Pitevné aneuryzma aorty, symptómy, diagnostiky, liečby

To je možné v akejkoľvek časti aorty, ale hlavne vo vzdialenosti 5 cm od aortálnej chlopne.

Toto núdzové chirurgické alebo terapeutické patológie, úmrtnosť, z ktorých žiadna liečba v prvom roku viac ako 90%. Zväzok začína tvorbou intimální prasknutie, prietok krvi účinky Pitevné priemer plášťa v pozdĺžnom smere v rôznej miere. Predisponujúce faktory sú zhrnuté v tejto časti nižšie.

klasifikácia

K dispozícii sú tri klasifikácie chorôb - DeBakey, Stanford a opisná. Aneuryzmy zahŕňajúce stúpajúca časť a / alebo oblúka aorty sa vzťahujú len na núdzové chirurgickým ochorením, aorty zostupné aorty liečení terapeutickými prostriedkami.

Dôvodom pre aortálnou pitvu

Ateroskleróza, Marfanov syndróm, rodinná anamnéza, vysoký krvný tlak, telesná aktivita.

patogenézy. Intimální prasknutie, aortálnej steny aorty, vytvorenie falošného zdvihu.

klasifikácia. Podľa klasifikácie DeBakey pitevný aneuryzma aorty je rozdelená do troch typov.

kurz. Akútna (85%) - sledujte dni- subacute - od niekoľkých dní do 2-4 nedel- chronickej - až niekoľko mesiacov.

Symptómy a príznaky aortálnu pitvy

• Bolesť v hrudnej kosti: Classic s náhlym nástupom, veľmi ťažké v prírode, najčastejšie bolesť v prednej časti hrudníka vyžarujúci do interskapulární regiónu. Zvyčajne je bolesť slzenie znak, ktorý, na rozdiel od infarktu myokardu, je najvýraznejší na začiatku. Bolesť je najviac prejavujú na prednej časti hrudníka, spojené s zväzku vzostupnej aorty, zatiaľ čo bolesť v interskapulární oblasti indikuje tvorbu aneuryzmy. Pacienti často opisujú túto bolesť ako "prestávka", "odtrhnutie", "ostrý", "Pierce", "ako z nožom ranou."
• Náhla smrť.
• Kongestívne zlyhanie.
• Známky uzáveru. Príklady:

1. akútnej mŕtvice alebo ischémiu končatín - v dôsledku kompresie alebo zväzku;
2. paraplégia sa strata: - vzhľadom k uzáveru tepny chrbtice;
3. MI - zvyčajne pravej koronárnej tepny;
4. obličková nedostatočnosť a renovaskulárnej hypertenzie;
5. bolesti brucha.

• Education spĺňa bezbolestný choroba.
• Cielene zbierať anamnézu hypertenzie, predchádzajúce hluk v srdci, ochorenie aortálnej chlopne, spýtajte predchádzajúce rtg hrudníka pre porovnanie.

Intenzívna bolesť v chrbte, za hrudnou kosťou, v interskapulární a nadbrušku regiónu.

Náhla smrť alebo šok, zvyčajne v dôsledku akútnej aortálnou nedostatočnosť alebo srdcový tamponády.

Kongestívne srdcové zlyhanie v dôsledku akútnej aortálnej nedostatočnosti a (alebo) MI.

Príznaky aortálnej uzáverom jednej z vetiev: mŕtvice, akútna ischémiu končatín, infarktom myokardu, celiakia kufra obličky.

Disekcia aorty rozdeliť do proximálneho (upstream sekcia) a distálnej. Charakterizované náhlou prudkou bolesťou na hrudi alebo v srdci, vyžaruje pozdĺž aorty a jej hlavných vetiev v chrbte, lopatky a chrbtice.

Diagnóza aortálnou pitvy

EKG často nesprávne alebo sú nešpecifické - anomálie ST segmentu a T vlny

Röntgen hrudníka nemusí byť odlišný od normy. Zadné výstupok môže detekovať expanziu horného mediastínu, stmievanie alebo zvýšenie žiarovku aorty, aortálnou nerovný obrys, do priestoru (5 mm) vápnika z vonkajšieho obrysu intimy aorty, priedušnice posun ľavého srdca tieň predĺženie (perikardiálna výpotok).

Echokardiografia pomáha identifikovať expanzie žiaroviek aortálnej krv prúdi späť cez aortálnej chlopne, perikardiálny výpotok (tamponáda).

"Zlatý štandard" v diagnostike aortálna pitvy - MR angiografia. To poskytuje presné údaje o vstupných miestach (výstup) v falošného priechodu a vypúšťanie vetiev. Avšak, prítomnosť kovových armatúr, kardiostimulátory len kontraindikácie pre MRI. Monitorovanie pacientov v nestabilnom stave počas doby v MRI skenera je ťažké a nebezpečné.

Nová skúška s použitím monoklonálne protilátky proti myozínových ťažké reťazce hladkých svalových vlákien presne rozlíšiť rozvrstvenie akútnym MI.

diagnostické kritériá

1. Sharp náhla bolesť za hrudnou kosťou.
2. Náhla bledosť.
3. Zvýšená vaskulárne zväzok (stanovené bicie).
4. Prítomnosť príznakov aterosklerózy.
5. História arteriálnej hypertenzie.

Diferenciálna diagnóza medzi infarktom myokardu a aortálnou pitvy je ťažké vzhľadom na podobnosť klinického obrazu, pominuteľnosť známok a podobnosťou kontingentu (u starších ľudí s aterosklerózou a hypertenzia).

Diferenciálna diagnóza prispieva k nasledujúce:

1. Bolesť pri infarkte zvyšuje postupne, aneuryzma - náhly nástup silné bolesti.
2. Ožarovanie bolesti pri pitvať, v priebehu chrbtice výdute obvykle do chrbta, čo nie je typické pre infarkt.
3. Bolesť aneuryzma môže byť sprevádzané anémiou.
4. Charakteristické črty EKG a zvýšenie aktivity enzýmov v infarktu myokardu a ich nedostatok aneuryzma aorty.

Je potrebné poznamenať, že kompletná rozchod aortálnej pacientov zomiera počas niekoľkých málo minút. S čiastočným prasknutie tohto obdobia môže byť predĺžená.

inšpekcia

• Výsledky môžu zodpovedať norme.
• U väčšiny pacientov, hypertenzia je detekovaný. Hypertenzia je častejšia u zväzku vzostupnej aorty (20-25%) a rozvíja v dôsledku straty krvi (ktorý je niekedy sprevádzaná zlyhaním srdca) alebo tamponády.
• Psevdogipotenziya pozorované v rozpore prietoku krvi v jednej alebo oboch z podklíčkové tepny. V štúdii objavovanie a dokumentovanie nerovný na pravej a ľavej paže krvného tlaku, za prítomnosti periférneho pulzu. Absencia meniace impulzu ukazuje nárast aneuryzma.
• S počúvaním môžu byť detekované aortálnej chlopne a občas, perikardiálna trenie. Pitevné aneuryzma aorty zostupného niekedy zlomený a ľavej konca v pleurálnej dutine, výsledkom je otupenie výpotku a stanoví sa v pľúcnom základni.
• Neurologické poruchy môže dôjsť v dôsledku zväzok krčnej tepny alebo jeho kompresie (hemiplégia) alebo v dôsledku oklúzie spinálnej artérie.

výskumné metódy

Spoločné vyšetrovacie metódy

• Elektrokardiografické dispozícii často zodpovedajú obvyklým alebo špecifické zmeny sú prítomné (hypertrofia ľavej komory). Konkrétne rozlíšiť špecifické zmeny charakteristické pre akútny infarkt myokardu (MI dna môže dôjsť, ak je zväzok dotýka ústie pravej vencovité tepny).
• Rádiografiu.
• Krvné testy.

diagnostické metódy

• Echokardiografia: transtorakalnú štúdie pomáha pri stanovení rozšírení žiarovky aorty, návrat prietoku krvi aortálnej chlopne a perikardiapnogo výpotkom / tamponády. Chrespi schevodnaya sonografia - metódou voľby, pretože umožňuje lepšie vyhodnotiť priamej vzostupnej a zostupnej aorty, identifikovať umiestnenie intimální slza, vzťah miesta pôvodu vencovitých tepien a exfoliačný klapkou, rovnako ako poskytovanie informácií o zlyhaní aortálnej chlopne. Spôsob menej vhodné pre zobrazovanie distálnej časti vzostupnej aorty a proximálnej oblúka karty.
• MRI angiografia je považovaná za "zlatý štandard".
• Špirálové CT s kontrastom obnoví trojrozmerné znázornenie všetkých segmentoch aorty a okolité štruktúry. Skutočné a falošne lumen rozoznať rôzne aktuálne RTG kontrastné látky pozorované vstupné a výstupné miesta podľa intimy klapkou a perikardiálnej a pleurálnej tekutiny. Avšak spôsob nemôže demonštrovať rozdiel aortálna chlopňa, ktorá niekedy sprevádza oddelenia vzostupnej aorty.
• Angiografia s použitím femorálnej alebo axilárny prístup je znázornené modifikované prietok krvi do dvoch lumina, zlyhanie aortálnej chlopne, a umiestniť konáre zaberajúce prasknutie intimy. Štúdia sa týka invazívne, je spojená so zvýšeným rizikom u pacientov s pôvodne vysoká pravdepodobnosť komplikácií. Táto metóda je z veľkej časti nahradený KT / MPT a pažerákovou echografia.

Voľba diagnostické metódy

• Diagnóza by mala byť potvrdená alebo zamietnutá.
• Určiť, či zväzok je obmedzená na zostupnej aorty, alebo zahŕňa stúpajúca / oblúk.
• Pevná dĺžka, v mieste vstupu a výstupu, a prítomnosť alebo neprítomnosť trombu.
• Zisťovať, či existuje aortálnej nedostatočnosť, postihnutie koronárnych tepien alebo perikardiálneho výpotku.
• Ak je to možné, najprv použiť Transezofageálne sonografia. Štúdia je bezpečný a poskytuje všetky informácie potrebné pre plánovanie operácie.
• Pri volaní ultrazvuková metóda nie je k dispozícii, alebo sú výsledky nedostatočné, vykonajte špirálové CT s kontrastom.
• MRI je všeobecne používaný pre ďalšie testovanie.
• Angiografia sa používa zriedka, ale jeho výsledky sú cenné, ak iné metódy neumožňujú stanoviť diagnózu a / alebo vyžadujú dodatočné informácie o vetvenia ciev.

Stavy, ktoré predurčujú k rozvoju aortálna disekcia

• Hypertenzia.
• Dedičné cievne ochorenia.
• Zápalové cievne ochorenia.
• Poranenie V dramatickom pohybe.
• poranenia hrudníka.
• Tehotenstvo.
• Iatrogénnou príčiny: katetrizácia, srdcovej chirurgie.

Liečba aortálnou pitvy

So zapojením vzostupnej aorty ukazuje naliehavú operáciu a antihypertenzívnej terapie. Pacienti s zostupne disekcia aorty, prvé, konzervatívna terapia s prísnou kontrolou krvného tlaku. Povzbudivé výsledky ukazujú, endovaskulárne zavedenie stentu.

Stabilizácie stavu pacienta

• Ak máte podozrenie, že choroba sa jedná, musí byť pacient prevedený do oddelenia, kde je k dispozícii resuscitačné zariadenie v plnej výške.
• Stanoviť žilového prístupu cez shirokoprosvetnyh katétre (napr., Šedá známky Venflon katétra).
• Odoberie krv pre rozšírené krvný obraz, močoviny a elektrolytov a krížové krížová skúška.
• Po potvrdení diagnózy alebo výskyt kardiovaskulárnych komplikácií je pacient prevedená na JIS, intraarteriálnej katétrovej sady (v radiálnom tepne, pokiaľ nie je ovplyvnené podklíčkové tepny, v takýchto prípadoch sa dáva prednosť na femorálnej prístup), centrálny venózny katéter a močový katéter.
• Pre korekciu krvného tlaku musí prijať okamžité opatrenia.
• Adekvátne analgézia (diamorphine intravenózne 2,5 až 10 mg a 10 mg metoklopramidu).

Plán pre radikálnu liečbu

Záleží na druhu oddelenia a jeho vplyv na pacienta, ale to sa scvrkáva na dvoch základných princípoch:

1. Pacienti, u ktorých sa podieľa vzostupnej aorty, s prihliadnutím na úrazovej chirurgie a antihypertenzív.
2. Pacienti s zväzku obmedzený zostupne aorty, prvý konzervatívnu liečbu prísnej kontrole krvného tlaku. Avšak, tieto ustanovenia v blízkej budúcnosti sa môže meniť v závislosti na povzbudivé výsledky endovaskulárne stentu.

Indikácie a princípy fungovania

1. Stratifikácia vzostupnej aorty.
2. Vonkajšie medzera (hemopericardium, hemotorax., Perikardiálny).
3. Zapojenie výfukové tepien (ischémiu končatín, zlyhanie obličiek, mŕtvica).
4. Kontraindikácie konzervatívnej liečby (sekundárnych reakcií, zlyhanie ľavej srdcovej komory).
5. Progresie (pokračujúce bolesť, zvýšená tvorba modrín v nasledujúcich obrázkov, vymiznutie pulzu, hluk trenie perikardu alebo aortálnej kyseliny).

Cieľom chirurgickej liečby je nahradenie vzostupnej aorty, ktorý zabraňuje retrográdna separáciu a srdcová tamponáda (hlavnou príčinou smrti). Niekedy je nevyhnutné vykonať rekonštrukčné zásahy na aortálnej chlopne, v prítomnosti štruktúrnych anomálie (bikuspidalny ventil, Marfanov syndróm) prevádzkovať protézy.

Indikácie a princípy konzervatívny taktiky

Konzervatívna liečba - Najvýhodnejší spôsob liečby v prípade:

• nekomplikované typu B Dissecting aneuryzma;
• stabilný zväzok izolované aortálnu oblúk;
• chronická (>2 týždne) stabilita typ zväzok B.

Liečba všetkých pacientov s výnimkou tých, hypotenzia, primárne zameraný na zníženie systemického krvného tlaku a kontraktilitu myokardu. Hlavný cieľ - zastaviť šírenie intramurálního hematómu a zabrániť prasknutiu. Najlepšie kritérium je považované za adekvátnu úľavu od bolesti. Prísny pokoj na lôžku v pokojnom prostredí - nevyhnutnou podmienkou.

zníženie krvného tlaku:

• Počnúc použitie adrenoblokatorov (v neprítomnosti kontraindikácie) na zníženie srdcovej frekvencie až na 60-70 za minútu.
• Potom, čo sme dosiahli spomaľovací impulz, v prípade, že krvný tlak je stále vysoká, vazodilatačné látky sa pridáva, ako je napríklad Nitroprusid sodný. Vazodilatanciá absencia adrenoblokatorov niekedy zvýšenie kontraktility myokardu a rýchlosť rastu (dP / dt). Teoreticky by tento účinok prispieva k šíreniu segregácie.
• Antihypertenzívnej terapie pre ďalšie použitie iných bežných liekov spojených s blokátory kalciových kanálov, pomalé adrenoblokatorov a ACE inhibítory.
• Pacienti s aortálnej chlopne a nedostatočnosť srdcového zlyhávania nie je doporučené pre agentov, ktoré znižujú kontraktilitu myokardu. Pre reguláciu krvného tlaku u týchto pacientov použitý iba vazodilatátory. Hypotenzia dochádza v dôsledku krvácania alebo tamponáda srdca.
• AD je znížená pomocou rýchlej intravenóznej infúzie (ideálne pre použitie krvi alebo koloidy, kryštaloidy, ale môžu byť rovnako použité). Katéter pre pľúcnej tepny Swan-Ganz klinu tlaku sa používajú na sledovanie a ovládanie hlasitosti terapie tekutiny.
• Ak existujú náznaky aortálna nedostatočnosť alebo tamponády, je nutné vykonať naliehavú echokardiografie a konzultovať s lekármi.

Núdzové Indikácie a princípy endovaskulárnych intervencií

V poslednej dobe sú viac správ a opisy malých sérií prípadov, ktoré ukazujú na priaznivý výsledok (prognostický a symptomatická) endovaskulárne stentu pre liečbu najmä aortálnej rozrábky typu B a v menšej miere typu A.

Na základe aktuálnych údajov je potrebné endovaskulárne stenty považovať za spôsob, ako vstupné izoláciu vo falošných lumen a rozšírenie stlačil pravej lumen v nasledujúcich situáciách:

• Nestabilná Dissecting aorty typu B.
• porucha syndróm perfúzie (proximálny aortálnej stentu a / alebo distálnej presvetľovací / vetva artérie stentu).
• Plánované ošetrenie typu zväzok B (v vyšetrovania). Srdcové tamponáda: v prípade, že pacient relatívne stabilné, punkcia perikardu môže spôsobiť kardiovaskulárne kolaps, a preto je postup sa neodporúča. Pacient musí byť urýchlene prijaté na operačnú sálu pre okamžitú chirurgickú opravu. Pericardiocentesis oprávnená v prípade tamponády a elektromechanické disociácia alebo závažnej hypotenzia.
• Dlhodobá liečba: musí obsahovať prísnu kontrolu hladiny krvného tlaku.

výhľad

• Úmrtnosť v neošetrené, približne 20 až 30% v priebehu prvého dňa a 65 až 75% za 2 týždne.
• Ak je zväzok obmedzený na zostupnej aorty, krátky lepšie prežitie (80%), ale v približne 30 až 50% pacientov, zväzok postupuje napriek agresívne liečby, a existujú náznaky, pre operáciu.
• Operatívne úmrtnosť je približne 10 až 25%, v závislosti na východiskovom stave pred zásahom. Pooperačné 5-ročné prežitie sa predpokladá až 75%.