Hysteroskopia vnútorné maternice endometrióza

Video: Endometrióza. Liečba endometriózy. Hysteroskopia. laparoskopia

Podľa súčasnej definície, endometrióza - patologický proces, vytvorené na pozadí hormonálny a imunitný homeostázy a je charakteristický rast a vývoj tkanív, identické v štruktúre a funkcii s endometria, mimo normálne maternicovej sliznice lokalizačný hranice karosérie.

Gistostroenie a morfogeneze

Histologická štruktúra endometrióza do značnej miery podobá štruktúre endometria (kombinácia žľazovej endometriopodobnogo epitelu a cytogenetická stróma), avšak na rozdiel od konštantnej hlienu krčka tela, endometriálne tkanivo je menej náchylné na cyklické transformáciou - najmä pod vplyvom progesterónu v ložísk endometriózy žiadny plný sekrečná transformácia a všeobecne endometrióza skôr slabo reaguje na pôsobenie vonkajších hormónov.

Makroskopicky endometrióza môžu mať formu uzlov infiltráty alebo cystickej útvary, ktoré dutina je vyplnená obsahom hemoragickú (hustá hnedá kvapalina v vzhľad pripomínajúci horúca čokoláda). endometrióza uzly sú vytvorené ako výsledok prenikanie do tkaniva obklopujúce ložiská endometriózy, menstrualnopodobnoe krvácanie, proteolytické a lipolytické enzýmy vylučované patologických implantátov a degradačné produkty vytvorené tkaniva v oblasti endometriózy.

Takýto vývoj endometria uzlov determinuje charakteristiky ich štruktúry, a to ich nedostatok spojivového tkaniva obklopujúce kapsulu. To má dôležité klinické dôsledky, ako je uvedené rysom endometrióza štruktúry berú do úvahy nielen diferenciálnej diagnózy s ďalšími chorobných procesoch, ale aj chirurgickej liečby pacientov s endometriózou.

Okrem schopnosti preniknúť do okolitej rastu tkanív a orgánov sa zničením druhé, endometrióza môžu šíriť prostredníctvom krvných a lymfatických ciev, rovnako ako v dôsledku roztrúsenej Prestávka steny cystických jej formy (napr. Prasknutie endometria ovariálne cysty). Inými slovami, endometrióza je metastatické vlastnosti.

To znamená, že absencia spojivového tkaniva obklopujúce kapsulu, schopnosť metastázovať a infiltratívny rásť - spolu s endometriózou dohromady nádorového procesu. V rovnakej dobe, na rozdiel od skutočného nádoru endometriózy nie je charakterizovaný: a) bunkový atypiu, b) postupné vlastný rast, a c) nedostatok korelácia medzi klinického ochorenia a menštruačné funkcie. Okrem toho existujú významné rozdiely vo vzťahoch a tehotenstvo: ako viete, tehotenstvo stimuluje rozsiahly rast rakoviny nádoru Naproti tomu u pacientov s endometriózou v priebehu tehotenstva je fyziologický faktor prispievajúci k - dlhodobá expozícia zo žltého telieska a placenty hormónov na endometriózu prispieva k ich deaktivácii.

Vyššie uvedené umožňuje vykonávať úpravy obrazu endometrióza: endometriózy - dishormonal proces nádor má schopnosť infiltrative rastu.

patogenézy endometriózy

Od prvých vedeckých správ o probléme endometriózy (H.Muller, 1854- Van Rokitansky, 1860), navrhol početné teórie vysvetliť pôvod a vývoj endometria heterotopie. V modernej teórie reprezentáciou patogenézy endometriózy možno rozdeliť do piatich hlavných skupín, medzi ktorými: 1) doprava (implantatsionnaya- transplantatsionnaya- immigratsionnaya- lymphogenous, hematogénne šírenie a iatrogénnou) - 2) coelomic metaplazii- 3) embryologický bunkové elementy-4) hormonálne a (5), rad imunologických pojmov.

Najrozšírenejšie teória implantácie (či retrográdna teória menštruácie), prvýkrát navrhnutý JASampson v roku 1921. Podľa tejto teórie, tvorba endometriózy dochádza v dôsledku retrográdna obsadení do brušnej dutiny endometriálnych buniek ottorgnuvshihsya počas menštruácie a ďalšie implantáciu do okolitých orgánov a pobrušnice (prírodné, ale za predpokladu, vajcovody).

Teória coelomic metaplázia je najviac kontroverzný aspekt patogenézy endometriózy. V súlade s touto hypotézou, najprv predĺžená N.S.Ivanovym v roku 1887, a vytvoril R.Meyer (1903), vývoj endometriózy je v dôsledku degenerácie (metaplázia) mezogeliya pobrušnice, čo vedie k tvorbe ložísk endometriopodobnyh žľazy a stróma. Z hľadiska teórie coelomic metaplázia sa vysvetľuje objavenia príznakov endometriózy u žien s Müllerian agenéza, absencia maternice alebo gipiplaziey, gonadálnej gonád.

Avšak, v prípade, že transport teória vzniku endometriózy preukázaná experimentálnych podmienkach, hypotéza je coelomic metaplázia doposiaľ nedostala takéto potvrdenie.

Embryologický teória vzniku endometriózy zahŕňa vývoj svojich zvyškov Müllerian a primárnej obličiek. Porovnávacia štúdia zárodočnom epitelu vaječníkov a peritoneálnej mezogeliya ako zdravých žien a pacientov epdometriozom pomohol založiť charakteristické štruktúrne rysy endometria ohnísk, s uvedením ich "Mller" pôvod. Avšak otcytstvie vedecky podložené dôkazy, ktoré by podporovali existenciu postnatálnej bunka gamargy Mueller, spochybnil oprávnenosť tejto teórie.

Pokiaľ ide o pojem hormonálnej a imunologické patogenéze endometriózy by malo byť zdôraznené, že hormonálna a / alebo poruchy imunitného systému nie sú priamou príčinou tvorby endometriotické ložísk, ale prispievajú iba na tieto postupy, tj., faktory zohrávajú rolu (aktivačných) predispozície k patologickým procesom.

Schéma patogenézy endometriózy

Napriek veľkému počtu publikácií venovaných problematike endometriózy a jeho patogenéze ešte nie je úplne objasnený. Žiadny zo známych teórií plne nevyhovujú moderným vyhlásenie o chorobe. Polymorfizmus klinickej endometrióza, a jeho gistostroeniya lézie naznačuje, že začiatok (v nasledujúcom texte, a rozvoj) endometriotické ložísk, ktoré sa líšia v klinickom priebehu a histologické štruktúry má inú patogenetický základ.

Najpravdepodobnejšie teória, ktorá vysvetľuje pôvod vnútorného maternicovej endometriózy je implantát, pretože je táto teória zodpovedá jej histogenézy. Pokiaľ ide o druhé, existuje určitý uhol pohľadu, podľa ktorého, prostaty a endometria stróma z bazálnej vrstvy rastie do svalovej vrstvy maternice. Pokiaľ ide o mechanizmus implantácie endometriálnych buniek v endometriózy vnútorné, najvýhodnejšie je hypotéza vyzerá ich šírenia iatrogénna (endometria bunky zarastanie do podkladového svalovej základe počas potratov zložité dodania, terapeutické a diagnostické endometria kyretáž) a lympho- a hematogénne cestou.

klasifikácia

V súlade s klasifikáciou vyvinuté a publikované B.I.Zheleznovym a A.N.Strizhakovym, endometrióza, maternicové telo vnútro je rozdelený do troch úrovní v závislosti na hĺbke prieniku tkaniva endometria do myometria: I Stupeň -prorastanie sliznicu do hĺbky jedného poľa na malom zväčšenie mikroskop, II stupeň - do polovice hrúbky steny maternice, stupeň III - v patologického procesu zúčastňuje celej svalovej vrstvy.

Je potrebné upresniť, že predložené klasifikácia kombinuje iba difúzna lézie myometria, v ktorom endometriálne implantáty majú formu slepých vreciek alebo fistuly, a ktoré nie sú prijateľné pre uzol (fokálna) formy ochorenia, lebo v klinicko-morfologické umiestnenie polohy a veľkosti lézií vnútorného endometriózy na svojom uzlových formulár nie sú podstatné.

Vnútorné maternice endometrióza (schéma):
a) nodulárna formu, b) difúzna forma

Medzinárodná histologické klasifikácie nádorov ženských pohlavných orgánov predstavujú dva termíny, kombinujúci svalovú léziu maternice endometriózy - "vnútorný" a "endometriózy adenomyóza". Avšak, termín "adenomyóza" vhodné používať iba s hyperpláziou svalových vlákien (a v dôsledku toho zhrubnutie stien maternice), ktoré formácie je pozorovaný vo forme stupňa nodulárna a difúzne poškodenie chorobou myometrium II-III. V tomto ohľade vnútorné stupeň Aj endometrióza, pri ktorej žiadny hyperplázie svalového tkaniva a zhrubnutie steny maternice a vnútornej miery endometrióza II nie sú sprevádzané hyperplázia myometria neodporúča názvom adenomyóza.

Na klinike, vnútorné endometrióza, maternicové telo dominuje dlhá a / alebo ťažkého menštruácie, čo vedie k rozvoju sekundárnej anémie, bolesti v podbrušku pred a počas prvých dní menštruácie, zvýšenie veľkosti maternice. Avšak klinický obraz je určený s vnútorným endometriózou, najmä, stupeň zničenie svalovej vrstvy maternice. "Symptomatická" treba považovať za endometriózy II-III, na závažnosti ochorenia, rovnako ako uzlový tvar adenomyóza. Vnútorné maternicovej úroveň endometrióza Aj musí byť považovaná za histologického zistenie, za to, že pre danú formu ochorenia nie je charakterizovaná klinickými prejavmi endometriózy, príznaky a je určené iba podľa hmotnosti súčasnom patologického procesu.

diagnostika

Nepochybne, podrobnú štúdiu výsledkov klinického výskumu zohráva kľúčovú úlohu v komplexnom vyšetrení pacienta a stanovenie taktiky liečby. Avšak klinická diagnóza vnútorné endometrióza, maternicové telo je často so sebou nesie problémy, ktoré bránia včasnej formulovať presnej diagnózy a následne poskytovať adekvátne terapeutické opatrenia. V súvislosti s vyššie uvedeným, v diagnostike endometriózy, maternicových vnútorné teleso sa veľkú dôležitosť vzhľadom na použitie veľmi informatívnych inštrumentálnych metód.

V klinickej praxi pre detekciu vnútorné ložiska endometriózy pomocou TVU hysteroskopiu a hysterosalpingografia.

transvaginálna ultrazvuk

V rôznych časoch tvorby echografia boli vyvinuté patognomonické akustická kritériá, vnútorné endometriózy: zvýšenie predozadný rozmer maternice, zaoblenie a tvar jeho vzhľadu na myometrium predvečer abnormálne menštruačné cystickej dutín stredným priemerom 3-5 mm. Naša štúdia na veľkom klinickom materiáli s histologicky overenou diagnózou presvedčený, že prediktívna hodnota vyššie uvedených príznakov, je nejednoznačný. Tak, len malé percento pacientov adenomyóza (5,8%), je možné identifikovať anomálne cystickej dutiny do myometria, ktorý je veľmi ťažké, vzhľadom k morfologické znaky endometriotických fistuly: tenký cytogenetická stróma prevláda vo vnútornom ložísk endometriózy, ktorý v podstate nezdržiava ultrazvukový signál.

Z tohto dôvodu, aj pri použití ultra diagnostických skenerov obsadená snímače s vlnovou frekvencie kmitania počas 7,0 MHz poskytujúca maximálne rozlíšenie na monitore, neumožňuje vysoká presnosť odlíšiť "skutočnú" endometria dutinu z "falošné" ozveny. V týchto pozorovaní, kedy nemôže registrovať signálu odrazeného od endometriotické fistuly v myometria na echokardiografické získaný transvaginálna spôsobom sa zviditeľní obloženie lézie ako tenká čiara echo-pozitívny okolité cystickej dutiny nepravidelného tvaru. Spravodlivé povedať, že vo všetkých prípadoch detekcia endometria heterotopie došlo III rozsah patologického procesu a veľkosť maternice presiahne 9 týždni tehotenstva.

S ohľadom na iné akustické charakteristiky - zvýšenie predozadná veľkosť maternice - je potrebné konštatovať, že prediktívne hodnota seba, že nie je k vnútornej telo endometrióza maternice, ako je pozorované u iných patologických podmienkach myometria - maternicovej myómu, endomyometritis, LMS.

V súvislosti s vyššie uvedeným, najviac informatívny Echo kritérium by malo byť považované za vnútorný tvar endometrióza kruhovitosti maternice. Vzhľadom na to, že pomer jeho geometrického priemeru kružnice rovným jednej, pre objektívne posúdenie tejto funkcie sme zistili, pomer dĺžky krčka tela na jeho hrúbke. Výpočty ukazujú, že vnútorná maternicové hodnoty endometrióza tohto indexu sú v 1.00-1.18.

"Starnúť" transvaginálna ultrazvuk určité ťažkosti predstavujúca rozdiel Ultrazvukové diagnostika maternicových myómov a adenomyóza tvárne. S príchodom vysokých transvaginálna senzorov otvára možnosť identifikovať znaky endometriotických lézií - neprítomnosti spojivového tkaniva obklopujúce kapsulu, čo výrazne prispieva k akustickej zostavy diferenciácie adenomyóza maternice myómu. V echograms sú endometrióza uzly definované ako útvary nepravidelného tvaru, bez jasných obrysy a nižšie akustické hustotou než nemodifikovaný myometria.

hysteroskopia

Možnosti boli študované hysteroskopiu v diagnostike vnútorné endometrióza, maternicové telo na mnoho rokov. Podľa väčšiny autorov, hlavné prediktor ochorenie je vizualizácia úst endometria pohybuje vo forme tmavo červené dierok na pozadí svetlo ružové zafarbenie sliznice maternice, ktoré v niektorých prípadoch naleje krv (u mnohopočetného lokalizáciu endometrióza endoskopického obrazu podobná štruktúra voštiny ). Avšak, diagnostická hodnota tejto funkcie je sporná, vzhľadom k jeho pozorovanie po predchádzajúcej extrakcii funkčnej vrstvy endometria počas ktorej poškodené integritu cievneho systému v bazálnej vrstve endometria, a často považovaná za endometria heterotopie krvácanie žilky.

Navyše alarmujúce nedostatok zahraničnej literatúry (vrátane základných monografií a učebníc hysteroskopia) Informácie o použití metódy na detekciu vnútorné maternice endometriózy. Avšak povedať, že vo väčšine prípadov hysteroskopické možné diagnostikovať nodulárnej adenomyóza, ktorá je charakterizovaná zvýšením maternicovej dutiny deformácie v závislosti od miestnych výstupkov ju zasiahlo stien, ako aj vzhľad z nich viac útvarov so žltým alebo svetlo žltý odtieň, bez jasnými hranicami , niekedy s prítomnosťou endometria povrchu "oči" (štruktúry nepravidelného tvaru modro-fialovej farby, a vyzerá to, že žiak). Nepriame endoskopické známky difúzny adenomyóza formy by mali byť považované za rozšírenie dutiny maternice a mení topografie svojich stien: v týchto prípadoch je povrch bazálnej vrstve endometria hrubý plisované charakter s nepravidelnými obrysy ( "zvlnený" jav).

Diagnostická hodnota hysteroskopie pri identifikácii ložísk endometriózy vnútorné krčka tela sa veľmi líšia, v závislosti od tvaru a rozsahu patologického procesu. V tomto ohľade nie je informatívny hodnota hysteroscopy a prognostický význam rôznych endoskopických znamení vnútorného maternice endometriózy je účelné diskutovať podrobnejšie, čo je trochu nejednoznačná. Tak, detekcia maternice deformácia so žltým alebo svetlo žltý odtieň, bez jasnými hranicami a povrchových endometria "oči" v 100% prípadov uprednostňuje nodulárna adenomyóza.

Vyhradená kontakt fenomén "vlny", bola zaznamenaná v 87,50% pacientov s difúznou adenomiozom- tj s prihliadnutím na vyššie uvedené kritériá presnosti hysteroscopy v diagnostike adenomyóza dosahuje 85,71%. Na rozdiel od toho prediktívna hodnota týchto endoskopických príznakov ako "single endometriotických fistuly" a "voštinových" je iba 0% a 20% v tomto poradí. A príznak "včelieho plástu" trvá určitú hodnotu len v spojení s expanziou maternice. Povedať, že kritérium hysteroskopické "maternicové rozšírenie dutina" má tiež žiadnu samostatnú hodnotu pre diagnózu endometriózy vnútorného tela maternice.

V literatúre diskutované problém myometriální biopsia pomocou hysteroresectoscopy pre následné histologické overenie vnútornej ložísk endometriózy. Bolo zistené, že u 66% pacientov s neporušenou maternicou obrázok použitie hysteroskopické resectoscopy umožňuje identifikáciu adenomyóza. Podľa nášho názoru je diagnostická hodnota takejto štúdie nie je vysoká: po prvé, že hĺbka biopsia neposudzuje skutočnú závažnosť difúznej forme vnútorného endometriózy, ale nie je nutné pre použitie tejto metódy sa procesu uzlového ochorení (ako detekciu adenomyóza lézií na maternicovej dutiny stien dostatočne spoľahlivé informácie o tom, myometrium nodulárna lézie) - za druhé, negatívny výsledok štúdie nevylučuje prítomnosť vnútorného endometriózy (adenomyóza ešte, s ohľadom na Že bez zmeny myometrium) biopsia môže byť vykonané správne.

X-ray hysterosalpingografia

Až doteraz hysterosalpingografia predstavuje jeden z najviac informatívnych inštrumentálnych metód diagnostiky endometriózy vnútorného tela maternice. Výskum uskutočnený na oddelenie gynekológie a pôrodníctva 2. lekárskej fakulty moskovskej lekárskej akadémie pomenoval PI Setchenov, nechá vyvíjať diferenčné röntgenové kritérií adenomyóza a submukozálne maternice maternice (charakteristické rysy vnútorné endometrióza vymiznutia vád sú naplnené tesné plnenia dutiny maternice, nerovnostiam, žiadne penumbras na sériu referenčných obrazov), a prideliť rôzne vnútorné prevedenie rádiografického endometriózy:

a) dutiny maternice nepravidelného trojuholníkového tvaru so zväčšeným pozdĺžneho rozmeru, mostíkové rozširujúce kartou a krčka maternice;
b) dutiny nepravidelný trojuholníkový tvar s hrubými obrysmi maternice;
c) maternicovej dutiny nepravidelný trojuholníkový tvar s väčším priečnym rozmerom;
g) maternica nepravidelný trojuholníkový tvar s vadou plnenia;
d) dutiny nepravidelný trojuholníkový tvar so zaoblenými rohmi maternice.

Vykonaných štúdií na hĺbkové v budúcnosti, založené na porovnaní výsledkov morfologických štúdie macropreparations odstránené v priebehu chirurgického zákroku, X-ray televízny hysterosalpingografia dát, našiel inú prediktívnu hodnotu uvedených kritérií. Väčšina údajov röntgenové Správnosť súpravy pri identifikácii vlastností, ako je zvýšenie krížu veľkosť dutiny maternice - 37% zmena v konfigurácii maternicovej dutiny, zvýšila jej pozdĺžny rozmer, rozširujúce istmických karty a endocervikálnych - 19%, a identifikačné dutina nepravidelný trojuholníkový tvar maternice rúrky so zaoblenými rohmi, - 19%.

Analýza výsledkov výskumu vykonaného u nás po mnoho rokov, sa ukázalo, že predoperačné diagnóza vnútorné endometrióza, maternicové telo I-II stupňa rozšírenie nie je možné: Stupeň I je len histologický nález, a v stupni II nie sú k dispozícii žiadne patognomonické symptómy (klinické aj inštrumentálne ) endometrióza. Preto sa s veľkou pravdepodobnosťou len možné diagnostikovať adenomyóza (nodulárna alebo difúzna formu II-III stupňa procesu ochorení proliferácie je sprevádzaný hyperplázia myometria).

V rovnakej dobe, patogenicky primeranej liečby pre pacientov je potrebné zvážiť adenomyóza radikálnu operáciu, pretože adenomyóza ohniská ovplyvní celú hrúbku svalového tkaniva. V dôsledku toho, hysteroresectoscopy nemôžu byť použité na liečbu adenomyóza.

Strizhakov, AI Davydov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno