Inhalačné steroidy pri obštrukčná choroba pľúc

Zoznam použitých skratiek

V súčasnej dobe je všeobecne uznávané, že systém a ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) sú najúčinnejšie protivovospalitelnymipreparatami na liečbu bronchiálnej astmy (BA). Avšak comparisonwith perorálne steroidy inhalačné kortikosteroidy (ICS) imeyutbolee bezpečné klinický profil, tj. s porovnateľnou účinnosťou, majú podstatne menšie potenciál spôsobiť pobochnyeeffekty. Podľa popredných odborníkov v oblasti nl, zavedenie praxe vklinicheskuyu X je revolučný udalosť v terapiiBA, a vzhľadom na to, že v súčasnej dobe sa ukázalo centrálnej rolvospalitelnogo proces sliznicu dýchacích ciest pri astme, IKSmogut považovaný za prvej línie činidiel pri hronicheskoyBA. Okrem toho nedávno získané dáta effektivnostidlitelnoy vdýchnutia steroidy u pacientov s chronickou obstruktivnoybolezni (CHOCHP), ktorý umožňuje, aby im odporučiť viac shirokoeispolzovanie u tohto ochorenia.

Mechanizmus účinku sú IKSIKS vysokolipofilnymi zlúčeniny, rýchlo prenikajú do cieľovej bunky, kde sa viaže na tsitozolnymiretseptorami. Komplexy kortikosteroidy - receptor rýchlo transportiruyutsyak jadra, kde sa viažu špecifické COP prvky zvýšenie génovej privodyak alebo zníženie génovej transkripcie. COP moguttakzhe receptory interagujú s zápisu a faktormi v cytoplazme proteínov tak ovplyvňovať syntézu niektorých bielkovín nezavisimoot interakciu s DNA v bunkovom jadre. Priama inhibícia transkriptornyhfaktorov ako je napríklad AP-1 a NF-kB, možno kvôli účinkom IR mnogimiprotivovospalitelnymi v astmy. Tabuľka 1. Porovnanie IR aktivity [Pedersen, O`Byrne-Allergy 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. V: pľúcna diagnosisand terapia (ed Khan MG, Lynch JP.), Willams, Wilkins- 1997- 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut priamy inhibičný účinok na vospalitelnyyprotsess zapojený v mnohých bunkách, ako sú makrofágy, T-lymfocyty, eozinofily, epitelových buniek (obrázok 1). COP môže tiež znížiť kolichestvotuchnyh buniek v dýchacích cestách, aj keď nie pôsobiť uvoľňovanie vliyaniyana týchto mediátorov u alergických dýchacích ciest reaktsiy.Epitelialnye buniek môže byť tieždôležitý cieľ pre IRS a podavleniemediatorov uvoľní z povrchu týchto buniek pozvolyaetkontrolirovat zápalu v stene priedušiek. COP potlačenie obrazovanielimfotsitami makrofágy a mnoho mediátorov, ako je napríklad interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, ktoré môžu byť najdôležitejšie mechanizmus glukokortikoidov protivovospalitelnoyaktivnosti sú cytokíny hrajú klyuchevuyurol pri vývoji a udržiavaní eozinofilná a neytrofilnogovospaleniya. COP znížiť priepustnosti ciev vplyvom deystviyavospalitelnyh mediátorov a viesť k vyriešeniu edému dyhatelnyhputey. COP majú priamy inhibičný účinok na sekretsiyuglikoproteinov hlienu z dýchacích ciest submukóznych žliaz, čo vedie k zníženiu tvorby bronchiálneho sekrétu.
ryža.1. Kletochnyeeffekty kortikosteroidy (P.J.Barnes, S.Godfrey- Asthma Therapy, 1998).

ICS zvýšenie chuvstvitelnostgladkomyshechnyh priedušky bunky do b₂-agonisty a predotvraschayutlibo vedú zvrátiť vývoj tachyfylaxie na tieto preparatam.Na molekulárnej úrovni zvýšenie COP transkripcie génu b₂-receptory v legkihcheloveka.

Tabuľka 2.Depozitsiya ICS pľúc [S. Edsbacker. Drogy 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Barnes P.J., PedersenS, Busse W. Am J Respiro Crit Care Med 1998- 157:. S1-S53]

Tabuľka 3. Štúdie v vitrodostavki budezonidu s použitím rozprašovača kompresorové systémy [SmaldoneGC. a kol., 1998]

Inhalačné astma glyukokortikosteroidypri Porovnanie IKS
Veľký počet štúdií, účinnosť a bezpečnosť sravnivavshihotnositelnuyu rôznych preparatovIKS. Porovnávacie vyhodnotenie ICS je veľmi komplikovaná, pretože krivky dávka otvetimeet splošteného profilu, a okrem toho, rôzne prípravky IKSprimenyayutsya prostredníctvom rôznych inhalátorov, ktoré tiež vliyaetna výsledky porovnania. V súčasnej dobe prijal chtodozy beklometazón, budezonid a flunisolid porovnateľné svoeyeffektivnosti a počet vedľajších účinkov. Výnimka sostavlyaetflyutikazon je účinná dávka, ktorá sa týka tak 1: 2, v porovnaní s inými ICS.
Účinnosť v porovnaní s flutikazón preparatamibudesonid a beklometazón v dávkach dvakrát tak veľký, ako Fluticasone bol venovaný metanaliz N.Barnes a kol., Ktorý ukázal, pol chtoflyutikazon dávok má rovnakú effektivnostyuili ešte účinnejšie (na vplyv na funkčné výkon) ako ostatné X, s pozitívnym účinkom potláčania dostigaetsyapri menšie kôry nadobličiek (tabuľka. 1) t.e.po v porovnaní s inými liekmi u pacientov s astmou flutikazón obladaetluchshim pomer účinnosť / bezop jasnosť.
Vplyv na účinnosť zariadenia k terapiiIKS
Účinnosť ICS závisí nielen na ich chemickej štruktúry, ale aj dodanie aerosól zariadenia do dýchacích ciest. Dodávka Idealnoeustroystvo by mala poskytnúť veľkú depozitsiyu fraktsiipreparata v pľúcach, musí byť dostatočne jednoduché použitie, spoľahlivý, bude k dispozícii na použitie v každom veku a vážnemu stadiyahzabolevaniya. Dodávka liečivá do dýchacích ciest závisí otmnozhestva faktorov, z ktorých najdôležitejšie je veľkosť chastitslekarstvennogo aerosól. Pre inhalačná terapia predstavlyayutinteres veľkosti častíc až do 5 mikrometrov (respiračných častíc). Fraktsiyapreparata dodaný do dýchacích ciest, záleží viac otkombinatsii - formulácia / dodávacej zariadení, ako zo skutočnej samogoustroystva. Depozitsiya ICS pomocou rôznych kombinatsiypreparat / dodávacej zariadenie sa môže líšiť v poriadku (tabuľka 2).
Ris.2.Terapiya: dospelí a deti staršie ako 5 rokovVýhodným liečba je indikovaná tučne
* Vzdelávanie pacienta je potrebné v každom stupni

	Dlhotrvajúci kontroly terapia	Therapy zmierňuje príznaky
* Krok 4 ťažký priebeh	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 mcg ·dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá: alebo pomaly sa uvoľňujúce teofylín, alebo dlhodobé vdychovanieb2-agonisty, alebo ústne b2-agonisty, dlhodobo pôsobiaci ·možné použitie orálnych steroidov	Krátko pôsobiace bronchodilatanciá: b2-agonisty na požiadanie
* Krok 3 pre stredné intenzity	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 mcg, ak je to potrebné: ·dlhodobo pôsobiaci bronchodilatačný: buď dlhodobo pôsobiacich inhalačnýchb2-agonistov, alebo teofylín alebo perorálne b2-Dlhodobo pôsobiace agonisty (symptómy viac effektivnyykontrol astmy môže byť dosiahnuté inhalačné sochetaniiprolongirovannyh b2-agonisty a nízkou strednej ingalyatsionnyhsteroidov dávky v porovnaní so zvýšením dávky steroidov) · zvážiť vymenovanie antagonistovleykotrienovyh receptorov, zvlášť keď aspirín astmeili astmy fyzickú námahu	Krátko pôsobiace bronchodilatanciá: b2-agonisty podľa potreby 3-4 krát denne B1
* Krok 2 pre mierne perzistentné	Ezhednevnayaterapiya: ·alebo ICS 200-500 mcg, alebo kromoglykát, ilinedokromil alebo predĺženej inhalácie b2-agonistov, alebo pomaly sa uvoľní teofylín, antagonisty receptora leukotriénu, a to aj napriek tomu, že ich objasnenie pozitsiyanuzhdaetsya	Krátko pôsobiace bronchodilatanciá: b2-agonisty podľa potreby 3-4 krát denne B1
* Stupeň 1 pre ľahké intermitentná	robustný	·Krátko pôsobiace bronchodilatanciá: · b2-agonistypo potrebuje aspoň 1 krát za týždeň ·Intenzita útoky gravitačné terapiizavisit ·vdýchnutie b2-agonistyili cromolyn pred tréningom alebo alergénom kontaktoms
	zísť dole Vyhodnotenie liečby každých 3-6 mesiacov. Ak je riadiaci poskytovaná po dobu 3 mesiacov, až sa postupne Zníženie intenzity manipulačným stupni nadol.	zintenzívniť Ak je riadenie nebol dosiahnutý, čo predstavuje nárast etapa. Ale najprv: check pacient inhalačná techniky, koplaens, kontrolné médium (eliminácia alergény a ďalšie environmentálne žabky).
* DozyIKS: ekvivalentná beklometasondipropionát, flunisolid budesonidai. Globálna iniciatíva pre astmu (GINA). WHO / NHLBI 1998

