Terapiou vývoj koncepcií diastolického srdcovej funkcie

Existencia jav, a potom vyhodnotené vlastnosti tohto javu (závažnosti, trvania, atď.) A konečne určuje miesto tohto javu v sérii udalostí a drugihyavleny novogoyavleniya znalosti procesov, z filozofického hľadiska, podriadený prísne zákony, podľa ktorého prvej súpravy. To platí aj pre celý novomuv medicíny, vrátane štúdia diastolickej srdcovej funkcie.
O suschestvovaniidiastoly a jej poruchy je známa už od začiatku tohto storočia [1], a skutočnosť, že sa diastolický tlak je dôležitý a jej porušenie môže privoditk ochorenie, pretože nikto nebol nikdy spochybňovaná. Uvazhitelnoeotnoshenie na diastole možno ilustrovať citovať: "... bezrasslableniya a diastola môže byť ďalej sokrascheniyai systola ... "[2]. Avšak, proces poznania je veľmi dolgoevremya diastola (niekoľko desiatok rokov), a to bolo obmedzené.
Takže prodolzhalosprakticheski až do konca 70. rokov. Kvalitatívny skok v otsenkediastoly bolo možné s príchodom nových neinvazívnych metód (echokardiografia, izotopové ventrikulografii a najmä dopplerovskej echokardiografia ehokardiografiya-), vhodných pre štúdium povahu prekrvenie srdcového vzheludochki a preto diagnózu diastolicheskoyfunktsii.
Výskum diastola a jej poruchy v rôznych zabolevaniyahvyshli do ďalšej fázy - vyhodnotenie špecifických vlastností a harakteristikyavleniya, vrátane vymedzenia kritérií patologicheskogoprotsessa gravitácie.
Napríklad, existuje klasifikáciu závažnosti srdcového zlyhania (HF) v súlade s funkčnou triedy (FC) NYHA od roku 1964 a je používaný samostatne, ale najdôležitejšie kritérium - schopnosť vypolnyatbytovuyu cvičenia. Alebo - klasifikácia mitrálnej stenozovpo Bakuleva-Damir, existujúci od roku 1955 a vo výške 5 stadiyprotsessa v závislosti na stupni ochorenia centrálneho a legochnoygemodinamiki klinicky hodnotený.
Preto skutočnosť, naskolkoopravdano komplikácie existujúcich metód (potrebovať analizirovat13 údaje získané od 5 toky!) Zvýšenie svoje tochnostina 15%, je potrebné ešte diskutovať.
Atraktívna rysom navrhovaného spôsobu otsenkityazhesti diastolického dysfunkcia (DD), je testovaný ispolzovanieuzhe ultrazvukový Techniques transmitralnogopotoka vyhodnotenie a pľúcnej žilovej prietok - metód presne otrazhayuschihstrukturu plnenia ľavej komory (LV), k dispozícii bezopasnyh.Bolee a údaje o nich možno nájsť v súčasnej dobe prednáške miestnosti opublikovannoyv časopis. Avšak platnosť akejkoľvek techniky vsegdaproveryaetsya podľa nejakého štandardu. Pre hemodynamiky v diastole pre celok, a najmä také "zlato" Štandardné yavlyaetsyakateterizatsiya LV dutina s definíciou radu inváznych parametrov.Stepen porušenie určená diastolického "sklon" podemanizhney slučky "objem tlaku" a ľavej komory plniaci tlak (DZLZH). Bohužiaľ, článok Yu.N.Nelasova a A.A.Kastanayana nie je určený, či už vykonáva (možno skôr?) Porovnanie predlozhennoyimi klasifikáciu závažnosti dát DD vnímate voobsches alebo akýkoľvek iný prístup k hodnoteniu diastolického funkcie (napr izotopovú ventrikulografii).
V tomto zmysle je klasifikácia závažnosti privlekatelnoyalternativoy DD predlozhennayaR.Nishimura, A.Tajik [5], v ktorej, okrem ultrazvukové pokazateleyspektra transmitral diastolického toku (migrujúci domáci) ispolzuyutsyaklinicheskie príznaky chronického srdcového zlyhania (CHF FC), údaje tlakové dutiny srdca (ľavé átrium - DLP), a / alebo index relaksatsiiLZh - t, získané izotopovou ventrikulografii (pozri tabuľku) ..
Celková rabotaYu.N.Nelasova a A.A.Kastanayana posúdenie závažnosti DD kladie otázku ochenvazhny a autori navrhnutého spôsobu riešenia právo vpolneimeet na existenciu. Avšak, ako bude táto metóda"životaschopný", Doba odozvy, a to je naša každodenná prax.
K nášmu úveru, je potrebné poznamenať, že univerzálny progressv štúdium diastolický porúch nebola odpojená storonoyotechestvennyh výskumníkmi a dôkazom toho bol rabotaYu.N.Nelasova a A.A.Kastanayana, ktorého výsledky opublikovanyna str. 53-54 tohto časopisu.
Účelom tejto definície rabotyyavilos "Presnosť a spoľahlivosť" Kanadský klassifikatsiityazhesti DD a "Vývoj ďalších kritérií pre raspoznavaniyaDD v neistých (pochybné) prípady",
Posúdenie závažnosti ochorenia, ako sme už poznamenali, yavlyaetsyavazhnym a nevyhnutný krok na ceste ako poznania choroby a určovať celý budúcej stratégie a taktiky vedeniyabolnogo. Ako príklad toho, ako je dôležité správne nainštalovať tyazhestzabolevaniya (javov), sú všadeprítomné. Ovládať bolnogoili liečiť konzervatívne? či je liečba účinná? čo prognozzhizni pacienta? atď. - to všetko závisí od závažnosti zabolevaniyai jej dynamike. Pre stanovenie závažnosti ochorenia (fenomén) Kritériá ispolzuyutsyarazlichnye spojené do jedného stupnice (klasifikácia): napríklad tri stupne závažnosti klasifikácie srdcového zlyhania Langa Strazhesko Vasilenkoili 4-FC CH klasifikácie New York Heart Association (NYHA) -4 gradácie pľúcnej hypertenzie gravitácie na úrovni tlaku legochnoyarterii atď.
Vyhodnotenie tyazhestiDD tiež veľmi dôležité pre určenie taktiku bolnyh.Odnako uznávané metódy hodnotenia DD je v súčasnej dobe suschestvuet.Za základ autori vybrali klasifikácie DD Canadian výskumníci [3], ktorá bola stanovená závažnosť dysfunkcia vyrazhennostinarusheny profilov prietoku krvi v ľavej komore. Narušenie LV strukturyzapolneniya odhadnúť z Dopplerovho spektra migrujúcich domácich pracovníkov a popotoku pľúcnych žíl. Obe techniky sú možno najviac izvestnymii už široko používané v praxi [4]. Kanadské klassifikatsiyalish kombinovaná 6 hlavných ukazovateľov spektier a "hodnosť"stupeň ich odchýlka od normy.
Yu.N.Nelasov A.A.Kastanayanobsledovali a 86 ľudí na kritériách DD kanadskej autormi a bolo zistené, že 15 (17%) z nich zaradiť závažnosť DD zlyhá: sootvetstvuyapo jeden z parametrov závažnosti, inak parametrom pacientom, ktorí už uzavreté DD odlišný stupeň závažnosti. Dlyapreodoleniya problémy plynúce autori navrhujú zaviesť v klassifikatsiyudopolnitelno až 6 existujúceho 3 nový parameter hodnotiace (dva ultrazvukové + vek pacientov). S týmto prístupom sa udalosranzhirovat závažnosť ďalších 13 pacientov skúmaný že uluchshaetklassifikatsiyu a znižuje jeho negatívne prediktívne hodnota (NPV), 17 až 2%.
Samozrejme, že toto "rozsiahly" Prístup je oprávnený: hodnotiace kritériá uvelicheniechisla môže zvýšiť "citlivosť" klassifikatsii.Mozhno predpokladať, že ak autori zahrnuli dopolnitelnone 3 a 5 alebo 10 nových kritérií, by mali byť schopní znížiť OPTsdo 0% (!). Ale tam je klinický zmysel? Hodnota akýchkoľvek klassifikatsiizaklyuchaetsya nielen v jeho presnosť, ale aj v jednoduchosti. Pravilneeskazat v rozumnej kombinácii presnosti a jednoduchosti. Niet divu, že väčšina"životaschopný" sú klasifikácie pomocou minimumkriteriev a ten najlepší, ale najdôležitejšie patogénne k dispozícii na recepcii a trezor.
aký diastola "samo o sebe" Prestáva byť iba obektomissledovaniya a ona začne slúžiť ako "náradie"k štúdiu do hĺbky iného fenoménu - dôkaz perehodana vyššiu úroveň znalostí predmetu. Ilustrácie - Vo statyaG.P.Arutyunova kolies, zverejnené na stránkach 55-60 tejto nomerazhurnala ...
Cieľom tejto práce bolo zistiť, Organo svoystvdvuh známych tried liekov - inhibítory ACE (enalapril) a blokátory kalciových kanálov (felodipín) u pacientov s artériovou hypertenziou nachalnymistadiyami. kritériá "organoprotective"Boli vybrané akcie drog autorov mikroalbuminúrie (MAU) a stav myokardu diastolického funkcie. Je to náhoda, že UIA je zvolený ako marker pre zhoršenej funkcie obličiek, nespôsobuje žiadne prekvapenie, pretože je dobre známe, že ekskretsiyabelka moč? (Alebo skôr - jeho úroveň) je jedným z prvých patognomonické hroziaceho obličiek katastrofy.Vybor rovnaké ako DD marker poškodenia myokardu - pravdepodobne prvý domáci praxi, skúsenosť tohto druhu, ktorý zasluzhivaetosobogo pozornosť. V skutočnosti, teraz je nesporné, že DD, najmä v arteriálnej hypertenzie, nastane ranshesistolicheskoy, diastola je viac citlivá na ischémiu a jej rasstroystvomozhet skôr a presnejšie všetky ostatné funkcie (vrátane gipertrofiistenok) indikujú infarkt angažovanosť patologicheskiyprotsess. To znamená, že výber autorov DD ako instrumentaissledovaniya organoterapeutické účinkov liekov na vysoký krvný tlak bolnyharterialnoy nemohlo byť odôvodnené a presnejšie.
Štruktúra rabotytraditsionna: po vytvorení skupinu pacientov s "mäkký" arterialnoygipertoniey (AG) (n = 327) zo 97 pacientov bolo pridelené, z ktorých sa kombinácia mala DD a UIA. Ďalej, pacienti boli randomizovaní do dvoch skupín, z ktorých jedna prijatých felodipín, enalapril drugaya-. Rok účinný pre korekciu arterialnogodavleniya (AD) sledovanie druhú terapiu diastolicheskoyfunktsii a funkcie obličiek boli vykonané.
Bez toho aby sme sa púšťali do podrobností, je potrebné poznamenať, že ako preparatav priemeru skupiny sa rovnako zlepšila výkonnosť diastolicheskoyfunktsii a enalapril, ako by sa dalo očakávať, že preimuschestvopered felodipín ovplyvniť UIA. Situácia s obličkovou deystviempreparatov viacmenej jasné: dokazatelstvatogo je presvedčivé, že ACE inhibítory majú zachovanie deystvievne závislosti na normalizáciu krvného tlaku [6], a v niektorých pokazatelyammogut presahujú antagonistu vápnika [7].
Teoreticky Kaki obličiek by sa dalo očakávať prevahu enalaprilu na vliyaniyui srdce. Avšak, účinok liekov diastolický okazalsyaprimerno rovných, ktoré môžu byť v kombinácii s podobnými prípravkami polozhitelnymdeystviem stupeň hypertrofie myokardu v bolnyhAG. V tejto súvislosti by bolo zaujímavé pozorovať možné svyazstepeni zníženiu tlaku, zníženie hrúbky steny a ľavej komory plniaci vyrazhennostiuluchsheniya štruktúry. Bohužiaľ, rozsah jediného Stat'in môže pojať všetky aspekty tohto problému. Napriek tomu dazheiz predložil údaje je zrejmé, že pri posudzovaní diastolický funktsiimozhet slúžiť ako citlivý nástroj na štúdium kardioprotektivnyhsvoystv rôzne lieky.
Treba dodať, že diastoly poruchy v tejto práci boli nájdené u 60% pacientov, že presné percento sa zhoduje s prevahou štúdie echokardiografia LV-priznakovgipertrofii Framingham podľa [8]. Prietom 30% pacientov malo kombináciu DD a UIA, stupeň izmeneniyakotoryh bol v spoľahlivú komunikáciu medzi sebou. Sochetanieizmeneny cieľových orgánov (srdce - obličiek alebo srdca - sosudovi atď.) Pre hypertenzii - ďalší rad výskumov, ktoré stalovozmozhnym s vývojom metód pre posudzovanie diastolickú funkciu, ktorá iprimerom stala ozajstná práce.
Tabuľka. Hodnotenie závažnosti (DD)

Všeobecne tesnayasvyaz zmeny v rôznych orgánov v rámci jedného patologicheskogoprotsessa navrhuje spoločný charakter týchto zmien môže byť v dôsledku bežnej genetickej korene. V skutočnosti, patologicheskieizmeneniya v myokardu, vliyaniemizbytka nastať nádoby alebo obličiek v rámci radu neurohormónov a predovšetkým angiotenzín II (AII), je množstvo, ktoré je upravená genetickým osobennostyamigena ACE. Sa stal klasický údaje o úzko súvisí s genotypom DDgena ACE s nadmernou syntézou AII a zvýšené riziko IBSi infarktu myokardu, hypertrofickej a dilatačná kardiomyopatia [9]. Jeden mechanizmus pre vykonávanie polymorfizmus v géne pre ACE klinikeyavlyaetsya úzku súvislosť s vývojom DD genotype levogozheludochka hypertrofia (LVH) [9]. Vzhľadom k tomu, že LVH je hlavným prichinoydiastolicheskoy dysfunkcia jasne úroky z týchto štúdií týkajúcich sa vzťahu genotypu ACE génu s sistolicheskimii diastolickú dysfunkciu u pacientov s CHF razlichnoyetiologii. To je problém, a v článku SN Tereschenkoi a kol., Publikované na str. 50-52 tejto problematiky.
Autori klinický materiál bol proanalizirovanogromny - 263 pacientov s ťažkou stadiyamiHSN FC III-IV NYHA. Bolo zistené, že dokonca aj v CHF finalnyhstadiyah približne 17% pacientov nespôsobí dekompenzácia yavlyayutsyanarusheniya systolický a diastolický funkciu. Tieto tsifrysoglasuyutsya s posledných epidemiologických dát svidetelstvuyuschimio, že frekvencia izolácia vo forme diastolického srdcového zlyhania populyatsiibolnyh trochu prehnané a je asi 12% [10].
Výskum genotyp ACE génu bola vykonaná v 52 bolnyh.Prezhde všetci autori boli potvrdené už známe údaje Otomo čo genotyp DD (v porovnaní s genotypom II a ID), charakteristická pre ťažkého srdcového zlyhania, závažné srdcové poruchy dilatatsiyakamer a systolickej funkcie. Avšak naiboleeinteresnoy zdalo vzťah s diastolický porúch genotipomgena ACE. Bolo preukázané, že DD genotyp zodpovedá väčšina tyazhelyytip diastolický poruchy spektrum: transmitral diastolicheskogopotoka títo pacienti mali obmedzujúce znaky nevratného typ, ktorý klasifikácia R.Nishimura, A.Tajik [5] sootvetstvuetsamoy vážne štádium IV DD gravitáciu. Je dôležité poznamenať, že u týchto pacientov tyazhelayaDD v kombinácii s výrazne vyššou pokazatelemindeksa LV myokardu hmoty (LVMI), ktorý je 1,4 krát vyššia bolnyhs genotyp DD, než u genotypu II a ID. To môže byť kosvennympodtverzhdeniem, že vlastnosti génového ACE DD genotypu môžu proyavlyatsyau pacientov s CHF, ako ťažkú ​​DD, pričom výskyt obuslovlenobolee výrazným rozvojom hypertrofia myokardu.
Aj krátke obzorrabot prezentované v tejto otázke jasne ukázalo, že diastolického funkcia prestala byť len obektomdlya výskum. Vďaka rozvoju a zlepšovaniu príležitostí diagnosticheskihmetodik tenšie poradí stepenidiastolicheskih porúch, a preto oveľa objektívnejšie otsenkieffektivnosti liečbu ochorení spojených s DD. Dokazanochto zmeny diastolického funkcia môže slúžiť ako spoľahlivý marker ichuvstvitelnym ako skoré a neskoré povrezhdeniyamiokarda, Vlastnosti použité dlyaizucheniya organicko rôznych liečiv. A konečne, detekcia porúch komunikácie diastolický niektoré geneticheskimiosobennostyami otvára nové perspektívy v štúdiu patogenezaSN a rozširuje naše chápanie procesov, chtosluzhit odrazový mostík pre budúci výskum.
Tak diastologiya teraz sa nám zdá solídny vedu, ktorá reaguje na všetky zákony poznania: uznanie fenoménu -k charakterizáciu jeho vlastností a vymedzenie priestoru, v súlade s drugimiyavleniyami. Články publikované v tomto čísle - naglyadnoetomu potvrdenie.

Referencie:
1. Starling E.H. Linacre o práve TheHeart. London: Longmans, Green&Co., 1918.
2. Braunwald E. Ross J. Jr., Sonnenblick E.H.Mechanisms riadi kontrakcie celého heart.In: Mechanismsof kontrakcie normálne a ak nie je heart.Boston: málo Brown1976- 92-129.
3. Rakovský H., Appleton C, Chan K. a al.Canadian odporúčania konsenzus na meracích a reportingof diastolického desfunction v echokardiografiu. J Am Soc Echocardigr1996- 9: 736-60.
4. Masuyama T., Popp R. L. Doppler evaluationof ľavej komory vyplnením chronickým srdcovým zlyhaním. Eur HeartJ 1997- 18: 1548-1556.
5. Nishimura R. A., tadžičtina A.J. Vyhodnotenie ofdiastolic plnenia ľavej komory v zdraví a chorobe: dopplerEcho cardiogrphy sa o clinician`s Rosetty Stoneovej. J Am Coll Cardiol1997- 30: 8-18.
6. Lewis E. J., Hunsiker L.G., Bain R. P. Et al.The účinok inhibítorov ACE inhibícia na diabetická nefropatia. N Engl J Med 1993- 329: 1456-1462.
7. Tatti P., Pahor M., Byington R. P. et al.Outcome výsledky fosinoprilu proti amlodipínu cardiovascularevents randomizovaná štúdia (fazeta) v pacientov s hypertenziou a NIDDM.Diabetes starostlivosti rokoch 1998 21: 597-603.
8. Levy D. Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected hypertrofie ľavej komory: prevalencia a rizikového factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
9. Komaja M., Charron P., Tesson F. Geneticaspects srdcového zlyhania. Eur J zlyhanie srdca 1999- 1: 121-6.
10. Cowie M. R., Wood D. A., Coats A.J.S. et al.Incidenceand etiológiu srdcového zlyhania. Štúdia Populácia báze. EurHeart J 1999- 20: 421-8.