Možné pooperačné komplikácie v chirurgii žlčových ciest

Video: ERCP EPST spôsob stretnutia stentu spoločný žlčovod

V posledných rokoch sa súčasne so zvýšením výskytu cholecystitída zvýšil počet operácií na žlčových ciest, a vyšší výskyt komplikácií [KS Zhitnikova a kol., 1987-OB Milon a kol., 1990 AL. Movchun a kol., 1998].

To je uľahčené nedostatkom chirurgického prístupu, nedostatok skúseností chirurga vykonávajúceho operácie žlčových ciest, neznalosť základných možností a možných abnormalít dôležitých anatomických štruktúr v oblasti pečene a gate pechenochnoduodenalnoy väzov, nepozornosti a technickými chybami [O. Milon a kol., 1990].

Komplikácie najčastejšie (50-60%) vyvinúť v dôsledku rôznych diagnostických, taktické a technické chyby [BV Petrovský a kol., 1980 a kol.]. Často označované iatrogénnou poškodenie žlčových ciest, ktoré sú pozorované vo zložité operácie vykonáva bežne kvalifikované chirurgmi a pri bežnej cholecystektómii. Najčastejšie sa jedná o vzhľadom k podceneniu situácie, zhone, technické chyby, a tak ďalej. [EI Halperin a kol., 1998].

Komplikácie relatívne často pozorované v TC. Frekvencia komplikácií a negatívnych výsledkov liečby OX do značnej miery závisí od dĺžky hospitalizácie pacientov [R.A. Nihinson et al 1985]. Neskoré hospitalizácia u tohto ochorenia je 62,9% [AI Krakov a kol., 1985-OS Kochnev a kol., 1987]. To je dané predovšetkým predčasné pacientov prevoditeľnosti pre lekársku pomoc, taktické (19,4%) a diagnostické pochybenia zo strany zdravotníckych pracovníkov v prednemocničnej fáze.

Neskoré ošetrené v nemocniciach sú obvykle tí jedinci, ktorí trpia dlhé záchvatmi bolesti v pravom hornom kvadrante a zvykli sám si naordinovať liečbu. V skupine pacientov zomrelých tvorí 82,9%, viac ako 5 rokov, ktorí trpia GSD komplikuje choledocholitiáza (42,3%), XX (37,8%), hnisavý cholangitída (11,2%) [R. Nihinson a kol., 1985]. Nepochybný význam pre nepriaznivý výsledok sú tiež identifikované u pacientov s klinicky alebo pri pitve komorbidít a diagnostických chýb.

Pri analýze pooperačných komplikácií je zistené, že hlavné dôvody, ktoré prispievajú k ich výskytu, okrem taktické a technické chyby sú progresie základného ochorenia, zlyhanie funkcie systémov zabezpečujúcich homeostázu, alebo nedostatočné korekcia týchto porúch a ďalšie.

V závislosti od pôvodu všetkými komplikáciami môžu byť rozdelené takto [M. Green a ďalší, 1987].:
1) vyplývajúce z progresie základného zápalového procesu (intraoperačnej nedostatočná sanitácie);
2) ako funkčné zlyhanie rôznych orgánov a systémov, vzhľadom na ich toxické alebo infekčné lézie;
3) spojené s vybraním sprievodný somatické patologii- 4) iatrogénna komplikácií. Príčin pooperačných komplikácií, veľa.

Medzi ne patria nasledujúce:

1. Technické poruchy v prevádzke, vrátane:
a) úniku žlče zo žlčníka postele, odvodnenie brušná dutina vadu;
b) nedostatočné hemostázy;
c) porucha ligatúry PP;
d) zlyhanie BZP;
d) ligácia OVC;
e) CBD zranenia.

2. taktické chyby s cholecystektómii, vrátane:
a) hrubé manipulácia s infiltráciou;
b) zostatkové spoločný žlčovod kameň, kombinácia technických a taktických chýb, to CBD a ďalšie. [KI Myškin a kol., 1986]. Miera komplikácií je závislá predovšetkým od rozsahu chirurgického zákroku, ako aj od stupňa vospalitelno-infiltratívny zmeny v žlčníku a holetsistogepatoduodenalnoy zóny.

Po operácii, biliárna pomerne často označené krvácanie, ktoré sú hlavnými zdrojmi vezikálním tepny [NP Ba-Chan a kol., 1976] a pečeň žlčník lože [IM Matyashin et al., 1980 a kol.]. V prvom prípade je príčinou krvácania je nedostatočná robustný ligácia nádoba, najmä keď jeden obväz tepna spolu ligovány a PP. To môže prispieť k prítomnosti adhéziou a iných technických problémov. Aby sa predišlo tejto komplikácii, je vhodné, aby sa obliekli samostatne cystická tepna a potrubie s prešitím (bez prerazenie tepnu).

Krvácanie z žlčníka postele je zriedka pozorovaná. Najčastejšie to nie je silný, a krv vylial cez mozgov. Krvácanie sa zastaví spontánne bez následkov. Relatívne značný krvácanie z lôžka nastáva, keď nespoľahlivé krvnú zrážanlivosť a šitie zlé lôžko, rovnako ako technické ťažkosti súvisiace s anatomickým umiestnením žlčníka. Veľmi dôležitým faktorom, ktorý prispieva k výskytu krvácania z lôžka, - zníženie zrážania krvi v dôsledku predĺženej žltačka [LS Zhuravski, OB 1974- Milon a kol., 1990- CA. Kasumyan a kol., 1999].

Zastavenie krvácania z žlčníka lôžka sa vykonáva rôznymi metódami:. Elektrokoagulácia, šijacie mieste krvácanie apod Niekoľko autorov [O. Milon et al., 1990] bol vyvinutý a použitý svalov tesniace spôsob použitia bez ihly vstrekovače a tamponáda koleso väzov pečeň [KD. Toskin, VV Zebrowski, 1990]. Avšak, to je členité medzi dvoma obväzy okolo pupka a zmobilizovať na úrovni brány. lôžko povrch sa zráža pomocou elektrokauter, väčšie krvácanie nádoby Z šité stehy. Potom uvoľnené na čiastočný kruhový zväzok naukladaných v krabici.

Struna vlákno kontinuálne lôžka s tkanivo pečene sa prepichne v najnižšom bode, a potom posteľ spletení kolo šev prišitá prvý závit na jednom konci a potom na druhej strane, rovnako ako šnurovanie topánky. Súčasne ťahom na oboch koncoch vlákna a viazanie je tamponáda dosiahnuť hutného lôžka guľatý väz. Približne rovnaký spôsob zastavenie krvácania z iných pomerne plytké poškodenie pečene.

Väčšina hirurugov pre tamponáda rany pečene a aby sa zabránilo jeho erupcie s ligatúry hrany pomocou prameň omentum na nohe. V opakovaných krvácanie z hlbokých pečeňových prestávky je najspoľahlivejšou metódou resekovány časť, a často celý lalok pečene [AL. Shalimov a ďalšie, 1986]. Ak takýto zásah nie je možné, použite gázu tamponáda, ktorý, bohužiaľ, je často nedostatočná [OB Milon a ďalšie, 1990].

Najväčší počet pooperačných komplikácií pozorovaných po operáciách na databázu C choledochotomy a hrubú manipuláciou počas štúdií na náradie a žlčových ciest po aplikácii HDA v prípade významných zápalových infiltratívny zmien v žlčníku a hepatoduodenale zóny [O. Kochnev a ďalšie, 1982]. Drvivá väčšina komplikácií pozorovaných počas núdzových operácií a interne.

Charakteristickým rysom pacientov operovaných na žlčových ciest, je to, že majú vždy skrytý alebo zdanlivé porušenie pečene [VN Klimov, 1985- H. H. Artemyev, PN Napalkov, 1986].

Často spôsobujú komplikácie môžu byť neadekvátne chirurgické vodítko (neodôvodnené predĺženie). Klinické skúsenosti nás presvedčili, že u pacientov s ťažkým ochorením vracajúcich yavivshimisya bezprostredné príčiny úmrtia, je možné obmedziť paliatívnu cholecystostomy.

Hlavnými predpoklady komplikácie sú: doba trvania choroby a hrubé morfologické zmeny v gepatopankreatoduodenalnoy oblasti, závažné sprievodné ochorenie, neskoré hľadá pacientov pre lekársku starostlivosť, diagnostické chyby prednemocničnej taktických chýb pri určovaní časovanie prevádzky a primeranosti zákroku, pooperačnej starostlivosti Progression.