Vytvorenie novyhbezfreonnyh inhalátory (MDI) naplnené HFA-134a (HFA-beklometazón) sa nechá podstatne a razmerchastits aerosól znížiť: hmotnostný medián aerodynamického priemeru chastitsbeklometazona znížená na 1,1 mikrometrov (v porovnaní s 3,5 mikrónov v ispolzovaniiDI freóny) čo vedie k zvýšeným ukladaním časov lieku vneskolko.
Použitie väčší objem vložku (okolo750 ml) nielen umožňuje znížiť nežiaduce depozitsiyupreparata v ústnej dutine a zlepšiť pacienta dyhatelnogomanevra dodržiavanie predpisov, ale takisto významne (až 2-násobné) zvýšenie dodávky preparatav pľúca.
Pre deti, staršie osoby a kriticky chorých nebulayzeryyavlyayutsya primárnych nosičov inhalačných preparatovv dýchacích ciest. S ohľadom na fyzikálne vlastnosti budezonidu formulácie (suspenzia) sa odporúča použiť určité sochetaniyanebulayzer kompresor (tabuľka. 3). Ultrazvukové rozprašovač podávanie liekov systém yavlyaetsyamaloeffektivnoy suspenziou.
Klinická účinnosť ICS u astmy
ICS sú najúčinnejšie preparatamidlya astma liečba. V jednej z prvej randomizovanej kontrolirovannyhissledovany venovaný použitie ICS u pacientov s astmou, bylopokazano že systémové kortikosteroidy a VIC svoeyklinicheskoy rovná v účinnosti, ale významne príjem ICS snizhaetrisk nežiaducich účinkov (5 až 30% zo skupiny X a oralnyhkortikosteroidov). Účinnosť ICS bol ďalej podtverzhdenaumensheniem príznaky a exacerbácie astmy, zlepšenie výkonnosti funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy hyperaktivita, znížená potreba krátkodobo pôsobiacich liekov priemebronhorasshiryayuschih a uluchsheniemkachestva života pacientov s astmou.
Tabuľka 4. Účinok na ICS v progresii ochorenia bolnyhHOBL [Pauwels a počtu. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Tabuľka 5. Farmakokinetické ICS [Pedersen, O`Byrne / Alergie 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34]

Tabuľka 6. Nežiaduce účinky OSO

miestna pobochnyeeffekty

• dysfónia
• orofaryngeálna kandidóza
• kašeľ

systém pobochnyeeffekty

• potlačenie nadobličiek
• rastová retardácia
• petechiae
• osteoporóza
• šedý zákal
• glaukóm
• metabolické poruchy (glukóza, inzulín, triglyceridy)
• duševné poruchy

ICS pristeroidozavisimoy BA
Účinnosť ICS v bolnyhBA ukazuje, že iba riadené sací systém steroidov.Nesmotrya skutočnosť, že systémové kortikosteroidy sú tiež vysokoeffektivnymipreparatami nebezpečenstvo vzniku závažnej, zakázanie oslozhneniyochen vysoká. Podľa dlhé, 8-ročného výskumu I.Broderi et al., Približne 78% pacientov s hormonálne podmienenej astmy môžu polnostyuprekratit alebo znížiť dávku systémových kortikosteroidov v pozadí terapiiIKS na. Vo veľkej randomizovanej kontrolovanej štúdii H.Nelson et al., ICS na ich klinickej effektivnostimogut byť ešte účinnejšie než systémové lieky.Pri použití budezonidu v dávke 400-800 MsÚ 159 pacientov so steroid-dependentný astma, percento pacientov snizivshihdozy perorálnej steroidy, bola vyššia v porovnaní s placebom (80% a 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) Na 25%), čo sa odráža v zlepšení klinických simptomovbolnyh a vedľajšie účinky spojené s príjmom z COP znížil.
Vo všetkých vekových skupinách pacientov s astmou má tyazhelyesteroidozavisimye pacientov, ktorí reagujú zle na konvenčné ingalyatsionnuyuterapiyu kortikosteroidy. To môže byť spôsobené buď plohoykomplaens inhalačné terapiu alebo nevyhovujúce ingalyatsionnayatehnika, alebo malé skupiny pacientov so zlou odpoveďou na oralnyeGKS. V tejto situácii, zníženie alebo úplné zastavenie oralnyhsteroidov môže byť dosiahnutý za použitia pomoschyunebulayzerov ICS. Steroidosberegayuschy efekt nebulizovaného steroidovbyl potvrdené v multicentrickej štúdii T.Higgenbottam isoavt., Ktorá zahŕňala 42 pacientov s steroidy závislé na astmu. Po 12ned terapie budezonidu v dávke 2 mg denne zahmlievaním 23bolnyh zníženého perorálnom COP v priemere 59% z iskhodnoydozy (p < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS u astmy toku pľúc
Najskoršej štúdie posvyaschennyekortikosteroidam pri astme, vykonaná u pacientov so stredne ťažkou až tyazheloystepenyami ochorenia. V okamihu výskytu ICS, na začiatku 70. rokov, ich primárne použitie je obmedzené na prípady, zle kontroliruemoyBA cez vysoké dávky perorálnych steroidov a bronhodilatatorov.Odnako pochopenie ústrednú úlohu zápalového pôvodu astmy protsessana zmenila a prístupy k cieľovej VIC: odporúčaná pretože nastoyascheevremya prvej línie liekov prakticheskidlya u všetkých pacientov s astmou, vrátane tých s miernym astmou. ICS naznachayutv kedy je potrebné vstupné b₂-agonisty pre kontrolyasimptomov u pacientov s astmou je viac ako 3x týždenne. skoré podávanie Argumentamidlya ICS u astmy sú:

• zápal sliznice obolochkidyhatelnyh traktu je prítomný aj v najskôr stadiyahBA-
• ICS sú najviac effektivnymipreparatami v porovnaní s inými známymi prostriedkami terapii-
• Zrušenie ICS u pacientov s astmou legkoystepenyu môže viesť k zhoršeniu ochorenia.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie zabrániť pľúcne funkcie indexy, ktoré proiskhoditu pacientov s astmou v priebehu časovo
• ICS sú bezpečné preparatami-
• IR effektivnymipreparatami sú náklady, pretože výhody pre pacientov a spoločnosť due snizheniyaboleznennosti astmy pri podaní výraznejšej comparisonwith inými prostriedkami.

