Nutričná podpora chorých: typy komplikácie

Orálny podávanie môže byť ťažké pre niektorých pacientov, ktorí trpia anorexiou. Udalosti, ktoré môžu zvýšiť množstvo jedla, jesť, zahŕňajú nasledovné položky:

• Zabezpečiť pravidelnú stravu pacientov.
• Ohrievanie potravín a použitia bylín a korenia.
• Poskytujú prioritné alebo silne korenené jedlá.
• Poučte pacientov jesť jedlo v malých dávkach.
• Vypracovať stravovací plán.
• Pomôcť pacientom pri kŕmení.

Ak tieto opatrenia ukážu ako neúčinné, potom to ukazuje nutričné ​​podporu - orálne, cez enterálnej sondu alebo ako parenterálnej výžive, s výnimkou prípadov, keď je pacient umiera alebo na základe vyjadrené poruchy kognitívnych funkcií.

Predbežný záver o potrebe potravín

Potreba jedla vopred stanovené množstvo plánovania nutričnú podporu. Posúdenie potreby sa môže vykonávať podľa vzorcov alebo meraná s použitím nepriamej kalorimetria. Nepriama kalorimetria sa vykonáva pomocou metabolografa (uzavretý dýchací systém, ktorý určuje energiu z tela, na základe výpočtu tvorby CO2 oxidu uhličitého), čo vyžaduje školených odborníkov a nie sú vždy k dispozícii. To znamená, že celková spotreba energie (MA) a proteínové potreby najčastejšie vypočíta podľa vzorca.

• Muži: kcal / deň = (10 * hmotnosť [kg]) + (6,25 * výška [cm]) - (5 * [roky]) + 5
• Ženy: kcal / deň = (10 * hmotnosť [kg]) + (6,25 * výška [cm]) - (5 * [roky]) - 161

požiadavky na proteín. Potreba zdravý proteín sa odhaduje na 0,8 g / kg / deň.

spotreba energie. MA líšiť v závislosti od hmotnosti, úrovne pacientovej aktivity a stupňa metabolického stresu (metabolických potrieb) - MA rozsahy sa líši od 25 kcal / kg / deň pre osoby vedúce sedavý spôsob života a nie sú namáhané na 40 kcal / kg / deň pre mužov, ktorí sú vážne chorí. MA sa rovná súčtu:

• rýchlosť metabolizmu v pokoji, čo je zvyčajne asi 70% MA.
• Výdaj energie, trávenia poskytovanie (10% MA).
• Energia vynaložená pri fyzickej aktivite (20% MA).

Vyčerpanie môže znížiť SESPE 20%.

Podľa vzorca Mifflin-Dzheora SESPE určená presnejšie a s menším počtom chýb než konvenčné Harris-Benedict rovnice, ktorá dáva 20% odchýlku s výsledkami získanými s použitím nepriamej kalorimetria a. Podľa vzorca Mifflin-St Dzheora SESPE sú definované nasledovne: MA možno odhadnúť, že sa k SESPE asi 10% (u ľudí, ktoré sedavý životný štýl) na 40% (pre ľudí v kritickom stave).

Vyhodnotenie reakcia na nutričnú podpory

Jediný vyhodnotenie univerzálny štandard odpoveď neexistuje. Klinickí lekári bežne používané indikátory svalovej hmoty, ako je napríklad:

• Body mass index (BMI).
• Analýza zloženia tela.
• Rozloženie tukového tkaniva, môžu byť taktiež použité na hodnotenie dusíkovej bilancie, na kožné reakcie na antigén.

Pozitívna bilancia (tj., Prijaté potravy viac než pridelené) predpokladá dostatočný prísun. Rovnako tak je prakticky nemožné merať, ale meranie pomôcť vyhodnotiť reakcie na nutričné ​​podpory. Príjem dusík odvodená z proteínu Prichádzajúce: dusík (g) bola rovnaká množstvo proteínu (g) ​​/6.25. Odhadované straty sa skladajú zo strát dusíka dusíka vylučovanie (stanovené meraním obsahu močovinového dusíka) plus straty v prítomnosti stoličky (merané ako 1 g / deň, ak stôl- bol zanedbateľný, ak nie je stolica) plus necitlivý a ďalšie stanovenie neovládateľná strata (preskúmaná 3 g).

kožné reakcie na antigény, Index oneskoreného typu precitlivenosti, často zvyšuje na normálnu úroveň, pretože pacienti podvýživa reagovať na nutričné ​​podpory. Avšak reakcie pleti na antigény a môže mať vplyv na ďalšie faktory.

zvieracie sila nepriamo odráža nárast svalovej hmoty. To môže byť meraná
kvantitatívne spôsob použitia dynamometri alebo elektrofyziologických (zvyčajne lakťovej nerv stimulačné elektróda).

Hladiny sérových proteínov, akútnej fázy zápalu (Najmä krátke trvanie, proteíny, ako je prealbumin, transthyretinu, viažuci proteín, retinol a tranferrin) korelujú so zvýšenou nutričný stav, ale ich zvýšenie hladiny môže odrážať zápalové zmeny stavu.

Napájanie cez enterálnej sondy

Enterálna výživa je indikovaná u pacientov s funkčným zažívacom trakte, ale nemôžu konzumovať dostatok živín, pretože buď nie sú schopní alebo nechcú jesť jedlo ústami. V porovnaní s parenterálnej výžive u dodávok entralnogo má nasledujúce výhody:

• Lepšie zachovanie štruktúry a fungovania zažívacieho traktu.
• Nižšia cena.
• Prítomnosť menej komplikácií, najmä infekcií.

Špecifická znamenie pre enterálnu výživu patria:

• Dlhšie anorexia.
• Ťažká forma podvýživy na obsah energie a bielkovín.
• Kto alebo porušenie citlivé vnímanie.
• zlyhanie pečene.
• Neschopnosť orálnom príjmu potravy.
• Kritické podmienky spôsobujúce metabolického stresu. Okrem toho dôkazy môžu zahŕňať prípravu čreva pre chirurgiu u kriticky chorých pacientov alebo podvýživou, uzatváranie brušných kožných fistúl.

procedúra. Ak by malo byť podávanie sondou vykonáva najmenej 4-6 týždňov, bežne používaný mierne alebo navogaaralny nazoenteralny (napr. Nazoduodenalny) sonda s malým priemerom silikónu alebo polyuretánu. V prípade, že zavedenie sondy zabraňuje poškodeniu alebo deformácii nosnej dutiny, použitie orogastralny alebo oroenteralny sondy.

Napájanie sondou už zvyčajne vyžaduje 4-6 týždňov podávania sondy cez gastrostomickou-misia eyunostomii alebo endoskopické, chirurgické alebo rádiologické prostriedkami. Voľba závisí na kvalifikáciu lekára a preferencií pacienta.

Eyunostomnye sondy sú určené pre pacientov s kontraindikáciou na gastrostomickou (gastrektómii, vysoko črevnej obštrukcie). Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, tieto sondy nie sú o nič menej hrozbou tracheobronchiálny ašpirácie ako sondy gastrostomickou. Sondy pre eyunostomii ľahko pohnúť a sú obvykle používané iba v nemocnici.

Ak endoskopických a rádiologických umiestnenie sondy nie je k dispozícii, je technicky nemožné alebo nebezpečné (napríklad z dôvodu neobvyklého vložením črevných slučkách), prívodný trubica je zavedený chirurgicky. Môžete použiť metódu otvoreného prístupu alebo technikou laparoskopia.

živiny zmes. Nutričné ​​moduly - k dispozícii v produktoch siete lekární, ktoré obsahujú iba jednu zo živín: bielkoviny, tuky alebo sacharidy.

Video: Cielená liečba

Polymérové ​​zmesi sú k dispozícii v sieti lekární, a môže poskytnúť kompletnú, vyváženú stravu. Môžu byť použité pre podávanie ústami alebo prostredníctvom plniaceho otvoru, a zvyčajne sa dáva prednosť živín jednotky pre hospitalizovaných pacientov bez laktózy zmesi sú najrozšírenejšie polymérnej zmesi. Avšak, zmes na báze mlieka chutí lepšie ako zmesi bez laktózy.

Špecializované vzorec zahŕňajú hydrolyzovaný proteín alebo vzorec aminokyselina je niekedy používaný u pacientov, ktorí majú problémy s trávením komplexných proteínov. Avšak, tieto vzorce sú drahé a zvyčajne nie sú potrebné. Väčšina pacientov s poruchou pankreasu a u pacientov s malabsorpciou môže dochádzať k tráveniu komplexné proteíny. Ďalšie špecializované vzorca (napr., Pre vysokú a nízkou hustotou metabolizovať proteínových vzorcov pre pacientov so zhoršenou absorpčnej kvapaliny v boji proti zápche) môžu byť užitočné.

sonda Úvod. Pacienti musia sedieť vo vzpriamenej polohe, opierajúci sa v uhle 30 ° až 45 ° C počas enterálnej výživy a 1-2 hodiny po ňom, aby sa minimalizovalo riziko zápalu pľúc v nemocnici a pomocou gravitačné sily na podporu potravín. kŕmenie Bolus trubice sa vykonáva niekoľkokrát za deň, alebo kontinuálnou infúziou. Bolus kŕmenie viac fyziologických a výhodnejšie pre pacientov s diabetom. Kontinuálne podávanie je menovaný, ak je potravinové bôľu spôsobiť nevoľnosť.

Parenterálna výživa nasogastrickou sondou alebo nazoduodenalnogo spočiatku často spôsobiť hnačku, kvôli ktorej zvyčajne začínajú privádzanie malého množstva zmesi v nízkej koncentrácii a množstve zvýšenie ako návyku. Väčšina zmesi obsahuje 0,5 až 1 alebo 2 kcal / ml. Zmesi s vyššou koncentráciou kalórií (menšie množstvo vody na kalórie) môže spôsobiť gastrostasis a preto lepšie používať zmesi sa zriedi rovnakým obsahom kalórií. Zavčas v priebehu kŕmenia pripravenej zmesi 1 kalórií kcal / ml sa môžu podávať v neriedenej forme v množstve 50 ml / h, alebo, ak majú pacienti, zostala dlhšiu dobu bez jedla pri rýchlosti 25 ml / h. Obvykle sú tieto roztoky nie sú, aby sa na potrebné množstvo vody, a to najmä v prítomnosti vracanie, hnačka, potenie, alebo horúčka, ktoré zvyšujú stratu telesných tekutín. Ďalšie bolus voda sa plní prostredníctvom plniaceho otvoru alebo intravenózne. Po niekoľkých dňoch podávania rýchlosti alebo zahustenie zmesi môže byť zvýšená, aby spĺňali kalorickej potreby alebo vodu.

Enterálna výživa s eyunostomii vyžaduje väčšiu riedenie zmesi a správu zmenšenie objemu.

komplikácie. Komplikácie sú bežné a môžu byť veľmi vážne.

Totálna parenterálna výživa

Parenterálna výživa podľa definície je podávaný intravenózne.

Čiastočné parenterálna výživa poskytuje iba časť dennej potreby potravín, ktorý dopĺňa enterálnu výživu. Veľa hospitalizovaných pacientov s touto metódou sa pripraví dextrózy alebo aminoskupiny roztoky kyselín.

Parenterálna výživa sa zvyčajne nepoužíva u pacientov s neporušenou gastrointestinálneho traktu. V porovnaní s enterálnej výživy, to spôsobí ďalšie komplikácie, nezachová štruktúru a funkciu tráviaceho traktu a drahšie za cenu.

svedectvo. SPT môže byť jedinou možnosťou, ako dodať pacientov s nefunkčné alebo ochorenia zažívacieho ústrojenstva, ktoré vyžadujú tráviaceho traktu funkčné zvyšok, ako je napríklad:

• Niektoré fázy Crohnovej choroby.
• ileus.
• Niektoré ochorenia tráviaceho traktu u detí (napr. Vrodené chyby zažívacieho traktu, s predĺženým hnačka bez ohľadu na príčinu).
• Syndróm krátkeho čreva po operácii.

zloženie živín. IFR vyžaduje vodu, energiu, aminokyseliny, esenciálne mastné kyseliny, vitamíny a minerály. Deti, ktoré potrebujú IFR môžu byť rôzne potreby tekutín a potrebujú viac energie a aminokyselín.

Zásobné roztoky na RFP za sterilných podmienok, všeobecne liter dávky štandardných zmesí. Všeobecne platí, že pacient potrebuje 2 l / deň štandardného roztoku. Roztoky môžu byť upravené na základe výsledkov laboratórnych testov, údaje o príčinách choroby, hypermetabolizmu, alebo iných faktorov.

Väčšina z kalórií pochádzať zo sacharidov v tele. Typicky, dextróza je podávaný v množstve približne 4-5 mg / kg / min. Štandardné roztoky obsahujú dextrózu na 25%, ale množstvo a koncentrácia závisí na ďalších faktoroch, ako sú metabolické potreby a lipidov kalórií kvóty. Lipidovej emulzie k dispozícii na trhu, sú pridané pre podávanie esenciálnych mastných kyselín a kalórií triglitseridov- lipidov kvóty je zvyčajne od 20 do 50%. Avšak, zníženie obsahu lipidov v parenterálnej výžive riešenie môže pomôcť obéznych pacientov uvoľniť endogénne tuku, zvýšenie citlivosti na inzulín.

riešenie. Zvyčajne používajú veľa riešení.

