Medicína založená na dôkazoch a zdravotné logika

Účinné diagnostické metódy a liečba chorôb tradujú z učiteľa na žiaka. Tento spôsob prípravy má rad zjavných nevýhod. Najmä je ovplyvnená nadmerným záväzok pre školenie svojej lekárskej empiricky získané skúsenosti a neschopnosť alebo neschopnosť rýchlo inovovať staré metódy a zaviesť nové, sofistikovanejšie. Okrem toho, že precenil význam výsledkov pozorovania obmedzeného počtu pacientov bez posúdenia prínosov a škôd liečby pre pacienta. Všeobecne uznávané formálne pravidlá na posudzovanie spoľahlivosti spôsobu vyšetrenia a liečba chorého chýbali.

V súvislosti s realizáciou dôležitosti spoľahlivých údajov v diagnostike a liečbe chorôb z 1980 sme začali realizovať prístupu založené na dôkazoch pre rozhodovanie lekára klinického rozhodovania, ktorý je založený na dvoch požiadaviek:

• venovať väčšiu pozornosť vyhodnotenie prínosu liečby / diagnóze ochorenia a riziku lekárskeho zákroku;
• vybrať najlepšie lekársky zásah z pyramídy údajov uvedených v odbornej literatúre, ktoré leží na úpätí metodických nedostatkov práce a jej vrchol - najspoľahlivejšie vedecký výskum.

medicína založená na dôkazoch porovnáva údaje o pacientovi (privátne dáta) s výsledkami výskumu získané v skupine pacientov (všeobecné informácie).

Je dobre známe, že presnejšie je definícia, takže je menej jasný. A vyššie uvedený, jeden z typických definíciu medicíny založenej na dôkazoch, mnohí ľudia myslia, nie je celkom jasné. V tejto súvislosti budeme dávať jasný, ale môže byť menej presný výklad pojmu "medicína založená na dôkazoch". Ak je úplne zjednodušiť, medicína založená na dôkazoch - klinický úsudok na základe spoľahlivých vedeckých údajov, alebo inými slovami, že vedecké údaje, ktoré sa dá veriť. To vyvoláva prirodzenú otázku - potom tam sú vedecké dáta, ktorá nemôže byť dôveryhodný? Ako teda, že sa ukázalo, že vedeckým?

Video: Účinnosť pečeňové z pozície medicíny založenej na dôkazoch. Plyusnin SV

Mali by sme okamžite odstránili neférové ​​reprezentáciu vedeckých údajov - fit výsledkov vedeckého výskumu v rámci očakávaného výskumníka alebo doprava (z akéhokoľvek dôvodu) z výskumného pracovníka. Tieto výskumné štúdie sú zriedkavé, a neberú do úvahy medicíny založenej na dôkazoch. Hovoríme o dobrej viere urobil vedeckých štúdií, ktorého výsledky nemôžu byť považované za spoľahlivé. Typickým príkladom nespoľahlivého Výsledkom je vedecký výskum, že aj keď sa zistilo, že zmenu testovacie parameter v očakávanom smere, ale to nebol významný. A rozšíriť rozsah výskumu tak, aby výsledok bol jednoznačný, autori vedeckej práce nemá prostriedky (peniaze, nevoľnosti, kvalifikáciou, atď).

Prečo teda publikovať také nespoľahlivé údaje vo vedeckej literatúre? Správna odpoveď je nasledovné. Ak takejto práce je singulární, potom jeho výsledky nemôžu byť použité v klinickej praxi (medicína založená na dôkazoch). Ak však podobnú prácu publikoval vo vedeckej literatúre, pomerne veľa, za pomoci špeciálnych metód (meta-analýza), vyvinutý v rámci medicíny založenej na dôkazoch, výsledky tento druh práce môže premeniť spoľahlivé skutočnosti.

Zoberme si za príklad meta-analýzu, pre ktoré sú vybrané výskumné práce, ktoré spĺňajú určité kritériá spoľahlivosti výskumnou organizáciou. V tomto prípade, nie všetky vybraný tovar spoľahlivé výsledky boli získané určitý vplyv, napríklad pre liečenie. Výsledky týchto štúdií sú zvyčajne vo forme grafu, ktorý možno považovať za schematickom obraz lesa s dostatočnou predstavivosť.

Predpokladajme, že nespoľahlivé výsledky - dôsledok nedostatočného prehľadu veľké skupiny. Potom sa zväzok skupín pacientov do jedného článku veľkej skupiny (so spoľahlivými a nespoľahlivým výsledkom) môže poskytnúť výsledky v množstve vysokou vernosťou - najnižší bod na grafe. Odtiaľ názov - meta-analýzu, tj Analýza výsledkov mimo spoločenstva (, meta ') samostatných článkoch. Výsledkom je ďalší "logický" záverom. Ako spoľahlivý výsledok metaanalýzy sa získa spojením článkov s spoľahlivé a nespoľahlivým výsledkom, treba predpokladať, že vo všetkých súčastí v metaanalýzy štúdia skúmala účinok je pozitívny. A výrazne pozitívny meta-analýzy je do značnej miery závislá na prácu sú v ňom zahrnuté s výrazným efektom. Než vo väčšom pracovnom pozitívny výsledok a čo to autenticky, tým viac spoľahlivé dôkazy o účinnosti vplyve v meta-analýzy. Avšak, táto logika je pomerne kontroverzné. Za účelom overenia toho, zvážte graf podrobnejšie.

Graf ukazuje, že meta-analýza vybraných štyroch diel patrí do rovnakej výskumnej skupiny (Gitswiller et al.). A je to práve táto skupina vedcov získala najviac presvedčivé pozitívne výsledky, pretože to je jedna skupina, potom sa do analýzy zahrnuté neboli skutočne pracujú štyri a jeden. Potom, keď budeme predpokladať, (ako myšlienkový experiment), že výskumná skupina vykonala štúdie skreslená, a vylúčiť ju z výsledkov analýzy, niektoré zo zostávajúcich štúdií bude možné kombinovať spoľahlivý výsledok. Na konci sa ukáže, že vo väčšine prác s negatívnymi výsledkami. A keď si uvedomíte, že radšej publikovať pozitívne výsledky vlastne zastúpené vo vedeckej literatúre, informácie nie je zďaleka úplný a meta-analýza nie je ideálny spôsob preukázania spoľahlivosti liečby alebo diagnózy ochorenia.

Meta-analýza bola navrhnutá epidemiológovia iba pre výpočet potrebného počtu pacientov zaradených do štúdie bolo zaistené štatisticky platné ukazovatele plánovaného výskumu a nie pre výrobu kategorické a konečné rozsudky. Z tohto dôvodu sa výsledky meta-analýzy by mali byť základom pre plánovanie klinických pokusov, pri ktorých získaných výsledkov meta-analýzy je potrebné ešte potvrdiť. Takže aj vážne výskum, ktorého výsledky boli podrobené meta-analýzu, treba brať veľmi kritická. Aj keď treba poznamenať, že meta-analýzu uznané ako najlepší nástroj pre medicíny založenej na dôkazoch.

Ďalším príkladom možného nespoľahlivosť niektorých vedeckých experimentov. Pre väčšiu kontrolu nad štúdii použitý takzvaný double blind - ani pacienta (úroveň 1 "zaslepenie") alebo lekár (2nd level of "zaslepenie") nevie, ochorie liek alebo placebo ( "dummy"). Na konci štúdie v porovnaní s výsledkami liečby. Je zrejmé, že liek by mal mať oveľa lepší efekt. V prípade, že štúdia použila "zaslepení", hovoria to pod kontrolou a v prípade, že voľba placebo / lieku pre liečbu nastane náhodne, sa nazýva randomizovanej kontrolovanej štúdie (MRC).

Ľstivosť RCT možno vidieť na známu anekdotu o vedca. Nešťastný vedec sa rozhodol vyskúšať, kde blší je orgán sluchu. Za týmto účelom sa odtrhol nejaké blchy nohy a nariadil im, aby skok. Vzhľadom k tomu, blchy skok zastavil bez nôh, vedec urobil "prirodzenú" záveru, že orgán sluchu od bĺch je v nohách.

My doplniť túto anekdotu: Predpokladajme, že blchy výskumník - svedomitý učenec, ktorý sa rozhodol skontrolovať výsledok v RCT. K tomu, požiadal svojho kolegu, aby trhať nohy nejaké blchy - v závislosti na tom, či je hlava alebo orol. Potom sa dal do vreca bĺch s nohami alebo bez nich, a sáčok chvenie dobre premiešajte blchy. Vedľa požiadal kolegu, aby slepo odstrániť blchy zo sáčku a dať na stôl, a nariadil blchy skočiť a až potom skúmané, je pri nohách blchy alebo nie. Je zrejmé, že v tomto prípade, skok bude nielen blchy bez nôh a vedec konečne "presvedčil", aby bol orgán sluchu je v nohách. V rovnakej dobe, ako vidíme, sme splnili všetky formálne znaky riadneho dvojito zaslepenej štúdii:

• noha roztrhané, nie všetky blchy (efekt "falošné", tj. riaditeľnosti);
• noha náhodou roztrhané (randomizácie);
• vedec, výber blchy, nie je známa, alebo nie s kartami blchami (prvá "zaslepení");
• riešiteľ bĺch, ktorý vydal rozkaz blchy skočiť, ani zistiť, či majú blchy nohu (druhý "slepota").

Zatiaľ záver ukázal nesprávny. Ak je experiment plánovaná ako celok to nie je pravda, a to aj najnáročnejšie technické metódy jeho organizácia nemôže nič vyriešiť. Čo chyba? Metóda výskumu, ktorý nezodpovedá úlohe - štúdie o vypočutie v bĺch. Voľba pohybu živá bytosť v reakcii na zvuk ako kritérium "počuť / počuje" v zásade nespôsobuje konkrétne námietky, pretože je dobre známe, pozorovanie. Avšak, toto zviera musí mať aspoň možnosť sa pohybovať, čo zbavilo vedec blchy, zdvíhanie nohy.

Na základe týchto skutočností je zrejmé, že moderné diagnostika chorôb by mali byť založené na spoľahlivých vedeckých dôkazoch, a to nie je ľahké, pretože nie všetky skutočnosti publikované v odborných článkoch, preukázaná.

V roku 2002 klasifikácii stupňom spoľahlivosti vedeckého dannyh1, ktorá posúdiť riziko lekársky zákrok, metodické kvality štúdia, a na tomto základe vydávať odporúčania.

Stupeň 1 - výhody lekárskych zákrokov na ujmy na zdraví sú jasné a plne ospravedlniť náklady, zatiaľ čo na úrovni 2 odporúčania sú menej presvedčivé. Abeceda miera odráža kvalitu výskumu:

• A - RCT nesporne spoľahlivé výsledky;
• B - RCT s menej spoľahlivých vedeckých výsledkov;
• C - pozorovacie štúdie alebo hodnotenia výsledky získané z jednej skupiny do druhej skupiny estrapoliruyutsya;
• C + - s dostatkom spoľahlivých výsledkov vzhľadom k malému objemu výskumu alebo z iných dôvodov.

Podľa tejto klasifikácie, dôležitú úlohu pri posudzovaní spoľahlivosti diagnostického testu hrá výpočet citlivosti a osobitosti. Citlivosť testu sa vypočíta nasledujúcim spôsobom:

Th = FE / (IP + EA),

kde Th - citlivosť testa- SP - skutočne pozitívny testa- LO - falošne negatívny výsledok testu.

skúška citlivosti - pomer počtu pacientov s diagnózou, obhájil testu (pravý pozitívny výsledok v čitateli vzorca), ku skutočnému počtu pacientov (správne pozitívne + falošne negatívny výsledok v menovateli), a preto môže byť považované za ukazovateľ správne pozitívnych výsledkov testov (pozitívny pre chorobu).

Špecifickosť skúšky sa počíta takto:

PT = IO / (AI + LP)

kde PT - špecifickosť testa- IO - platí negatívne na výsledky LP - falošne pozitívny výsledok.

špecificita testu - pomer počtu zdravých osôb diagnostikuje nie je obhájil v teste (pravý negatívny výsledok v čitateli vzorca), na skutočný počet zdravých (true negatívne + falošne pozitívneho výsledku v menovateli). Mu v tomto ohľade možno považovať za indikátor skutočných negatívnych testov (negatívna zdravé).

Video: Vasily Vlasov: Čo je "medicína založená na dôkazoch"

Zoberme si ako príklad dôkazu of Endocrinology, a to ako v rámci prechody 1A-2C vyhodnotení niektorých diagnostických testov.

Príklad. Pre doloženie diagnostického hypotézu "Cushingovho choroba" je potrebné pomocou magnetickej rezonancie (MRI) hypofýzy. Nádor hypofýzy v tejto štúdii zistený u 50-70% pacientov. Keď nádory väčšie ako 6 mm v priemere a biochemické testy pozitívne (testy potlačenie dexametazón, charakteristických pre Cushingoidné choroba), je to považované za potvrdenou diagnózou (diagnostické hypotéza sa prevedie do konečnej diagnózy) a pacient je predpísané zodpovedajúcu liečbu. Avšak, s MRI charakteristické zmeny nádor hypofýzy zistená u 10% pacientov, a to bez endokrinných ochorení, ktoré boli uvedené v Ref 1C vlastností:

100 zdravých dobrovoľníkov a 57 pacientov s Cushingovou chorobou bola vykonaná s vysokým rozlíšením MRI. Výsledné obrazy boli požiadané, aby zhodnotiť tri nezávisle kvalifikované diagnostikovanej pacientmi, ktorí nemali správa ( "oslepenie"). V Cushingovho choroba boli detekované lézie na MRI v 56%, aj keď nekorelujú s tým, čo bolo pozorované v priebehu chirurgického zákroku na hypofýzy. U zdravých dobrovoľníkov boli nájdené prehľadá zmeny v 10% prípadov.

Takže v prípade, že malá veľkosť nádoru hypofýzy (menej ako 6 mm), pravdepodobnosť je dostatočne vysoká, že to nemá nič spoločné s Cushingovou chorobou nie je. Okrem toho, aj keď Cushingoidné choroba iba polovica pacientov tomografické viditeľného znaku pre zmenu nádor hypofýzy. V dôsledku toho je pre malé veľkosti nádoru hypofýzy alebo neprítomnosti akékoľvek zmeny na MRI diagnostike Cushingovho choroba zostáva hypotetická. V týchto dvoch prípadoch Cushingovho choroba pre overovanie sa s výhodou vykonáva bilaterálnou odber krvi z dolnej skalnom sínusu pre stanovenie adrenokortikotropného hormónu (ACTH). Koncentrácia ACTH v krvi prúdiacej z hypofýzy v dutiny by mala byť výrazne vyššia ako v periférnom žilovom obehu, ak syntetizuje ACTH nádor hypofýzy (ktorý v skutočnosti je Cushingovho choroba).

Pri tomto postupe, diagnostický katéter pre odoberanie vzoriek krvi sa umiestni do ľavej a pravej kamenisté (petroznyh) dutín, a hladiny ACTH boli merané súčasne vo vedľajších nosných dutín a periférnych žíl pred a po podaní kortikotropín uvoľňujúci hormón (CRH), ktorý stimuluje sekréciu ACTH. Výsledky sú vykladané v súlade s údajmi uvedenými v kvalite práce 1C + 2.

Táto práca bola vykonaná prospektívna štúdii 281 pacienta, Cushingovho syndrómu, v ktorom boli vzorky krvi vykonané Rocky (petroznyh) dutín. ACTH v krvných vzoriek pred a po podaní KRG vykonáva v 262 pacientov. Diagnóza bola overená operácia u 246 pacientov. V ACTH ochorenia koncentrácia skalnom koncentráciu sinus ACTH Cushingovho než v periférnej žily z: (a) v základnom stave (bez podávania AWG) - 2raza- v (b) po stimulácii CWP - v zraz.

Citlivosť na (A) je 95%, a na (b), - 100%, zatiaľ čo špecifickosti - 100% pre oba testy. stúpanie >1,4mezhdu vľavo a vpravo dutín umožňuje lateralizovaného lézie.

Rutinné použitie ACTH v odbere krvi z kamenistej dutín je nežiaduce vzhľadom na zložitosť postupu, najmä v prípade malých rozmerov "tichá" nádory hypofýzy, ktoré spravidla nevyžadujú žiadne zásahy. V tomto ohľade bolo navrhnuté viac ako jednoduchý alternatívneho spôsobu vyšetrovania - vzoriek krvi z krčnej žily - v kvalite práce menšie ako 1C + 3.

Do štúdie bolo zahrnutých 74 pacientov s dokázanou chirurgicky Cushingovou chorobou a 14 pacientov so syndrómom mimomaternicové ACTH (chirurgicky overeným u 11 pacientov, okultné - do 3 osôb). V prípade odberu vzoriek krvi od kamienkovej na ACTH (petroznogo) sínusového teste citlivosti bolo 98% a špecificita - 100%. Pri odbere vzoriek krvi z krčnej žily citlivosti - 83%, špecificita - 100%. V tejto súvislosti sa odporúča, s obmedzenými technickými možnosťami pre diagnostický skríning ACTH odberom krvi z krčnej žily, s negatívnym výsledkom a nenulovú pravdepodobnosť Cushingovho choroba - potvrdenie diagnózy odber krvi skalným sinus.

Ako je zrejmé z príkladu, stupeň spoľahlivosti výskumu nepresahuje + 1C, ktorý je typický pre diagnostické testy: literatúra je ťažké nájsť štúdii sa spoľahlivosťou 1 A. Je zrejmé, že kvalita v diagnostike ochorení je určená nielen dostatočné choice test zodpovedajúce predbežné diagnóze, ale aj spoľahlivosť test sám o sebe, čo je zvyčajne nie je vyššia vzhľadom medicíny založenej na dôkazoch.

V roku 1989 mu bola ponúknutá hierarchiu spoľahlivosti (dôkazy) predstavil vo vedeckej literatúre údajov4, ktorá samostatne uvažovaného spoľahlivosť a kvalitu vedeckého výskumu.

Príkladom využitia tejto klasifikácie - charakteristika vedie výskumné práce týkajúce sa účinku na stratu hmotnosti po manifestácii diabetes mellitus 2. typu.

Skutočný príklad ukazuje praktické využitie tejto klasifikácie problému. Najmä to, čo by mal urobiť rozhodnutie, ak v niektorých meta-analytických štúdií ukázali, že liečba s rosiglitazónom zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, zatiaľ čo iní - nie? Môže tento problém prísť aritmeticky: viac než meta-analytické práce je inštalovaný, tým spoľahlivejší záver. V troch meta-analýzy ukázali, že rosiglitazón zvyšuje kardiovaskulárne riziko, a to len raz - to nezvýši, a preto rosiglitazón zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení. Na druhej strane je zrejmé, že Lago a kol. Stavali ich totožnosť na meta-analýzu RCT vykonaná veľmi benígne - v kontraste Cobitz, Nissen a znamenia, ktoré sú vylúčené zo svojej analýzy týchto prác. Tak, ako je uvedené vyššie, výber metaanalýzy štúdií v konečnom výsledku závisí. Diabetes vedecká komunita, stretávajú s týmto problémom, rozdelená do priaznivci zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom počas liečby rosiglitazónom a jej odporcovia. Nakoniec, však, konečné rozhodnutie - vylúčiť z rosiglitazónom klinickej praxe - bola vydaná v roku 2010 na základe rozhodnutia malou skupinou amerických vedeckí odborníci "Office liečiv a prípravkov" banálne hlasovania.

Tak, v súčasnej dobe, sporných lekárskych prípadoch sa rozhodnutie skutočne prijaté intuitívne, nie v dôsledku niektorých zrejmých pravidiel. Postoj lekárskeho výskumného spoločenstva medicíny založenej na dôkazoch jasné, či lekárskymi odborníkmi rozsudky v porovnaní s presný matematický - nemôže byť výsledkom násobenie, napr «2x2 = 4", mať právo na základe výsledku hlasovania skupiny uznávaných matematikov. Rosiglitazónom na základe výsledkov medicíny založenej na dôkazoch bolo liečených týmto spôsobom! Avšak, v spravodlivosť treba poznamenať, že medicína je stále príliš zložité pre ľudské úlohy inteligencie, ktorá neprináša úplnú formalizáciu ako "čisté" matematiky.

Forte medicína založená na dôkazoch je, že usmerňuje skúsenosti klinickej praxi z jedinej štúdie choroby na vyhotovenie znaleckého posudku na základe rozsiahleho výskumu, ktorý neustále vyvíjajú a prispievajú k pokroku v lekárskej praxi. Tento liek je založené na dôkazoch je vedecký základ experimentu, najmä MRC, ktorý slúži ako základ pre klinickú prax.

RCT - veľmi silný výskumný nástroj, ktorý umožňuje vysokú mieru spoľahlivosti produkovať lekárske dôkazy, ale jeho vedecká sofistikovanosť zároveň je slabosť, pokiaľ ide o lekárskej praxe. Nie vždy podarí bežnej lekárskej praxi skúmať (rafinovaný) pacientov v prísnom súlade s vyšetrenie pacienta vybraného v štúdiách podľa prísnych kritérií pre zaradenie / vylúčenie. To znamená, že výsledky získané v štúdiách, nie je celkom možné presunúť do bežnej klinickej praxi. Lekár s prihliadnutím výsledky RCT sú obvykle nútení používať s určitou mierou neistoty, čo ponecháva väčšej či menšej miere IU mimo RCT, vidieť to ako zlatý mlynského sánky, zvyčajne nedosiahnuteľné v klinickej praxi. V opačnom prípade sa väčšina pacientov vôbec zostať bez vyšetrenia a / alebo ošetrenie.

Ďalšie obmedzenia RCT - vysoké náklady a zložitosť, výsledok nie je pre každého, a to aj v bežných, klinických situáciách, tento typ štúdia. Typický príklad - použitie vysoko výkonné domáce antiarytmické drog VFS, ktoré nenájdete v žiadnom cudzom lekárni. Ak máte do úvahy, že kombinovaná liečba liek - skôr pravidlom ako výnimkou, je počet možných a nevyhnutných skúšok je proste bezbrehá, a teda nevymáhateľné.

Ďalším obmedzením pokusov - rozsudky súdov sú založené na tzv "tvrdých" kritérií - úmrtnosti, chorobnosti (infarktu alebo mŕtvici, napríklad), etc., zatiaľ čo v klinickej praxi, je rozhodnutie založené iba na "náhrada" ( "soft ,) kritériá - cholesterolu, lipoproteín, kvalita života pacienta, jeho preferencie, atď. Z tohto dôvodu je výskum sú len niektoré informačné základňa pre lekárov a nie sú záväzné odporúčania, pretože neberie do úvahy konkrétne okolnosti konkrétneho pacienta. A úlohou lekára je práve integrovať vedecké dôkazy v lekárskej a diagnostickej praxi.

Zásadný rozpor medzi zástancami medicíny založenej na dôkazoch a praktických lekárov nie je iba nedostatok spoľahlivých štúdií, ktoré odrážajú klinické a behaviorálne charakteristiky jednotlivých pacientov, ale aj k tomu, že takýto výskum je nepravdepodobné, že by nikdy byť spokojní. Cez rad jasných výhod RCT ochoty k ich zavedenie do bežnej lekárskej praxi - ani jeden z nich. Príliš kategorické odporúčania všeobecne realizácii výsledkov medicíny založenej na dôkazoch v klinickej praxi môže ľahko viesť k neochote poskytovať lekársku starostlivosť mimo medicíny založenej na dôkazoch. Výsledkom je, že v extrémnej forme, namiesto pozitívneho výsledku je možné získať "evidenčný ochrnutie" z lekárskej služby.

Uvedené kritické poznámky o klinickom výskume, neznamená, že všetky vedecké úspechy v lekárstve sú nestojí za nič. Oni len odrážajú extrémne vysokú zložitosť predmet vedeckého štúdia - ľudské telo. Napriek mnohým prekážkam pri vykonávaní takéhoto výskumu, vedecké pokroky v medicíne sú obrovské. Len vďaka ich zavádzanie do klinickej praxe medicíny dochádza k rýchlemu pokroku, a to najmä v posledných desaťročiach. A lekárske technológie postupuje tak rýchlo, že je potrebné pre kontinuálne postgraduálne vzdelávanie lekárov.

Založené na dôkazoch lekárskej praxe

Vzhľadom na uvedené skutočnosti je účelnejšie používať termín "založené na dôkazoch lekársku prax" namiesto užšie, ale stále častejšie používajú termín "medicína založená na dôkazoch". Dôkazy lekárskej praxe je charakterizovaný nasledujúcimi vlastnosťami:

• by mali, pokiaľ je to možné, pri rozhodovaní o použití vedecky podložené údaje;
• budete musieť použiť najspoľahlivejšie existujúce v okamihu rozhodovacích dát v klinickej praxi;
• vedecky dokázané údaje v praxi by mali používať tie, ktoré sú najvhodnejšie pre záujmu pacienta.

Založené na dôkazoch lekárskej praxe zahŕňa prácu s vysoko profesionálne lekára najspoľahlivejších vedeckých údajov. V klinickej rozhodovania a poskytovania zdravotnej starostlivosti, profesionalita sa prejavuje najzreteľnejšie v efektívnu diagnostiku a súhlasného postoja k problematike pacientov a ich práva a preferencií.

Diabetes mellitus je dobrým príkladom toho demonštratívny lekárskej praxi po dobu najmenej štyroch hlavných dôvodov:

• Pacient s diabetom - ústrednou postavou starostlivosti;
• u pacientov s cukrovkou majú multidisciplinárny zdravotnej starostlivosti;
• prevalencia diabetu rýchlo rastie vo svete;
• Prítomnosť veľkého základne vedecky zistených skutočností.

Po prvé, liečebné programy a prevencie pre diabetikov sú určené pre dlhodobé zmeny životného štýlu, ktoré nemožno dosiahnuť v prípade, že pacient nechce meniť, a ak nebude mať profesionálnu podporu. Pre realizáciu lekárskych praxou a pacientov založené na dôkazoch musia byť vedomí existujúcich lekára vedecké poradenstvo a prínosy (nebezpečenstvách) ich použitie.

Po druhé, že pacient vyžaduje multidisciplinárny starostlivosti. Pacienti s diabetom a väčšina jeho rodiny sa zameriava na diabetes služby. Pre úspech liečby v úzkej spolupráci by mal fungovať, zdravotné sestry, dietológovia a nožný špecialistov, psychológov a lekárov. Výsledkom je, že služba Diabetes - živý príklad založené na dôkazoch lekárskej praxe, na rozdiel od medicíny založenej na dôkazoch.

Po tretie, v dôsledku zvyšujúcej sa výskyt diabetu sa stáva spoločensky významné ochorenie. A konečne, existuje mnoho vedecky overené údaje o liečbe diabetu a jeho komplikácií, ktoré vyžadujú naliehavé realizáciu v klinickej praxi.

Každý lekár - skutočný prieskumník ochorenie, pretože to vždy trvá rozhodovanie o zdravotnom stave s určitým stupňom neistoty, a preto musí byť pripravený sa stretnúť s nekorektným diagnostické a liečebné výsledky. Lekár má analyzovať nielen prijaté dáta, ale aj literárne zdroje, vyhodnotenie príznakov a priebehu ochorenia, ktorá umožňuje poskytovať adekvátnu lekársku starostlivosť. Preto je pochopiteľné, že skúsený lekár menej často mylne nováčik kliník, ktorí môžu dobre čítať nič viac.

Konečným cieľom stanovenia diagnózy ochorenia - identifikácia kritérií pre výber najlepšiu liečbu. V ideálnom prípade, kritériá spracovanie by mali byť vybrané z rozsahu možné, vedenej porovnanie výsledkov liečby a v skupine placeba. Napríklad, v klinickej štúdii porovnávajúcej dve metódy - A a B. Pri vykonávaní postupu A bol hodnotený vysoko špecifickú hladinu C-reaktívneho proteínu u pacientov s ischemickou chorobou srdca. V závislosti na úrovni vysoko špecifické, C-reaktívny proteín bol podávaný placebo alebo liečenie statíny. Na liečbu placebom u 24% pacientov došlo k rozvoju infarktu myokardu, a iba 12% - na pozadí liečby statíny. V spôsobe skúmanie normálne C-reaktívneho proteínu, a výsledky štúdie tiež predpísať statíny alebo placebo. Výsledkom je, že 12% pacientov s placebom vyvinula infarkt myokardu, a počas liečby statínmi - rovnaké 12%. Tieto výsledky naznačujú, že spôsob v nie identifikovať pacientov, ktorí by mali byť predpísanej liečby, v tomto poradí, je nižšia ako v metóde A.

Pri absencii potrebné pre rozhodnutie klinického výskumu u lekára, však môžu byť niektoré úvahy, ktoré umožňujú, aby identifikovať skupinu pacientov, u ktorých sa efekt liečby byť odlišné od placeba, pokiaľ sa vezme do úvahy, sú k dispozícii k tomu, figuruje ako vedľajší efekt produkt, jeho cena, atď. Zhodnotenie rovnováhy medzi liečbou voľby výhody a nevýhody, lekár môže tvoriť nejaký diagnostický koncept, v ktorom sa jeho teoretické argumenty o vhodnosti zvolenej liečby budú zhrnuté v prítomnosti určitej kombinácie výsledkov prieskumu pacienta.

Príklad - spôsob začatia liečby diabetes mellitus typu 2, navrhovaný americký diabetológa Ralph DeFronzo, - «trojitý úder". To pochádza výlučne z teoretického, tj nebola preukázaná v klinických štúdiách naznačujú, že kombinácia týchto troch antidiabetikami - biguanid metformín, tiazolidíndión pioglitazón a inkretinomimetika exenatid (BYETTA) - budú môcť nielen k zníženiu hladiny glukózy v krvi, ale aj k obnoveniu funkcie bunky a spôsobujú zhoršenie diabetu. Jeho diagnostické koncept je v tomto prípade - diabetes typu 2 so zníženou sekréciou inzulínu (exenatidom zníženej a pioglitazón), úbytok hmotnosti-bunkách pankreasu (obnovuje exenatid), hypersekrécia glukagónu (potláča exenatidom) a rezistenciu na inzulín (metformín a pioglitazón pokles).

Diagnostickým znamenia / kritériom a EBM

Z hľadiska diagnostického testu EBM (test) - zdravotné parameter, ktorý spája skupinu pacientov, čo ukazuje na určitú liečbu, čo je zrejmé z formulované diagnózy. Napríklad, stanovenie diagnózy "diabetes" a priradené hypoglykemický terapiu pri prekročení medznej koncentrácie glukózy v krvi (diagnostický test). Vo výsledku výskumu môže byť to, že predtým používané diagnostické kritériá / atribút sa musí zmeniť, a to vedie k expanzii skupiny pacientov, ktoré vykazujú zodpovedajúcu diagnostiky. Typickým príkladom v tomto smere je opäť diabetes. Ako výsledok rozsiahleho výskumu ukazujú, že aj minimálne prebytok glukózy v porovnaní s určitou priemernou štatistického ukazovateľa výrazne zvyšuje riziko rozvoja diabetickej retinopatie. V dôsledku toho bola preskúmaná kritériá pre diagnózu diabetes mellitus - prah "glykemickej normy", bola znížená. A tí pacienti, ktorí podľa starého klasifikáciu netrpeli cukrovkou, podľa novej klasifikácie boli chorí.

Je možné, že diagnostická funkcie, ktoré majú byť otvorené v budúcnosti, ktorý uvoľní skupinu pacientov s väčšou účinnosťou, ktorý vyžaduje liečbu. A ak budete používať novú značku skupinu pacientov, ktoré budú musieť predpísať liečbu, bude širší, potom nahradí starú diagnostickú funkcií. Ak teda nová postava nahradí starý na dôkazoch, jeho použitie by malo viesť k rozšíreniu skupiny pacientov, u ktorých môže byť priradený k účinnej liečbe, alebo alternatívne, môže byť zo skupiny pacientov, ktorých liečba by samozrejme neefektívne vylúčené.

Výmena starého k novému diagnostické funkcie nie je vždy hladká. Na diagnostiku diabetes mellitus navrhol, že štúdium koncentrácie glukózy v krvi v štúdii obsahu glykovaného hemoglobínu. Dôvodom pre túto výmenu prechádza kontrakcií skupiny pacientov, ktorí preukázali hypoglykemickú liečbu.

Video: Základy medicíny založenej na dôkazoch. 2013

Väčšina diagnostické kritériá na základe štatistických reprezentáciou napríklad priemernú rýchlosť a stupeň odchýlky od neho. Čím väčšia parameter odchyľuje od strednej hodnoty, tým väčšia je pravdepodobnosť patológiu. Avšak, to je nejasné, čo predstavuje výrazný odklon od normy. Stručne vybraný relatívnu hodnotu 95%. Názorným príkladom - rast. Priemerný rast mužov v Rusku je asi 175 cm. V štúdii veľkú skupinu mužov je stále v určitých medziach u 95% mužov. Tieto krajné body (povedzme, 150 a 200 cm) a je zvolený mimo normálne rozmedzie. Tento 95% interval kód je tiež nazývaný v "dvoch štandardných odchýlok" štatistiky a lekárske (neštatistické) hľadiska je ľubovoľný, pretože nie je založený na princípoch medicíny založenej na dôkazoch. Ako príklad môžu slúžiť ako klinických diagnostických kritérií pre diabetes mellitus "mikroalbuminúriou", keď je rýchlosť vylučovania albumínu močom viac ako 2 štandardné odchýlky (tj. >20 ug / min). Zoberme si za príklad klinickej štúdie, prečo to môže vybraný prah kritérium predpokladať ľubovoľný z hľadiska EBM.

V klinickej štúdii u pacientov s diabetom typu 2 diabetes hodnotila účinnosť antihypertenznej liečby v závislosti na rýchlosti vylučovania albumínu - 20 alebo 40 ug / min. Antihypertenzný liečba neovplyvnila progresiu diabetickej nefropatie, kedy bola albumínu rýchlosť vylučovania meniť v 20-40 ug / min (účinok nie je odlišná od placeba). Z tohto dôvodu bod rozhodovaní o tom, či antihypertenzívna terapia by mala byť albumínu močom >40 g / min. Aby však bolo možné zmeniť uznávané štatistické kritériá pre lekárske dôkazy, jedna taká štúdia nestačí. Ak to chcete, budete potrebovať viac dokázať, že kritériá 20 a 40 mikrogramov / min sa nelíšia, pokiaľ ide o druhý očakáva, že patofyziologické hľadiska nepriaznivých výsledkov diabetu.

Pri diagnostické funkcie absolútna (teda nielen nevyhnutné pre diagnostiku ochorenia, ale postačujúce), diagnostický logika je veľmi jednoduchá: neexistuje žiadny dôkaz potvrdzuje diagnózu, a jej neprítomnosť - vylučuje, napríklad v prípade, zvýšená glykémia - diabetes, a ak nezvýšil, potom to nie je. Zložitejšie klinický logický venovaná samostatná sekcia nižšie.

Špecifikom / kritériom a EBM

Z hľadiska EBM umožňuje špecifickú symptóm ochorenie s vysokou pravdepodobnosťou pre detekciu pacienta diagnostickú funkcií. Teda, v prípade, že hladina glukózy v krvi nalačno predmete má mierne zvýšil (tzv s poruchou glykémie), pravdepodobnosť, aby zistil, že zjavné diabetes v OGTT je výrazne vyššia, než je normálne glykémie. V tomto prípade, narušenej odbúravanie glukózy - Špecifikom diabetes mellitus, ktorý umožňuje, aby bola detekovaná s vysokou pravdepodobnosťou v diagnostický test (OGTT). Ak je určitá funkcie (napr., Na lačno glukóza) bol použitý pre obyvateľstvo prieskumu, je charakterizovaná parametrami, ako je citlivosť (ako dobre test identifikuje jedinca s neznámou chorobou, ako je diabetes) špecifickosťou (aj vylúčiť tie s neznámou choroba) a koeficientom pravdepodobnosti ,

Aby však bolo možné posúdiť určité charakteristiky, ako je diferenciálnej diagnostiky použitie iných charakteristík. Jeden z nich - počet chorôb, pri ktorých je to znamenie. Čím menej - tým lepšie. Napríklad, glykozúria vyskytuje v diabetes a diabetes insipidus (ND) a hyperglykémia - len v prípade diabetes mellitus. Preto hyperglykémia - najlepší údaj o špecifické ako glykozúrie.

Ďalším prvkom, - schopnosť testu rozlíšiť diagnóz párové porovnanie, ako sú hladiny hormónov štítnej žľazy nám umožní rozlíšiť toxický a netoxické strumy.

Diferenciálna diagnóza môže byť použitý, a výpočty citlivosti testu. Napríklad, rozlíšiť tieto dve choroby, čo viedlo k zvýšeniu krvného tlaku pacienta - aldosteromu a feochromocytóm. Diagnostikovať aldosteroma zistenie úrovne aldosterónu, a feochromocytóm - úroveň metanefri nový. A nechať citlivosť na aldosterón je 70% a metanefrínu - 90%. Pomer týchto ukáže veľkosť dávok percent jedného testu nad druhou.

Lekársky logika a medicína založená na dôkazoch

Z opisu princípov medicíny založenej na dôkazoch môže budiť dojem, že logika jednostupňovou rozhodovanie v medicíne - určil pacient diagnostický test vedecky podloženú a diagnostiky je pripravený. Avšak, toto je len posledný krok logické diagnózy chorobného procesu, ku ktorému musíme nejako priblížiť ešte. Po všetkých diagnostických testov obrovský set a od musieť vybrať takú, ktorá umožní diagnostikovať chorobu. V skutočnosti by mal lekár navrhnúť diagnózu pred tým, než budú pridelené na diagnostický test, teda Lekár robí správnej diagnózy až do vymenovania diagnostického testu, čo len potvrdzuje názor lekára. A, ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​v formalizácia medicíny založenej na dôkazoch štúdie diagnóza lekárskych testov sa redukuje na týchto štatistických parametrov, ako je citlivosť, špecifickosti, a ostatní, ale to je charakteristická len posledný logický krok diagnostiku choroby.

Informovanú voľbu diagnostický test problém je mimo metód medicíny založenej na dôkazoch a základnej lekárskej logiky. Ona je tak triviálne, že iba malá časť z nich môžu byť predmetom formalizácie, umožňujúce vytvárať počítačové programy na podporu diagnostických rozhodovania.

Z vyššie uvedeného je zrejmé, že človek môže byť vysoko kvalifikovaný odborník v medicíny založenej na dôkazoch, a nie byť schopný správne diagnostikovať a naopak, majú iba všeobecnú predstavu o tom, medicíny založenej na dôkazoch a aby boli účinné diagnostík. To, čo v skutočnosti pozorujeme v reálnom klinickej praxi.