Hlavným účelom argumentamiprotiv ICS pre miernou astmou je možnosť razvitiyamestnyh a systemické vedľajšie účinky, a skutočnosť, že umnogih pacientov v neprítomnosti akejkoľvek liečby nie je pozorovaný progressirovaniyazabolevaniya.
Jeden z prvých dôkazov o účinnosti ICSPRO miernou astmou fínskych vedcov boli prijaté provodivshimisravnenie dva režimy majú Pacienti s príznakmi astmy trvania najmenej jeden rok skôr nedostupných a protizápalové lieky: ingalyatsionnogob₂-agonista (terbutalin750 ug / deň) a IR (budezonid 1200 mcg / deň). Pacienti prinimavshihIKS došlo k výraznejšie zníženie príznakov astmy ibronhialnoy hyperreaktivitou a zvýšenej pacientov PIC comparisonwith berú terbutalín. Tento rozdiel nablyudalosuzhe 6 týždňov a udržuje v priebehu 2 rokov sledovania.
Veľa pacientov s miernou astmou nie sú pozorované vspetsializirovannyh kancelárie a všeobecne liečený v usloviyahpoliklinicheskoy pomoc, často s pacientmi aj lekármi obschegoprofilya veria, že títo pacienti môžu zaobísť bez ICS. V odnomiz štúdie preukázali, že medzi 40 70% z týchto pacientov, ktorí podľa názoru praktického lekára imelilegkuyu astmy a nemohli dostať dodatočný klinicheskogoeffekta určenia X, mala symptómy nočných a skorých ranných hodinách spojené s astmou. V tých istých pacientov, správa vdychovanie budesonidav dennej dávke 400 mg viedlo k významnému zlepšeniu a zvýšenie klinicheskihsimptomov PEF, rovnako ako pokles tržieb bolnyhv pohotovosť pre akútnu astmu.
Skoré podávanie výsledkov IZS vo viac uluchsheniyufunktsionalnyh pľúcnych parametrov, než v prípade odložených naznacheniyas (pri použití po dlhú dobu iba bronchodilatanciá), ktorá bola preukázaná v štúdii O.Serloos et al., Izuchavshimivliyanie trvanie príznakov astmy zlepšiť klinické ukazovatele simptomovi funkcie pľúc v priebehu 2 roky po naznacheniyaIKS vo 105 pacientov s astmou. Najlepšie výsledky boli ICS pacientov liečba dostignutyu s najnižším trvania príznakov astmy (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Výsledky týchto štúdií podtverzhdayutpredpolozhenie že ICS proces prodolzhayuschiysyavospalitelny môže potlačiť dýchacie cesty a zabrániť zmenám razvitiestrukturnyh (fibróza, hyperplázia hladkého svalstva, a ďalšie.) Dochádza v dôsledku chronického zápalu. O.Sutochnikovai a kol. na základe štúdie opakované cytologických issledovaniybronhoalveolyarnyh výplach (BAL), ukázali, že aj bolnyhlegkoy astma budezonidu liečba vedie k znachitelnomuumensheniyu aktívny zápal bronchiálnej sliznice: umensheniyuchisla eozinofilov, neutrofilov, BAL, ako aj zníženú indeksaintensivnosti zápal priedušiek.
Odporúčaná dávka ICS v závislosti na tyazhestiBA, znázornených na obr. 2. Aj keď nie sú k dispozícii žiadne presné údaje o nachalnyhdozah ICS keď novo diagnostikovaných astma. Jedným z odporúčaní vypočítané na základe problému rýchlo dosiahnuť kontrolu zápalového procesu u pacientov s astmou, je pôvodný účel strednej dozyIKS (800-1200 mg na deň), ktorý je v procese zlepšovania klinicheskihsimptomov a funkčných parametrov môže byť znížená na minimalnoeffektivnoy. Na druhej strane, riadené issledovaniyahne bol získaný prvý dôkaz o účinnosti terapiivysokimi ICS dávkach: vysokých a nízkych dávok IR (1000 mcg a flutikazón 100 mirogramů po dobu 6 týždňov pri štúdiu N.Gershman et al, 200 mikrogramov a 800 mikrogramov. budezonid po dobu 8 týždňov v štúdie T.van der Mollen et al.), s novo diagnostikovanou astma nelíšila povliyaniyu na klinických symptómov a funkčných parametrov, b potrebnostv₂-Agonisty markeryvospaleniya a bronchiálna hyperreaktivitu.
Pri liečbe pacientov s miernou astmou ICS často traditsionnyefunktsionalnye indikátory (PIC FEV₁) Neodrážajú účinok steroidov na zápalový proces v dyhatelnyhputyah. U týchto pacientov sa odporúča monitorovať deystviyaIKS o ukazovateľoch, ako je bronchiálna hyperreaktivity (provokatsionnayadoza alebo provokačný koncentrácia), neinvazívne markery zápalu (indukovaného spúta, NO vydychovanom vzduchu).
Vysoké dávky ICS alebo ICS kombinácii s drugimipreparatami?
Často, keď je astma nie je pod kontrolou naznachennymidozami Zdieľanie pripojenia na Internet, vyvstáva otázka: či zvýšiť dávku ICS libodobavit iný liek by mal byť.
Najväčší počet štúdií porovnávali salmeterol alebo formoterol effektivnostkombinatsii / Zdieľanie internetového pripojenia a zdieľanie pripojenia na Internet v dvoynoydoze, a zistil, že uluchsheniefunktsionalnyh ukazovatele, znižuje nočné symptómy a snizhenieispolzovaniya na požiadanie b₂-krátkodobo pôsobiaci agonisty boli významne odlišné skupiny pacientov užívajúcich salmeterol, či formoterol. Nekotoryeissledovateli vyjadrila pochybnosti o účelnosti tohto prístupu, je tu riziko, že b₂-agonisty s dlhým účinkom môže byť "zamaskovať" snizheniekontrolya astma zápal a viesť k oveľa závažnejšie obostreniyBA. Avšak, následné štúdie nepotvrdili "maskovanie"zápal, ako boli získané údaje aj zníženie chislaobostreny BA.
Vysvetlenie pre účinnosť kombinovaného inhibičného účinku sa terapiimozhet b₂-agonistov o zníženie stimulantov bronchiálneho hladkého svalstva, propotevanie plazmy v dýchacích cestách lumen inflyuks vospalitelnyhkletok počas exacerbácií astmy, ako aj k zvýšeniu depozitsiiIKS lumen dýchacích ciest v dôsledku zvýšenia dyhatelnyhputey po inhalácii b₂-agonisty.
Štúdia o kombináciu ICS s drugimipreparatami pomerne málo. Dôkazy vysokoyklinicheskoy kombinácia účinnosť teofylín / IR. Effektivnostkombinatsii teofylín / ICS môžu byť spojené nielen s bronhodilatiruyuschimdeystviem teofylínu, ale jeho protizápalové vlastnosti.
Kombinácia antagonistov IR leykotrienovyhretseptorov môže tiež viesť k lepšej kontrole astmy u comparisonwith ICS monoterapiu, vysoká účinnosť kombinatsiyzafirlukast / ICS a montelukast / ICS.
Dáta zo všetkých týchto štúdií odrážajú odozvu výsledky issledovaniydoza, kedy je veľmi ťažké určiť vliyanieIKS závislý od dávky pľúcnych funkčných parametrov. ICS sú naiboleemoschnymi protizápalové lieky,ale vysoké ICS môže viesť k zvýšenému riziku razvitiyamestnyh systémové vedľajšie účinky. Pridávanie účinné látky s drugimmehanizmom akcie môžu byť optimálnu voľbu chempovyshenie dávky ICS, vzhľadom k tomu, že ostatní protivoastmaticheskiepreparaty môžu mať ďalšie priaznivé mehanizmamideystviya.
Vplyv ICS na úmrtnosť pacientov s astmou
Veľmi významnou študijné sposobnostiIKS znížiť úmrtnosť pacientov s astmou boli nedávno publikované S.Suissai et al. Štúdia bola vykonaná na databázu astmatických pacientov (pacienti 30569) provincii Saskatchewan (Kanada), bola odhadnutá prípad báze kontrol.Na analýza odpoveď na dávku, že riziko vzniku AD letalnogoiskhoda znížená o 21% na každých ďalších ballonchikpreparata ICS počas predchádzajúceho roku (pomer shansov- BOZP - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Počet zomrelých bol dostovernovyshe u pacientov, ktorí ukončili funkciu ICS počas prvých 3 mesot od ich zrušenia v porovnaní s pacientmi, ktorí pokračovali ihpriem. Takto pripravený prvý dôkaz toho, že ispolzovanieIKS spojená so znížením rizika úmrtia na astmu.

ICS na HOBLIKS zohrávajú kľúčovú úlohu pri astme, COPD odnakoih hodnota doteraz dostatočne študovaná. COPD opredelyayutkak chronické pomaly progresívne ochorenie harakterizuyuscheesyaobstruktsiey dýchacích ciest, ktorý nepodlieha izmeneniyv po dobu niekoľkých mesiacov. CHOCHP zahŕňa úplne neodnorodnuyugruppu ochorení, ako je chronická bronchitída, pľúcne emfyzém, ochorenie malých dýchacích ciest. Funkčné narusheniyapri CHOCHP na rozdiel od BA pevnej a len čiastočne reverzibilné reakcie na bronchodilatačnú terapiu a ďalších liekov. Predposylkamiispolzovaniya ICS v COPD sú údaje vazhnostivospalitelnogo preukázané proces v progresii CHOCHP, aj keď povaha zápalu dannomsluchae významne odlišné od vospaleniyapri BA. Účinok na progresiu CHOCHP ICS
Vyhodnotenie účinnosti terapeutického vmeshatelstvpri CHOCHP ako odlišný od astmy zahŕňa dva vazhneyshihparametra: prežitie a progresie zabolevaniya.Dokazannymi priaznivý vplyv na prežitie pacientov HOBLobladayut iba dva terapeutickú intervenciu - odmietnutie dlhodobé oxygenoterapeutickým kureniyai. Progresie obstruktivnyhzabolevany zvyčajne odhaduje pokazatelyaOFV zníženie rýchlosti₁, zdravý, že je asi 25-30 ml / rok a u pacientov s COPD -40-80 ml / rok. Posúdiť mieru progresie zabolevaniyaneobhodimo štúdiu veľkého počtu pacientov pre dovolnoprodolzhitelnogo obdobie (niekoľko rokov).
Počas posledných 2 rokoch boli opublikovanydannye 4 veľké, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, randomizovaná, multicentrická štúdia o účinnosti ICS používaní dlhodobých (okolo3 y) u pacientov s CHOCHP, 3 štúdie boli vykonané v Európe (EUROSCOP, Copenhagen City Lung štúdium a Isolda ) a 1 - v USA (LungHeath štúdii II).
Štúdia EUROSCOP bolo zaradených 1277 pacientovCOPD bez predchádzajúceho anamnezaBA boli všetci pacienti fajčí a mal mierny a mierne poruchy bronhialnoyprohodimosti (priemerný FEV₁asi 77% predpokladanej hodnoty). Jedna skupina pacientov (634 osôb) naprotyazhenii 3 roky dostal budezonid 800 mikrogramov za deň 2priema, inú skupinu (643 pacientov) - placebo počas togozhe období. Počas prvých 6 mesiacov liečby u pacientov poluchavshihbudesonid pozorovali FEV rast indexu₁(17 ml / rok), zatiaľ čo v skupine s placebom početnosť výskytu FEV₁ bol 81 ml / rok (p < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ V oboch skupinách sa len málo líšili: FEV₁pacienti užívajúci ICS znížená na 140 ml / 3 roky, a v gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). Okrem toho je zaujímavé nahodkoyyavilis dôkaz, že priaznivý účinok budezonidu boleevyrazhen u pacientov, ktorí mali menej skúseností fajčenia: sostazhem u pacientov mladších ako 36 balení rokov, pričom budezonid, FEV₁ klesla počas 3 rokov od 120 ml v skupine s placebom - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
V štúdii Copenhagen City Lung Study bylovklyucheno 290 pacientov s CHOCHP s ireverzibilné obštrukcie (rast FEV₁ V reakcii na bronchodilatanciá menej ako 5% po 10-tich denným kurzu prednizolónu a) .Kriteriem zahrnutie pacientov bola hodnota FEV₁/ FZhELmenee 70%, zatiaľ čo priemerná hodnota FEV₁ pacientov pri zaradení do štúdie bol 86%, pričom iba 39% pacientov malo FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁To bolo podobné v skupinách s placebom budezonid: 45,1ml / rok a 41,8 ml / rok, v tomto poradí, (p = 0,7). ICS terapia postarané významný vplyv na počte a závažnosti exacerbácií respiratornyhsimptomov ochorenia (exacerbácia 155 a 161).
Štúdia ISOLDE niekoľko rôznych otdvuh predchádzajúcu: set pacientov boli v dýchacích klinikách, tak to boli zaradení pacienti s ťažším bronhialnoyobstruktsiey (priemerný FEV₁- cca 50%), to všetko v štúdii podieľa 751 patsientv vo veku 40 až 75 rokov (priemerný vek 63,7 rokov). Všetky bolnyev flutikazón dostávali buď dávku 1000 mg do 2 dávok v priebehu 3 rokov (376 pacientov), ​​alebo placebo (375 pacientov). Medziročný pokles FEV₁To bolo podobné u oboch skupín pacientov: 50 ml / rok pacientov liečených IR, a 59 ml / rok - u pacientov liečených placebom (p = 0,16). Priemerná hodnota FEV₁ po obdržaní bronchodilatanciá celom vremeniissledovaniya bola významne vyššia (aspoň 70 ml) gruppeflyutikazona v porovnaní so skupinou s placebom (p < 0,001).
Výsledky štúdií American Lung HeathStudy II boli nedávno publikované. V tomto issledovaniebylo zahrnuté 1116 pacientov s CHOCHP mierne až stredne vozrasteot 40 až 69 rokmi, všetci pacienti aj naďalej fajčiť alebo hodená kuritv za posledné 2 roky. Jedna skupina pacientov (559 osôb) poluchalaingalyatsionny triamcinolón pri dávke 600 mg 2-krát denne, ostatné (557 pacientov) - placebo. Rovnako ako v európskych štúdií, miera poklesu FEV₁40. mesiac pozorovanie nemalo žiadny významný rozdiel 44,2ml / rok a 47,0 ml / yr v skupine s placebom a skupín X, resp. Vgruppe aktívny terapia tiež ukázali pokles plotnostikostnoy stavcov tkaniva (p = 0,007) a stehennej kosti (p <0,001).
Rezultatymetanaliza venuje štúdie a dlhodobej liečbe pacientov s CHOCHP ikṣu sa líši od výsledkov uvedených issledovaniy.V metanaliz zahrnutá dáta zo troch randomizovaných, kontroliruemyhissledovany, ktorej dĺžka je menšia ako 2 roky. Gruppubolnyh prijímanie IR (beklometazón 1500 mcg / deň, budesonidv dávky 1600 mcg až 800 mcg / deň), ktorý sa skladá z 95 pacientov a placebo skupine - 88 pacientov. Pacienti zahrnutie do dannoeissledovanie mal vážnejšie stupeň ochorenia pacientov comparisonwith perspektívne štúdie (stredná FEV₁= 45%). Do konca 2. ročníka u pacientov s skupine IRS oproti gruppoyplatsebo bolo zvýšenie FEV₁ na 34 ml / rok (p = 0,026). Avšak, na rozdiel od bolshihkrupnyh európskych štúdií a štúdií u pacientov Lung Heath StudyII analyzovaných v metanalize, používa boleevysokie ICS dávka (1500/1600 ug / deň), okrem toho, analýza ukázala, že použitie veľkých dávok zvýšenie FEV₁činila 39 ml / rok, a po prijatí budezonid 800 mcg / sut- 2 ml / rok. Na základe týchto údajov, môžeme predpokladať, že v záujme dosiahnutia významného účinku u pacientov s COPD neobhodimybolee vysokými dávkami v porovnaní s pacientmi s astmou s rovnakými ukazovateľmi znacheniyamifunktsionalnyh. Táto potreba vysokých dozahIKS môže byť spojená s rôznymi typmi a lokalizácia vospalitelnogoprotsessa v týchto ochorení. V inzeráte sú hlavné bunkovej elementamivospaleniya eozinofily a zápalové boleevyrazhen centrálnej priedušky, kým v COPD protsessvospaleniya zapojený do dolných dýchacích cestách a hrať preobladayuschuyurol neutrofily a lymfocyty.
Účinok ICS exacerbácií CHOCHP
Vývoj exacerbácií u pacientov s COPD mogutbyt dôsledku rôznych faktorov, ktoré sú ďaleko nevsegda zníži iba na infekčnom agens, v niektorých prípadoch Vosnove akútny zápal je, chuvstvitelnyyk steroidy. Dôležitým aspektom účinnosti ICS v HOBLmozhet byť ich schopnosť znížiť počet exacerbácií ochorenia.
Cieľom multicentrickej randomizovanej, dvojito slepej, placebom kontrolovanej štúdii, provedennogoP.Piggiaro, bolo študovať problém, zníženie počtu či IRS a tyazhestobostreny, závažnosti klinických symptómov u pacientov HOBL.Vsego Do štúdie bolo zaradených 281 pacientov s CHOCHP, 142 patsientav po dobu 6 mesiacov, užívajúcich flutikazón 500 mg 2 x denne i139 pacienti v rovnakom období - placebo. Celková chisloobostreny CHOCHP a percento pacientov raz exacerbácií ilibolee po dobu 6 mesiacov, bola podobná v oboch skupinách: 37 placebo vgruppe% a 32% v skupine X (p < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Zníženie počtu exacerbácií CHOCHP ispolzovaniiIKS to bolo tiež potvrdzujú štúdie ISOLDE: chisloobostreny bol výrazne nižší (25%) pacientov, prinimavshihIKS (0,99 za rok) v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali placebo (1,32 exacerbácií za rok) - p = 0,026.
Vplyv IKSna funkčných a klinických parametrov u pacientov s CHOCHP
Hlavnou metódou účinnosť preparatovpri BA je posúdiť ich vplyv na funkčné parametre (FEV₁, PIC a kol.), Avšak s ohľadom na nezvratnosť prúdenie obštrukcie u COPD, tento prístup nie je veľmi užitočné pre hodnotenie liekov, vrátane X, pre dané ochorenie. Prakticky všetky provedennyhissledovaniyah o používaní IKS u CHOCHP, pre redkimisklyucheniem, nedošlo k významnému zlepšeniu v parametrochfunkčné testy pľúc.
Mnohé štúdie preukázali, že IKSmogut výrazne zlepšiť klinické príznaky ochorenia priotsutstvii významných zmien vo funkcii pľúc pokazateley.Krome parametre respiračných funkcií s cieľom posúdiť effektivnostiIKS pacientov s CHOCHP sa odporúča odhadovať ukazovatele, ako kakkachestvo života, funkčný stav (napríklad 6-minutnoyhodboy test) , Štúdia ISOLDE kvalitu života pacientov v mierke otsenennoepo St. George, na konci sledovaného obdobia znachitelnobolshe znížil v skupine pacientov, ktorí neužívali ICS (3,2 bodov / godprotiv 2,0 bodov / rok u pacientov liečených flutikazón,
r < 0,0001).
Vyšetrovanie R.Paggiaro a kol. Tiež sa ukázalo, že užívanie flutikazón viedla zníženie kznachitelnomu klinických príznakov (kašeľ objem mokroty- p = 0,004 a p = 0,016 v tomto poradí) uluchsheniyufunktsionalnyh pľúcne parametre (FEV₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченоzníženie respiračné simptomovna 25% (21,1 / 100 osôb / rok a 28.2 / 100 osôb / rok, p = 0,005) a pokles počtu návštev lekára pre respiračné zabolevaniyna 50% (1,2 / 100 osôb / rok a 2,1 / 100 osôb / rok, p = 0,03).
Perspektíva užívanie IKS u CHOCHP
Tak, tieto štúdie preukázali, že pacienti s CHOCHP stredne ťažké a ťažké IZS môžu uluchshitklinicheskie symptómy a kvalitu života, ktoré yavlyaetsyaochen dôležitý cieľ liečby CHOCHP. Okrem toho, IRS umožňuje umenshitchislo exacerbácií CHOCHP a návštev lekára za zabolevaniya.Uchityvaya že nemocničná liečba pacientov s CHOCHP prihoditsyaokolo 75% z celkovej ekonomické náklady na choroby, effektIKS u CHOCHP môže byť považovaný za jeden z Najdôležitejšie úspechy v liečbe pacientov s CHOCHP. Ďalšie účinok potentsialnoblagopriyatnym ICS v CHOCHP je znázornené na issledovaniiLHS II, je zlepšiť bronchiálna hyperreaktivita, ktorá však nie je spojená so zlepšením FEV₁,alebo spomalenie progresie ochorenia. Vzhľadom k tomu, dannyhJ.Hospers a kol. o dôležitosti dýchacieho hyperaktivita puteykak prediktor mortality u pacientov s CHOCHP dopadom na tomto IRS pokazateltakzhe možno hodnotiť ako významný klinický problém.
Takže to, čo je úloha ICS u pacientov s CHOCHP? Naosnovanii vedie 4 hlavné dlhodobý výskum IKSmogut byť odporučená na liečbu pacientov s CHOCHP a stredné tyazhelogotecheniya s vyznačenými klinických symptómov a časté obostreniyazabolevaniya, ale nie u pacientov s tokom COPD pľúc. Účinné bezpečnostné ICS (flutikazón, budezonid a triamcinolón), používané v týchto štúdiách boli podobné pre isklyucheniembolee významný vplyv triamcinolónu na hustotu kostí.

Vedľajšie účinky IKSVse vedľajšie účinky spojené s priemomIKS možno rozdeliť na lokálne a systémové. Systém effektyrazvivayutsya vzhľadom k systémovej absorpcii, a miestne - v mestedepozitsii liekov (pozri tabuľku 5 a 6 ..). literatúra
1. Barnes PJ, Pedersen S, Busse W.Efficacy a bezpečnosti inhalačných kortikosteroidov. Am J Respiro CritCare Med 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, terapia Godfrey S. astma. Martin Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. British Thoracic Society. Britské všeobecné zásady pre riadenie astmy: 1995 revízie a vo vyjadrení. Thorax 1997- 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Klinické skúsenosti withfluticasone propionát u astmy: meta-analýzy efficacyand systémovú účinnosť v porovnaní s budezonidom a beclomethasonedipropionate pri polovičnej dávke mikrogramov alebo menej. Masky Med 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Ciele pre inhalačných liekov. Respiro Med 2000- 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Dempsey OJ, Wilson AM, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof účinku veľkoobjemovú vložkou na systémovú bioactivityof flutikazón propionátu inhalátor odmeraných dávok. Hrudník 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, PIERALISI G, L Ambrosi, Di Lorenzo L, Cantini L.Inhaled beklometasondipropionát podávané prostredníctvom newspacer zariadenia: a kontrolovanej klinickej štúdii. Adv Ther 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC, Cruz-Rivera M, Nikander K. In vitro determinationof vdychovaného hmotnosti a distribúcie častíc budezonidu nebulizingsuspension. J Aerosol Med 1998- 11: 113-25.
9. British Thoracic a Tuberkulóza Association. Inhalačných corticosteroidscompared perorálnej prednizón u pacientov, počnúc dlhodobú corticosteroidtherapy astmy. Riadený proces pred britskou Thoracicand tuberkulózy asociácie. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T, Järvinen M, Kava T, et al. Porovnanie s beta 2 agonistov, terbutalín, inhalačné kortikosteroidy, budezonid, v novo zisteného astmy. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger WE, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS, Hamedan AG, Shah T, HardingSM. Flutikazón propionát prášok: orálny kortikosteroidy sparingeffect a zlepšenie pľúcnych funkcií a kvality života v patientswith závažným chronickým astmou. J Allergy Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder Aj, Tarlo SM, Davies GM, Thomas P, Leznoff A, SturgessJ, Baumal R, S Mintz, Corey PN Bezpečnosť a účinnosť dlhodobé termtreatment s inhalačným beclomethasondipropionát steroidné-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, Fink J., Edwards T, Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. pre Pulmicort Turbuhaler Study Group. Oralglucocorticosteroid šetriace účinok budezonidu administeredBy Turbuhaler. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia adultswith miernou až ťažkou chronickou astmou. Hrudník 1998- 113: 1264-1271.
14. Higgenbottam TW, Clark RA, Luksza AR, Morice AH, Bateman NT, Matthews AW, Petrie G. R. Taylor M. D., Richardson P.D.I. KOD Koldinská, Kamila rozstrekovaný budezonid pri povoľovaní znížení doseof perorálna steroidy v pretrvávajúcom ťažkou astmou. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Vdychovanie kortikosteroidov v novo detectedmild astmy. Lieky 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris J. SyrotuikJ. Účinnosť a prínos inhalačných kortikosteroidov v patientsconsidered mať miernej astmu v praxi primárnej starostlivosti. Môže RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Vplyv earlyvs neskoré intervencie s inhalačným corticosteroidsin astma. Hrudník 1995- 108: 1228-1234.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacienti glukokortikoid terapia bronhialnoyastmoy tok pľúc. Vplyv na zápal a giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacienti glukokortikoid terapia bronhialnoyastmoy tok pľúc. Vplyv na zápal a giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996 až 4: 21-8.
20. van der MOlen T, Meyboom-de JongB, Mulder HH, Postman DS. Počnúc s vyššou dávkou inhaledcorticosteroids v liečbe primárnej starostlivosti astmy. Am J RespirCrit Care Med 1998- 158: 121-5.
21. Schmier JK, Leidy NK. Zložitosť liečebných adherencein dospelých trpiacich astmou výziev a príležitostí. J Astma 1998-1935: 455-72.
22. Edsbacker S. farmakologické faktory, ktoré ovplyvňujú choiceof inhalačné kortikosteroidy. Lieky 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. Raz denne inhalovanej kortikosteroidy v miernom tomoderate astmy. Lieky 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Finn A, Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Štúdia na dávke v rozmedzí flutikazón propionátu administeredonce denne cez mul