Roztoky sa líši podľa pacienta existujúce ochorenia a veku nasledovne:

• so zlyhaním obličiek, dialýza, alebo bez zlyhania pečene: Znížený obsah bielkovín;
• pre srdcové zlyhanie alebo zlyhanie obličiek: obmedziť rozsah tekutiny vstrekované;
• respiračných ochorení: a emulzie lipidov, ktorý poskytuje väčšinu z kalórií nie sú proteín, aby sa minimalizovalo CO₂ Výroba metabolizmu sacharidov;
• Dojčenská: nižšia koncentrácia dextrózy (17-18%).

Začnite zadávať IFR. Vzhľadom k tomu, centrálny venózny katéter je stanovená na dlhú dobu, počas inštalácie a servisu prísnu sterilitu musí byť zachovaná. IFR katéter by nemal byť používaný na iné účely. Vonkajšia časť by mala byť vymenená každých 24 hodín pred podaním prvého zásobníka dňa. Je zistené, že zabudované filtre, neznížili počet komplikácií. Obväz by mal byť sterilné a zvyčajne každých 48 hodín, v súlade s aseptickou technikou. Ak je podaný RFP mimo nemocnice, musí byť pacienti vyškolení rozpoznať príznaky infekcie, a doma pre ich kvalifikovaných ošetrovateľskej starostlivosti by mala byť organizovaná.

Roztok sa pomaly sa podáva v množstve 50% z vypočítaných potrieb pre vodné bilanciu s použitím zmesi 5% dextrózy a. dusíka a energie zdroje, musia byť zavedené súčasne. Počet vstupu-goinsulina (pridanej priamo do roztoku IFR) v závislosti na plazmatické hladiny glukózy je normálne, ak krovi- a konečný roztok obsahuje 25% dextrózu, je zvyčajná počiatočná dávkovači množstvo pre 5-10 jednotiek inzulínu / l SPT kvapaliny.

monitorovanie. Proces parenterálnej výžive by mali byť zobrazené v grafe Ak je to možné, potom sledovať stav pacientov musí byť multidisciplinárny tím lekárskych špecialistov. Je potrebné často kontrolovať hmotnosť, dub, elektrolyty a Buchta (napríklad denne počas hospitalizovaných pacientov). Hladina glukózy v krvi by mala byť sledovaná každých 6 hodín, kým sa hladiny glukózy a pacienti nie sú stabilné. príjem tekutín a jej straty musia byť kontrolované priebežne. Keď je stav pacienta je stabilná, krvné testy možno vykonať menej často.

Je potrebné vykonávať kontrolné funkcie pečene. Dvakrát týždenne, by mali merať plazmatické proteíny (napr. Sérový albumín môže transthyretinu proteín alebo retinol), protrombínový čas, plazma a osmolalitu moču, hladina vápnika, horčík a fosfát. Zmeny v hladinách retinol viažuci proteín a trasferina už odrážať klinický stav, než je jedlo. Ak je to možné, krvné testy by nemal byť vykonávaný v priebehu infúzie glukózy. Plná nutričné ​​hodnotenie by malo byť vykonané raz za 2 týždne.

komplikácie. Približne 5-10% pacientov komplikácie spojené s centrálnou žilovej prístup.

Sepsa v dôsledku prítomnosti centrálneho venózneho katétra je diagnostikovaná u približne >50% pacientov. Variácie v úrovni glukózy (hyperglykémia alebo hypoglykémia) alebo dysfunkciou pečene zistená v >90% pacientov.

Glukózy poruchy sú veľmi časté. Hyperglykémia je možné sa vyhnúť, časté sledovanie hladiny glukózy v krvi, výberom dávku inzulínu v roztoku a zavedenie RFP inzulínu intramuskulárne. Hypoglykémia môže byť spôsobené náhlym zastavením koncentrovaných dextrózou infúziou. Liečba závisí na stupni hypoglykémie. Novo sa objavil hypoglykémie môže byť úplne odstránené s 50% roztok dextrózy IV.

Pečeňové komplikácie sú najčastejšie u detí, a to najmä predčasné (nezrelé pečeň).

• dysfunkcia pečene môže byť prechodné, ako o tom svedčí zvýšené hladiny transamináz, bilirubínu a alkalickej fosfatazy- reakcia na začiatku zavádzanie RFP. Oneskorené alebo trvalé zlepšenie výsledok môže byť nadbytok aminokyselín. Patogenézy nie je známa, ale cholestáza a zápal môže prispieť k rozvoju tejto komplikácie. To môže pomôcť znížiť zaťaženie bielkovín.
• Bolestivé hepatomegália spôsobené nahromadením zhira-, znižujú príjem sacharidov.
• Dojčatá sa môže vyvinúť hyperamónii, spôsobujúce letargiu a kŕče. Dodatočné Zavedenie arginínu môže odstrániť podmienku.

S rozvojom pečeňových komplikácií u detí, ktoré sú nevyhnutné pre obmedzenie aminokyseliny k dispozícii.

Abnormality elektrolytov v sére a minerálnych látok by mal byť upravený zmenou zloženia alebo následné infúzie, v prípade naliehavej situácie zodpovedajúce intravenózne infúzne roztoky. Nedostatky vitamínov a minerálnych látok sú zriedkavé, ak sú živné roztoky podávané správne. Zvýšenie BUN, môže byť v dôsledku dehydratácie, ktorá môže byť eliminovaná vstrekovanie vody do 5% glukózy a do periférnej žily.

Objem preťaženie (stanovené prírastku hmotnosti viac ako 1 kg / d) sa môže vyskytnúť u pacientov s vysokou spotrebou energie, čo vyžaduje zavedenie veľkých objemov kvapaliny.

Metabolické ochorenia kostí alebo kostnej demineralizácie môže vyvinúť u pacientov liečených PPP cez 3 mesiace. Patogenéza je neznáma. Priebeh ochorenia môže spôsobiť intenzívny bolesti kĺbov dolných končatín a chrbta. Jediná známa liečba je dočasné alebo úplné zastavenie IFR.

Nežiaduce reakcie na tukové emulzie sú veľmi zriedkavé, ale môže sa objaviť na začiatku liečby, a to najmä v prípade, tuky sa zavádza rýchlosťou >1,0 kcal / kg / hod. Odložený nežiaduce reakcie na tukové emulzie zahŕňajú hepatomegália, mierne zvýšenie pečeňových enzýmov, splenomegália, trombocytopénia, leukopénia, a najmä v nedonosených detí s akútnou respiračnou stresový syndróm, poruchy funkcie dýchania.

Komplikácie žlčníka môžu byť spôsobené alebo zhoršené dlhšom stagnácii v žlčníku. Užitočné pre stimuláciu žlčníka kontrakcií, zvyšuje obsah tuku 20 až 30% celkových kalórií, a ukončenie infúzie glukózy na niekoľko hodín denne. Pomáha tiež vymenovanie orálny alebo enterálnej výživy. U niektorých pacientov s hlestazom prospech z liečenia s metronidazolom, kyseliny ursodeoxycholovej, fenobarbital alebo cholecystokinínu.

Nutričná podpora umierajúci pacientov a duševne chorých vo vážnom stupni

Medzi pacientmi v terminálnom štádiu ochorenia straty chuti do jedla, sú veľmi časté. Behaviorálne intervencie (napr využívanie flexibilných harmonogramov kŕmenia, pomalé kŕmenie, kŕmenie malé porcie alebo milovanej alebo veľmi skúsených potraviny), môže často zvýšiť množstvo jedla jesť. Chuti do jedla môže byť zlepšená vymenovanie malou dávkou alkoholu za pol hodiny pred jedlom.

Progresívne demencie nakoniec narúša schopnosť k jedlu, v tomto prípade privádzaný cez rúrku. Avšak, nie je tam žiadny klinický dôkaz, že plniaca trubica znižuje úmrtnosť, poskytuje komfort a zlepšuje funkčné kapacity a zabraňuje komplikáciám.

Kŕmenie pomocou sondy, ako aj parenterálnej výžive spôsobujú nepríjemnosti a zvyčajne nie sú priradené pacientov, ktorí zomrú alebo sú príliš ťažkú ​​demenciu, pretože to, čo nemôže jesť. Odmietnutie nutričné ​​pomoci môže byť ťažké rozhodnutie pre rodinných príslušníkov, ale musí pochopiť, že pacient je vhodnejšie jesť a piť, pretože si vybrali sami. V tomto prípade môže pomôcť spotrebu potravín poprekladané dúškami vody a poskytujú ľahko prehltnúť jedlo.

Rodinní príslušníci, ktorí sa obávajú o tom, či použiť invazívne nutričnú podporu môže pomôcť lekárske vysvetlenie postoja k tejto otázke.