalol. Ak budete potrebovať viac intenzívnu liečbu, môžete pridať minoxidil. Za účelom zníženia krvného tlaku u terminalnoystadii zlyhanie obličiek môže vyžadovaťHemodialýza transplantácie obličky.Nepodávajte NSAID (podavlyayutsintez renálna vazodilatačný prostaglandínov), draslíka draselný sberegayuschiediuretiki a prípravky
renovaskulárnej hypertenzie
převládání	1% všetkých prípadov hypertenzie, 20% všetkých prípadov rezistentné hypertenzie u pacientov, ktorí nepatria do čiernej rasy, 30% všetkých prípadov bystroprogressiruyuscheyili malígny hypertenzie u pacientov, ktorí nepatria k chernoyrase. Blacks renovaskulárna hypertenzia je menej časté.
etiológie	ateroskleróza2/3 všetkých prípadov. Častejšie - v men srednegoi seniorov. Zvyčajne to má vplyv na ústa a proksimalnaya1 / 3 obličkovej tepnu.Fibromyshechnaya dysplázia1/3 vsehsluchaev. Častejšie - u mladých žien. Typicky ovplyvnená distalnye2 / 3 obličkové artérie. V 25% prípadov straty je dvustoronniyharakter.
klinický obraz	Renovaskulárna hypertenzia by malo byť podozrenie na začiatku veku< 30 лет или быстром прогрессировании в возрасте > 50лет- резистентности к лечению по трехлекарственной схеме-ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ-возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакциина лечение- злокачественной АГ- рецидивах отека легких- внезапномухудшении почечной функции у больного с АГ- сосудистых шумахв эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота- распространенноматеросклерозе.
premietanie	vzorka Kaptoprilovaya: Dajte na pozadí konvenčné potrebleniyanatriya a v neprítomnosti diuretickou liečbou a inhibítorov APF.Za 3 dni pred štúdií, vo všetkých antihypertenzív na vozmozhnostiotmenyayut. Pred vykonaním pacienta ukážkovej pokojne sedieť vtechenie 30 min- potom stiahnuť krv z žily na plazmovej renínovej aktivity opredeleniyaiskhodnoy získa kaptopril (50 mg vnutrv 10 ml vody) a po 60 min v krvi opäť prijatá na issledovanierenina.Vzorka sa považuje za pozitívnu v prípade stimulácie reninaposle aktivita vyššia ako 12 ng / ml / h, absolútny nárast prevyshaet10 ng / ml / h, a relatívnej zvýšenie (v porovnaní s iskhodnymurovnem) - 150%(Ak je úroveň rodičovského nižšia ako 3 ng / ml / h -400%). Podľa izotop nefrografiu snizheniepochechnogo detekovaný prietok krvi, alebo rýchlosť glomerulárnej filtrácie, je 20% alebo viac.
diagnostika	Renálna artériografia c reninav stanovenie aktivity obličkovej žily.Jednostranne zvýšiť aktivnostirenina pravdepodobnosť klinické zlepšenie po vosstanovleniyaperfuzii je 80-85%. V rovnakej dobe, nedostatok takoyasimmetrii nemožno považovať za spoľahlivý diagnostickým kritériom, a niektorí odborníci radšej vykonávať namiesto etogoissledovaniya "skúšobné" balónkové dilatáciu.
liečba	Obnovenie prietoku krvi v renálnej artérie v 85% sluchaevprivodit k zníženiu krvného tlaku. *Ateroskleróza renálnej artérie: Najspoľahlivejšie liečba - operácia. Keď odnostoronnemogranichennom výsledky lézie ballonnoydilatatsii krátky úsek lepšie ako chirurgii. Restenózy, veroyatnostkotorogo až 25%, zvyčajne eliminovaný opätovný dilatatsiey.Esli aterosklerotické lézie v aorte šíri otbryushnoy ústia renálnych artérií, znižuje pravdepodobnosť uspehaangioplastiki, restenózy dochádza bystree.Bolshinstvo odborníci sa domnievajú, že angioplastika alebo hirurgicheskayakorrektsiya indikovaný: 1) zlý prístupný liečba Ar 2), zhoršenie funkcie obličiek lekárskej starostlivosti na pozadí-3) alebo neznášanlivosť liečiv pred nevypolneniivrachebnyh isaniy- 4) k nízkemu veku pacienta. *Fibromyshechnayadisplaziya: balóniková angioplastika - metódou voľby(Úspech Vysokayaveroyatnost a nízke riziko opätovné stenózy).Medikamentoznoelechenie: antagonisti vápnika, a-adrenergné blokátory, diuretiká.IngibitoryAPF tiež znižujú krvný tlak, avšak pochechnoyarterii bilaterálna stenóza alebo arteriálna stenóza iba obličky môže vyzvatostruyu zlyhanie obličiek. Dokonca aj v prípade kogdamedikamentoznoe liečba vedie k trvalému zníženiu krvného tlaku, vozmozhnouhudshenie funkcie obličiek a obličkovej poklesu parenhimy.V preto u týchto pacientov a je zisťovaný pomocou funkcie razmerypochek každých 3-6 mesiacov. dlhodobá farmakoterapiaobychnonaznachayut s kontraindikácie angioplastike alebo jeho neúčinnosť.
primárny aldosteronizmus
převládání	< 1% всех случаев АГ.
etiológie	Nadobličiek adenóm (60%), bilaterálne adrenálna hyperplázia (40%)
klinický obraz	Hypertenzia s hypokaliémiou: Môže hypokaliémia proyavitsyana liečba diuretikami (75% hladiny draslíka v sére< 3,5 мэкв/л). Другие, непостоянные проявления: миалгия,судороги или мышечная слабость, полиурия, полидипсия, метаболическийалкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, множественныекисты почек.
premietanie	vyznačujúci sa tým,plazmová renínová aktivita< 1 нг/мл/чи отношение содержания альдостерона и ренина в плазме >20.Denné vylučovanie draslíkapacient s sacím gipokaliemieyna pozadia zvyčajne sodného (denné vylučovanie sodíka> 100 mekv) a bez nároku na lieky a draslík diuretikov.Esli denné vylučovanie draslíka nižší ako 30 meq, primárne aldosteronizmmozhno isklyuchit- inak pokračovať obsledovaniepo von plán.
diagnostika	Denné vylučovanie aldosterónu, sodíka a kortizola- plazmy aktivnostrenina vzpriamené, syvorotki.Otmenit draselný diuretiká, draslík vypĺňajú rezervy v tele ivosstanovit normálnu hladinu v sére (tento mogutpotrebovatsya týždňov a mesiacov). Priradenie vysokimsoderzhaniem stravy sodného alebo v / v 0,9% roztoku chloridu sodného (2 litre 6 hodín) .Pervichny aldosteronizmus diagnostikovaná (s tou podmienkou, že sindromKushinga vylúčené), ak je močový aldosterón znachitelnopovysheno (proti vysokej spotrebe sodný), alebo urovenaldosterona sérum na chrbte po podaní ako 0,9% chlorid sodný 100 až 200 ng / l (bez brzdenia dochádza vybrosaaldosterona). Pre diferenciálnu diagnostikuidvustoronney adenóm nadobličiek hyperpláziapomocou CT. Prineodnoznachnyh výsledky uchýliť k MRI alebo stsintigrafiinadpochechnikov s derivátmi obsahujúce jód cholesterolu. Eslizhe a v tomto prípade je diagnóza je nejasná, vykonávať bilaterálne kateterizatsiyunadpochechnikovyh žily (ak hladiny aldosterónu razlichaetsyamenee ako 2 krát, pravdepodobná diagnóza hyperplázia).
liečba	Bilaterálne adrenálna hyperplázia: Kaliysberegayuschiediuretiki (spironolaktón, amilorid alebo triamterén), s nifedipinomili bez neho.nadobličiek adenóm: Predoperatsionnyykurs spironolaktón nasledovalchirurgická resekcia.Zotavenie sa vyskytuje u 75% prípadov, zvyšných 25% zachovaná sluchaevAG a vyžadujú liečbu drogovej závislosti.
Cushingov syndróm
převládání	< 1% всех случаев АГ.
etiológie	V 70% prípadov - hypersekrécia ACTH v podmozgovej mozgovom (boleznKushinga), Zvyčajne spôsobená adenómu hypofýzy a soprovozhdayuschayasyadvustoronney hyperpláziou nadobličiek. Ďalšie dôvody: adenomaili rakovina nadobličiek (15%), produkujúce ACTH vnenadpochechnikovyeopuholi (15%).
klinický obraz	Tieto prejavy sú rozmanité a zahŕňajú obezita trupu, lunoobraznoelitso, modriny, svalovú atrofiu, opuch, strií, akné, hirzutizmus, osteoporóza, poruchy glukózovej tolerancie, hypokaliémiu.
premietanie	Denná močových voľný kortizol(Kushingaveroyaten syndróm, ak presiahne 100 mg).nočné deksametazonovayaproba: Hv podával 1 mg dexametazónu, 800 opredelyayuturoven kortizolu v plazme. V prípade, že tento je väčší ako 70 g / l, vykonáva predĺženú dexametazón vzorky (cm. Nižšie).
diagnostika	určeniepočiatočná hladina ACTH v plazme, potom provodyatprolongirovannuyu deksa- metazonovuyu vzorku. K tomu deksametazonnaznachayut 0,5 mg počas 2 dní, každých 6 hodín, a potom 2 mg počas 2 dní, každých 6 hodín. Na druhý deň posleokonchaniya každú úroveň dávky bola meraná kortizolav a plazma bez kortizolu v moči. * Nádory nadobličiek: žiadna dávka dexametazónu nespôsobuje nemožno detekovať depresie sekretsiikortizola- ACTH v krvi. * Ektopicheskoysekretsii ACTH syndróm: nie dávka dexametazónu nespôsobí ugneteniyasekretsii kortizola- hladiny ACTH zvýšili. Cushingovho choroba * (hypersekrécia ACTH hypofýzou, bilaterálny adrenálna hyperplázia): kortizolu sekrécia nie je inhibovaná nízkymi dávkami dexametazónu podavlyaetsyavysokimi, ale menej ako 50% comparisonwith zdrojovom urovnem- úrovni ACTH je normálne alebo povyshennyy.Primerno v 10% prípadov s Cushingovým ochorenie charakteristické podavleniyasekretsii kortizolu nie je proiskhodit- asi 5% prípadov nablyudaetsyapodavlenie kortizolu sekréciu pri syndróme ektopickej sekretsiiAKTG.
liečba	Adenóm hypofýzy: transsfenoidálnou hypofysektomiiB80% prípadov vedie k zlepšeniu. Účinne takzheobluchenie ťažkých častíc. Bilaterálne adrenalektomiyaobychno použitý v ťažkých oslabujúcich symptómov, ktoré nemôžu byť iné typy liečby. Ako je použitý adyuvantnoyterapii ketokonazolu a mitotanu potlačujúcim per tajné-vého nadobličiek kortizolu.Syndróm ektopickú sekretsiiAKTG: je to možné - odstránenie nádoru. Pre podavleniyasekretsii nadobličiek kortizolu platí ketokonazol, metapyron, aminoglutetimid (jednotlivo alebo spoločne).Adenóm a raknadpochechnikov: chirurgické odstránenie.V prípade neúplného resekcia alebo neoperabelnyhopuholey - mitotanu. Medikamentoznoelechenie nemôže byť považovaná za hlavné, ale môžete ispolzovatkak ďalšie (diuretiká, vrátane spironolaktónu).
feochromocytóm
převládání	< 1% всех случаев АГ.
etiológie	Viac ako 80% prípadov - jediná dobrokachestvennayaopuhol nadoblička, ktorá produkuje noradrenalín. 10% sú malígne feochromocytóm, 10% - 10% dvustoronnimii dohľadať v rodinnej anamnéze (v etihsluchayah feochromocytómom je súčasťou mnozhestvennogoendokrinnogo adenomatóznej syndrómu typu II A (schitovidnoyzhelezy medulárnej karcinóm, prištítnych teliesok hyperplázia), alebo typu II B (nevromyslizistyh).
klinický obraz	V 50% prípadov hypertenzie je trvalé, 50% - krizovoe charakter.Votdelnyh prípady hypertenzie nie sú k dispozícii žiadne. K dispozícii sú záchvaty palpitácie, bolesti hlavy, potenie, ortostatická hypotenzia, chudnutie, zhoršenou toleranciou glukózy.
premietanie	Denné vylučovanie metanefrínu> 1,3 mg. Vozmozhnylozhnopolozhitelnye výsledky, najmä ak prinimaetsimpatomimetiki pacienta, inhibítory MAO (fenelzín, tranylcypromín), alebo labetalol. Falošne negatívne výsledky sa pozorovali posleprimeneniya radiopakními prípravkov obsahujúcich methylglukamin (Renografin, Hypaque).Hladina katecholamínov v plazme>2000 pg / ml. Pokiaľ toto číslo je 500-2000 pg / ml sa používajú klonidinovuyu vzorky (cm. Nižšie). Pred tým, než plot krovibolnoy by mala byť v kľude po dobu aspoň techenie30 min.V mezhkrizovom období s normálnym krvným tlakom hladiny kateholaminovv plazmy môže byť normálne. Pred analizaneobhodimo nechajte si poradiť od špecializovaného spôsobu laboratoriio odberu krvi, manipulácia s krvou a jeho skladovanie, rovnako ako farmácie, príjem, ktorý môže povliyatna výsledky. Mnoho akútny stav (MI diabeticheskiyketoatsidoz, šoku, mŕtvice) a chronické ochorenie (hypertyreóza, vredovej choroby, depresie, CHOCHP, CH) mogutsoprovozh- mať zvýšené hladiny katecholamínov v plazme falošne negatívnym výsledkom.
diagnostika	vzorka Klonidinovaya. Ak vplazme úrovne katecholamíny po 3 hodinách po podaní 0,3 mg klonidínu nie snizhaetsyabolee ako 50%, znamená to, feochromocytóm.Priemklonidina môže spôsobiť výrazné hypotenziu.nádor Opredelenielokalizatsii. V 90% nádoru zlyhá obnaruzhitpri RT. Iné metódy zahŕňajú scintigrafia s 131 I-metayodbenzilguanidinomi selektívne angiografiu určiť regionálne soderzhaniyakateholaminov.
liečba	núdzové ošetreniezávažná hypertenzia:fentolamínw / w.Radikalnoelechenie: Spôsob výberu -chirurgické odstránenie nádoru.doba Vpredoperatsionnymenovanýa-blokátory(Fenoxybenzamín, doxazosín stabilizovať krvný tlak na normálnej úrovni v techenie5-10 d), aby sa zabránilo prudkému zvýšeniu krvného tlaku s opuchom a primanipulyatsiyah posunutie charakteristické feohromotsitomygipovolemiyu. V pooperačnom období sa môže vyvinúť hypoglykémiu (liečba - glukóza / w), niekedy - hypotenzia (liečbou infúznych roztokov a fenylefrín). Pre odhaľovanie otdalennyhretsidivov potrebujú dlhodobú pooperačnú pozorovania.Odstránenie Eslihirurgicheskoe neuskutočniteľné, použité postoyannoelecheniefenoxybenzamín(A-blokátor pre priemavnutr) aleboa-methyltyrosin(Syntéza inhibítora kateholaminovdlya požití).
aortarctia
převládání	< 0,1-1% всех случаев АГ.
etiológie	Vrodené zúženie aorty pod bodom pôvodu ľavého podklyuchichnoyarterii, distálnej k vloženie arteriálnej svyazki.Suzhenie môže byť lokálna alebo predĺžiť.
klinický obraz	Možné sťažnosti a zastavenie prerušovaného chladenie na fyzikálne štúdie hromotu.Pri SRI: BP ruky vyššie ako na nohách, tras cez hrudnú zárezu, systolický hluk lepšie vsegoproslushivayuschiysya zadnej plochy hrudníka na ľavej strane, vo väčšine prípadov - neprítomnosti impulzu na stehennej tepny .Na röntgenový snímok - uzuratsiya rebier (v dôsledku zvýšenej kollateralnogokrovotoka z medzirebrových ciev) a deformácia aortálneho oblúka tvaru podobného obrázku 3.Aortálna chlopňa bicuspid 1/3 sluchaev-. Komplikácie zahŕňajú srdcové zlyhanie, endokarditídu, ťahy.
kurz	Bez chirurgického korekcie vo výške 80% pacientov zomiera na oslozhneniyAG. V štúdii 200 pacientov, ktorí zomreli v čase, keď operačný korekcia defektu nebolo preukázané, že vo väčšine prípadov došlo k úmrtiu na 2-4desyatiletii života od choroby srdca (50%), vnutricherepnyhkrovoizliyany (spontánne alebo indukované prasknutie anevrizmytserebralnyh arteriy- 13%) alebo prasknutie aorty (> 20%) (Am.Heart J. 1928- 3: 392, 574).
diagnostika	Aortography.
liečba	Metóda výberu -chirurgická operácia alebo angioplastika.V pooperačnom období sa môže vyvinúť dočasnú usugublenieAG, ktoré sa obvykle môže byť zabránené profylaktické naznacheniemb- blokátory. Lieky: ACE inhibítory, antagonisti vápnika.
akromegália
převládání	< 0,1-0,2% всех случаев АГ.
etiológie	Obvykle - adenóm hypofýzy, ktorá produkuje rastový hormón.
klinický obraz	Zahusťovanie mäkkých tkanív, zvýšenie končatiny sustavnyeboli, zhoršená tolerancia glukózy, makroglosia. Kardiovaskulárne sosudistyenarusheniya zahŕňajú AG (zvyčajne nie ťažký), kardiomegália, ranneevozniknovenie ischemická choroba srdca, arytmia, kardiomyopatia, srdcové zlyhanie (10-20%).
premietanie	Zvýšené hladiny rastového faktora podobného inzulínu (somatomedinaS). Po nastavení diagnózy akromegálie je nutné proverituroven iné hormóny hypofýzy. Ak sa zvýši krvný tlak, isklyuchitfeohromotsitomu a primárny aldosteronizmus. V prítomnosti fibriláciou predsiení tahikardiiili vylúčiť tyreotoxikóza.
diagnostika	Rastový hormón inhibujúce testu glukózy. Akromegaliyaveroyatna ak sa po dobu 2 hodín po podaní 100 g glukózy urovensomatotropnogo hormónu ako 2 ng / ml.
liečba	Spôsob výberu - transsfenoidálnou odstránenie nádoru.Ako adjuvantná liečba je často používaný medikamentoznyepreparaty (stimulátor dopamínových receptorovbromokriptín,dlhodobo pôsobiaci analóg somatostatínuoktreotid) A ožarovanie.
primárna hyperparatyreóza
převládání	< 0,1-0,2% всех случаев АГ.
etiológie	Single adenóm (70%), hyperplázia všetkých štyroch paraschitovidnyhzhelez (10% - zvyčajne beží v rodinách a je jedným z: prejavy multiple endokrinné adenomatóznej TIPA a II), rakovina (< 5%).
klinický obraz	Choroba je často bez príznakov. V 10-20% prípadov to obnaruzhivayutsluchayno - po biochemického skríningu issledovaniya.Pervym prejav často slúžia ako hyperkalcémia po nachalaterapii diuretiká. Ďalšie príznaky sa líšia a môžu vklyuchatutomlyaemost, slabosť, poruchy obličiek (polyúria, noktúria, močového kameňa ochorení 50%), svalovú slabosť a nešpecifické proksimalnyhgrupp kĺbovej prejavy.
diagnostika	Zvýšenie hladiny vápnika a parathormónu v sére.Vnorí hyperkalcémia vedie k zníženiu hladiny parathormónu.
liečba	Metóda výberu -paratyroidektómia. Hoci po operatsiiAG môže pretrvávať, tvorba obličkových kameňov je zastavená a kostnej remineralizácia sa vyskytuje u pacientov s metabolizmom narushennymkostnym. To nie je nezvyčajné,posleoperatsionnayagipokaltsiemiya, ktoré pre naliehavé odstránenie v / Puzdrá doplnky vápnika, a potom určiť dlhá priemvitamina D a prípravky vápnika dovnútra. Neexistuje jednotný názor na to, ako sa na liečbu u starších pacientov a pacientov s miernym zvýšením sérového urovnyakaltsiya (chirurgické alebo konzervatívna liečba), net.Esli zvolený konzervatívnej liečby, tiazidové diuretikiprotivopokazany (snáď ešte väčšie zvýšenie sérového kaltsiyav).
hypertenzia drog
kortikosteroidy	Liečba: diuretiká s alebo bez neho spironolaktónu.
sladkého drievka	Nájdený v niektorých odrôd žuvací tabak. Liečba: diuretiká s alebo bez neho spironolaktónu.
sympatomimetiká	Obsiahnuté v anoreksantah a niektorých prípravkov, upotreblyaemyhnarkomanami. Liečba: labetalol.
NSAID	Pohyb: potlačenie syntézy vazodilatačných prostaglandinov.Lechenie: prejsť na paracetamol alebo zvýšiť gipotenzivnyhsredstv dávky.
alkohol	Až 10% všetkých prípadov hypertenzie u mladých mužov je spôsobená alkoholom.
perorálnej antikoncepcie	V 5% prípadov u žien, ktoré užívali perorálnu antikoncepciu po dobu 5 rokov rozvojových hypertenziu. Zvyčajne sa zdá nebolshimpostoyannym ADsist vlek (5 mm Hg. V.) a ADdiast (HA2 mm Hg. V.) a 3 mesiace po vysadení antikoncepcie ADnormalizuetsya. Všetky ženy užívajúce perorálnu antikoncepciu, do 3-6 mesiacov po začatí krvný tlak sa meria, a keď povysheniirekomenduyut iné metódy antikoncepcie. Ak chcete efektívne medikamentoznoelechenie s kombináciou diuretikum spironolaktónu.
kokaín	To stimuluje uvoľňovanie a inhibuje vychytávania serotonínu noradrenalinanervnymi zakončenie. Ďalej AH pozorované arytmie sudorozhnyepripadki, myokardu, mŕtvice (zvyčajne - počas 1 hodiny po upotrebleniyakokaina). liečba:hypotenzné - fentolamin- antiaritmicheskoe- b-blokátory.
cyklosporín	Liečba: labetalol alebo centrálnej a-adrenostimulyatory.Ne predpísať lieky, ktoré zvyšujú hladiny cyklosporínu, skreslil číslo - diltiazem, nikardipín a verapamil.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno