Akútne poruchy mezenterické cirkuláciu

patogenézy

Akútne poruchy obehu mesenterického - jeden z najťažších a zle študoval ochorenie, ktoré sa často vyskytujú v klinickej praxi. Úmrtnosť u tohto ochorenia je stále vysoká - 85 až 100%. Počet úmrtí v dôsledku črevnej myokardu prevyšuje počet úmrtí v dôsledku akútny zápal slepého čreva, perforované vredy, črevné obštrukcie dohromady. Pacienti s akútnou obehu mesenterického predstavujú 0,1-0,39% vo vzťahu k všetkým pacientom hospitalizovaných na chirurgickom oddelení. Ale tieto čísla neodrážajú skutočný stav vecí, ako súčasť pacientov hospitalizovaných v iných oddeleniach.

Aj keď sa prvá úspešná embolektómiu nadradené mezenterické tepny bola vykonaná v roku 1951 (Steward), štvrť storočia, táto operácia sa vykonáva vo viac ako 250 prípadoch, a nemohli mať významný vplyv na zníženie úmrtnosti u tohto ochorenia.

Jedným z dôvodov vysokej úmrtnosti je nedostatočná vyhoreného klinická diagnóza choroby a následne oneskorené a málo efektívna prevádzka.

Na začiatku XX storočia. Prvé klinické pozorovania akútnych porúch mesenterického obehu, ale na začiatku boli popísané oddelene od črevnej obštrukcie. Potom začali identifikovať s obštrukciou. V roku 1930, VA Oppel predstavil koncept pre stavanie krvácanie črevnej obštrukcie, do ktorého embolickému tromboflebiticheskuyu a formy tejto choroby. Tento výklad bol populárny po dlhú dobu. Mnoho autorov považované za porušenie mesenterického obehu ako paralytický ileus (AG Soloviev 1948 g.- N. Samarin 1952 g.- GM Shchekotov, 1966). V roku 1955, PL Seltsovskiy navrhol klasifikáciu črevnej obštrukcie na základe primárnych a sekundárnych príznakov nepriechodnosti čriev a porušenie mezenterické cirkuláciu nazvanú sekundárne cievne obštrukcie. Tento názov tejto choroby je niekedy nájsť v literatúre dnes.

V súčasnej dobe v našej krajine porušujú mezenterické cirkuláciu v samostatnom nezávislom nozologických forme (VS Saveliev, IV Spiridonov, 1979 s, atď ..). Je však potrebné vziať do úvahy akútnej a chronickej formy ochorenia. Akútne formy vo väčšine prípadov viesť k rozvoju črevného myokardu, chronické - funkčné poruchy krvného obehu, bez toho aby nekróze črevnej steny. Niektorí autori (SG Moiseev, 1970) navrhuje rozdeliť medzi akútnych a chronických foriem má medzistupeň.

Podľa Moses a ADAP (Mozes, adap, 1972), chirurgovia stretávajú v niektorých prípadoch s infarktom vnútorností k nevratnému poškodeniu, a v iných - črevnej angínou s funkčnou deficitmi, ale bez dôkazu makroskopické deštrukcii tkaniva črevnej steny. Medzi týmito chorobami je to, čomu sa hovorí White (Weyte) a Hellwig (Helwig) «subnekroticheskoy ischémie." Chronických ochorení mezenterické cirkuláciu, zjednotený pod všeobecným názvom "brušné ropuchy" a vyplývajúce z rôznych príčin, v konečnom dôsledku viesť k akútnej poruchou prietoku krvi a čriev myokardu.

Pri akútnych porúch mezenterické cirkulácie môže byť rozdelená do troch možností: 1) a následne prúdenie kompenzácií, keď je kompletný obnovenie všetkých funkcií kishechnika- 2) s následnou subcompensation prietok krvi, čo vedie k vývoju "brušnej pektoris", ulcerózna kolitída, enterita- 3) dekompenzácia prietoku krvi, čo vedie k čreva myokardu na veľkej ploche.

Druhy izolovaných oklúzia mesenterického krvného obehu (embólia, arteriálna trombóza, trombóza, atď) A neokklyuzionnye.

Popis príznakov je oveľa jednoduchšie, ak si to spojiť so sekvenciou vývoja patologických zmien v črevnej stene a v dutine brušnej. Analýza klinických a morfologických porovnanie umožňuje rozlíšiť akútne mezenterické obehové poruchy tri štádia ochorenia:

1) krok ischémie (hemoragické impregnácia žilovej trombózy);

2) fázy infarktu myokardu;

3) stupeň zápalu pobrušnice.

Pod ischémia úplne alebo takmer úplne zastavil prítok arteriálnej krvi do črevnej steny. Je nahromadené toxické produkty metabolizmu neúplného tkaniva, ktoré takmer nemajú vstupovať do krvného riečišťa, a preto nespôsobuje otravu. Klinický obraz v tomto stupni je v podstate v dôsledku reflexnej účinky ischémie krbu, tá bolesť sa stáva dôležitým faktorom.

V druhej fáze - fáze infarktu - začína zničenie črevnou stenou, ktorá siaha až k smrti pacienta. Termín "srdcový záchvat" zdôrazňuje, že hlavnou príčinou je cievny nekrotického faktora (IV Davydovsky, 1969). Nekróza tkaniva prebieha rovnobežne s čiastočným znížením poklesu krvného prietoku vzhľadom k vazokonstrikciu krvi a prichádzajúcich zástav, čím sa vytvorí, a infarkt toxicitu postihnutú črevnej steny, najmä nekróza zónu impregnované krvou. Začína propotevanie krvi do lumenu čreva a do brušnej dutiny. V dutine brušnej preniknúť bakteriálne toxíny a baktérie, čo zvyšuje intoxikácie je príčinou zápalu pobrušnice. Proces propotevanie zastavený iba pri plnom cievnej trombózy črevnej steny. Klinický obraz sa začína dominovať príznaky spojené s dehydratáciou, stratou krvi, hypovolémia, intoxikácie. Miestne príznaky sa objavujú od brušnej steny: mäkkosť, symptóm Mondor, otupenosť na poklep atď.

Na začiatku tretej fáze ochorenia možno považovať vzhľad peritoneálnej príznaky. Serózna výpotok a hemoragickej brušnej krok infarkt - výsledkom je zápal a extravazácii. Klinický obraz v treťom stupni sa skladá z príznakov intoxikácie výraznú, dehydratácia, strata krvi, hypovolémia, porušovanie všetkých typoch metabolizmu, príznaky zápalu pobrušnice. V žilovej trombózy v do značnej miery zdôraznil procesu propotevanie krviniek. Vzhľadom k tomu, blokády žilovej krvi, krvný stázy v prvom impregnačným stupni začína hemoragickej rektálna steny.

Klasifikácia akútnych porúch mezenterické cirkuláciu

Druhy porušení:

I. okluzívny:

1) embólie.

2) arteriálna trombóza.

3) žilová trombóza.

4) Krycia ústiach riek tepny aterosklerotického plátu, čo prispieva k trombóze tepien.

5) Uzáver tepien v dôsledku disekcia aorty stien.

6) Kompresia (klíčenie) vaskulárne tumory.

7) Ligační nádoby.

II. Neokklyuzionnye:

1) neúplná oklúzia artérií.

2) angiospastic.

3) Aj v rozpore s centrálnou hemodynamiky.

Štádium ochorenia:

1) Krok ischémie (hemoragické impregnácia žilová trombóza).

2) Krok črevnej infarkt.

3) Krok peritonitídy.

Priebeh ochorenia:

1) s kompenzáciou mezenterické prietoku krvi.

2) prietoku subcompensation mezenterické krvi.

3) prietok dekompenzácia mezenterické krvi (rýchlo progresívny priebeh, pomaly progresívny priebeh).

Morfologické zmeny sú závislé od typu porušenia mezenterické cirkuláciu a lehoty, ktoré uplynuli od začiatku ochorenia. Nasledujúce typy čriev myokardu: hemoragickej, anemických a zmiešané. Hemoragické infarktu čreva vyznačuje intenzívnou impregnácia stenou a črevné okružie, prítomnosť hemoragickej výpotku v brušnej dutine. Najvýraznejšou keď je žilová trombóza.

Keď anemický infarkt črevná stena vyzerá sivá, stenčenie, výpotky v dutine brušnej alebo serózna štíhle serosanguineous. Anemický myokardu vyvíja vysoký uzáverov arteriálnej kanál, komplikovanú upchatím súrodencov dôsledku aterosklerózy alebo iné sprievodné upchatie tepien, zapojený do prívodu krvi do čreva.

Zmiešané myokardu sa vyznačuje striedaním oblasti anémia a hemoragické lézií pozorovaných najmä v neokklyuzionnyh druhy porúch krvného obehu.

Trombóza črevná stena je detekovaný v prípravách resekcii čreva 10-12 hodín po chorobe. Necrotic začína povrchových vrstiev sliznice pokrývajúci v budúcnosti všetky vrstvy črevnej steny.

Pri akútnej oklúzii mezenterické artérie kardiovaskulárny systém reaguje na zvýšenie celkového periférneho odporu a zvýšenie krvného tlaku. Blokáda žilovej sprevádzané znížením objemu krvi, krvný tlak, srdcový výstup. Táto reakcia kardiovaskulárneho systému je neuro-reflexná charakter.

S pribúdajúcim trvaním choroby počas jeho zložené hypovolémiou. Akútne poruchy mezenterické obehu sprevádzané ťažkou stratou tekutiny a krvi do lumen gastrointestinálneho traktu, do brušnej dutiny, s zvratky a krvavé výkaly. Strata krvi vedie k nedostatku kyslíka myokardu. črevnej ischémia už v raných štádiách spôsobuje pokles koronárnej perfúzie. Preferenčné strata plazmy vedie k tomu, že v akútnych porušovania hypovolémiu z mezenterických obehu je polycythemických charakter. Zvýšenie hematokritu v porovnaní s pôvodnou hodnotou sprevádzané znížením účinnosti transportu kyslíka v krvi. Hypovolémia je jedným z najdôležitejších faktorov, ktoré vedú k závažným obehovej dekompenzácia a smrti. Okrem toho, mezenterické obehové poruchy sprevádzaná závažnými metabolickými poruchami, produkcia toxických látok a dissimination bakteriálnej flóry, ktorá negatívne ovplyvňuje priebeh ochorenia. V črevnej stene sa akumuluje kyslých metabolitov (G. dirs, 1972), ktoré, ktoré spadajú do všeobecného obehu, zníženie vyrovnávacej kapacitu krvi a vedú k rozvoju metabolickej acidózy a hyperkaliémie. To je umožnené tiež pokles účinný objem cirkulujúcej krvi a srdcový výdaj, zvýšenie viskozity krvi v dôsledku hemoconcentration. Metabolická acidóza, potom stlačí ventrikulárna kontraktility a tým spôsobuje zníženie srdcového výdaja. Pokles výkonu srdca vedie k spomaleniu prúdenia, ktoré v kombinácii so zvýšenými zvyšuje viskozita krvi hemokoncentrácii a ostro znižuje účinnosť prekrvenie tkanív (IJ Ashkenazi, 1968 g.- Stoltz, 1968 YG).

Tak to začarovaný kruh. Zníženie myokardu kontraktilné funkcie vedie k zníženiu srdcového výdaja a zhoršené prekrvenie orgánov a tkanív. Rozvoju metabolickej acidózy, čo ďalej stlačí kontraktilitu myokardu. Revaskularizácia črevnej nekróza prispieva vyplavovanie mezenterické posteľou a vstupom do krvného obehu bakteriálnu flóru a produkty svojej činnosti. Vyvíja septický šok. V podmienkach nízkeho objemu krvi a srdcové výstupné septického šoku veľmi rýchlo zhoršuje už postihnuté prekrvenie tkanív a kyslík vedie k hlbokej telo pohľadávky.

Druhy akútnych porúch mezenterické obehu. Klinickým lekárom značný záujem o frekvencii rôznych druhov porúch mesenterickým krvi. Podľa kliniky B. C. Savelyev (1979) embólia pozorovala u 44,2%, arteriálna trombóza - v 32,9% pacientov. Neokklyuzionnye lézie nájdené v 12,8%, žilovú trombózu - v 10,1% prípadov. Väčšina postihnutý systém lepší mezenterické artérie (76,1%), nižšia (5,9%) - nižšia mezenterické tepny. Kombinovaný strata oboch mezenterických artérií boli nájdené v 7,9%, mezenterické žilovej trombózy - v 10,1% pacientov.

embólia - Najčastejšou príčinou porúch mezenterické prietoku krvi (44,2%). To sa vyskytuje v ateroskleróza, infarkt myokardu, aneuryzma srdca, reumatické choroby srdca, endokarditídy. Mobilizácia trombu je v dôsledku mnohých faktorov: zvýšená pevnosť srdcových sťahov, pokles tlaku v dutinách srdca a aorty, krvné antikoagulačnej. Embolus migruje a kryty nádob k arteriálnej lôžkom podľa jeho rozmery a konzistencia, hydrodynamiky prietoku krvi, uhla divergencie plavidiel z aorty, znaky cievne vetvenia. Embólia sú zastavené v zúženie ciev alebo vidlice. Väčšia frekvencia embólia mesenterici superior tepny v porovnaní s dnom z dôvodu vyššej umiestnenia nádoby, v ostrom uhle divergencie z aorty, veľké lumen. Embólia z dolnej mezenterické tepny dochádza v 20-40 krát menší ako hornú embólia.

Kmeň mesenterici superior tepna bola izolovaná tri segmenty. Horná časť - úsek z úst do bodu pôvodu stredného koliky tepny. Stredná časť - časť tepna zo stredného koliky artérie vypúšťanie hrubého čreva bedrové tepny. Spodná časť - časť tepny pod vybitím iliaca hrubého čreva. Embólia každý z týchto segmentov sú typické lokalizácie intestinálnych lézií.

Častejšie (64,5%) sa lokalizuje embóliu do prvého úseku, aspoň (27,1%), - v druhom a ešte viac zriedka (7,9%), - v treťom. dĺžka embólia je zvyčajne nie viac ako 1-3 cm. S lokalizáciu embólia v prvom segmente tepny u väčšiny pacientov je celková porážka tenkého čreva, v kombinácii s poškodením nevidiacich alebo celej pravej polovici hrubého čreva. S lokalizáciu embólia v druhom segmente postihnutých koncových časti jejuna a ilea celku. Keď umiestnenia embólia v treťom segmente infarktu dochádza len ileum.

Iba tretina pacientov s poškodením obmedzené na časti čreva, zvyšok je zvyčajne celkom. Z tohto dôvodu je zrejmé, že ak embolotrombektomiya nie je možné včas vykonaná, potom 2/3 resekcia operácii pacienti črevnej bude márne. Tieto zistenia zdôrazňujú potrebu včasnej cievnej chirurgii.

trombóza mezenterické tepny frekvencie na druhom mieste po embólii. Ateroskleróza a hypertenzia - hlavnými príčinami trombózou mezenterických tepien a tvorí 79,1%. Menej arteriálna trombóza nastane, keď thromboangiitis, Nodózna nodosa, rakovina, atď. Existujú štyri úrovne systému porážky mesenterici superior tepna:. Kufra nadradené mezenterické tepny a jeho vetvy, proximálna pasáže, a rovnaké distálnej pasáž nádoby (Edwards, 1967 YG). Cievna chirurgia uskutočniteľné lézií na prvej úrovni. Kmeň nadradené mezenterické tepny najčastejšie postihnuté aterosklerózou. Trombóza rozdiel embólia lokalizované najmä v kmeňových segmente I. Vaskulitída lézie sa zvyčajne lokalizovaný v malých tepnách: druhý - štvrtej úrovne.

Aj trombóza segmentu tepny vyvíja nekróza v celej tenkého a hrubého čreva v pravej polovici, alebo celé tenké, slepý a vzostupnej hrubého čreva, tenkého čreva len zriedka. Trombóza vetiev nadradené mezenterické tepny sú pozorované, spravidla obmedzené poškodenie tenkého čreva. Na pozadí aterosklerózy, trombózy, vo väčšine prípadov nedochádza tak rýchlo, ako embóliu, a môže vyvinúť po celé hodiny a dni. Ale postupný nástup choroby pozorovali u malého počtu pacientov. Väčšina pacientov choroba začína akútne. To možno vysvetliť tým, že zvýšenie uzáver vedie k zníženiu perfúzneho tlaku v arteriálnej riečišťa a v dôsledku toho, že arteriálnej kŕče črevnej steny, ktoré spoločne vedú k akútnej črevnej ischémii. Nepriechodnosti tepny kvôli trombóze dochádza v priebehu klinického vývoja ochorenia.

Trombóza trup a vetvy dolnej mezenterické tepny zriedkavé (5,8-9,9%) a vedie k nekróze ľavej polovice hrubého čreva, aj keď to prekrvenie časti hrubého čreva je vyrobená z nadradené mezenterické tepny a vnútornej bedrové. Keď nekróza ľavej polovice tračníka zvyčajne zostáva životaschopný distálnej sigmatu. Gangréna zriedka sa rozšíri do konečníka.

Keď neokklyuzionnyh zneužitie mezenterické cirkuláciu mikrocirkulácie poruchy v čreve, ktorý má primárne a spôsobené radom patogénnych faktorov vazokonstrikcie, parézou ciev, zníženie perfúzneho tlaku v cievnom riečisku mezentéria, zníženie krvného tlaku, zníženie srdcového výdaja, hypovolémia, hemoconcentration, neúplné oklúzia artérií alebo komplex týchto dôvodov , mikrocirkulácie porucha začína precapillaries arteriolárnej úrovni a kapilár. V ďalší rozvoj trombóza sekundárne postcapillaries a žilky.

Z praktického hľadiska je vhodné vziať do úvahy non-oklúzia za nasledovných podmienok:

1. Pri čiastočnej uzávery tepien spôsobené aterosklerózou najčastejšie je. Zlý krvný obeh v čreve dochádza, keď sú spojené vazokonstrikciu alebo klesá perfúzneho tlaku v dôsledku zrútenia, hypotenzia, hypovolémia, a tak ďalej. D. A typické prejavy tohto typu patológie je "črevnú angína", pričom poruchy prekrvenia sú periodické povahy, dochádza počas funkčného zaťaženia a reverzibilné.

2. V dôsledku vazokonstrikcia hypertenzie, arteriosklerózy, alergických ochorení, a infekčné a alergické povahy, s predávkovaním liečivá s vazospastická vlastnosťami.

3. hemodynamický výsledok centralizácie, ktorá môže byť spôsobená množstvom chorôb zahrňujúcich rozvoj kardiovaskulárnych ochorení, zníženie srdcového výdaja, hypotenzii, hypovolémia, hemokoncentrácii (infarkt myokardu, ochorenie pečene a zlyhanie obličiek, septický šok, infekčné ochorenie, chirurgický zákrok, trombózu a embólia bifurkácie aorty a veľkých tepien, dolné končatiny gangréna a kol.). Mechanizmus porušenie mezenterické prietoku krvi môže byť reprezentovaný nasledujúcim spôsobom. So znížením srdcového výdaja, hypotenzii a hypovolémia znižuje perfúzneho tlaku v tepnách okružie, čo spôsobuje vazokonstrikcia vyvíja. Vazokonstrikcia trvá tak dlho, ako to zostane hrozbu pre hypotenzia. V dôsledku dlhodobej ischémie tkaniva anoxie v bunkách, ktoré majú anaeróbne glykolýzy, je tvorený kyselinou mliečnou. Rozvoju tkaniva acidózy podporuje vazokonstrikciu. To tiež prispieva k výrobkom nevyhnutná činnosť črevných baktérií, ktoré sú namočené v krvi a stimuluje retikuloendoteliálneho systému a zvýšiť arteriospazm. V ďalší rozvoj paréza plavidiel a kompletné rozpad krvného obehu.

Keď neokklyuzionnyh druhy porušovania čreva obehu myokardu v 70,9% prípadov bol obmedzený. Polovica pacientov postihnutých len ileum. Pri rozsiahlejšie lézie Najväčšia zmena pozorovaný v ileu, slepom čreve, sigmatu, v pečeni a slezine zakrivenie hrubého čreva. Tieto úseky čreva, najmä v ileu, môže byť považované za charakteristické miestach neokklyuzionnyh porušovaniu mezenterické cirkuláciu spojené s bežnými porúch hemodynamiky. Pre angiospastic formy, rozvojových vplyvom miestnych príčin, už neexistuje pravidelnosť v čreva porážkou. Keď neokklyuzionnyh druhy normálnych myokardu oblastiach sú nahradené patologickými zmenami, ktoré lokalizácia a dĺžka nezodpovedajú typy lézií s oklúzny mezenteriálnych obehovými poruchami.

Mezenterická žilová trombóza je vzácny (10,1%). Ak v prvom thrombosing intestitsialnye žily, a potom veľké žilových kmeňov, potom tento druh trombózy sa nazýva vzostupnej alebo primárne. Mezenterická žilová trombóza v dôsledku trombózy portálu alebo sleziny žily zrážania je v smere nadol (smerom nadol alebo sekundárny trombózy). Sekundárne trombóza spojená s ochorením pečene a sleziny, sa vyskytuje častejšie ako primárny. Príčinou trombóza niekedy zlyhá. V takých prípadoch, to je popisované ako spontánny alebo idiopatická. Mezenterická žilová trombóza je často v kombinácii s žilovej trombózy v iných miestach alebo vyvíja na pozadí zhubné nádory dutiny brušnej, cirhózy pečene, splenomegália, po chirurgickom zákroku.

Uzatváracia z vrátnice zvyčajne nevedie k životaschopnosti črevné poruchy, pretože kompenzácia prebieha prostredníctvom portokaválnou anastomóz. odtokových pomerov výrazne zhorší, keď zablokoval cestu do hornej dutej žily. Krv z čreva za týchto podmienok môže prúdiť len pár cez portokaválnou anastomóze s dolnej dutej žily. V najhorších podmienkach tenkého čreva je, pretože nemá žiadny kolaterál k inému žilového systému spojeného s dolnej dutej žily. Hrubé črevo je taká komunikácia. Odtok z žilovej krvi z tenkého čreva v blokáde portáli a vynikajúce mezenteriálnych žíl môže byť vykonané iba prostredníctvom žily hrubého čreva, alebo v menšom rozsahu prostredníctvom duodena žily. Z tohto dôvodu, trombóza portálového systému sú vyvinuté s výhodou jeden z tenkého čreva infarktov. Všeobecne platí, že je potrebné poznamenať, že žilová trombóza často majú vysokú uzáver s trombózou portálového systému a celej celej odumretie tenkého čreva.

Typ occlusion zmiešaný so súčasným oklúziou tepien a žíl sa oslavuje ešte zriedkavejšie (3.7-4%, v súlade s AE-Nörenberg Charkviani, 1967 a P. Lepeda, 1975). Zdá sa, že na začiatku je upchatie ciev - tepien a žíl - a až neskôr pridal ďalšie upchatia ciev, tj vyvinúť sekundárne trombózy. Sekundárne zrážanie krvi v tepnách a žilách - celkom prirodzený jav, najmä pre veľké štádiách ochorenia. Simultánne zastavenie prietoku krvi artérií a žíl okružie v klinickej praxi je pozorovaná iba pri traume s okrajmi oboch plavidiel alebo ich náhodné ligácia počas chirurgického zákroku.

klinika

Akútne poruchy mezenterické cirkuláciu objaviť v každom veku, ale častejšie u starších pacientov. Nástup môže byť akútna, progresívne, v dvoch krokoch, s prodromálnom obdobia. Tam je náhla silná bolesť brucha, vracanie, tenesmus, hnačka, studený pot. Správanie pacienta sa stáva veľmi hektické úškľabok na tvári zdesenie. Bolesti brucha - hlavné a najvýraznejší symptóm ochorenia. V skorých štádiách ochorenia bolesti nezodpovedá objektívnej symptomatológie, ktorá je dôležitým diagnostickým znakom ischémie. Zvýšený krvný tlak (Blinov príznak). S ohľadom na obmedzené intestinálnych lézií závažnosť útoku bolesti môže byť vyjadrený v menšej miere. Obavy, bolesti brucha, vracanie, nestabilné stoličky. Bolesť sa objaví po jedle a bez zjavnej príčiny. Najmä sa pomaly vyvíja žilová trombóza kliniku, príznaky, ktoré rastú od niekoľkých hodín do jedného týždňa alebo viac. Nástup ochorenia v dvoch fázach, najprv popísaný H. Mondor (1937), je zriedkavá a len vtedy, keď embólia. Po akútnej nástup akútnej embólia je pauza, všetky príznaky choroby zmizne. O niekoľko dní neskôr je druhý útok, ktorý končí nekróza čreva. Nástup ochorenia v dvoch stupňoch je popísaný kompenzovaného toku krátko po embólií a jeho následné porušenie vzhľadom k predĺženým trombózy.

Trvanie akcie a štádia zmeny u väčšiny pacientov videli v prvých 5-6 dňoch. Krok ischémia začne bezprostredne po mesenterických poruchami krvného obehu a trvá 2/3 pacientov v priebehu prvých 6 hodín, niekedy trvá 3-4 dni. Krok myokardu sa vyskytuje u 2/3 pacientov 12-14 hodín, niekedy 48 hodín. Krok peritonitídu v niektorých prípadoch začína počas prvých 12 hodín od ochorenia. Klinický obraz je najvýraznejší na 2-4th deň. pacientovej kože sa stáva bledá alebo popolavo sivá. Teplota v normálnym alebo nízkym stupňom. Znepokojený tým, že silné pretrvávajúce bolesti brucha, niekedy bolesti sú kŕče v prírode. Lokalizácia nestály bolesť. Môžu začať v nadbrušku regióne, v ľavom hornom kvadrante, v pravej bedrovej oblasti podbruška. Ožarovanie bolesť nie je typická. Typickými príznakmi ochorenia patrí nevoľnosť a zvracanie, ktoré sa sledujú v 80-93,1% prípadov (VS Saveliev, IV Spiridonov, 1979 s Pierce, 1970). Prímes krvi vo zvratky hovorí takmer 38%, hnačka zmiešané s krvou - 60% pacientov. Tento príznak môže byť nazývaný "ischemická črevné ochorenia." Krv v stolici sa objaví v myokardu kroku v 54% prípadov. Jazyk, v 2/3 pacientov zostáva vlhká a to len vo fáze srdcového infarktu a zápal pobrušnice - suchá špinavú šedú patinu. V kroku je ischémia žalúdočnej nezvýšila, v kroku zápal pobrušnice - opuchnuté. Neha na pohmat brucha Zdá sa, že došlo k rozvoju zápalu a je vzhľadom k ischémii myokardu alebo rakoviny. Mondor je príznakom, že prehmatanie brucha je určená mierne bolestivým tvorby tumor konzistencie testovatoy, bez jasných hraníc, stále alebo mierne pohybuje. Príznak je spôsobený prudkým opuchov infarktu čreva a okružia. Dôležité diagnostický test je tachykardia. Tepová frekvencia v kroku myokardu a peritonitídy dosiahne 120-140 min. Stanovenie hranice pečene a sleziny má diagnostický význam, pretože ochorenie pečene (cirhóza) a slezinu (splenomegália) sa môže vyvinúť trombózu portálnej žily systému. V akútnych porúch mezenteriálnych obehu infarktov sa často objavujú tieto orgány. Nižšie je uvedený vývojový diagram akútnych porúch mezenterické obehu.

diagnostika

Diagnóza je založená predovšetkým na klinickom obraze a správne posúdenie histórie. V prednemocničnej diagnózy ťažkom období. Iba 15,3% pacientov príde do nemocnice počas prvých 6 hodín, menej ako polovica hospitalizovaných počas prvého dňa, zvyšok - 2-4 tý deň a neskôr. Lekári tiesňovej starostlivosti nie sú dostatočne informovaní o počiatočných príznakov ochorenia. Nemocnice Institute. NV Sklifosovsky správna diagnóza bola stanovená na 63,3% prípadov, 13% - správna diagnóza nebola stanovených aj počas prevádzky.

Aktívny spôsob diagnózy skladá z dvoch pravidiel:

1. Ak máte podozrenie akútnych porúch mesenterického obehu pacienta podlieha okamžitej hospitalizáciu.

2. V čo najkratší čas potrebný na potvrdenie diagnózy, alebo ho odmietnuť.

V čakárni by mal robiť krvné testy, testy moču, na stanovenie diastáza moču, urobiť röntgen brucha, aby prezrel terapeuta, a ak je to potrebné, ďalšie špecialisti. Zadané antispazmotika a analgetiká. Pri absencii kontraindikácií menovaný priame antikoagulanciá. . Špeciálne diagnostické metódy by nemalo trvať dlhšie ako 1 až 1,5 h Patria medzi ne: X-lúče brucha, laparoskopii, angiografia, možné laparotómia. Rádiografické znaky založené na skutočnosti, že v myokardu dochádza jeho črevnej steny zhrubnutie, najmä z sliznice a potom vytvorenie vredu povrch rozklad tkaniva a zničenie sliznice, príchodom plynu v črevnej stene, ktoré sa môžu dostať do portálnej žily systému. Môže nastať nasledujúce rádiologické známky:

1. Príznak zhrubnutie črevnej steny.

2. Príznak opuch a zničenie črevnú sliznicu.

3. Symptóm intramurální plyn.

4. Príznak homogénny stmievanie brucha (VI Kolerova 1962 YG). Na obrázkoch v tomto poradí črevo objavia blackout zónu, takže je na nerozoznanie región m. ileopsoas. Tento príznak je kvôli vzhľadu tekutiny v čreve.

V analýze krvi bola extrémne vysoká leukocytóza, nedochádza v žiadnej inej akútne brušné ochorenie, leukocytov posun vľavo palička-nukleárnej a mladé neutrofily. Ťažká Hypoproteinémia s čreva myokardu a zápal pobrušnice na pozadí zníženie objemu cirkulujúcej krvi z obrovskej absolútnej straty bielkovín. Akútne poruchy mezenterické cirkuláciu sprevádzané progresívnym poklesom moču až k vývoju anúriou. Tam je proteinúria, zvýšené vylučovanie Diastase.

diferenciálnej diagnostika vykonávaná s týmito ochoreniami: akútny zápal slepého čreva, akútne zápaly žlčníka, perforovaný žalúdočný vred alebo dvanástnikové vredy, akútny zápal slinivky brušnej, črevné obštrukciu, infarkt myokardu, srdcového infarktu a obličiek sleziny.

angiografia považovaná za primárny špeciálnych metód diagnostiku akútnych porúch mezenterické obehu. S angiografických namontovaná porúch typu toku krvi oklúzia lokalizácia lézie miery kompenzovať zabezpečenie prietokové dráhy krv, ktorá v podstate definuje chirurgický zákrok taktiku. Angiografia je predovšetkým znázornené na diagnosticky neistých prípadoch. V prípadoch diagnosticky jasná angiografia určený pre malé časovanie, ktorý uplynul od začiatku ochorenia, a len vtedy, keď lekár je presvedčený, že operácia meškanie vzhľadom k angiografiu nevedie k črevnej nekrózy. Na dlhšiu dobu, ktorá uplynula od začiatku ochorenia, je vhodné začať prevádzku okamžite. Angiografia, ak je to potrebné, môže byť vykonané v priebehu operácie. Po operácii, štúdia ukazuje vyriešiť dva problémy: 1) vylúčenie retrombosis tepny po cievnej vmeshatelstv- 2) potvrdenie alebo vylúčenie prebiehajúce črevné gangréna. V dlhej dobe po operácii riadiť angiografia vykonaná cievnej priechodnosti.

Laparoskopicheky metóda Diagnóza tohto ochorenia v súčasnej fáze vývoja medicíny je možné vo väčšine chirurgických pracovísk. Laparoskopia možno považovať za spôsob včasnej diagnózy mezenterické obehu. môžu byť posudzované na základe údajov o laparoskopickej fáze choroby, rozsah lézií, stupeň deštruktívnych zmien v čreve. Fáza infarkt a peritonitída správnej diagnózy sa vykonáva v 100% prípadov, je diagnóza je ťažšie vo fáze ischémia. Najúplnejšie informácie možno získať kombináciou angiografiu, laparoskopii. Je logické pripustiť možnosť využitia laparoskopie v pooperačnom období monitorovať životaschopnosť zvyškových pooperačných črevných kľučiek.

liečba

Maximálne úsilie by malo byť zamerané na:

Chirurgický zákrok má tieto ciele:

1. Oprava mezenterického prietoku krvi.

2. Odstránenie čreva postihnutého zničenie pôdy.

3. Boj proti zápalu pobrušnice.

Všetky typy operácií možno rozdeliť na: a) cievne operatsii- b) resekcii v kishechnika-) kombinovaných operácií. Zdvihový objem prevádzky závisí od mnohých faktorov. Obsluha by mala nosiť chirurgickú a fyziologické radikálne. Chirurgické radikálnosti je zameraný na záchranu života pacienta. Fyziologická radikálnosti je, že zostáva celá čreva alebo jeho časť, ktorá je dostatočná pre vykonanie funkcie trávenie.

embolektómiu z nadradenej mezenterické tepny sa zlým výsledkom prvýkrát vyrobeného YB Ryvlin (1940), potom NI Palacinky (1950) a triedy (Klass, 1951). Embolektómiu s oživením pacienta vykonaného Steward (Steward) v roku 1951. V našej krajine, úspešné operácia sa vykonáva prvýkrát, AS Lubsko (1962) a BD Komarov (1966).

Pre segmente Aj lepšiu mezenterické artérie môžu byť ako priame, tak nepriame embolektómiu, pri segmenty II a III s priamym embolektómiu. V každom prípade umiestnenie embólia ukazuje čelný prístup do tepny. Pri vykonávaní nepriamej Fogarty embolektómiu sondy použité. Priamy embolektómiu vykonáva cievne pinzetou alebo vytláčaním embóliu. Ak embolektómiu z nadradenej mezenterické tepny sa vykonáva po črevnej resekcii, otvor sa používa ako arteriotomicheskogo peň otvor nádoby. Embolektómiu pahýľ nadradené mezenterické tepny, znázornené s rozsiahlou črevnej gangrény a vážne stavu pacienta. Aby sa zabránilo arteriospazma urobil periarterial sympatektómia.

Operácie s arteriálnej trombózy. Cievna chirurgia pre arteriálnej trombózy je technicky náročnejšie a menej úspešný. Trombintimektomiya používa hlavne pri chronických uzáverov viscerálnych konárov. Skončí záplatovanie operáciu metódou Edwards (Edwards), navrhol v roku 1960. V chronickej brušnej ischémie ( "črevné angína") odporučila veľké množstvo cievna chirurgia: operácii bypassu, protetiky, spínacích tepny, transplantácia tepien aorty. Tieto zásahy sú zložitejšie než trombintimektomiya aplikuje zriedka (AV Pokrovský 1970) u akútnych porúch mezenterické obehu. Najbezpečnejšie z hľadiska operačného rizika je bypass a spínacie tepny. Trombóza nadradené mezenterické tepny po týchto intervencií vyskytujú menej často, takže Rob (Rob, 1967), za to, že je lepšie vyrábať bypass než trombintimektomiyu. Ak oklúzia je lokalizovaný v blízkosti ústia lepšej mezenterické tepny znázornenej bočníka medzi aortou a prekážkami kufra tepny nižšie. Zmiešavací je všitý do aorty pomocou "konca na stranu" pod renálnych tepien. Ak môže byť rozsiahlejšie trombóza tepny bypass aplikuje medzi pravým spoločné bedrové tepny a vynikajúce trupu mezenteriálnych artérie alebo vaskulárnych anastomózy: medzi hrubého čreva bedrové tepny a aorty alebo pravej bedrové tepny. Môže byť považovaná za sľubnú spínanie na nadradené mezenterické tepny bol sleziny tepna. Protéza nadradenej mezenterické tepny je znázornené na trombózy tepny cez značné vzdialenosti. Protéza môže šiť medzi konci tepny po resekcii časti alebo segmentu Aj medzi aorty tepny a distálnym koncom.

Trombektomie z portálu a vynikajúce mezenteriálnych žil uvedené v trombózy portálnej žily s prechodom na kufri nadradenej mezenterické (downlink cesta trombóza) alebo oklúziou nadradené mezenterické žily driekom s hore trombózy. Pri žilovej oklúzie lôžko thrombosing cez značné vzdialenosti, a prevádzka je zameraná predovšetkým na prevenciu trombózy v portálnej žile.

resekcii čreva. Ako samostatná operácia čriev resekcia je indikovaná v nasledujúcich situáciách: 1), trombózy a embólie vetvy hornej a spodnej mezenterické arteriy- 2) parietálnej žilovej tromboz- 3) neokklyuzionnoe narušenie prietoku krvi. Resekcia bez zásahu vaskulárnej trombózy alebo embólie segmenty II a III kmeňa a kmeňa a konárov trombóze mesenterici superior tepny by mal byť rozsiahlejšie. Keď som uzavreté tepnu resekcia segmentu čreva je v kombinácii s cievnej chirurgii. Cievna chirurgie vykonáva s resekcii čreva, majú za cieľ znížiť množstvo resekcia predovšetkým uzáverov segmentov tepien II a III, a zabrániť ich gangréna zostávajúcu časť, s výhodou pri uzávermi segmentu I tepny.

Čoskoro cielené relaparotomy navrhnuté v roku 1957 (Shaw), sa vykonáva za účelom sledovania stavu brucha a najmä v prípadoch, keď sa po je nevyhnutné cievnej chirurgie sa nechávajú časti čreva pochybného životaschopnosti. Podobná situácia nastáva, keď po revaskularizačných znamení pochybného životaschopnosti objaviť skrz čreva alebo zostávajúcu malá časť z toho po rozsiahlych resekciou. Načasovanie jeho implementácie, podľa literatúry sa líšia, ale väčšina autorov sa domnievajú, že by mali vzniknúť najskôr 8-10 hodín.

Intenzívna liečba akútnych porúch mezenterické obehu Je zameraný na:

Radicalness chirurgického zákroku vzhľadom na okamžité výsledky je hodnotená absencia prebiehajúce črevné sneť a zápal pobrušnice v pooperačnom období. Pooperačné sneť čreva je výsledkom chýb v priebehu operácie (nesprávnou voľbou chirurgický zákrok, nedostatočné resekcia, nedostatočnou operačné technikou), alebo v dôsledku prebiehajúcich procesov a súvisiace komplikácie (nezvratné zmeny v zostávajúcich častiach čreva, retrombózy cievy po revaskularizáciu, a tak ďalej. d.). Mortalita v pooperačnom období, spolu s pokračujúcim črevnej sneť a zápal pobrušnice, významného počtu pacientov kvôli akútnym obehovým zlyhaním v dôsledku intoxikácie, chirurgické trauma, infarkt myokardu, pľúcna embólia, zlyhanie obličiek, trombóza vzostupnej aorty, atď. Tieto údaje sú povinní určiť spôsoby, ako ďalej zlepšovať výsledky chirurgickej liečby.

Vybrané prednášky v Angiológia. EP Kohan, IK Zavarina