Prvá pomoc pri otrave organických zlúčenín fosforu

Organické zlúčeniny fosforu sú najčastejšie spojené s vážnou intoksikatsiey- ktoré predstavujú viac ako 80% všetkých hospitalizácií súvisiacich s otravy pesticídmi. Viac toxické chlorocarbon zlúčeniny, ako je DDT, heptachlór a chlórdecon, široko používané v minulosti, ale teraz využívajú jednotlivca a podnikania v poľnohospodárstve zakázané. Organofosforové insekticídy získavajú na popularite a to ako v poľnohospodárstve a v domácnosti vzhľadom na ich chemickej štruktúry nestabilná spôsobuje rýchlu hydrolýzu na neškodné zlúčeniny, s veľmi krátku dobu ich uchovanie v životnom prostredí.

Avšak, rozšírené používanie týchto insekticídov viedlo k zvýšeniu počtu otráv u ľudí. Podľa Environmental Protection Agency, v 70. rokoch v Spojených štátoch medziročne 3000 hospitalizácií pre otravy insekticídy, zatiaľ čo úmrtnosť bola 50% u detí a 10% - u dospelých. Podľa Americkej asociácie toxikologických centier 1983, pri vystavení frekvencia insekticídy (celoštátnej) je 77 000, z ktorých 33.000 účtov pre organických zlúčenín fosforu. Pokračujúce používanie týchto chemikálií pravdepodobne povedie k ďalšiemu rastu týchto ukazovateľov.

fyziológie

Organofosforové insekticídy sú trieda chemických zlúčenín, aktívne molekuly sa viažu na cholínesterázy a ktoré majú podobnú štruktúru.

Neurotransmiteru acetylcholínu je prítomná v zakončení všetkých postgangliových parasympatických nervov v nervosvalových a na gangliá sympatiku a parasympatiku. Za normálnych okolností, po dokončení prenosu cholínesterázy neurochemický budiace rýchlo hydrolyzuje acetylcholínu neaktívnych fragmentov - cholínu a kyseliny octovej. Muž známe dva hlavné cholínesterázy - červené krvinky, alebo pravý (acetylcholínesterázy), a v sére (pseudocholínesterázy).

Hlavný mechanizmus intoxikácie organofosfátových insekticídny zlúčeniny zodpovedá kovalentnej fosfátové zvyšky, s aktívnymi centrami cholínesterázy, čo vedie k premene tejto zlúčeniny v katalyticky inertných proteínov. Tieto insekticídy pôsobia ako nevratné inhibítory cholínesterázy. Ich vzťah s enzýmom sa nerozbije spontánne bez farmakologickej intervencie, a 24-48 hodín nepretržitého väzbové cholinesterázy nevratné denaturáciu.

Inhibícia aktivity cholínesterázy vedie k hromadeniu acetylcholínu v synaptickej štrbine. To spôsobuje nadmernú stimuláciu nasleduje ukončenie nervového prenosu ako v centrálnom a periférnom nervovom systéme, ktoré spôsobuje celý rad fyziologických a metabolických porúch. Tak, vystavenie organofosforové insekticídy bráni Synaptic konalo v centrálnom a periférnom nervovom systéme na úrovni muskarínových zlúčenín neuroefektorové (Postganglionic parasympatickej nervy) a nikotínových receptorov (autonómne ganglií a svalovej neuromuskulárne spojenia).

Otrava organofosfáty a otravy karbamátu majú rovnaký klinický obraz a zhodné patofyziologické mechanizmy. Avšak inhibícia cholinesterázy karbamátov spontánne prestane a zle prenikajú do CNS. Všeobecne platí, že menej toxických karbamátov a ich otrava je menej dlhý a viac benígne klinický priebeh.

Cesty vystavenie organických zlúčenín fosforu človeka je veľmi variabilný, pretože tieto zlúčeniny sú účinne absorbuje po orálnej, dermálnej, konjunktiválne, tráviacej sústavy a expozíciu dýchacie. Typicky otravy nastane, keď poľnohospodárske využitie, pri náhodnej expozícii, pokusy o samovraždu, a (zriedka) v snahe zabiť. Existuje mnoho prípadov intoxikácie s poľnohospodárskymi pracovníkmi pri spracovaní rôznych kultúrnych zriedkavo hlásených prípadov otravy v priemyselných pracovníkov zaoberajúcich sa výrobou alebo prepravu chemikálií. Otravy pozorovať aj ďalší odborníci, ktorí pracujú v oblastiach, v nedávnej dobe liečení insekticídom.

Deti často otráviť pri prehrávaní na inom mieste alebo v kontakte s poľnohospodárskeho náčinie, ktoré boli použité pre insekticídne ošetrenie, rovnako ako požitie pesticídov. Ako ukazujú výsledky štúdie otravou Haddad organofosfátovými vykonaného v Spojených štátoch, z ktorých najčastejšie príčinnú faktor samoubiystvo- nasleduje náhodnej expozície u pracovníkov v poľnohospodárstve, priemysle a otráv detí domov. Mass otrava v dôsledku rozšírenia kontaminácie potravín boli zaznamenané v Indii, Kolumbii, Egypte, Singapure a Mexiku.

Doba výskytom symptómov otravy organofosforové insekticídy závisí na spôsobe a rozsahu expozície, ale ich výskyt je typicky pozorované počas 12-24 hodín po expozícii. Avšak, je potrebné poznamenať, že nové organofosforové zlúčeniny s vyššou rozpustnosti v lipidoch, napríklad dihlorfention a fention, nemôže spôsobiť cholínergnej krízy až niekoľko dní, a symptómy pretrvávajú aj po dobu niekoľkých týždňov alebo dokonca mesiacov s periodickými recidív napriek adekvátnej liečbe, pravdepodobne z dôvodu -to primitívne akumuláciu lipidov a ďalšie redistribúciu.

So slabou až stredne ťažkú ​​otravu pacienti zvyčajne zostávajú vitálne, s čistým svedomím, ale sťažujú na rôzne symptómy, vrátane bolesti hlavy, závraty, rozmazané videnie, slabosť, poruchy koordinácie, fascikulácie svalov, trasenie, hnačka, kŕče v bruchu a niekedy rozpaky hruď, stridor, a produktívny kašeľ. Na akomkoľvek mieste k ťažkej otrave epizód močovej inkontinencie, kŕče, alebo synkopa.

Je potrebné poznamenať, že akonáhle sa príznaky mierne expozícii pretrvávať aj niekoľko týždňov po prvom kontakte s pesticídmi. Chronická a rozumné expozície možno prejavuje nešpecifickými príznakmi, vrátane slabosť, únava, malátnosť a nechutenstvo.

Symptómy jasnejšie v ich diferenciácie v závislosti od účinku na muskarínové cholinergné úrovni nadmernej stimulácie a CNS nikotínové receptory. Muskarínové nadmerná prejavuje hyperaktivitou parasympatického systému, vrátane kŕče, hypersekrécia slinných, slzných a bronchiálnych žliaz, bronchokonstrikcie, nauzea, zvracanie, hnačka, moču a fekálne inkontinencie, rovnako ako bradykardia.

Nikotínové účinky sú svalové zášklby, kŕče a svalová slabosť. Ďalej, nadmerná stimulácia nikotínových receptorov v sympatických ganglií môžu blokovať parasympatickej stimuláciu a spôsobiť tachykardiu, hypertenziu a aktiváciu drene nadobličiek. Mnohí autori považujú najspoľahlivejšie klinické príznaky intoxikácie od organických zlúčenín fosforu kŕče a svalové fascikulácie. Cholinergnej nadmerná stimulácia centrálneho nervového systému vedie k rôznym stupňom delírium, zmätenosť, kóma a kŕče. Obvyklá príčina smrti - respiračné zlyhanie spôsobené kombináciou depresie dýchacieho centra v centrálnom nervovom systéme, respiračné svalovej slabosti a zvýšenú bronchiálnu sekréciu.

Rutinné laboratórne testy nie sú vhodné pre diagnózu otravy organických zlúčenín fosforu, a všeobecne nie sú informatívne, s niektorými výnimkami: častým nálezom sú neketonnaya hyperglykémia a hypokaliémiu, leukocytóza (posun vľavo alebo bez nej), zvýšenie sérovej amylázy, glykozúria a proteinúria. röntgen hrudníka je zvyčajne neužitočné, ale v ťažkých prípadoch môže odhaliť príznaky pľúcny edém.

Z hľadiska patofyziológie vždy očakávať v dôsledku bradykardie predominanciou (parasympatickej) stimuláciu srdca v prebytku acetylcholínu. Avšak, vzhľadom k súčasnej stimulácii nikotínových receptorov (autonómna gangliá) parasympatiku účinok môže byť superponovaný na sympatický. EKG v akútnej otrave organických zlúčenín fosforu môže byť stanovená rôznymi anomáliami: idioventricular rytmov, viac PVC, ventrikulárna tachykardia, torsade de pointes, komorovej fibrilácie, kompletné srdcový blok a asystólia.

Klasicky srdcovej arytmie v takej otravy majú dve fázy: prechodnej fázy za intenzívneho sympatické stimulácia spôsobuje sínusová tachykardia a ďalšie nasledujúce fáze je extrémne silný parasympatickej stimulácia, ktorá sa prejavuje sínusovou bradykardiu, atrioventrikulárny blokádu a anomálie ST segmentu a T-vlny sa zvyčajne pozorované zvýšenie Q-T intervale.

Klasický klinický obraz s vážnym otrave organických zlúčenín fosforu zahŕňajú silné premiešavanie alebo kómu s potenie, zmrštenie zrenice, svalové zášklby, bradykardia a insuficiencie rôzne dýchacie stupňov. Často dochádza k nárastu o ústnu a bronchiálnej sekrécie, rovnako ako inkontinencia. Niekedy je cesnak zápach inherentnú organické zlúčeniny fosforu.

Definitívne diagnóza otravy organofosforové insekticídom je vložený do stanovenie zníženej aktivity cholínesterázy v krvi. Dve hlavné cholínesterázy u ľudí sú erytrocytov cholínesterázy (pravda, acetylcholínesterázy), ktorý je prítomný v nervovom tkanive a červených krviniek a séra cholínesterázy (pseudocholínesterázy) nachádzajúce sa v pečeni a krvnej plazmy. Aktivita a jeden aj druhý cholínesterázy môžu a mali by byť merané, hoci tieto laboratórnych výsledkov nejakú dobu trvá.

Teoreticky je analýza acetylcholínesterázy tochnym- predpokladá, že výsledky presnejšie odrážať synaptickej aktivity cholinesterázy. Meranie sérové ​​cholínesterázy (pseudocholínesterázy) je citlivejšia testom- touto úrovňou ľahko stanoviteľná v mnohých laboratóriách, ale môže to byť menej špecifický ukazovateľ organofosforové otrava ako úroveň acetylcholínesterázy.

Nízka pseudocholínesterázy aktivita môže byť pozorovaný ako genetické varianty, rovnako ako v niektorých patologických stavov, ako je podvýživa, infekcie alebo akútneho ochorenia pečene. Postupne sa vráti do normálu v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov po expozícii, a to aj v neprítomnosti liečby, zatiaľ čo rekonštitúcie acetylcholínesterázy činnosti dochádza rýchlosťou nie vyššou ako 1% za deň, a pre jeho normalizácie v závažných prípadoch vyžaduje 3-4 mesiace. Pre slabé cholínesterázy hladina otravy klesne o 20-50% - pri svojej činnosti pod 10% vyvinúť závažné klinické prejavy.

Je potrebné poznamenať, že bežná úroveň cholínesterázy rozhranie dostatočne široké a niektorí jedinci môžu vykazovať toxicitu na organických zlúčenín fosforu "normálne" Úroveň acetylcholínesterázy. Takže toto číslo iba umožňuje diagnostikovať a nemá žiadny zvláštny význam pre odstránenie klinických príznakov. Niektoré laboratóriá sú schopné identifikovať organofosforové látku výplachu (s výplachom žalúdka) a v moči.

otravy Anamnéza fosfororganikov (alebo opodstatnené podozrenie na to) v kombinácii s dátami objektívny štúdie určuje výber konkrétnej liečby. Asymptomatickí pacienti vyžadovali len pozorovanie. Lekárske ošetrenie pri ťažkej otrave je agresívny očistu tráviaceho traktu, respiračné podporu a využitie špecifických antidota.

Prvou úlohou pri liečbe - obnova dýchacích ciest a dostatočného vetrania. V prípade závažného Otrava organických zlúčenín fosforu bežne pozorované dýchacie ťažkosti vzhľadom k prebytku orofaryngeálnej sekréty, bronchospazmu a ochrnutie dýchacích svalov.

V zriedkavých prípadoch, akútna liečba vyžaduje veľkým množstvom orofaryngeálne ašpirácie a vypúšťanie zvracať. V ťažkej otravy je často nutné pre tracheálnu intubáciu a mechanickú ventiláciu. Ak sa používa na uľahčenie intubácia depolarizujúcich neuromuskulárnej blokátor, sukcinylcholín, treba pripomenúť, že jeho účinok môže byť celkom dlhý kvôli inhibíciu pseudocholínesterázy. Pred zavedením atropínu je potrebné zlepšiť okysličenie tkanív (ako je to možné), aby sa minimalizovalo riziko fibrilácie komôr.

Atropín pôsobí ako protijed na fyziologickú prítomnosti prebytku acetylcholín kompetitívnou inhibíciou jeho účinok na muskarínové receptory, a uvoľnenie nadmerné parasympatickej stimulácii spôsobenú inaktiváciu acetylcholínu. sulfát atropínu podáva intravenózne v opakovaných dávkach, kým atropínu symptómy (mydriáza, tachykardia, sčervenanie, xerostómia, anhidrosis et al.). Keď atropinovoy terapia zreničky sa rozširujú normálne, ale spoliehať iba na túto funkciu nie je potrebné pri posudzovaní primeranosti terapie. S miernou otravu dospelí pacienti dostávajú 2 mg (i.v.) každých 5-15 minút, kým nie je dostatočná atropín. Dávkovanie pre deti - 0,05 mg / kg-, ak je to potrebné dávka opakuje každých 15 minút.

Je dôležité si uvedomiť, že v ťažkej otrave dochádza k ťažkým refraktérnym na atropín a môže ho vyžadovať masívne dávky, čo niekedy vedie k vyčerpaniu zásob nemocnice lieku. je nutná agresívne terapie, ako príčina zlyhania liečby, zdá sa, že je najčastejšie nedostatočná atropín. Treba mať na pamäti, že atropín nepôsobí na nikotínových receptorov v kostrových nervovosvalových alebo sympatických ganglií, aj keď môže mať priaznivý účinok na symptómy centrálneho nervového systému. Atropín nie je urýchliť regeneráciu denaturovaného či zablokovanom cholínesterázy.

Po počiatočnej stabilizácie pacienta sa vykonáva dekontamináciu, vrátane odstránenia celého kontaminované oblečenie organických zlúčenín fosforu a dôkladnom premytí mydlom a telo vody. V niektorých prípadoch sa predpokladá opakované pranie kože, tentoraz s etanolom a vodou. Je nevyhnutné, aby všetci pracovníci v kontakte s pacientom, na sebe ochranný odev a rukavice, aby sa zabránilo náhodnému absorpciu toxických látok pokožkou.

V prípade požitia organofosforové insekticíd, je nutné vyprázdňovanie žalúdka. Ak je pacient pri vedomí, môžete mu dať Ipecac a potom aktívneho uhlia a preháňadlá. Avšak použitie Ipecac sirupu vyžaduje starostlivosť, pretože aj v prípade slabej otravy počiatočné prejavy nie je vylúčené rýchle progresiu závažných príznakov do kŕče a kóma. Pacienti by sa mala konať v strnulosť tracheálnu intubáciu, zadajte shirokoprosvetnuyu na žalúdočné sondu a výplach žalúdka. Po ukončení pracieho zavedený aktívneho uhlia a preháňadlo.

Po odbere krvi pre rutinné laboratórne štúdie a stanovenie hladín v sére a erytrocytov cholinesterázy zavedená pralidoxim. Pralidoxim (protopit, 2-PAM-chlorid) je protilátka s biochemickým organofosfátových intoxikácii, ktorý vykonáva dve funkcie. Ten potláča cholinergný účinok na nikotínových receptorov, ktoré nie sú odstránené atropínom. Tieto cholinergný účinky patrí svalová slabosť a fascikulácie, rovnako ako stimuláciu sympatických ganglií.

Ďalej, podľa dostupných údajov, pralidoxim reaktivuje cholínesterázy, fosforylovanej organické zlúčeniny fosforu, ak sa používa nie neskôr ako 24-36 hodín po akútnej expozícii. Pokiaľ nie je zadaný v danom časovom období, môže dôjsť k zmene enzýmu, organické zlúčeniny fosforu, napr. E. nevratné denaturáciu cholínesterázy. V tejto situácii, obnova bežných enzýmových funkcií vyžadujú kompletnú regenerácie jeho deštrukcii molekúl, čo je proces, ktorý trvá niekoľko týždňov.

Priaznivý účinok pralidoksima To zahŕňa nasledujúce:

Hoci pralidoxim rôzne účinné proti všetkým inhibítorov cholínesterázy, jeho použitie bolo zdokumentované v mnohých prípadoch intoxikácie organofosforové insekticídy. Mal by byť použitý bez ohľadu na typ insekticídu spôsobila otravu. S ohľadom na indikácie pre jeho použitie v prípade otravy karbamát, klinický obraz, ktorý je na nerozoznanie od prejavov otravy organophosphate insekticídy, ako je istota nie je. U pacientov s cholínesterázy intoxikácie pralidoxim Najlepšie je priradiť, so zameraním len na klinickom obraze, aj keď nie je špecifický toxín, ktoré majú byť identifikované.

Počiatočná pralidoksima dávka - 1 g / v na 15 až 30 minút. Deti sú uvedené 20-50 mg / kg za rovnaké časové obdobie. Maximálna rýchlosť infúzie - polovica pošvy dávka za minútu. Následné dávky môžu byť podávané počas 1-2 hodín po počiatočnej dávke, nasleduje indikácia každých 10-12 hodín. Odporúča sa ako kontinuálna intravenózna infúzia pralidoksima (0,5 g / h). Svalová slabosť a fascikulácie sú zvyčajne testované po 10-40 min po podaní.

Pralidoxim má vlastné slabú toxicitu. Ak sa podáva intravenózne v bežných dávkach (1-2 g) nespôsobuje významné vedľajšie účinky u zdravých jedincov, ale keď sa podáva orálne v významného percenta pacientov má miernu nevoľnosť a zvracanie.

Akútne komplikácie otravy organofosforové insekticídy, ktoré môžu vyžadovať urgentnú liečbu zahŕňajú epileptické záchvaty a komplexných komorových arytmií. Kŕče ľahko orezaný intravenózne diazepam alebo lorezapamom ako akútnou otravou nebude vyliečený. Vážne ventrikulárne arytmie nereagujú na lidokaín, bretýlium a (alebo) kardioverziu, najlepšie odstránené intravenóznej izoproterenol nadmernej stimulácie a srdcovej frekvencie s kontinuálne monitorovanie srdcovej činnosti.

Po značnom expozície organofosforové insekticídy môžu byť uložené po určitú dobu nešpecifickými príznakmi, ako sú bolesti hlavy, strata pamäti, depresia, zmätenosť, a periférne biochemické nevropatii- ich presná povaha nie je známy.

J .. Tefari, J. Robert

Delež v družabnih omrežjih: