Tiesňové starostlivosti v aspiračná pneumónia, pleurálna empyéme a pľúcna absces

Klinické a patologické nálezy ašpirácie je závislá na hodnote pH nasávaného objemového materiálu prítomnosti aspirátu nej niektorých látok (napríklad častice potravy), a na jeho bakteriálnej kontaminácie.

Ašpirácie veľkých potravinárskych častíc alebo iných materiálov (alebo objekty), ktoré môžu spôsobiť upchatie horných dýchacích ciest je dôležitá, ale ľahko vyhnúť príčinou úmrtí. Takéto komplikácie by mali byť rýchlo zistiť a opraviť.

Predpokladá sa, že závažné komplikácie vznikajú odsávať pri pH 2,5 alebo nižšia. Avšak, mnoho z skorých patologických zmien sú nešpecifické a nie sú závislé na pH aspirátu. Tie zahŕňajú kolaps a expanziu jednotlivých čeľustnej kosti reflexné uzavretia dýchacích ciest a intersticiálnej pľúcny edém. Tieto zmeny sa vyskytujú v priebehu niekoľkých sekúnd, čo spôsobuje značné vetranie-prekrvenie a šmykových výrazný hypoxii.

Ak je materiál odsaje s hodnotou pH vyššou ako 2,5, potom sa stupeň poškodenia závisí aj na chemickom zložení a objemu aspirate. Aspiračná tukové látky vedie k chronickej granulomatózna reakcia spôsobí, že vývoj lipoidnú pneumónie. Dôsledky aspiračná neutrálne čisté kvapaliny sú ľahšie odstránené pomocou udržiavacej terapii, ale odsávanie veľkého množstva tekutín je spojená s vysokou mortalitou a významnú chorobnosťou.

Aspiračná neutrálne kvapaliny s časticami potravy spôsobuje trvalé zápalové reakcie, čo vedie ku krvácavé pneumonitídy v priebehu 6 hodín po incidente. Vzhľadom k tomu, progresii chronickej granulomatózna pneumonitídy vyvíja reakcie sa podobá tomu pľúcnej tuberkulózy, ktorý môže byť videný na röntgenových snímkach.

Ašpirácie tekutiny, ktoré majú pH nižšie ako 2,5 spôsobuje vážne pľúcnych lézií podobné tým, ktoré pozorované chemické popáleniny. Ašpirácie aj malé množstvo tekutiny (1 ml / kg), spôsobuje patologické zmeny v celom pľúcneho parenchýmu priebehu niekoľkých sekúnd. Tieto zmeny zahŕňajú reflexné uzáver dýchacích ciest, pľúcnych mechúrikov zničenie, produkujúce povrchovo aktívnu látku, alveolárna kolaps a zničenie pľúcnych kapilár.

V prvých niekoľkých hodín po ašpiráciu dochádza intrapulmonální krvácanie sliznice, bronchiálna epitel degeneráciu a pľúcny edém. Posunovacie krvi môže byť masívne, pľúc elasticita klesá. Porušenie integrity alveolárneho kapilárneho riečiska vedie k veľkým stratám tekutín, čo môže vyžadovať cirkulujúceho objemu doplňovania. Výsledkom je sekundárna bakteriálna infekcia. V normálnom (CAP) odsatím najčastejšie izolované baktérie sú anaeróbne. U pacientov s aspiračnej vyskytujúce sa po hospitalizácii, okrem anaeróbnych baktérií, často vysievajú Gram-negatívne aeróbne mikroorganizmy, vrátane Pseudomonas, Proteus a E. coli.

Ašpirácie cudzích telies môže predstavovať priame ohrozenie života, to je zodpovedné za asi 3000 úmrtí ročne. V 80% takýchto prípadov ašpirácie u detí, väčšinou mladších ako 6 rokov. rizikové faktory v tomto ohľade sú Began deti s jedlom alebo iných objektov v ústach, kŕmiť a záchvaty. U dospelých, ašpirácie môže byť dôsledkom chirurgických zákrokov v ústach a nose, bezvedomie, zlá žuvanie.

Šesťdesiat percent z cudzích telies na správnom priedušky, 19% - v ľavom a 21% - v hrtane alebo v oblasti hlasiviek. V tých prípadoch, keď je kompletný obštrukcie ašpirácie, smrť v dôsledku udusenia dochádza počas niekoľkých minút, v prípade, že dýchacie cesty nie sú uvoľnené. V takýchto prípadoch, že obeť je obvykle Afonichev, cyanotická, často sa vzťahuje na krku so zbraňami. Aby sa vylúčila potreba vytvoriť prekážkovú rýchlu implementáciu príjem Heymliha. U pacientov s čiastočnou obštrukciou dýchacích ciest pozorovanej kŕčovito kašeľ, dýchavičnosť a piskot.

Objektívne štúdie môže ukázať fervescence, sipot na postihnutej strane, oslabenie respiračné hluku pohyb zosilnený rezonanciu perkusné a asymetrické hrudníka. Rentgenografie je schopný detekovať cudzieho telesa radiopakními. Častejšie na RTG hrudníka (získané v priebehu vdýchnutí a výdychov) pozorované Atelektáza, blokovanie vstupu vzduchu alebo mediastinálneho posun.

Liečba spočíva v rýchlom odstránení bronchoskopického cudzieho telesa. V niektorých prípadoch, pre extrakciu objektu vyžadoval tracheotómiu alebo otvorené torakotomie a bronhotomiya. Pacienti nasávať veľké množstvo konkrétny materiál (ako je napríklad nečistôt alebo piesku), majú zvýšené riziko upchatia v dôsledku zložitých odstrániteľnosť podobných materiálov. V závažných prípadoch sa však ukazuje, bronhoskopiya- a posturálne drenáž s bicie, bolo preukázané, že je dostatočné účinná, ak sa aplikuje v riadenom stave.

Dlhodobé komplikácie ašpirácie cudzích telies patrí bronchiektázii hemoptýza, spontánna perforáciu hrudnej steny, pľúcne absces, rozdutie pľúc a zápal pľúc.

Ašpirácie mekónia vedie k závažnej zápalové ochorenie pľúc a predstavuje významné riziko pre 20% detí pri narodení, ktorá je označená kontaminácia mekónia plodovej vody. Primeranosť dávok v takýchto prípadoch je čistenie nosa a hltana s gumovým balónikom striekačky po pôrode hlavy dieťaťa (do ramenách).

Po dokončení poskytovanie obsahu vyrába odsávanie priedušnici dokončiť jeho čistenie, za použitia endotracheálnej trubicu. To sa vykonáva pred začatím inšpiratívneho úsilie dieťa a pred nanesením pretlakovou ventiláciu. Komplikácie syndrómu zahŕňajú akútnej hypoxie, pľúcnej hypertenzie, bronchiálna obštrukciu a pneumotorax.

Ašpirácie orofaryngeálne tekutiny a baktérie môžu WHO niknut zdravého človeka počas spánku. Patologické ašpirácie môže byť "tichý"A pre to, aby identifikovať lekára zdieľať manželky udržať vysoký stupeň podozrenia. Známky hypoxémia, ako tachypnoe, cyanóza, tachykardia, a môže sa objaviť okamžite alebo v priebehu niekoľkých hodín po incidente. Počúvaním možno definovať jednoznačne sipot a hripy- pacient môže vylučovať veľké množstvo spenenej, krvavý spúta.

V štúdii arteriálnych krvných plynov je stanovená ťažké hypoxii s respiračnej alkalóze. Ťažká Vdychovaní môže viesť k zlyhaniu dýchania v kombinácii s respiračné a metabolickej acidózy.

Možno, že rýchly rozvoj hypotenzia a hypovolemického šoku vzhľadom k vyliatiu tekutiny do alveolárneho priestoru. Aj keď je klinický obraz môže podobať pľúcny edém, funkcia ľavej komory zostáva normálne, a monitorovanie hemodynamické typicky nastaví vysokú srdcový index za normálneho alebo zníženého tlaku, v pravej polovici srdca.

Na hrudi X-ray odhalili difúznu alveolárnej a intersticiálnej infiltrácii alebo lobární alebo segmentální infiltrát. Najčastejšie postihuje dolnej lalok pravej pľúca, ako právo hlavný priedušky vedie priamo do pravého dolného laloku. Ak je pacient v polohe Trendelenburg, zápalové infiltráty často zachytiť axilárny segmentu pravého horného laloka a apikálnej segmentu pravého dolného laloku.

Jednotlivci opakovaná vypuknutí zápalu pľúc môže dôjsť s chronickou ašpirácií, a to najmä so zapojením pravého dolného laloku, alebo axilárneho segmentu pravého horného laloku.

Kým akútne respiračné zlyhanie je najzávažnejšou komplikáciou akútnej pľúcnej ašpirácie, jeho chronické účinky zahŕňajú pľúcna fibróza, pľúcna absces a empyém. Úmrtnosť spojená s týchto komplikácií, je 40-70% s aspiráciou kvapalín s hodnotou pH menšou ako 2,5, aby bol oveľa vyšší, než ašpiráciu tekutín, ktoré majú hodnotu pH nižšie ako 1,8. Úmrtnosť ašpirácie silne kontaminovaného materiálu (ako v črevnej obštrukcie), je takmer 100%.

pľúcnej absces - útvar v pľúcnom parenchýme pásy&Nie je minúty vedie k miestnemu hnisanie s centrálnou nekrózy, obvykle po orofaryngeálnej ašpirácie tajomstvo. Rovnako ako u iných foriem pneumonitída faktorov, alebo potlačiť reflex kašľa dávidlo (ako je anestézia, extrakcia zubov, poruchy motorických funkcií pažeráka, striktúr alebo rakovinové lézie), predurčujú k aspirácii.

V ďalších pľúcnych chorôb, ktoré prispievajú k vzniku abscesu, sú zápal pľúc, cystická pľúcna embólia myokardu, rakovina, septický embólia, vaskulitída a infikovaných cysty. Prítomnosť ochorenia parodontu je veľmi dôležitá pre vytvorenie anaeróbneho pľúcnej absces v dôsledku zvýšenia mikroorganizmus očkovanie aspirátu. Výskyt pľúcnej absces je veľmi zriedkavé u ľudí bez zubov.

Mikroflóra pľúcnej absces, spôsobené ašpirácií, zvyčajne polymikrobiálne, a 60%, sú výnimočne anaeróbne, a zvyšok - sa zmes aeróbne a anaeróbne. Tým, anaeróby sú mikroaerofilní a anaeróbne streptokoky, Bacteroides a fuzobaktérie. Aeróbne mikroorganizmy, ako sú Staphylococcus aureus, psevdomonae, alfa-streptokokov, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Proteus, E. coli, môže spôsobiť vážne nekrotizujúci zápal pľúc s tvorbou abscesov. Keď abscesu môžu byť tiež prítomné mykobaktérie, Histoplasma capsulatums, pľúc náhoda, Coccidioides a Entamoeba.

U pacientov s pľúcnou ašpirácie kavitácii dochádza v priebehu 1-2 týždňov po aspirácii. Najčastejšie sa choroba vyvíja bez povšimnutia a postupne, ale môžu sa tiež objaviť ako akútny zápal pľúc. Známky a príznaky zahŕňajú: produktívny kašeľ s páchnuce a krvavého hlienu, horúčka, bolesti na hrudníku, dýchavičnosť, slabosť a chudnutie. Pri pohľade z úst často zistené zápalu ďasien a zlé zuby. Symptómy lokalizované zhutnenie alebo kavitácia môže byť určená s počúvaním. Fenomén kluby je vzácna. Počet analýza plnej krvi zvyčajne odhalí leukocytóza s ľavým posunom leukocytov a anémia.

Diagnóza je potvrdená X-ray, odhalila prítomnosť dutín. Zvyčajne je vzduch vrstva - kvapalina. Aspiračná abscesy často lokalizovaná v zadnom segmente pravého horného laloka a v horných segmentoch dolných lalokov pravej a ľavej pľúca. Abscesy rozvojovej sekundárne parenchýmu poškodenie pľúc, rakovina, oportúnne infekcie alebo otravu krvi môžu byť lokalizované v akejkoľvek časti pľúc.

V niektorých prípadoch X-ray môže byť ťažké odlíšiť od pľúcnej absces, empyém. Schachter a kol. Oni navrhli použitie rady značiek označujúcich výhodu empyéme, vrátane nasledujúcich:

Škvrna zafarbené Gram, majú osobitnú diagnostickú hodnotu pri identifikácii aeróbnych infekcií. Avšak, spoľahlivý materiál pre siatie možno získať iba transtracheální alebo transtorakalnú ako vykašliavanie spúta vždy znečistený orálny anaeróby. Zdrojom pozitívnych kultúr je niekedy pleurálny vypot- takto osiate ako aeróbne a anaeróbne baktérie. Pacienti s septického embólie, krvné kultúry sú často pozitívne.

Hemoptysis, aj keď zvyčajne to nie je život ohrozujúce charakter, zahŕňajú riziko obštrukcie dýchacích ciest, ktoré na prvý pohľad je oveľa nebezpečnejší ako hemoragickej šoku. Mattox určuje, ako masívne hemoptysis, kašeľ šok ak pridelené 200 ml krvi za deň - 400 ml krvi alebo hemoptysis vyžadujú transfúziu krvi udržiavať stabilnú hematokritu.

. Niektoré rádiologické znaky opísané vyššie Thomas a ďalšie, sú užitočné pre detekciu prietoku alebo ohrozujúce hemoptýza:

Iné komplikácie zahŕňajú chronickú pľúcnu absces, empyém, absces mozgu a tvorbu bronchopleurálne fistula (fistuly).

Empyém - nahromadenie hnisu v pleurálnou priestore alebo jeho hromadeniu v trhlinách. Spravidla sa vyvíja sekundárne hematogenního alebo lymfatického šírenie zápal pľúc, alebo ako výsledok priamej distribúcie alebo pľúcna pretrhnutiu abscesu do pleurálnej dutiny. Iné príčiny zahŕňajú empyém pažeráka perforácii a medzera mediastinit- mediastinálne limfouzla- priame šírenie infekcie v osteomyelitídy retrofaryngeálnych alebo subdiaphragmatic abstsesse- infekcie ako komplikácia ihly ašpirácie, torakostomicheskih prítomnosť rúrok alebo torakotomie. Patogény sú zvyčajne stafylokoky, gramnegatívne a anaeróbne flóry.

Pozorované známky a symptómy - horúčka a zimnica, pleuritická bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Pri chronickej ochorenia možno označiť vychudnutosť a slabosť, rovnako ako tvar prstov, pripomínajúci bubnové palice. Na vyšetrenie určí tupou perkusné zvuk cez empyéme, respiračný útlm hluku, zníženie vychýlenie postihnutej polovice hrudníka.

röntgenový snímok hrudníka ukazuje úroveň vzduchu - kvapaliny do pleurálnej dutiny alebo známky hromadenie kvapaliny. Rádiografické rozdiely medzi empyéme a pľúcna absces je uvedené vyššie. Diagnóza je potvrdená torakocentéza s aspiráciou hnisu.

Komplikácie zahŕňajú empyéme empyéme necessitans, bronchopleurálne fistuly a neustály pokles pľúcneho parenchýmu. Empyém necessitans (alebo empyem nevyhnutné výnos smerom von), je zapuzdrený empyém, ktorý sa naleje do podkožného tkaniva, alebo cez hrudnej steny.

Empyém môže preniknúť do priedušky, šírenie infekcie v priebehu tracheobronchiálneho stromu alebo spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest. Pri chronickej alebo empyem fibrothorax možnom výskyte reštrikčné pľúcne ochorenie.

Prevencia aspiračná pneumónia je hlavným princípom liečby pacientov s rizikom. Na vyriešenie tohto problému je potrebné venovať osobitnú pozornosť v dýchacích cestách.

U všetkých pacientov s depresiou alebo chýbajúce gag reflex by mali byť považované nasotracheal alebo orofaciálnej intubácia. U dospelých, pre tento účel je vhodné použiť rúrky manžetu endotracheálnej s vysokým objemom a nízkom tlaku. U detí a dojčiat bezmanzhetochnaya rúrky vo väčšine prípadov schopné poskytnúť úplne adekvátnu ochranu.

Výplach žalúdka v kóme pacientov alebo brzdil vykonávať s veľkou opatrnosťou. Preventívne opatrenia zahŕňajú použitie polohy Trendelenburg (pacient je umiestnený na ľavej strane, ak je to možné) a vykonávanie endotracheálnej intubácie pred výplachom. Prítomnosť nazogastrickou sondou, neznamená, že pacient má na lačno. Trubica môže byť nesprávne nainštalovaná, ktorý neumožňuje úplné vyprázdnenie obsahu stomach- tiež možná prítomnosť veľkých častíc potravín neprejdú cez nazogastrickou sondou. Pri odstránení pažeráka uzáver u niektorých pacientov previesť predbežnú ochranu dýchacích ciest vzhľadom k častému výskytu vracania v priebehu konania.

Za použitia konvenčných antacidá, ako je 0,3 M citrátu sodného, ​​bolo preukázané, že znižuje úmrtnosť a chorobnosť, ak je pred ašpirácií žalúdočného obsahu pH je udržiavaná na úrovni pod 2,5, a objem obsahu žalúdka nepresahuje 0,4 ml / kg , V poslednej dobe bolo preukázané, blokátory H2-receptora, ako je cimetidín, môže akútne zvýšiť hodnotu pH v žalúdku u pacientov s traumou, a môže hrať úlohu v prevencii poškodenia pľúc. Formulácia, ktoré podporujú vyprázdňovanie žalúdka (napríklad metoklopramid), môžu byť tiež užitočné.

Ak dôjde pri vdýchnutí do pľúc, mali by ste okamžite vykonať odsávanie priedušnice a skúmať pH vzorky aspirátu. Avšak aj za najpriaznivejších okolností, jeden by nemal spoliehať na úplné odstránenie endotracheálnej aspirátu pomocou sania.

Aby sa odstránili veľké častice, a dôkladnejšie čistenie dýchacích ciest je znázornené bronchoskopia. Tracheobronchiálny výplach veľké množstvo neutrálne alebo mierne alkalickom roztoku sa zdá malý prínos, alebo dokonca škodlivé, pretože to môže "riadiť" ašpirovať ešte hlbšie do terminálnych bronchiolov, čím sa zvyšuje poškodenie tejto oblasti. Pre vymazanie dýchacích ciest môže byť použitá malé množstvá fyziologického rastvora- použitie veľkých objemov roztoku by sa malo zabrániť.

Kyslík sa podáva všetkým pacientom. Endotracheálna intubácia a umelá ventilácia je indikovaný na liečbu alebo hyperkapnia ťažká hypoxémia, ktorý je refraktérna na korekciu kyslíkom zavedené prostredníctvom nosovej kanylu alebo tvárové masky. Kontinuálne pozitívny tlak v dýchacích cestách, alebo aplikácia pozitívneho end-expiračná tlak (PEEP) je uvedený v tých prípadoch, keď adekvátnu oxygenácia nemožno dosiahnuť pomocou vyššie popísaných metód. Obe tieto metódy zvýšenie pľúcnej funkčné zostatkovej kapacity a zníženie Atelektáza a intersticiálnej edém, čo vedie k vyhladeniu porúch ventilácia-perfúzie. Okrem toho, Cameron a kol. Ukázali sme, že PEEP môže znížiť úmrtnosť, ak sa aplikácia spustí v prvých 6 hodinách po aspirácii.

Strata kvapaliny v pľúcnom interstícia a alveol je kompenzovaná zavedením zodpovedajúci objem kvapaliny, obvykle roztok kryštaloidov. Napriek dostupnosti (klinických dát) vlhkých šelesty v pľúcach, kardiogénny pľúcny edém pri nekomplikovanej aspiračná pneumónia zvyčajne chýba.

S náhradný roztok by sa mala riadiť zmenami centrálny žilový tlak, a množstvo dát merania moču a časté monitorovanie srdcového tepu a krvného tlaku. V prípade podozrenia na zlyhanie srdca musí byť držanie sledovanie tlaku v pľúcnom kapilárnej klin pre zaistenie bezpečnosti a účinnosti substitučnej terapie.

Priradenie a steroidné (profylaktické) antibiotiká je nepravdepodobné, že účelnosti, by nemali byť používané tieto lieky. Vykonali starostlivé monitorovanie pacientov, a antibiotiká sú prítomnosť klinických príznakov infekcie. Vyberie jedno antibiotikum, ktoré je účinné proti väčšine najpravdepodobnejší u tohto pacienta patogénov (proti určitým aeróbnych a anaeróbnych baktérií). V budúcnosti voľba antibiotika je založený na výsledkoch spútum kultúry (ak sú k dispozícii).

Ďalej podporná liečba zahŕňa vhodnú fyzikálnej terapie, hydratácie a okysličovanie, rovnako ako použitie bronchodilatačných na odstránenie bronchospazmus.

V nekomplikovaných pľúcne abscesy, penicilín zostáva drogou. Typicky, penicilín podávané intravenózne, pred nástupom klinické zlepšenie, a potom podávaná orálne po dobu 6 týždňov. U pacientov s alergiou na penicilín alternatívny liek je klindamycín alebo chloramfenikol (tabuľka. 2). S výhodou selektívne bronchoskopia na odstránenie nádoru alebo cudzie teleso, produkovať požadovaný materiál pre siatie a uľahčuje odtok abscesu. Chirurgický zákrok pre život ohrozujúce hemoptýza, nádorové zásob a (zriedka) zvyškových dutín.

Pacienti s život ohrozujúce hemoptysis by mala byť v takej pozícii Trendelenburga- oni robili starostlivé sacie a oxygenoterapia sa vykonáva. Pokiaľ je známe, lokalizácia zdroje krvácanie, potom je pacient umiestnený takým spôsobom, že sa postihnutá strana bola dole. Mala by rýchlo produkovať nahradenie tekutiny a krvi, a okamžite prijímať konzultácie (obvykle špecialista oddelenia hrudnej chirurgie) na bronchoskopia. Bronchoskopia môže pomôcť pri stanovení lokalizácia zdroja krvácania, môže poskytnúť najlepšiu cestu pre otsasyvaniya- vyznačujúci sa tým, že pevná bronchoskop môže byť použitý pre udržanie priechodnosti dýchacích ciest.

V aplikácii pacienta bronchoskopu môžu byť intubácii dvojitým lumen endobronchiálních rúrku (Carless, Robert Shaw alebo biela) - tiež možné selektívne endobronchiální intubácia. V tomto prípade je hlavnou priedušky, krvácanie môže byť uzavreté, čo umožňuje pacientovi použiť pre dýchanie ďalšie hlavné priedušky. Ako bronchoskopia a bronchiálna sliznice intubácie by mala byť vykonávaná len skúsenými a kvalifikovanými odborníkmi.

Empyém vyžaduje vhodný intravenóznu antibiotickú liečbu v spojení s drenážou v uzavretej torakostomiey drenirovanii- pre empyéme a varianty rozlíšením možné otvorené odvodnenie a ľahké dekortikujte.

J .. C. Benjamin

Delež v družabnih omrežjih: