Terapia-Lung mykobakteriózy: klinické a bakteriologické diagnostické kritériá

Po objave R. Koch ľudskej tuberculosis patogénu bylipredprinyaty aktívnych bakteriologických testov predmetovokruzhayuschey prostredie, zvieratá, potravín, vody a pôdy stselyu nájsť jediný zdroj mykobaktérií (MB). Issledovaniyazavershilis objav veľkého počtu rôznych typov kislotoupornyhmikrobov okrem Mycobacterium tuberculosis (MBT), ale meditsinskoytochki z nich považované za kurióznych nálezoch. Iba v1954 pána TIMPTE a Runyon, zhromaždil významnú zbierku MB, iné ako MBT izolované z patologického materiálu od pacientov sdelaliepohalnoe vedeckého objavu významného etiologicky role netuberkuleznyhmikobaktery (NTMB) ochorenia u ľudí a zvierat. To rabotaposluzhila impulzom pre intenzívne štúdie NTMB a chorobami, ktoré spôsobujú, mikrobiológovia, klinickí lekári a epidemiológovia.

Medzi tuzemskými výskumníkmi, ktorí s nadšením vzal zaizuchenie NTMB, je potrebné poznamenať, zamestnanec CTRI (Moskva) N.M.Makarevich, ktorý obhájil v roku 1973 dizertačnú natemu "Atypické mykobaktérie: identifikačné metódy istochnikivydeleniya a význam v TB klinike", profesor MP Zýková (Leningrad) v jeho dizertačnej práci "Mikrobiologicheskieaspekty tuberkulózu v tropickej Afrike" (1967) výskum takzheprovodil na určenie a vymedzenie lekarstvennoychuvstvitelnosti NTMB. Zakladateľ bakteriologické issledovaniyNTMB v našom ústave je Ph.D. TB Ilyin. Pre bolee30 StPIP rokov pracuje na študijnom NTMB, vývoj metodovih identifikovať, diagnostikovať mykobakteriózy, školenia lekárov pri identifikácii bakteriologovPTD MB. V priebehu sledovaného obdobia laboratoriiinstituta identifikovaných viac než 3500 kultúry NTMB pod nablyudeniemv kliniky ústavu a mestských nemocníc sa 269 bolnyhmikobakteriozom pľúca. V posledných rokoch sa inštitút povolený počet vsvet pokynov: "Bakteriologické a biohimicheskayaidentifikatsiya mykobaktérie" (1994) "Liečba tuberkulózy imikobakterioza svetla s betalaktámových antibiotík"(1995) "Klinická diagnóza a prognóza pľúc techeniyamikobakterioza" (1997).

Rodu Mycobacterium baktérie determinant Bergey príručka vo (1997) naschityvaetbolee 50 druhov a poddruhov mykobaktérií. Podľa schopnosti ľudí a zvierat vyzyvatzabolevaniya mykobaktérií možno rozdeliť HA3 skupinu. V jednej skupine sú určite patogénne (nebezpečný) na ľudskú alebo zvieraciu mykobakteriálna druhy M. tuberculosis a M. bovis, ktoré spôsobujú ľudskú tuberkulózy a veľké rogatogoskota, M. leprae - pôvodca lepry. V ďalšom -saprofitnye mykobaktérií, ktoré žijú voľne v okolitého a spravidla nie sú nebezpečné pre človeka. Tieto otnosyatsyaM. terrae - izolované z pôdy (krajina), M. phlei - nájdených vyvolať Timothy M. gordonae (M. AQUAL) - izolované z vodoprovodnoyvody. Medzipoloha bežne obsadené skupinou (potenciálne) patogénnymi mykobaktériami, ktorá za určitých podmienok mogutvyzvat ľudskej choroby.

termín "netuberkulózne mykobaktérie" Spája saprofitnyei potenciálne patogénny MB alebo presnejšie povedané, podľa nášho názoru, charakterizuje rozmanitú skupinu MB za otdelyatot Mycobacterium tuberculosis komplex. ľudskej choroby spôsobené NTMB nazýva mykobakteriózy. Medzinárodná klassifikatsiyabolezney (desiata revízia) obsahuje infekcie spôsobené NTMB, časť A 31.

To je teraz všeobecne oslavovaný zvýšenie zabolevaniymikobakteriozom, čo je pravdepodobne spôsobené nárastom počtu bolnyhs poruchu imunitného systému s chronickými nespetsificheskimizabolevaniyami pľúc, rovnako ako zvýšenie počtu issledovaniyna NTMB a zlepšiť ich diagnózu. Dôležitú úlohu hrá v uvelicheniimikobakterioza degradácie životného prostredia otdelnyhregionah.

TB služby, ktoré sú považované aj skomponované bolnyemikobakteriozom registrované už oboznámení s touto chorobou, praktické zdravotné odnakovrachi pretože populácia ako celok, nie je dobre informovaný o chorobe. Súčasne trudnostidiagnostiki, vysoká fyzická odolnosť voči NTMB antibakterialnympreparatam vedie k vzniku chronických deštruktívnych porazheniylegkih alebo dissemenirovannym procesov. Ochorenie má neblagopriyatnyyprognoz s častými exacerbáciami, trvalé bakteriovydeleniemi vysoké percento úmrtí.

NTMB spôsobiť pľúc, lymfatických uzlín, kože, mäkkých tkanív a kostí. V našej krajine najčastejšie vstrechayutsyamikobakteriozy pľúca. Vyskytujú sa hlavne u ľudí starshe50 rokov s predchádzajúcim deštruktívne či obstruktivnyeporazheniya pľúc: chronická bronchitída, emfyzém, bronchiektázia, pnevmokoneozy pacienti silikózu vyliečený z hronicheskihinfektsy, ako je tuberkulóza a hubové infekcie. Limfangoita vstrechayutsyaisklyuchitelno u detí vo veku 1,5 až 10 rokov. Porazhayutsyapodchelyustnye a príušných lymfatických uzlín. Rýchlo rastúce mikobakteriichasto stať príčinou infekcie v rane, posleoperatsionnyhoslozhneny transplantácie orgánov, peritoneálnej dialize.V nedávno oslávil pre mykobakteriózy ako disseminirovannoyinfektsii. Choroba sa vyvíja na pozadí imunodeficiencie sostoyaniyaorganizma spojené s skorším ochorením alebo primeneniemlekarstvennyh lieky (imunosupresíva). Disseminirovannyeprotsessy rozvíjať ako neskoré komplikácie u pacientov s imunitnou ssindromom.

V prípade, že hlavným zdrojom MTB je chorý človek, potom mikobakteriozydo teraz považovaná za neprenosných zabolevaniya.Schitaetsya že pacient nie je mykobakteriózy opasnostidlya iné ako NTMB neprenáša z človeka na štúdium zdroj cheloveku.Epidemiologieskoe NTMB a cesty vozbuditelyapokazalo vysoké percento obsahu na NTMB obektahokruzhayuschey iné médium. Pôda a voda sú prírodné rezervuaromobitaniya NTMB, tak oni sú niekedy nazývané "mykobaktérie na okolité", Je známe, že hlavné stanovište M. avium intracellularesluzhat otvorenej vode. Pretože voda je prevedená chelovekuvozdushno M. avium-nesené, prirodzeným obrazovaniyaaerozoley nad vodnou hladinou. Naše pozorovania ukázali chtochasto zdroj mykobakteriózy choroby stali bolnyetuberkulezom hydina emitujúcej M. avium. M. kanssasiiv veľké množstvá extrahované z vodovodného kohútika a z nekotoryhvidov domácich zvierat. M. xenopi nájdených výlučne vody, a pitevyhbachkah systémy najmä horúce, kde pri optimálnej teplote raste (43-45 ° C) intensivnorazmnozhayutsya. Rýchlo rastúce mykobaktérie - M. fortuitum a M.chelonai - vyčnievať z pôdy a prírodných vôd. Tak choroba, široko rastprostranenie M. avium v ​​prirodzenosti človeka a často sposobstvuetinfitsirovaniyu detekovať pri sejbe patologicheskogomateriala.

Izolácia NTMB z patologického materiálu, ktorý nebol svedkom bezpodmienečnú etiologické význam tohto mikróbov ako etobyvaet v prípade MBT. Izolácia NTMB kultúra môže proiskhoditvsledstvie rad dôvodov:

1. Náhodný NTMB znečistenia z okolitého prostredia materiálu.

2. Preprava NTMB ktoré môžu kolonizovať (kolonizovať) jednotlivé orgány a systémy (respiračné, gastrointestinálne kishechnyytrakt, močových ciest spôsoby), aby tam žiť a množiť sa bez vyzyvayaklinicheskih prejavov.

3. mykobakteriózy ochorenia. V dôsledku toho je výber lekára NTMBtrebuet primerané klinické analýzy hodnôt pacientov dlyaopredeleniya etiologických pridelených kultúru. NTMBvyzyvayut choroba na klinické, rádiologické a patologicheskimpriznakam podobné tuberkulózy, takže hlavné kritériá pre diagnózu mykobakteriózy je pripostanovke bakteriologicheskoeissledovanie pacienta s izoláciu a kultiváciu mykobaktérií ihidentifikatsiey.

V posledných rokoch, Petrohrad a Leningrad oblastiezhegodno zaznamenaných 11 až 15 prípadov mykobakteriózy legkih.V počas 1994-1998. v regióne North-West ako vozbuditelimikobakterioza identifikuje päť typov NTMB. M. avium-intracellulareschitaetsya hlavným príčinným agens ľudských chorôb ich dolyuprihoditsya 57% ochorení. Na druhom mieste v etiologicheskoyznachimosti nové pre náš región patogénu M. malmoense -24,5%. Iné choroby spôsobené M. xenopi, M. kanssasii a m. scrofulaceum.

Prvé posúdenie etiologického významu izolovaných kultúr NTMBlechaschy ošetrujúci lekár pri príjme identifikačných MB výsledky, ktoré sa skladá zo skúmaného patologické materialai druh vyhradeného NTMB. Bolo zistené, že pre každú patologicheskogomateriala charakterizovaný svojím vlastným špecifickým zložením MB, ktorý dáva vozmozhnostsdelat predbežné hodnotenie vybraných mikroorganizmov a opredelittaktiku pacienta.

Z diagnostického materiálu v bronholegochnoysistemy ochorenia (spúta, bronchiálna výplach), typicky patogénne vydelyayutsyapotentsialno MB - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (pozri tabuľku). Že sa jedná o hlavnú NTMB etiologicheskiznachimymi mikroorganizmy a spôsobuje takmer 95% mikobakteriozovcheloveka. V dôsledku toho je na prvú prideľovanie NTMB vrachusleduet uvažovať o možnosti mykobakteriózy a stráviť tselenapravlennoemnogokratnoe bakteriologické vyšetrenie pacienta. Odnokratnoevydelenie saprofytickej MB z dýchacieho traktu zabolevaniilegkih je náhodná a možno ich považovať za zagryaznenieili dopravcu. Výnimkou je rýchlo rastúca M. fortuitum M. chelonae, ktorý môže byť tiež mykobakteriózy pôvodcami, ale v tomto prípade je výber je opakované charakter.

V 90% prípadov inkontinencie pridelené saprofytických MB že ukazyvaetna možnosť významné znečistenia (kontaminácii) montážne materialapri testoch. V rovnakej dobe, existujú prípady, kedy viac (až 10), plodín M. fortuitum izolácie z moču, rastový soprovozhdayuschegosyamassivnym kultúry. U týchto pacientov spravidla zmeny v obličkách otmechayutsyapatologicheskie potvrdilo klinické a laboratornymiissledovaniyami. Ale žiadny z klinických pozorovaní diagnozmikobakterioza močového systému nebola doručená. V vsehbolnyh viacnásobného výberu NTMB moču bol videný kaknositelstvo. Operatívne materiál 100% patogénne vydelyayutsyapotentsialno MB, čo je nesporným kritériom dlyapostanovki diagnóza mykobakteriózy. V niektorých prípadoch, je výber imeetmesto NTMB iba resekcii pľúcnom tkanive chtotakzhe ukazuje väčšie ťažkosti zvýraznenie týchto typov MB izpatologicheskogo materiálu pacientov s pľúcnymi chorobami.

Tabuľka. Zoskupenie mykobaktérií podľa stupňa patogenity dlyacheloveka (spoločná NTMB v našom regióne)

Pre nastavenie diagnózu pľúcnej mykobakteriózy konvenčného kriteriemyavlyaetsya opakovaného výberu rovnakého druhu s NTMB uchetomsootvetstvuyuschey klinické a rádiologické obrázku zabolevaniyapri neprítomnosť MW pacienta. Bezpodmienečné výber NTMB diagnosticheskimpriznakom považovaná z uzavretej komory kotorogoproba získaného v sterilných podmienkach (absces, biopsia, operatsionnyymaterial). Avšak vzhľadom k výskumu nedokonalosť bakteriologicheskihmetodov, rovnako ako nevyhovujúce obsledovaniebolnyh, NTMB pridelenie patologického materiálu vstrechaetsyakrayne vzácne.

Podrobnú analýzu lekárskych záznamov pacientov s mykobakteriózy pozvolilsdelat záveru, že v niektorých prípadoch môže byť diagnostikovaná stavit do jediného alokačného NTMB. Základom klinické diagnostické bakteriologicheskogokriteriya mykobakteriózy odčítať súčasne poyavleniyakliniko-rentgenolaboratornyh príznaky choroby, harakternyhdlya tuberculosis proces a izoláciu NTMB kultúry.

Pri zistení 70% prípadov pľúcnej mykobakteriózy vperiod rutinné kontroly alebo dispenzárnej nablyudeniya.V tieto podmienky, príznaky ochorenia môžu byť vymazané, alebo X-ray fluorografická Noda obsledovaniyasvidetelstvuyut informovaní, špecifický proces v pľúcach iliego aktivácie (čerstvé fokálna zmeny, infiltrácia za rozkladu, degradačné zony atď ) .. Takýto pacient je poslaný na liečenie v doobsledovaniyai TB nemocnici, kde prechádza pervichnoebakteriologicheskoe vyšetrenie mikroskopie a posevana MB. Pokiaľ je diagnostický materiálu izolované potentsialnopatogennye mykobaktérií, ochorenie, ktoré má byť považované kakmikobakterioz, pretože existuje úzky časový vzťah medzi vydeleniemkultury NTMB a prítomnosťou röntgenového fluorografická dát patologicheskomprotsesse pľúc. U 60% pacientov s mykobakteriózy NTMBnablyudaetsya alokácie v prvých dvoch mesiacoch po spetsificheskoypatologii detekcii v pľúcach a umožňuje správne verifitsirovatzabolevanie.

V 30% prípadov patologických zmien v pľúcach diagnostiruyutsyapri hľadajú lekársku starostlivosť. Hlavným dôvodom pre obrascheniyak lekárom príznaky akútneho respiračného zabolevaniyaili zhoršenia chronickej nešpecifickej procesu v pľúcach, v niektorých prípadoch, prvým prejavom tejto choroby je krovoharkane.V spojenie s podobnou patológiu chorých, zvyčajne napravlyayutna bakteriologického vyšetrenia s siatie materiál MB.V 64% k dátumu prípadov prístup k zdravotnej starostlivosti a datavydeleniya NTMB primárnej kultúre u pacientov s mykobakteriózy ukladyvaetsyav dva mesiace. Z tohto dôvodu je súčasný výskyt klinického ochorenia a izolácie rentgenolaboratornyhpriznakov kultúry NTMB je vedecky založený kritérium pre nastavenie mikobakteriozalegkih diagnózu.

Teda, v prípade, že vzhľad závažné klinické laboratornoysimptomatiki (kašeľ, dyspnoe, katarálnej javy vlegkuyu, horúčka, zrýchlený sedimentácie erytrocytov) a špecifický proces rentgenologicheskoevyyavlenie vzor v pľúcach zhodujú odovzdania pridelenie NTMB diagnostického materiálu, diagnózu mikobakteriozalegkih novo diagnostikovaných pacientov umiestnené v jednej dobe ( primárne) separácia NTMB. Podobné porovnanie dňu aktivačné dáta detekcie protsessana kultivačného NTMB môže nastať u pacientov predtým trpeli tuberkulóza, ktoré v čase klinickej progressirovaniyaprotsessa vo svetle na pozadí intenzívneho TB terapiivydelyayut NTMB kultúry. V týchto prípadoch je diagnóza môže byť kladený na mikobakteriozatakzhe do jediného alokačného NTMB.

Je potrebné znovu zdôrazniť, že NTMB spôsobiť ochorenie človeka podobnú tuberkulóze, a pre diagnostiku, aby sa tešil"Klinická klasifikácia tuberkulózy" (Príloha N8 prikazuMZ do Ruskej federácie z 22.11.95, The N324), ktorý by nahradil termín "tuberkulóza" na "mykobakteriózy"namiesto "MBT +" označujú typ NTMB izolované od pacienta, ako je napríklad: M. avium, M. xenopi, a ďalšie.

Vo všetkých prípadoch, izolácia NTMB súčasne s prioritným ILO otdaetsyaklassicheskim MW. Izolácia NTMB rozpoznaný nositelstvomi jednoduchý nevyžaduje zvláštne zaobchádzanie v ojedinelých prípadoch, keď bolnyemikobakteriozom infikovaných tuberkulózou ako sekundárny infektsieyi vydávať dva druhy MB, a tuberkulózy a netuberkulózne mikobakteriiotsenivayutsya ako etiologicky významné mikroorganizmy.