Zdanlivá jednoduchosť prevedenie cholecystektómii bez anatomické varianty môže tiež viesť k sérii komplikácií, ktoré vyžadujú rad opakované laparotómii s kompletnou rekonštrukcie objektov na modifikovaných tkanív v sterilných podmienok postihnutých [OB Milon et al, 1990 ml. Krasilnikov a ďalšie, 1992].

Pri vykonávaní cholecystektómii často existujú významné technické problémy, pre ktoré môžu byť tiež prijatí chyby, poškodené žlčovody chrbticu. Je to predovšetkým v dôsledku priechodu veľkej variability cystických a žlčových ciest, rovnako ako zápalové-infiltratavnymi alebo zjazvenia hrdla žlčníka, cystickej potrubia a pečeňové dvanástnikové väzu ostro pozmeňujúcich topografiu oblasti v prevádzke [EI Halperin a ďalšie, 1998].

Našťastie výskyt iatrogénnou poškodenia hlavného žlčovodu nepresahuje I% [CS. Astapenko et al., 1982]. Avšak, keď si uvedomíte, že každý rok sa realizuje niekoľko cholecystektómii, počet pacientov, ktorí počas tejto operácie bola poškodená CBD je celý rad na Build-, ktoré treba mať na pamäti, že skutočný počet z nich nemôže byť presne zistená.

Iatrogénnou poškodenie žlčových ciest počas operácie nie je považovaný za smrteľné nehody, a ako vážny chirurgické chyby [O. Milon a kol., 1990]. Väčšina chýb spojených s nesprávnym prevádzky organizácie, nedostatok skúseností chirurga a nedodržanie technických postupov pre zaistenie bezpečnosti prevádzky, rovnako ako bezdôvodné odmietnutie komplexnú štúdiu pri operácii žlčových ciest [EI Halperin a kol., 1998].

Lekári často dochádza k chybám kvôli zlému expozície v dôsledku nesprávne zvoleného narezaní brušnej steny, svalová relaxácia chudobných, nedostatočné osvetlenie operačného poľa, nedostatok skúsených chirurga asistentov a zhone. Vzhľadom k nevhodným konaním chirurga možno označiť ligační PCB alebo hepaticocholedochus ujmy spôsobenej žlčovodu, "zabudnuté" kamene v kanáloch, nesprávnym drenáž žlčových ciest, súvisiacich driblovať žlč do dutiny brušnej, a iní. Uvedené komplikácie často vznikajú, keď cholecystektómii do extrahepatálnych žlčových ciest než pri zložitejších zásahov [T. Nillis et al, 1977].

Technické chyby pri cholecystektómii chirurga často podlieha najkomplexnejšie a nebezpečné fázy cholecystektómii, a to:
1) rozdelenie PP a cystickej tepny;
2) oddelenie brány prvkov žlčník pečene;
3), keď vnútorný priestor žlčníka žlčových fistula;
4) náhleho zastavenia krvácania [N. Malinovský a kol., 1980].

Aby sa predišlo chybám (poškodenie žlčových ciest) oddelenie PP, PA a žlčník vo všetkých prípadoch, a to najmä v technicky obtiažne, odporúča sa, zo spodnej časti, a to najmä v prítomnosti vospalitelnoinfiltrativnyh zmeny v hrdle GB brániace identifikáciu anatomických štruktúr v tejto oblasti. Bez popierať užitočnosť tejto rady, berieme na vedomie, že vo všetkých prípadoch cholecystektómii vyrábame z dna s najvyššou opatrnosťou a atraumatické na základe ich anatómiu a možných anatomických umiestnenia a vrodených vád, rovnako ako porušovanie topografické anatomické vzťahu s zápalového procesu, ktorý bráni zavedeniu tejto časti operácie. V tomto ohľade títo autori, ktorí sa domnievajú, že cholecystektómii možno vykonávať iba po identifikácii všetkých anatomických štruktúr.

Porušenie tohto pravidla je dôležitou príčinou poškodenia magastralnyh hlavného žlčovodu. U niektorých pacientov vedenie Škody spôsobené technickými chybami, zastavenie krvácania "slepý", zlyhanie osvetlenia. Za takých okolností, predbežné punkcia a odsávanie obsahu náročnom žlčníka často značne uľahčiť jeho izoláciu a zabránenie pohybu malých kameňov do spoločného žlčovodu lumen [AI Nechajú a ďalšie, 1998].

Pri technické ťažkosti, ak sa nedá presne určiť steny žlčníka, sa odporúča, aby otvorenie, odstránenie obsahu a ďalej výber stenou močového mechúra na vytvorenie riadeného prst, zavedený do dutiny (Obrázok 22). V tejto situácii, je niekedy lepšie nechať niektoré krčnej oddelenia GB, vykonajte mukoklaziyu, aby bolo šitie alebo dočasné vonkajšie odvodnenie, než sa snažiť za každú cenu, aby prideľovanie a zviazané PP, čo môže viesť k poškodeniu potrubia prvkov pečene a dvanástnikové väzu [O .B. Milon a kol., 1990].

Obrázok 22. Priradenie DGP pod kontrolou prsta, ktorý bol zavedený do lumen

Pri pokuse o izolácii PP môže byť vytvorená v pečeni stene potrubí defekt do úplného pretrhnutí (obrázok 23). Hepaticocholedochus môžu byť zamenené a bandážovanie, sa považuje za PP, a to najmä v ich paralelnom usporiadaní (obrázok 24) a ťažnou nadmerný rez v žlčníku a pohyblivým OVC, vyhýba brokovnicu (Obrázok 25). Táto situácia môže nastať v prípade, že PCB je krátka, ale aj keď je rozbitá náhodným hepaticocholedochus. To nie je nezvyčajné, LQ premení v jazvy knedlík je takmer úplne bez lumen, a hepaticocholedochus je zapletený do hustých jazvy. V takýchto prípadoch, len starostlivú pitvu, kľud a pokoj chirurga a použitie diagnostického vpichu cholangiografie môže zabrániť poškodeniu hepaticocholedochus. Je nutné striktne dodržiavať pravidlo: nesváží a nekrižuje, bez toho aby si istý, čo presne manipulácie sú vyrobené.

Obrázok 23. Nízka zhlukovania PP a možné vzťahy medzi svalových vrstiev PP a CBD:
a - oddelená sval futlyar- b - jediný sval futlyar- - CBD stena poškodenie s jediným prípade svalovej

Obrázok 24. ligácia CBD a priesečník chybne považovať za PP, v paralelnom usporiadaní z nich a jednej svaloviny

Obrázok 25. hepaticocholedochus mylne viazaná nadmerným uťahovanie GB

Následky poškodenia žlčových ciest je natoľko závažné, že ospravedlňujú najprísnejšie opatrenia s cieľom zabrániť týmto komplikáciám. Haste škodlivý pri akejkoľvek operácie, a v kroku žlčou zvlášť.

V prípade, že závažnosť stavu pacienta nútia chirurgovi urýchliť dokončenie operácie (v neprítomnosti schopnosti používať intraoperačnej výskumných metód hepaticocholedochus alebo dostatočné skúsenosti operatéra, stretávajú s neprekonateľné ťažkosti s ním), nemá možnosť rozdelenia prevádzky do dvoch fáz, dokončenie prvý krok odklonenie žlč von. Túžba v tom, že za každú cenu, aby sa radikálne operácie bez kritického zhodnotenia konkrétnych podmienok a reálnymi možnosťami chirurga môže viesť k vážnym následkom. Ako správne poukázal B.A.Petrov, tam je ešte malá technická chyba môže viesť k fatálnym koncom.

môžu byť ligovány dohromady (obrázok 26), tesnej blízkosti cystickou kanál a pravý pečeňové a k dispozícii v tejto oblasti vyjadrené zrastov. Aby sa zabránilo tieto a ďalšie chyby v dôsledku početných variantoch zhlukovania PP vhodné začať výber v mieste vypúšťania žlčníka a pre podozrenie na možný anatomických variantov odporúča vykonať prevádzkové cholangiografie. Anatomické pomery zistená a každý identifikuje samostatný subjekt, je možné zviazať PP, v určitej vzdialenosti 5-6 mm od miesta jej prítoku do spoločného pečeňového kanála (CPE).

Obrázok 26. chyba viazaná cystickej a susedí s pravým kanálom pečeňovou

Pri ligácia na sútoku lepiacou obväzu je možné pretiahnuť spoločného žlčovodu steny, pričom prúdenie sa môže vyvinúť stenózy. pri manipulácii s širokým PP a prítomnosť Vezikovaginální holedohealnyh fistuly medzi hrdla močového mechúra a CBD, vrecko Hartmann a CPE [O. je nutné venovať zvláštnu pozornosť Milon a kol., 1990]. V niektorých prípadoch, fistulous otvor môže byť veľký kameň, takže možno tolerovať vážnu chybu, ak chirurg nedokáže včas overí tento stav bude trvať po dlhšej CBD žlčník s veľkým kameňom a cholecystektómii vytvoriť kompletné prienik hepaticocholedochus (Obrázok 27).

Obrázok 27. CBD chybnej križovatka považovaná za chýbajúce PP

V takýchto situáciách často odporúča nevystavovať žlčník, kamene a odstrániť zistiť stav žlčových ciest, takže vnútro štúdie. Ak je závada nachádza v blízkosti steny hepaticocholedochus odporúča odstrániť žlčníka, s výnimkou pre časti, ktorá sa nachádza v blízkosti spoločného žlčovodu a potom cez zostávajúce steny bubliny pre uzavretie defektu hepaticocholedochus tvare písmena T odvodnenie (obrázok 28).

Obrázok 28. Uzáver veľká vada hepaticocholedochus DGP rezíduí

V Vezikovaginální holedohealnyh fistuly odporúčaných vo všetkých prípadoch, žlčník exsect vzdialenosti 1-1,5 cm od steny spoločného žlčovodu, čo značne uľahčuje uzatváracie ductus defekt aplikácií spojitého alebo uzlové kĺby alebo šijacie zariadenia NCU [V. Vinogradov et al 1977].

Poškodenie žlčových ciest sú často výsledkom naliehavé cholecystektómii vyrobené z malých prístupov aj bez identifikácie anatomických štruktúr v krku a pečeňové dvanástnika väzu [EM Tyče, 1986].

Najčastejšie (34%), poškodenie biliárnej dochádza, keď sa počas prevádzky sú všetky body, ktoré komplikujú prevádzku, najmä pri zastavení sa náhle objaví v priebehu holetsistek-Tomi krvácanie doplnkové látky cystických alebo súkromné PA, aspoň - BB [E .YU. Gusev, 1989- W. Yohnaston, 1988]. Samozrejme, že silné krvácanie, ktoré vznikli počas cholecystektómii, chirurg vytiahne z rovnováhy, nútiť ho, aby ponáhľať ako výsledok toho, čo produkuje nebezpečný a iracionálne činnosť, náhodou zachytí hepaticocholedochus stavanie krvácanie zizhimom, keď sa snažia zastaviť krvácanie.

Vzhľadom k tomu, krvné cievy a žlčovody nachádza blízko seba, potom všetky manipulácie pre zastavenie krvácania (prekrytie klip, jehlování a ligácia), často slepo s nedostatočne vysuší operačného poľa, môže dôjsť k poškodeniu žlčovodov (obrázok 29, 30). Preto je potrebné zdôrazniť, opäť nebezpečenstvo unáhlených pokusom zachytiť krvácajúce nádobu v rane, od krvi.

Obrázok 29. Stena spoločného žlčovodu náhodne zachytil klip pri zastavení krvácania z poškodených cystickou tepny

Obrázok 30. Stena spoločného pečeňové kanála náhodne šité pri zastavení krvácania z poškodených cystickou tepny

V tejto situácii, chirurg musí preukázať kľud a pokoj. Upínacie prsty hepatoduodenale väz je možné výrazne znížiť alebo dokonca zastaviť krvácanie. Až potom, čo by sa vypustiť ranu a pokojne začať hľadať pre krvácajúce cievy s ohľadom na konečné zastavenie krvácania. Okrem toho, prítomnosť husté adhéziou alebo zápalových-infiltratívny zmien tiež komplikuje identifikačných prvkov pečene a dvanástnika väz a zdroj krvácania.

Všimnite si, že pahýľ poškodeného tepny, dole, môže ísť hlboko do pečene brány umiestnenej za žlčových ciest, a niekedy aj mediálne strane. Nasakovania krvného tuku podjaterní priestor tiež komplikuje orientáciu tkaniva, a to najmä u pacientov s obezitou.

Pri náhlej silné krvácanie okamžite stlačte poškodený prst ciev. K tomu, operačný chirurg zavádza ukazovák ľavej ruky pri otváraní žľazy, a palcom pečene a duodenálneho väzu a komprimuje ho na zastavenie krvácania. Potom sa odsal krv a očné pozorovanie vyrábať prekrytie presnosť svorky alebo steh na poškodené cievy.

Krvácanie môže byť zastavený ako dočasne upnutie pečeňové duodenálnej turniketu väz, alebo enterickej mäkké cievne svorku (obrázok 31). Po izolácii zdroje krvácanie, lokalizácia poškodenia zjemnenie môže presne prekrytie klip, a potom vaskulárne ligatúra alebo šev na konečnú zastavenie krvácania.

Obrázok 31. Dočasné zastavenie krvácania z poškodených alebo cystickou arteria hepatica:
a - pomocou cievne svorku uloženú hepatoduodenale svyazku- b - stlačením prsta ligamentum hepatoduodenale

Aby sa zamedzilo nejasnostiam a vyvodiť správne PA obväz, cystická tepna sa podviaže až po uistení, že sa presunula do steny žlčníka, kde sa rozdeľuje tepna.

Niekedy sa situácia v rane je tak zložitý, že to môže zmiasť aj tie skúsený chirurg, ktorý nie je schopný rozhodnúť, či sa musí vysporiadať s krvné cievy alebo žlčových ciest. V takejto situácii umožňuje prepichnutie test vykonáva tenkou ihlou. Po odhalení žlče odporučil bez odstránenia ihly, vykonávať prevádzkové cholangiografie, ktorý bez toho, aby prakticky nemožné rozhodnúť, či priesečník bezpečne Ďalšie žlčových ciest, rovnako ako PP pre rôzne prevedenia sútoku v ňom pečeňové potrubí [0.B. Milon a ďalšie, 1990].

Ak je poškodenie self-PA a výbušniny v priebehu cholecystektómii, ktorý našťastie je veľmi vzácne, sa odporúča uložiť vaskulárne šijacie ligácia ako vlastné PA a BB, zvyčajne končí smrteľne [I.Litgman, 1981].

Veľmi veľké nebezpečenstvo, je náhodné poškodenie extrahepatic žlčových ciest [EI Halperin a kol, 1982- RA. Nihinson, 1989- R. Longmire]. Väčšina poškodení dochádza k prepätiu [O. Milon a ďalšie, 1990, VI Vecherko a ďalšie, 1995]. Hlavnými dôvodmi sú:
1), krvácanie z cystickou tepnou a pečene;
2) chybný prevádzka chirurg v sútoku PP a OVC;
3) anomálie žlčových ciest a ciev, nerozpoznané čase. Pravdepodobnosť poškodenia aj normálne umiestnená žlčové zvýšenie potrubia v zápalové infiltrácie jazvy tkaniva a vyjadrené v bráne pečene zrastov [EI Halperin a ďalšie, 1998].

Diskusia o frekvencii týchto komplikácií s určitou presnosťou nie je možné, pretože to nie je vždy k dispozícii informácie o neúspešných operáciách, počas ktorého zranených extrahepatálnych žlčových ciest. Zo zrejmých dôvodov, to neexistuje, a presné štatistiky. Najmä preto, že je o frekvencii duktálny zranenia v záchrannej operácie žiadne údaje, pretože všetky komplikácie sa pridávajú k tým, pre plánované operácie.

V súčasnej dobe, kedy operáciu na žlčových ciest sú vykonávané nielen vo veľkých chirurgických nemocniciach, ale aj v menších okresných nemocniciach nemajú vždy k dispozícii vysoko kvalifikovaných odborníkov so znalosťou nepredvídateľných komplikácií v chirurgii žlčových ciest a ich riešenia sa stávajú nepostrádateľné pre všetkých chirurgov. Poškodenie hlavných žlčovody nájsť v 0,3-1,43% všetkých operáciách na žlčových ciest [KD Toskin et al, 1990 VN Vecherko kolies, 1995- Andren, A. Sanolberg a ďalšie, 1985]. 400-500 cholecystektómii je v priemere o jeden prípad poškodenia hepaticocholedochus [M. Ganda, 1988].

Pomerne často spôsobiť poškodenie hepaticocholedochus stavnovitsya skutočné anomálie mimopečeňový žlčovody (PP prítok do pravej pečeňové kanála), rovnako ako s anatomickými variácie potrubia štruktúru (Miritstsi syndróm, kara, PP špirála Samozrejme, jeho posun od spoločného pečeňové potrubia v retroduodenalnom oddelenie). Komplikácie nastáva v prípade, keď prítomnosť zápalového infiltrátu do fistula oblasť chirurg Vezikovaginální pečeňové včas neopúšťa pokusy o prevedenie s cholecystektómii na krku.

Poškodenie hlavného žlčových ciest môže byť úplné hranicu (pristenochnymi) a prípadné odstránenie časti kanála (resekcia).

V závislosti na umiestnení a veľkosti kanála je poškodený a jeden alebo iné príznaky. Bile únik do rany v priebehu chirurgického zákroku, ukazuje na prítomnosť poškodenia, zatiaľ čo kanál ligácia zvyčajne zostáva diagnostikované.

Žlč poškodenia potrubia môže nastať štyri klinické varianty: zápal pobrušnice, prsníka, žlč fistuly, prsníka v kombinácii so soľou žlčové fistuly.

Výskyt tejto komplikácie vedie k smrti takmer 30% pacientov [BS Rozanov et al., 1973]. Ak chcete obnoviť integritu a priechodnosti kanálikov a výfukového žlče do čreva, potrebnej na zabezpečenie zložité operácie viackrát [BV Peter et al., 1980].

Tak, poškodenie extrahepatálnych potrubia dochádza z niekoľkých dôvodov: výrazné zápalový proces v Vezikovaginální pečeňovej kanáli, intímne šev stena žlčníka s hepaticocholedochus a ligamentum hepatoduodenale veľmi skrátiť PP možných anatomických variácií, vrodené abnormality extrahepatálnych žlčovodov, recidivujúce PP do spoločného žlčovodu, rovnako ako bezohľadné správanie chirurga počas mobilizácie žlčníka krku a PP, krvácanie zle zaviazanú PA, nedostatočná kvalifikácia operatéra.

poranenia žlčovodu sa dá vyhnúť, ak:
1) nepretínajú a nie sú ligovány PP aj bez založenia svoje miesto sútoku spoločného žlčovodu a sledovať priebeh posledného brány v pečeni;
2) produkujú hemostázu v bráne "slepej" spôsobom, ktorý je v pečeni "mláku" krvi;
3) na pamäti mnohých anatomických variantov štruktúry pečeňových potrubia a artérií a ak je podozrenie na abnormality sú kanály, pred tým, než manipulácia na nich vyrobiť operačný cholangiografie.

Iba 15% poškodenie žlčovodu zistená a odstránená počas prevádzky, zatiaľ čo druhá - v rôznych časoch po tom [B. Niederle, 1982]. Hepaticocholedochus rany počas chirurgického zákroku je zvyčajne stanovená žlč začne unikať. Keď kolík diera a nedostatok chirurga pozornosti, môže ísť bez povšimnutia.

V pooperačnom období v týchto prípadoch takmer nevyhnutne vyvíjať difúzny alebo ohraničené žlčníkovými zápal pobrušnice, pokiaľ nie je spoľahlivý odvod podjaterní priestor. V tomto ohľade je dokončovacie operácie na žlčových ciest, sa považuje za nevyhnutné, aby bola zaistená neprítomnosť žlče do voľnej dutiny brušnej. V prípade, že aj mierne zafarbenie vatovým tampónom alebo tampón žlče zakázané spúšťať šitie operačnej rany, bez žiadne poškodenie žlčových ciest. V sporných prípadoch sa odporúča, aby znovu vyrábať cholangiografie na operačnom stole.

Niekedy chirurg môže náhle cez žlčovod v oddelení adhéziou v porta hepatis, zamieňať to za jazvy reťazca. Typická forma centrálnych a periférnych koncoch prekrížené prúdu - vo forme rozety, a rozdelenie týchto žlče ukazuje dôjsť ku komplikáciám.

Bohužiaľ, väčšina škôd žlčovodu zostáva nezistené, a to najmä v tých prípadoch, keď sa žlčovodu neprekročil, a narazí na obväz a, keď otvor pre kolík, keď dôjde k preťaženiu v rane. V týchto prípadoch sa v najbližších niekoľkých dňoch po operácii dochádza postupne zvyšuje žltačka žlč výtok cez vonkajší odvodňovacie obštrukčných alebo žlčových zápalu pobrušnice.

Identifikované poškodené žlčovody musia byť odstránené počas prevádzky. Ak dôjde k nezistenej poruchy pooperačnej vytvorený vonkajšie žlč fistula perzistentné alebo progresívne žltačka. Všetky z nich vyžadujú opakovaná chirurgické zákroky, ktoré musia byť predložené pred NP. Zranením extrahepatických žlčovodu, zostávajúce bez povšimnutia, a nie rýchlo odstrániť, je ohrozujúce komplikácie. Vyvinutý v týchto prípadoch, žlč peritonitída je najčastejšou (66%) spôsobujú relaparotomii (RL). Behá tvrdo a často (52%) končí smrteľne [VJ Vasyutkov et al, 1983, aby KI Mishkin, 1987-EI Halperin a kol., 1998].

V miernejších prípadoch vredov vytvorených, externé biliárnej fistuly, žlčovodu jaziev štruktúry, eliminovať komplikovaný vyžadujúce opakované operácie.

Bile peritonitída príčiny môžu byť:
1) žlč únik z regiónu žlčník lôžka;
2) zo zvyškového sklzu ligatúry PP;
3) NS BZP;
4) zrážanie drenážne rúrky spoločného žlčovodu;
5) choledochu vady vyplývajúce z rán;
6) nevodotesné zošité pečeňového tkaniva po resekcii;
7) cholecystostomy odvzdušnený.

Ako možno vidieť z vyššie uvedených údajov, sú hlavnými príčinami závažných komplikácií sú špecifické. Rozvíjajúce sa na tomto základe choleperitonitis zatuchnutý. To je uľahčené tým, infúzie a antibiotickej terapie. Avšak, žltačka, non-príchod alebo ukončenie toku žlče zo žlčovodu odvodnenie, nadmerného úniku žlče a krvného ovínadlo, vracanie, tachykardia, znížené vylučovanie moču, vzhľad a progresie NP by mal byť považovaný alarmujúce dôvodné podozrenie, "katastrofa" v dutine brušnej.

Klinický obraz zápalu pobrušnice je založený predovšetkým na príznaky intoxikácie rastúce progresívne obrna čriev. To závisí od množstva a rýchlosti žlče vstupujúce do dutiny brušnej. U niektorých pacientov žlč peritonitídy zatuchnutý, bez akýchkoľvek prejavov intoxikácie. Vzali na vedomie, mierny leukocytóza s miernym posunom doľava. To je zrejme spôsobené aseptické žlče zachyteného v dutine brušnej. V týchto prípadoch, tam nie je vždy vyslovovanie zápal pobrušnice s peritoneálnej morfologických zmien a klinických prejavov.

Po operácii na žlčníka a žlčových ciest zápal pobrušnice nastane pomerne často. Ako ohrozujúce komplikácie, zápal pobrušnice v štruktúre úmrtnosti je na druhom NP. Vzhľadom na povahu GB usporiadanie je častejšia lokálny zápal pobrušnice, ktorý, ak je žiadne významné hromadenie tekutiny v sub-priestore a nadobličky, z väčšej časti nemá konzervatívnu liečbu.

Dôvodom k podozreniu, zápal pobrušnice zahŕňať príznaky, ako je žltačka, nedostatok prijatie alebo vysadenie žlčou do obväzu, tachykardia, paréza gastrointestinálneho traktu, zvracanie, NP vzhľadu.

Pre diagnózu zápal pobrušnice, niektorí chirurgovia odporúčame použitie laparoskopia. Veríme, že tento spôsob je nebezpečný. Použitie "tápanie" katétra cez brušnú stenu rane je to považované za viac informatívne. Tak, poškodenie žlčovodu počas prevádzky vznikajú v prípade neštandardnej chirurgickej situácii spôsobenej anatomických abnormalít alebo prevedenie potrubnej konštrukcie s rozsiahlym zápalom pečene v cieľovej zóne, bráni orientáciu.

Nemenej dôležité je, nie je pochýb o tom, že je nedostatok kvalifikácia operatéra. Uznanie iatrogénnou poškodenie žlčových ciest, zvyčajne nie je náročná úloha. Klinické príznaky sú veľmi charakteristické a vytvoril v krátkej dobe.

Chirurgická liečba uvedeného patologického stavu, sú známe predstavuje značné ťažkosti. Ak sa zistí, poškodenie mimopečeňový žlčovod počas operácie, odporúča sa vykonať opravu ihneď po objave. Najlepší spôsob využitia možností zastúpené bieli žlčových fistula na vyberateľnou transhepatické odvodnenie.

V súčasnej dobe vyrába nasledujúce spôsoby využitia, kedy poškodená žlčové duté potrubie šijacie steh potrubie s vonkajším odvodnenie, vonkajšie odvodnenie cez ductus defektu kruhového zvaru na skryté odvodnenie, ligácia ďalších potrubia gepatikoduodenoanastomoz, gepatikoeyunoanastomoz s črevné anastomózy a "plug" z A .A. Shalimov pri prevádzke BS Rozanov.

Rekonštrukčnej chirurgie pre iatrogénnou poškodenia extrahepatálnych vedenia považuje za vhodné v čase primárnej operácii, ak menšie traumatické steny prekročil kanály a dobrý krvný obeh. Pre odvádzanie vody je žiaduce, vytvorí bieli žlčových fistula používať transhepatické odvodnenie [R. Nihinson a kol., 1983]. Znak rekonštrukčnej chirurgie závisí od stupňa poškodenia žlčovodu [EI Halperin a ďalšie, 1998].

Ak je diagnóza žlče zápal pobrušnice, a tzv žlčových ascites urýchlene vykonali radar. Znak žlč zápal pobrušnice v priebehu operácie je nájsť a odstrániť zdroj vypršaní žlče, odstraňovať obsah brušnej dutiny, starostlivým sušením so svojím žlče a hnisu, jeho adekvátne odvodnenie.

Je potrebné poznamenať, že pri opakovanom laparotómii nie je vždy možné spoľahlivo určiť zdroj zápalu pobrušnice. Keď neidentifikovaný zdroj úniku žlče (peritonitída) a nemožnosť odstránenie upchávaniu chirurgia zóna infekcie zdroj operácie končí cigár tampónom. Ak je zdrojom je posteľ jeho močovom mechúre, navyše zošitá a vyčerpaný obštrukčná priestor.

Keď zhelcheistschenii z extrahepatálnych žlčových ciest vykonávaná ich vonkajšie odvodnenie. Overlay žlčových anastomóz na pozadí zápalu pobrušnice je považovaný za chybný. Keď NSH anastomotická žlčových ciest a vypustí von. Tvoril črevné fistula lieči sama. Je nutné vykonať dekompresiu v hornej časti tráviaceho traktu. Vďaka včasnému diapyustike peritonitídy v pooperačnom období, v posledných rokoch výrazne zlepšila výsledky reoperáciou.

Taktiky proti rakovine pľúc byť aktívnejší a zvýšenie jeho frekvencie, čo vedie k zníženiu úmrtnosti. By sa mali usilovať o to, aby zabezpečili, že radar nebol na sebe povahu prevádzky "zúfalstva". Diagnostické RL menej nebezpečné ako zmeškaných komplikácie. Po RL sa vykonáva pomocou kontroly infekcií prostriedky pre zvýšenie imunologickej reaktivity organizmu, korekcia metabolických porúch, zníženie citlivosti a detoxikáciu.

Keď cholecystektómii nevylučuje možnosť OVC štruktúru v dôsledku pridávanie do ligatúry ligační PP. Hlavným príznakom tejto komplikácie je rýchly vzostup krvného bilirubínu cholecystektómiu. V takých prípadoch, zvýšenie toku žlče z brušnej dutiny odvodnenie, zatiaľ čo následný pokles krvného bilirubínu môže byť indikáciou pre RL. Objem rakoviny pľúc zahŕňa odstránenie obväzu, intraoperačnej cholangiografie a odvodnenie spoločného žlčovodu.

Z prevádzkových a technických chýb, je potrebné tiež poznamenať, nepatričné externé drenážne hepaticocholedochus, zlé odvodnenie dutiny brušnej, nedostatky vo vytvorení BDA.

Cholecystektómiu môže dôjsť aj komplikácie, ako je ho-Lange, vredy (obštrukčná, mezhkishechnye, subdiaphragmatic) dutiny brušnej. S malým otvorom na stene potrubia sa prišije prerušenom stehov pre atraumatické ihly. Stehy sú aplikované v priečnom smere tak, aby zúženie priesvitu kanála. Z rovnakého dôvodu sa neodporúča používať kontinuálne šev. Pre lepšie utesnenie švov alebo aplikovaného pianokrilatny fibrínového lepidla, ktoré sa aplikuje potrubím stehy.

Ak je malý otvor sa nachádza na vzdialenom mieste pre šitie (na zadnom povrchu choledochu) potom použiť metódu Sitenko-Nechaya spočívajúce v implementácii choledochotomy odvodnenie a v tvare písmena T kanalizácie pri vhodnej pre tento potrubné časť alebo časti. Poškodená potrubie nie je zošitá, ale chyba sa dodáva oddelený odtok. Bile vstupe do brušnej dutiny rany kanála sa odošlú do druhého kanálu. Po hojenie rán CBD a vykonávanie kontroly fistulocholangiography dva odvodnenie odstrániť.

V prítomnosti veľkých defektov OVC stena šijacie vyrobiť otvory v tvare písmena T, alebo bežné odvodnenie v kombinácii s vonkajším odvodnenie podjaterní priestoru. V týchto prípadoch, odvodnenie spoločného žlčovodu privádzanej prišije hojenie kanála (obrázok 32), alebo zvláštnym otvorom v stene potrubia. Mimo kanalizácie uľahčuje rekonštitučný intaktné CBD, poskytuje tesniace švy, podporuje hojenie rán. S rozsiahle poškodenie hepaticocholedochus, excízia fragment použitý transhepatické vonkajšie odpad, takže odtok 6-12 mesiacov, aby sa zabránilo vrások v oblasti stehov a vývoj jazva štruktúry žlčovodu.

Obrázok 32. Uzavretie poškodené spoločného žlčovodu na výstupe T-vypúšťacie cez rany

S plným priečnym priesečníkom konca CBD potrubia sú šité začiatku až do konca. Toto produkuje atraumatické ihly vzácne prerušenom stehy zo syntetických vstrebateľných vlákien na odtoku, ktorý sa vypúšťa mimo spôsobu transhepatické [O. Milon a ďalšie, 1990]. Konce vedenia, oproti sebe, by malo byť možné prispôsobiť CO prekročil všetky, pretože iba anatomický obnova hepaticocholedochus zachovanie uzáver funkcie Vaterskej papily spoľahlivo zmierniť pacienta následne smerom nahor holantita. Pričom náhodná resekcia CBD a žiadna možnosť, aby sa priblížili ku koncom kontaktu bez napätia odporúčame kruhový zvar prekryv po mobilizácii PDK Kocher. V tomto prípade, ak je to možné, aby sa v defektu alebo šiť na koncoch prekročili tok, uložiť jednu z BDA - gepatiko- alebo holedohoduodenoanastomoz.

Príležitostná zdobiace hepaticocholedochus vo väčšine prípadov sú diagnostikované po operácii, kedy je prsník vyvíja. Ak je zistená táto komplikácia okamžite sondovaním potrubia alebo pri prevádzke cholangiografie obväz by mal byť okamžite odstránená, a ak je to išlo bez povšimnutia, ale v čase radaru k detekcii alebo odstrániť obväz nie je možné, v závislosti na úrovni ligácia žlčovodu uložiť anastomózy medzi pečeňové kanálom a dvanástnika alebo TK. Ak po odstránení ligatúry nájdených drvenie potrubia stenou, to resekovány a zníženú priepustnosť zosietením end-to-end anastomózy alebo prekrývať gepatikodigestivnogo [EI Halperin a ďalšie, 1998].

V niektorých prípadoch, kvôli ťažkému pacientovi, na technickú zložitosť prevádzky alebo nedostatočné školenie chirurga obmedzenej vonkajšej odvodňovací kanál pretína a tvorí kompletný externý biliárnej fistuly. V tomto prípade je drenážna rúrka je upevnená v proximálnom konci kanála, na výstup prostredníctvom dodatočnej dierovanie prednej brušnej steny smerom von, a na distálnom konci kanála ligirutot [V. Vinogradov a PI Winter 1973].

Keď cholecystectomy niekedy pozorovalo poškodenie pečene a tráviaceho traktu. Táto komplikácia je menej nebezpečná ako iatrogénna poškodenie žlčových ciest. Pečene počas chirurgického zákroku môže dôjsť k poškodeniu neopatrnou prideľovanie YF a kompresiu kovovými háčikmi - zrkadla v pridavlivaniya ho k hrane rebrá IM pri pokuse vytiahnuť a ohýbať smerom nahor [ Thalmann, 1965]. Krvácanie prasknutých pečene sekcie stlačte handričkou namočenou v horúcom izotonický roztok chloridu sodného, finálna hemostázy a prišije produkty tsianokrilatnogo použitím lepidla vstrekuje pod tlakom bez ihly vstrekovacie trysky, hemostatickej huby alebo biofilmu.

Poškodenie gastrointestinálneho traktu počas cholecystektómii najčastejšie vyskytuje u pacientov so závažnými zrasty alebo infiltrative zápalového procesu, kedy je ťažké identifikovať tela hranicu, rovnako ako interné puzyrnodigestivnyh fistulas.

V prítomnosti patologické disociácia je posledný anastomóza vykonáva úseky steny žlčníka, vľavo v koruna okolo defektu dutého orgánu. Ak vyberiete ZL adhéziou s pútkami čreva alebo žalúdka v ťažkých prípadoch odhaliť YF, odstrániť kamene, a jeho ďalší alokácie sa vykonáva na prst, ktorý bol zavedený do lumen. Deserozirovannye lokality čreva zošitá opatrne, aby sa zabránilo vzniku dvanástnikových a črevných fistúl. Často po cholecystectomy pozorovať postupné uvoľňovanie žlče von.

Nie vždy je príznačný pre poškodenie žlčových ciest. Občas sa uvoľní a po bežnom cholecystektómii cystickou box alebo PP v NS. To všetko hovorí o potrebe vždy starostlivo vziať v posteli YF kontinuálne žine stehom na atraumatické ihly hemodialýzu po starostlivom a cholestázy. Podjaterní priestor vo všetkých prípadoch by mal byť vypustený z PVC trubice výstupom prostredníctvom dodatočnej punkciou prednej brušnej steny. Upchávanie je len oprávnená v prípade, že je nemožné pre zastavenie krvácania z pečeňového tkaniva.

Pre taktické chyby patrí nonradical vykonávať operácie, kedy pri odstraňovaní neprodukuje korekcii choledocholitiáza BDS alebo stenóza alebo na žiadosť a vykonávanie papillosfinkteroplastiki HDA bezdôvodne ľavého YF, čo vedie k progresii zápalového procesu v ňom (AG Pugachev kolies, 1982- B. Niderle 1982 a kol.).

Diagnostické chyby možno tolerovať a peroperačný cholangiografie. V 3,6-7,3% prípadov sú spojené s chybami v danom odbore vykonávať výskum alebo vlastnosti patologických zmien v žlčovody. Frekvencia týchto chýb môže byť znížená, ak v sporných prípadoch použiť hepaticocholedochus metódy komprimácie elektroholegrafiyu a presvietenie (OB Milonov, Gryaznov, S., 1986).

Technické chyby patrí PP hepaticocholedochus oddelenie od vytvorenie veľkej chyby. Tieto komplikácie môže dôjsť pri násilnej zavedení kanyly do úzkych lumen tenkostenného pahýľ PP, PP počas pitvy múru blízkosti OVC.

Pred kanylácia PP odporúča overiť (pohmat, cez presvietením) v neprítomnosti PP konkrementov nie je tlačiť do hlavného žlčovodu. To odporúčajú starostlivo sa snaží rozšíriť lumen tenkú plastovú sondou alebo "masky" typ upnutie do jazvy kontraktúry PP. Ak vzhľadom k malému priemeru PP dať do lumen kovovej kanyly, je možné, že sa odporúča použiť tenkú plastovú kanylu, ktorá je zvyčajne ľahko prechádza v CBD.

Pri použití kovových ihiel k prerazeniu steny kanálu môže dôjsť k poškodeniu jeho protiľahlej stene. Aby nedošlo k rozvoju týchto komplikácií je považované za vhodné používať ihlu, aby na nej plastovú kanylou. Ak sa po cholangiografie nie je potrebné vykonávať choledochotomy, otvor vpichu v stene potrubia musí byť starostlivo zošitá atraumatické ihly, alebo v dôsledku úniku žlče sa môže vyvinúť zápal pobrušnice. Pre spoľahlivé utesnenie spojov používaných tsianokrilatny lepidla alebo polymérne fólie zakrytím spojov linky.

Ak predoperačné cholegraphy nastavená nezmenenú žlčovod, to je považované za odôvodnené zamietnutie v súlade s operačným vpichu cholangiografie.

Komplikácie často pozorované a operácie žlčových ciest. Frekvencia intervencií pre primárnu biliárnu operácií je 20 až 46% všetkých operácií na žlčových ciest [V. Vinogradov et al 1977]. Otázka choledochotomy v každom prípade, že je rozhodnuté individuálne s prihliadnutím na výsledky zložitých prevádzkových inštrumentálnych štúdií žlčových cestách a klinického obrazu ochorenia.

Použitie takýchto taktík môže znížiť chybovosť pri určovaní indikácia choledochotomy [0.B. Milon a ďalšie, 1990]. Choledochotomy výsledky sú silne ovplyvnené, a rôzne technické chyby v jeho prevádzke.

Počas tejto operácie sa považuje za dôležité, aby sa zabránilo nadmernému mobilizáciu spoločného žlčovodu, aby nedošlo k prerušeniu silu svojich stien, čo môže následne viesť k zúženiu potrubia rubiovomu. Predtým, než jej otvor na čelnej stene je prijatá ligatúry páskou uložených tenkých atraumatické ihly. Chyba sa ukladá na špici hemostatických klipy, ktoré výrazne drvené stenu kanála.

CBD zárez medzi švami páskou odporúčané oka skalpelom alebo nožnice, pri súčasnom rešpektovaní pozor, aby nedošlo k poškodeniu zadnej steny potrubia. To je tiež upustiť od časti kanála smerom dole, priamo na okraji KDP, kde je možné, aby sa nepoškodili gastro-duodenálny pobočky alebo pankreatikoduodenalnoy tepny.

Vznikol krvácanie sa neodporúča zastavenie uloženie krovoostanavlivyuschih klipov, ktoré môžu poškodiť steny choledochu je nielen, ale aj výbušný, čím môže dôjsť k nebezpečnej krvácanie. Pri rozširovaní holedohotomicheskogo otvorení by mal byť vedomý možnosti poškodenia pravého VA, čo je asi 12% prípadov prekračuje spoločný pečeňové potrubia nie je späť a dopredu.

Ak obtiažnosti detekcie CBD (vyjadrené jazva-zápalové zmeny) odporúčame vopred zadať to cez sonda PP pahýľ, a ak to nie je vykonané, skúšobná poloha uľahčuje jeho tenkou ihlou punkcia nasledoval cholangiografie. To pomáha, aby sa zabránilo náhodnému zraneniu alebo BB PA.

Kamene, prestupy pre OBD odstráni transduodenalnym choledochotomy alebo papillosphincterotomy. Posledným krokom po všetkých choledochotomy daagnosticheskih a terapeutickej manipulácia môže byť pevne prišitá holedohotomicheskogo otvory, vonkajšie dočasné alebo trvalé vnútorné biliárnej odvodnenie.

Na určenie stavu žlčovodu a potvrdenie prítomnosti stenózy OBD produkovať snímanie. Vďaka tejto manipulácie by mal byť veľmi opatrne, pretože hrubé alebo násilné správanie kovové sondy cez jazvu modifikované BDS možné perforácii jej steny a obyčajný žlčovod alebo vytvorenie falošného zdvihu (Obrázok 33), ktorý, ak nie je si všimol, v priebehu operácie, môže viesť k vývoju zápal pobrušnice alebo tvorba retroperitoneálne flegmóna, a v dlhodobom horizonte - na jízvovitých toku stenózu.

Obrázok 33. Možnosti false pasáž s drsnými znejúce BDS:
1 - v posterolaterálnej stene: 2 - BDS- nad ústím 3 - v posteromediálním stene s poškodením toku pankreasu

Aby sa tomu zabránilo, že chcete vykonať sondu bez forsirovaniya-, či existuje nejaký odpor na svojom konci, ďalší postup sondy sa odporúča zastaviť a nahradiť ju inou, menšie ráže. Vzhľadom k častému vykonanie snímacieho OBD v priamom prevádzke na ňom častých chýb a komplikácií (poranenia CBD a v hrubých nútených zavedení sondy katétrov až do hemobilia) [Niederle, 1982]. Aby sa predišlo tejto komplikácii manipuláciu potrebné na výrobu jemne, snaží sa čo najviac šetriť tok CO, a to najmä v termináli jeho oddelenia [IM Thalmann, 1965].

Vážne komplikácie môžu nastať počas peroperačný a cholangioscopy: poškodenie steny potrubia až k ich úplnému prielomu [PN Napalkov a kol., 1980], a to najmä pri použití tuhú konštrukciu holedohoskopa. Keď holedohoskopii u pacientov s hnisavou cholangitída rizikom infekcie dutiny brušnej vysielaného z potrubia a premývacie kvapaliny peritonitídy, absces, atď.

Tak rôzne endoholedohealnye manipulácie vykonávané s diagnostické alebo liečebné účely, predstavujú nebezpečenstvo poškodenia žlčovodov a OD pooperačné zápal pobrušnice a ďalších komplikácií. Endoholedohealnye manipulácie by nemali byť traumatizujúce sa po zošití hepaticocholedochus neho nevzniká SO edém OBD alebo kŕč Oddiho zvierača, sprevádzané zvýšením tlaku v žlčových ciest, čo nepriaznivo ovplyvňuje tesnosť stehov. závažné komplikácie môžu nastať, keď sú tieto podmienky: zlyhanie stehy, čo vedie k rozvoju peritonitídy [AL Fishenko, 1975] a ďalšie.

Aby sa predišlo komplikáciám, okrem súlade s podmienkami tesniacich švov, zvaru prekrytie CBD pripojený k nemu cez drenážne pahýľ PP. Aby sa zabezpečilo spoľahlivé utesnenie líniu švu pokrytie jeho biologické lepidlo, ktoré tvoria pevný film, v priebehu polymerizácie.

Keď sa aplikuje počas externé drenážne OVC jednootvorové v drenážou sa tej časti rúrky, ktorá je v potrubí, je ťažké ich opraviť bezpečne. V tejto súvislosti, je tu vždy nebezpečenstvo úplného výstupu z odvodňovacieho otvoru alebo strane s rozvojom žlče zápalu pobrušnice. Tieto nevýhody sú zbavené T-kanalizácie, ktoré sú ľahko a spoľahlivo uložené spoločnou žlčovodu, zaisťujúce voľný prietok žlče v čreve, a tak ďalej.

CBD nemal by byť podávaný príliš dlho (viac ako 2 cm) priečneho drenážne koleno, ktoré by nemali pohodlne vojde proti stenám kanála. Aby sa zabránilo hojenie rán po jazvy zúženie spravovaná cez otvory holedohotomicheskoe kanalizácie prekryť slepý šev je považovaná za oprávnené k dočasnému OVC drenážnej posledne cez peň PP tenká PVC rúrky.

Častou komplikáciou je porušením odlivu žlčových drenážne rúrky vzhľadom k jeho nesprávne umiestnenie do spoločného žlčovodu, inflexným kolená odvodnenie pri podaní jeho proximálnej koniec jedného z pečeňových potrubia, a ďalšie. (Obrázok 34). Škodlivý predčasné preklzu aj odvodnenie z lumen hepaticocholedochus nespoľahlivé šijacieho otvory holedohotomicheskogo [O. Milon a kol., 1990].

Obrázok 34. Chyby vo vonkajšom odvodnenie žlčovodov
A - koleno ohyb proximálna odvodnenie konflyuensa- b - ohyb v unikajúcu trubki- - jeden inflexné IE drenážny lumen kolená v holedoha- g - blokáda proximálna pečeňové pravé koleno kanalizácie protoka- d - ohyb hlboko zasunutý do unikajúceho studenej dychu trubki- e - pošmyknutia distálnej odtok kolenného hepaticocholedochus nespoľahlivé šitie choledochu okolo drenazha- w - blokáda ústie odvodnenie pankreatického vývodu, vedené papily DPK- z - na konci vypúšťacej rúrky nie je vykonávaná v pahýľa PP zašitý OX a - stlačenie drenážne rúrky pevne zviazaný obväz

Pri odvodnenie cez peň PP žlčové odtoku môže byť rozbitá v prípade, že koniec drenážne rúrky je ponechaný v kanáli a držal v spoločného žlčovodu. Nebezpečná je hustá neabsorbovateľné odvodnenie viazanie obväz na kultu PP s kompresiou drenážne rúrky alebo diery, ktoré existujú v druhej, čo môže spôsobiť nefunkčnosť odvodňovanie a brániť jeho odstránenie, v ktorom môže dôjsť medzeru drenážne rúrky alebo zranenia gepatoholedoha. Počas drenážne rúrky skrz lumen duodena papily. môžu vyvinúť pooperačné zápal pankreasu.

Uvedené technické chyby sa dá vyhnúť počas operácie kontrolovať odtok a v prípade podozrenia na jeho nesprávnej polohe, aby mohol vykonávať kontrolnú holantiografiyu a odstránenie závady v priebehu chirurgického zákroku.

Prepady môžu často miešajú alebo vypadnúť zo žlčovodu sa žlč peritonitídy možný vývoj. K tomu zvyčajne dochádza, keď je nedostatočná fixácia drenážnych rúrok, tampóny extrakciu z brušnej dutiny alebo drenážnych rúrok vytiahnutá náhodne pacientov.

Relatívne vzácne, ale veľmi závažné komplikácie vonkajšieho drenážneho hepaticocholedochus je krvácanie, dochádza po odstránení odvodnení [V. Vinogradov, 1975]. Dôvody pre toto krvácanie môže byť arrosion nádoby vznikajúce na mieste preležanina, ktorý je tvorený tlakovým zranením drenážne rúrky pri odoberaní alebo hnisavú procesu, ktorý sa vyvíjal po odvodnenie. K týmto komplikáciám dochádza u misy odvodnenie a transpapillary arrosion cievy vznikajú z OBD [O. Milínov a kol., 1990].

Chyba sa považuje za a predčasné odstránenie odvodnenie v priebehu 2-3 týždňov po operácii bez ovládacieho fistulocholangiography. V takýchto prípadoch je riešenie môže byť vytvorený OVC priechodnosti vonkajšie biliárnej fistuly, a niekedy vzniká žlče zápal pobrušnice, ak je v tejto dobe okolo výtokového potrubia doteraz vyvinuté spoľahlivý proces adhézie.

Komplikácie vonkajších odvodňovacích obavy a dlhodobom horizonte (5-8 dní) úniku žlče po odstránení drenáže v obvyklom čase (10-12 dní po operácii). Tieto komplikácie môžu byť spôsobené hnisavá cholangitída, ktorá narúša prirodzenú priechod žlče a je dôsledkom nedostatočného odvodnenie tréningu pred jej odstránením. Z tohto dôvodu zvýšenia drenážne tréning čas upnutie je nevyhnutným opatrením u všetkých pacientov s externým drenážnym CBD, nevynímajúc tie, v ktorých je počet oddelené odvodnenie žlče nepatrne.

Častou príčinou úniku predĺžená žlč sú obnovená konkrementov prepätia. Prax ukazuje, že malé množstvo žlče a neprítomnosť bolesti pri krížovej upínacie drenážne prúdenia na odvodnenie nevylučuje prítomnosť aj relatívne veľkého počtu do spoločného žlčovodu, ktorý opäť podčiarkuje viazané chrezdrenazhnoy cholangiografie.

Jedným z najzávažnejších komplikácií vonkajšej odvodnenie choledochu je stenoeirovanie ho v mieste odvodnenie. V rámci prevencie sa odporúča vykonávať choledochotomy v šikmom smere od ústia PP. Druhý bod spôsobuje stenózu sú príliš hrubé švy na spoločnom žlčovodu s významným zabráni jeho sliznice. Vo väčšine prípadov je potrebné poznamenať, za v podstate hnisavé infiltrácie steny extrahepatických žlčových ciest. Pre včasné riešenie Pyo-zápalových procesov a zníženie zjazvenie u týchto pacientov je obzvlášť antibakteriálny protizápalovú terapiu vnútri holedohealnaya.

Chyba je smer na koniec pahýľa zavedené cez PP odvodnenie nahor smerom k sútoku kapitál pečeňových kanálikov (ako v odvodnenie Vishnevskomu) [B.C. Zemskov a ďalšie, 1986].

Nastavenie koncovej odvodnenie v smere drenážneho pečeňou prostredníctvom pahýľa PP spôsobuje ohýbanie steny a zúženie spoločného žlčovodu (Obrázok 35).

Obrázok 35. Systém pre odvodňovanie a upevnenie:
a - zavedenie drenážne rúrku a jeho fixáciu po zavedení do CBD pahýľ cez PP-b - CBD s obmedzením chybným (v smere porta hepatis) zavedenie drenážnej trubice

Je potrebné poznamenať, a nevýhody pooperačnej liečbe pacientov s vonkajšou kanalizácie CBD. Najbežnejšou z nich je pasívny riadenie pooperačnom období, kedy nie je vykonané intraholedohealnaya antibiotickej liečby, často dosť zmeny zhelchepriemnaya riadu, teda Nie je vykonáva ako prevencia uplink infekčného sterilné žlčových ciest, rovnako ako spojenie na už existujúcich kmeňov flóra nemocnice [V. Zemskov a kol., 1986]. Pre sú zobrazené prevencia sekundárnej infekcie časté zmeny zhelchepriemnoy jedla a povinné podávanie intraholedohealnoe antibiotík s tretí deň po operácii.

Po oddelení v prvých dvoch dňoch po chirurgickom zákroku toxické infikovanej žlče Ďalej je nepriaznivé straty prvok, čím sa zvyšuje stupeň metabolických porúch, hypocoagulation, disbak-terioz čreva atď .. Preto, keď hladký pooperačné tok odporúča [V. Zemskov et al 1986] odvodnenie upínacie spustení prechodné (1-2 h hodinových intervaloch) sa štvrtého dňa po operácii.

Do tejto doby sa začína klesať Intraduktální tlaku spôsobené napučaním chirurgia oblasti [V. Vinogradov et al 1972]. Výnimkou sú pacienti s OH, ktorého čoskoro upínacie odvodnenie do úplne ustúpila zápal v žľazy môže spôsobiť zhoršenie zápalových javov v ňom a exacerbácia zápalového procesu anastomózy [BV, Peter et al, 1980].

V súvislosti s rizikom závažných komplikácií, väčšina chirurgov v posledných rokoch sa nevzťahuje transpapillary vonkajšie odvodnenie.

Takzvané stratené ( "skrytý" alebo ponorné) žľaby neboli opodstatnené samy, a teraz sa takmer nepoužívajú [AL. Fishchenko, OB 1975- Milon a kol., 1990].

Tak, v rekonštrukčnej chirurgii vysokej biliárnej obštrukcie, že žľaby sú považované za neúčinné, nie je v poskytovaní odvodňovacie kanály, na niekoľko rokov bez porušenia je kríž, pôsobí funkcia kostry - behúň, ktorý sa koná a končí anastomózy. Okrem toho pri prechode skryté odvodnenie do čreva, vývoj jazva kontrakcie hepaticocholedochus a zistení tejto drenážne, inkrustácii a upchatie žlčových farbív je nutné opakované operáciu odstrániť odtok alebo odstránenie zúženie.

V tomto ohľade sa v posledných rokoch stále viac spôsob rozpoznávania transhepatální (transhepatální) odvodnenie hepaticocholedochus vykonávali prostredníctvom priechodu a pečeňového parenchýmu navrhnuté R. Prader v roku 1961 pod názvom "transhepatické gepatikostomiya". Toto odvodnenie nemôže len tak svojvoľne odstrániť kedykoľvek, ale tiež ľahko vymeniť [Na Ježkovia a kol., 1988- VN Vecherko et al., 1995].

Avšak, po takej vypúšťací patologické zmeny sa často vyskytujú v subdiaphragmatic priestore ako žlčovou hemoragických pruhy alebo subdiaphragmatic intrahepatálna absces a kol. Výskyt týchto komplikácií je nedostatočná podporovať hemostázy, zlyhanie sutúry a prekrývajúce gepatikodigestivnogo anastomózy. Dobrý preventívne opatrenia tieto komplikácie sú spoľahlivé hemostázy, Použitie plné anastomózy a primerané drenážne podjaterní subdiaphragmatic priestory, vytvárať dobré odvodnenie okolo hermetické cez peňaženku-string stehom, a iní.

Pri použití tejto metódy je možné niekedy pozorovať a krvácanie hematobilia podjaterní priestoru spôsobené zlyhanie gepatikodigestivnogo anastomózou. V takýchto prípadoch je krvácanie je zvyčajne bohaté, často sa vracia cez vedie intenzívny konzervatívne opatrenia. V tomto ohľade, pre konečné zastavenie krvácania je znázornené naliehavú RL a zošitie alebo črevné fistuly zhelchnoeyunalnoy v zadnej stene posledného [EI Halperin a kol., 1987].

Často toto závažné komplikácie môžu vzniknúť, ako zlyhanie anastomózy (AT) za použitia obvyklých techník supraduodenal chlorovodíkovej HDA. Príčiny AT sú:
1) technickej chyby počas operácií - nedostatočne opatrný šitie, napätie zesíťovatelný črevnej steny a obyčajný žlčovod, trauma svoje nástroje;
2) Zníženie regeneračných procesov u starších osôb a u pacientov s diabetes diabetom- 3) podhodnoteniu skutočného kontraindikácie HDA - infiltratívny zápalových zmien CBD a dvanástnika stien, tenké steny potrubia duodenostasis, purulentná cholangitída.

Aby sa predišlo tejto komplikácii sa odporúča vykonať dočasnú dekompresnej nadanastomoznoe OVC odvodňovacie alebo drenážny nazobiliarnoe (Obrázok 36) [IM Matyashin a kol., AJ 1977- Fishenko, 1980]. Dôležité odvodnenie podjaterní priestor. Keď NSH HDA dôjde čítanie na radare, pretože obsah dvanástnika a žlč tečie na odvodnenie, dodávaný do anastomóze. V prípade zápalu pobrušnice je pozorovaná v dôsledku nedostatočnej odvodnenie podjaterní priestor LC je znázornené s ďalším odvodnením OVC tvare T odvodnenie na mieste pôvodu a šitie okolo jeho odvodnenie a adekvátne drenáž podjaterní priestoru v dutine brušnej. Iba s plnou divergencia kĺbov anastomózy, ktorá je extrémne vzácna, je znázornené odvodňovací CBD v tvare písmena T odvodnenie a zošitie defektu v stene dvanástnika.

Obrázok 36. Mimo transnazální odvodnenie počas šijacieho poškodený OVC

Pri uplatňovaní supraduodenal HDA môže byť tiež niektoré technické chyby, ktoré vedú k závažným komplikáciám. Tie zahŕňajú vytvorenie anastomózy príliš vysoké, čo vedie k tvorbe veľkých vreciek nadanastomoznogo a deformácie a dvanástnikové fistula s poškodenou funkciou [O. Milon a ďalšie, 1990]. Ohnisko-nastomoznom oddelenia CBD žlč a dvanástnika stagnáciu a nakazí, čo má za následok rastúci terminálu cholangitída, niekedy vytvorené a zamazkoobraznye konkrécie. To všetko má negatívny vplyv na súčasnom pankreatitída a prispieva k jeho zhoršeniu.

Zlé je tiež považovaný anastomóza tak nízke, ako je to možné, s použitím retroduodenalny oddelenia CBD [S. Ryneysky a YI Morozov, 1968- R. Soupault, 1961]. Pridelenie spoločného žlčovodu v mieste jej prechodu supraduodenal oddelenia v retroduodenalny považované za nebezpečné kvôli možnosti krvácania a poškodenia pankreatické tkaniva. Okrem toho, keď anastomóza zahŕňajúce CBD, bez serózna krytu, je tu riziko výskytu na [V. Vinogradov et al 1977]. Chyba sa považuje za otvorenie dvanástnika do miesta vzdialeného od holedohotomicheskogo otvorov, že použitie anastomózy vedie k vytvoreniu akejsi ventilu, ktorý porušuje voľný odtok žlče zo spoločného žlčovodu gtroksimalnogo a distálnej častí.

Jedným z vážnych chýb je

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno