Video endoskopická chirurgia pažeráka

Používanie videoendohirurgicheskoy technológie pri liečbe pažeráka chorôb začala o niečo neskôr ako chirurgii iných orgánoch, čo je spôsobené tým, anatomické polohe pažeráka a úzky vzťah s životne dôležitých orgánov v zadnom mediastíne a hornej časti brucha.

História Video endoskopickou chirurgiu pažeráka

Rozšírené zavedenie minimálne invazívnych technológií v chirurgii pažeráka sa vyskytuje v skorých 90. rokoch XX storočia.

V roku 1991, prvé výsledky liečenie achalázia laparoskopickú ezofagokardiomiotomii označená S. Shimi, L.K. Nathanson a A. Cuschien článok: «laparoskopická cardiomyotomy pre achalázia».

Od roku 1992, svetový tlač existujú správy o použití pri liečení achalasie thorakoskopické prístupu (Pellegrini C. A. et al.).

Prvé správy o vykonávaní videá endoskopické fundoplikace sú 1991 (Dallemagne V. et al.).

Do tejto doby patrí prvé operáciu, kedy videoendohirurgicheskie divertikula, difúzna kŕč, benígne nádory pažeráka.

Ďalšie zlepšenie technológie, skúsenosti videoendohirurgicheskih operácie ponechá prebiehať zložitejšie chirurgické zákroky, ako je hysterektómii a pažeráka resekcii.

V roku 1992, technika chirurgického zákroku a liečebných výsledkov týchto pacientov sú opísané v A. Cuschien, S. Shimi a S. Banting «endoskopické oesophagectomy prostredníctvom pravého thorakoskopické prístup». V rovnakom roku označená medzisúčtu extirpácia pažeráka pod kontrolou torakoskopia a laparoskopia uzavretá Dallemagne V. a kol.

Prvý torakoskopická resekcia a extirpácia pažeráka boli vykonávané s rakovinou a jazva striktúr v budúcnosti, sa objavili správy o použití týchto operácií, a v pokročilých foriem achalázia Cardia.

V Rusku prvej videoendohirurgicheskie lekára pre ochorenie pažeráka sme začali pracovať v polovici 90. rokoch XX storočia.

Významnú úlohu v rozvoji tejto oblasti endoskopickou chirurgiu vyrobené AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, AA Gulyaev, SI Emelyanov, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Cherkasov a kol.

anatómia pažeráka

Pažerák je dutá svalová trubica spájajúca hrdlo do žalúdka (obr. 1). Horná hranica pažeráka na úrovni spodného okraja cricoid chrupavky, ktorá je vyrovnaná s krčnej chrbtice VI.

Na XI úrovni hrudnej pažeráka vstupuje do žalúdka. pažeráka dĺžka závisí od veku, pohlavia, anatomické rysy a priemerov 24,5-26 cm u mužov, u žien 23,5-24 cm Vstup do pažeráka je oddelená od prednej hrany horných rezákov na 14- 16 cm -. "ústie pažeráka ".

Obr. 1. Umiestnenie pažeráka v medzihrudia

Topografická Základom rozlíšiť tri pažerák: krčnej, hrudnej a brušnej.
Krčnej pažeráka (jej dĺžka je 5-8 cm), začína na úrovni krčných stavcov VI a siaha až k hrudného stavca úrovne II.

Hrudný pažeráka dĺžku 15 až 18 cm od konca membrány. Rozlišovať horná tretina - II hrudných stavcov k hornému okraju aortálneho oblúka, v strednej tretine, aortálneho oblúka a zodpovedajúce tracheálnej bifurkácie a dolnej tretine - z bifurkácia priedušnice na membránu (X hrudnej stavce).

Predné brucha dĺžka 1-7 cm, sa nachádza medzi pažeráka otvorení žalúdka a vstupom, a je v súlade s X-XI hrudných stavcov, má najväčšiu variabilitu ako dĺžka a topografie.

Existujú tri fyziologické zúženie pažeráka a dva nástavce umiestnené medzi nimi. Horný (pharyngoesophageal) je obmedzenie na spojenie hltanu do pažeráka. Priemer (bifurkácia, aortálna) obmedzenie zodpovedá výbežku a umiestniť pažeráka priesečníky s oblúka aorty.

Spodný (bránicový) sa zmenšuje v pažeráku prechádzajúcej membránou. Šírka pažerákových lumen v oblasti zúženia u dospelých je 15-20 mm, v iných častiach pažeráka - 25-30 mm.

Fyziologická kontrakcie sú niekedy najčastejšie lokalizácia patologických procesov (divertikula, jazva stenóza, rakovinou, neuromuskulárne ochorenia).

Vo frontálnej rovine pažeráka zaberá strednú pozíciu iba vo svojej počiatočnej časti a na úrovni IV-V hrudného stavca. V oblasti krčnej pažerák je umiestnený za priedušnice. Na úrovni krčný stavec VII pažeráka vychýlená doľava a ľavý okraj vyčnieva z priedušnice.

Obaja vpravo a vľavo v pažeráku, priedušnice rýh umiestnených opakujúce nervy. Na oboch stranách pažeráka sú spoločné krkaviciach a doľava priamo nadväzuje na pažerák, právo vystúpiť z it tukovej vrstvy.

Na krátku vzdialenosť je v kontakte s pažerákom ľavá laloku štítnej žľazy. Za pažeráka je priľahlý k prespinal fasciu a voľné tukového tkaniva (pozadiorgannoe pórovitých). Za prespinal obloženie prechádza sympatickú kufor.

Prostredníctvom hrudnej vstupu do hrudnej časti pažeráka úroveň II vstupuje do hrudnej dutinu, ktorá sa nachádza v zadnej mediastínu, prichádza do tesného styku sa tam nachádzajú životne dôležitých orgánov. Na tejto úrovni je výraznejší pažeráka odchýlka doľava.

Vľavo priamo z pažeráka zostala podklíčkové a ľavej spoločné krčnej tepny, recurrentis, hrudný kanál, zdola aortálnej oblúk. Pravá pažeráka ohraničené z mediastinálne pleury nepárové žily, ktorý prúdi do hornej dutej žily.

Na úrovni III-IV hrudnej stavec pažeráka je mierne krivky doprava, je umiestnené za prvým oblúka aorty, a potom, pri správnej polohy vo vzťahu k zostupnej aorty, opäť v blízkosti stredovej línie.

Tu sa nachádza za priedušnice, potom po rozdelení pretína s ľavou hlavnej priedušky. Na úrovni IV-VI hrudných stavcov pažeráka vychýlené vpravo od strednej čiary.

Táto pažeráka oddelené od chrbtice a nepárové hemiazygos žily, hrudný kanál, pravý medzirebrových žily vystupujúcich za hrudnou potrubia.

Doľava a do zadnej časti pažeráka je priľahlý zostupná časť aorty, pravej a zadné - nepárové Viedni. Na úrovni VIII hrudnej pažeráka je umiestnený v prednej časti aorty, potom prechádza v prednej časti a na ľavej strane aorty.

V spodnej tretine prednej hrudnej pažeráka usporiadané perikardu a malú časť zadnej steny ľavej predsiene, ktoré nie sú kryté perikardu. V tomto oddelení pažerák do značnej miery v kontakte s pravou pohrudnice, ktorý sa týka jeho pravú a čiastočne zadnou povrch.

Ľavý pohrudnice prívrženec do pažeráka na samom dne svojho oddelenia. Na úrovni hrudný stavec X titulnej otvoru pažerákom vstupuje do dutiny brušnej. Pažerák je pripevnený k otvoreniu membrány prostredníctvom spojivových káblov prechádzajúcich pred a za pažeráka a vzťahujúcich sa do obalu.

Brušný pažeráka prednej a strany pokryté peritoneum, pravej prednej a ľavej priľahlý k nim majú pečeň vľavo dosadať na hornú póle sleziny.

steny pažeráka forma štyri vrstvy: sliznice, tkanivo, svalové a spojivového tkaniva mimo (adventitia) Shell.

Sliznica ukazuje neorogovevayuschy vrstevnatej dlaždicového epitelu, ktorý prechádza do valcového žalúdočného epitelu, tvoriace ozubenou linku.

Submukozálnej vrstva je pohyblivý elastická voľná spojivové tkanivo, ktoré obsahuje krvné cievy a nervy.

Svalová povlak sa skladá z vnútornej kruhovej a vonkajších pozdĺžnych vlákien, medzi ktoré krvné cievy a nervy. V hornej tretine pažeráka sú obe vrstvy zložené z priečne pruhovanej svaloviny, v strednej tretine - of pruhovaná a hladká v dolnej tretine hladkého svalstva, v akom sú uvedené.

Mimo pažeráka obklopený voľné spojivového tkaniva (tunica adventicie), pričom testované lymfy, cievy a nervy.

Prívod arteriálnej krvi v krčnej oblasti pažeráka je vyrobená z dolnej štítnej tepny a ďalej von z podklíčkové a hltanu tepny schitosheynogo barel. Tepna hornej tretina hrudnej časti pažeráka sú konáre nižších tepien štítnej žľazy, ktoré idú dole od krku, podklíčkové tepny a hornú bronchiálna tepny.

V strednej hrudný dodávok región krvi sa vykonáva bronchiálna pobočiek a medzirebrové tepny a tepny vlastné pažerák, vyžarujúce priamo z aorty.

Dolné hrudný pažerák správne prekrvené pažerákových tepny a pobočky medzirebrových tepien. Pre brušnej cievy rozdvojený oddelenia z ľavej žalúdočné tepny a dolné membránou, ktorej pobočky sa tiež podieľa na prekrvenie pažeráka stene počas 1-2 cm nad membránou.

prietok krvi dochádza v žilách, pažeráku zodpovedajúce napájanie tepny: krčnej a hrudnej časti - na nižšiu štítnej žľazy, bronchiálna a medzirebrové žily tečúcich do anonymný a hornej dutej veny- v strednej tretine hrudnej - pre pažerákové žily a medzirebrové prúdi do a nepárová hemiazygos žily, a preto v hornej dutej žily.

Dolné hrudnej a brušnej časti pažeráka žilovej krvi vľavo dole bránicový Vienna vypúšťané do dolnej dutej žily a sypkého žilovej krvi konárov ľavej žalúdka a sleziny žily je odoslaný do portálu systému.

Tak, v oblasti pažeráka, sú portokaválnou anastomózy, ktorého prítomnosť robí možnosť krvácanie z pažerákových varixov vo vývoji syndrómu portálnej hypertenzie.

Lymfatický systém je tvorený dvoma pažerákových lymphatics skupiny - základnej siete v submukozálnej vrstvy a svalovej vrstvy siete, ktorá je čiastočne spojená s submukóze sietí. V submukozálnej vrstvy sú lymphatics v oboch najbližšej regionálnych lymfatických uzlín probodaya kde svalová vrstva, a pre-v pozdĺžnom smere pozdĺž pažeráka.

Pozdĺžne lymfatické cievy vysvetľuje metastázy, a to nielen v budúcom, ale aj do vzdialených lymfatických uzlín. Svalové lymfatické tok je v rovnakej sieti v nadchádzajúcich regionálnych lymfatických uzlín.

Na krku sú regionálnymi hlbokých krčných lymfatických uzlín sa nachádza pozdĺž vnútornej krčnej žily a okolotrahealnye lymfatických uzlín v medzihrudia - okolotrahealnye, Tracheobronchiálny a periesophageal rozdvojenie lymfatických uzlín, brušného polosti- parakardialnye a celiakiou uzlín pozdĺž ľavej žalúdočné tepny.

Časť lymfatických ciev pažeráka sa otvára priamo do hrudného kanála, čo môže byť vysvetlené v niektorých prípadoch skorší vzhľad virhovskogo metastázy (v ľavom supraklavikulární oblasti) ako metastázy v regionálnych lymfatických uzlín.

Inervácie pažeráka sú zapojené súcitný a parasympatikový nervový systém. Sympatický vetva, prebiehajúce od hviezdicovito gangliá, aortálnej plexus pharyngoesophageal plexus sympatická trup a inervujú krčnej, hrudnej a hrudná oblasť pažeráka. Thoracicoinferior oddelenie dostáva súcitných vlákien zo solar plexus, splanchnickej nervu a sympatického kmeňa.

Parasympatická inervácie sa vykonáva vetvy vagus nervov, ktoré sprevádzajú pažeráka po celej svojej dĺžke.

pažerák fyziológie

Fyziologická rola pažeráka je nosiť jedlo z hrdla do žalúdka. Od čias Magendie (1817), až do súčasnosti procesu prehĺtaní je rozdelený do troch po sebe nasledujúcich fázach.

Prvá fáza spočíva v tlačenie kvapalnej alebo pevnej miesia jedlo z úst do hrdla (orálna fáza).

Akonáhle ľubovoľne požití bolus potravy a obchádza základňa jazyk poschodové klenby, prehĺtanie stáva neovládateľný a prichádza druhá fáza prehĺtanie reflex (faryngální, rýchla fáza). Súčasne silný kontrakcie svalov hltana uzavretý hlasivky a otvoriť ústa pažeráka vytvára efekt vstrekovací koniec tlačí jedlo do pažeráka dutiny. Centrum prehĺtanie reflex je v predĺženej mieche a mosta mozgu.

Tretia (pažeráka, pomalé) fáze zahŕňa priechod potravy pažerákom cez Kardio do žalúdka. pažeráka funkcia je v tejto fáze stále ešte nie je úplne objasnený.

V podpore pažeráka potravín tri mechanizmy hrajú dôležitú úlohu:

Video: endoskopickú chirurgii

1) vstrekovanie efekt hltan;
2) gravitačná sila a vodným tlakom potraviny;
3) pažeráka peristaltika.

V závislosti od charakteru potravín alebo iným mechanizmom prevláda význam pri podpore potravy pažerákom.

Dúšok vode sa rýchlo po dobu 2-3 sekúnd, skĺzne do žalúdka, je výrazne pred motility pažeráka. Predpokladá sa, že priechod tekutých potravín je predovšetkým gravitácia, hydrostatického tlaku a účinku vstrekovania hltanu.

Pri prechode pažeráka husté alebo lepkavom bolus vedúcu úlohu patrí peristaltické vlny, priechod pevné potraviny trvá od 8 do 12 sekúnd. Priemerná rýchlosť peristaltické vlny je od 2 do 4 cm / s.

Kontraktilné aktivity pažeráka má komplexný charakter a rytmické tonikum fáze, rýchle alebo pomalé komponenty. Po rozpad kontrakcie pažeráka svaly uvoľniť znova.

V pohotovostnom stave v pažeráku je udržovaná relatívne stabilný tlak asi 8 mm Hg. Art. Horný a dolného pažerákového zvierača oddeliť nízkotlakové oblasti vyššieho tlaku v krku a žalúdka.

Tonikum napätie zvierača kruhových vlákien normálne vyrába hornej a dolnej zóny vysokých kľudových tlakoch. Tlak v zóne hornej pažerákového zvierača 80-120 mm Hg. Umenie, v oblasti dolného pažerákového zvierača. - ​​najmenej 15 mm Hg. Art.

Prehĺtanie dopĺňa prvej prudký nárast tlaku v hornej pažerákového zvierača zóny v desatinách sekundy, a potom po dobu 1 sekundy pri poklese tlaku v ňom pod atmosferickým tlakom.

Výsledný primárny peristaltické vlny, ktorý vytvára tlak v rôznych častiach pažeráku 20 až 55 mm Hg. Art. Ako sme sa presťahovať potravu pažeráka tlaku a rýchlosť peristaltické vlny ustupovať.

Relaxácia dolného pažerákového zvierača sa inštinktívne zvyčajne nastáva cez 0,5-1 sekúnd po prijatí potravín z hltanu do pažeráka, typicky 3-5 sekúnd pred primárnou peristaltické vlny a trvá medzi 7 až 12 sekúnd. Dĺžka dolného pažerákového zvierača, je v priemere 3-4 cm.

Spodná zóna vysokého tlaku je silný antiregurgitatsionnym prekážkou vďaka svojej jednosmernej priepustnosti. Ak je priechod potravín z pažeráka do žalúdka dosť zvýšenie tlaku pri 4 mm Hg. Čl., Je nutné pre zvýšenie tlaku na 80 mm Hg pre umelé reprodukciu varu pod spätným chladičom. Art.

Prevenciu odlievanie žalúdočného obsahu do pažeráka majú hodnotu niekoľko mechanizmov:

• priamo do dolného pažerákového zvierača, vytvorenie zvýšeného tlaku zóny;
• ostrý uhol s blokom tvorili steny pažeráka a spodná časť žalúdka;
• Gubarev ventil, ktorý je rozkladacia sliznice na prechode stratifikovanej dlaždicového epitelu pažeráka neorogovevayuschy v cylindrického epitelu žalúdka;
• pažeráka, bráničné väz, ktorý drží pažeráka v rovnakom apertúrnu clonu.

Za akt prehĺtaní sekundárneho peristaltické vlny môže dôjsť v pažeráku, amplitúdy a energie rezy nižšia primárnej. Sekundárne peristaltika objaví v ťahu steny pažeráka z jeho dutiny.

Začať zníženie možné na úrovni aortálneho oblúka alebo v dolnej tretine pažeráka, v prípade, že počiatočná pokles nie je schopný vyprázdniť pažerák.

Okrem primárnej a sekundárnej peristaltika, ktorá má fyziologický význam a podpora priechod potravy bez propulzivní pôsobenia v pažeráku a miestne zníženie pozorované stien.

Tieto nepohyblivé pažeráka kontrakcie tzv terciárne. Tieto škrty sú patologický stav, typ pažeráka dyskinéza. Najčastejšie miestnej kŕče nemení povahu pohyblivosti funkcie pažeráka a kardio.

Tiež sú popísané skratky neexistujú prevodovku, pažerák pasívny pohyb vznikajúce pri rozhovore nahlas, hlboké inšpiráciu, vysielaný z aorty a veľkých ciev.

Regulácia peristaltické mechanizmus nie je úplne jasný. Veľký význam pri zabezpečovaní pohyblivosť hrá intramurálního časť nervového systému, ktorý hrá úlohu kardiostimulátora.

Vagus stimulácia spôsobuje zníženie pažerákového zvierača tón, hoci neurochemický Základom tejto reakcie nie je známa: nie je sprostredkované cholinergným alebo adrenergným mediátorov.

V poslednej dobe je veľká pozornosť venovaná hormonálnej regulácii tráviaceho systému, vykonávané hormónov systému Apud. Tak, gastrínu zvýši dolného pažerákového zvierača.

Pokles tlaku v dolného pažerákového zvierača spôsobené cholecystokinín-pankreoziminon, vazointestinalnym peptid (VIP), oxidu dusnatého. Regulácia kontrakčnej aktivity pažeráka by sa mali stanoviť ako integračných efektov, skôr ako jeden biologicky aktívne látky.

Zariadení a nástrojov.

V operáciách pažeráka za použitia štandardnej sadu zariadení, ktorá obsahuje kameru, video monitor, videorekordér, osvetľovač insuflátoru oxidu uhličitého aspiračného-postrekovač, elektrochirurgické jednotky.

Fotoaparát by mal mať vysoké rozlíšenie, automatické nastavenie citlivosti, v závislosti na úrovni osvetlenia, má antireflexnú systém a nízku hmotnosť. Moderné troch-čip videokamery umožňujú rozlíšenie na 800 riadkov a prenášať obraz v minimálne osvetlenie 1 Lux.

Monitor s rozlíšením aspoň 500 riadkov, s uhlopriečkou veľkosti 50 cm, nastavenie kontrastu, farba, jas.

VCR je nutná pre záznam, ukladanie a prezeranie operácií vykonávaných. Môžete použiť domácnosti pásku formát VHS s dvomi alebo štyrmi hlavami. Najlepšia kvalita záznamu a dáva obraz VCR vo formáte S-VHS.

Osvetľovač kapacita aspoň 250 W s automatickým nastavením úrovne osvetlenia.

Insuflátoru s automatickým prispôsobením dodávanie oxidu uhličitého a udržiavanie tlaku stanovený v dutine. Prístroj by mal mať rýchlosť prúdu plynu aspoň 9 l / min a pre udržiavanie tlaku 0-30 mm Hg. Art.

Elektrochirurgické jednotky pre disekciu tkaniva a poskytovanie hemostázu pracuje v monopolárnu alebo bipolárna koaguláciu.

Odsávanie-zavlažovač systém s výkonným sterilné vyplachovacej tekutiny a vyprázdnenia dutiny.

Pre videoendohirurgicheskih operácií na pažeráka sa používajú pre prístup k nástrojom manipulácie a zošívačky.

Pre prístup k nástrojom patrí ihlové Verishen, trokar, pre thorakoskopických operácie - torakoporty.

Verishen ihly použité pre vytvorenie pneumoperitonea uzavretý spôsob, má stred opatrený pružinou, trokar, ktorý stiahne ihlu do lumen tupým stylet pri priechode husto tkané a výstupy sa opäť po preniknutí do brušnej dutiny.

V laparoskopického prístupu použitého trokar pažerákových priemere s ventilmi 5, 10 a 12 mm, kohút, ktorý má prívodný kanál plynu a pre zavedenie prechodnej vloženie nej nástrojov s menším priemerom. Keď thorakoskopických operácia používa torakoporty.

Manipulácia nástroje patria:

Video: divertikulezofagostomiya endoskopická liečba prevádzky divertikul Zenkerova bez owertube

• anatomické svorky s jedným alebo dvoma aktívnymi čeľustí, otočného mechanizmu a rohatky;
• chirurgické klipy a pazúry priemer 5 mm;
• Babcock svorka a črevné priemer vlákniny 10 mm;
• Maryland priemer disektor 5 mm s otočným mechanizmom a zosieťovanie mechanizmu;
• klapka a pružné retraktory priemer pažeráka 5 mm a 10 mm;
• elektrochirurgické Metzenbaum nožnice mechanizmus s otočným hákom a priemeru elektrochirurgického 5 mm;
• klipapplikatory 10 mm v priemere.

Tým, zošívanie nástroj sa týka držiaka s karbidu dosiek. Ako chirurgická niť sa použije syntetických vstrebateľných stehy № 3 / 0-4 / 0 na rovných alebo lyzheobraznyh atraumatických piercing ihly.

Značne uľahčuje proces použitie podväzovací nástroje kĺbov Endo steh, čo umožňuje automatizovať najkomplexnejšie manipuláciu tým, že automaticky zachytí ihlu a niť skrz tkaninu po.

Je ťažké si predstaviť vývoj pažeráka endochirurgické bez zošívačky, ktoré vám umožní rýchlo a presne rezať a vziať v tkanive, rovnako ako uložiť anastomózy medzi subjektmi.

Zošívačky sa delia na lineárne a kruhové. Lineárne endoskopické zošívačky (Endo GIA veľa a veľa ELC) umožňujú superponovat 4-6 priamy šev tantalových konzol dĺžke 30-60 mm a rezanie tkaniva medzi rezacie zariadenie.

Priemer pracovnej časti stroja od 12 do 18 mm. Pre videoendohirurgii pažeráka je najvhodnejšie zariadenia radu Endo GIA Universal, ktorý ovládací diel sa otáča pozdĺž dvoch osí, je dĺžka opasku je 30,45 a 60 mm.

Kruhové zošívačky videoendohirurgicheskie najčastejšie používané v pažeráku chirurgii, majú priemer pracovnej časti 21, 25 mm.

Keď videoendohirurgicheskih operácie pažeráku využívajúce optický systém (laparoskopickú alebo torakoskopická) s priemerom 10 mm s uhlom 30 ° a 45 °.

anestetikum

Implementácia celkovej anestézii v endoskopickú chirurgii pažeráka má rad funkcií.

Sú spôsobené za týchto okolností. V laparoskopické operácie vytvorenie pneumoperitoneum vedie k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku a adsorpciu oxidu uhličitého.

Zvýšený vnútrobrušný tlak vedie k stlačeniu dolnej dutej žily žilového krvného prietoku v rozpore panvy, prerušenie prietoku krvi v tepnách dutiny brušnej, zníženie srdcového výdaja a srdcové index, srdcové a kompresia pľúc v zdvihnutej membrány znížiť zostatkovej kapacity.

Keď thorakoskopických operácie pažeráku zásah sa vykonáva v otvorenom pneumotoraxe, najčastejšie v polohe pacienta na jeho strane. Vyžaduje použitie jednej pľúcnej ventilácie, pretože pri výbere látok v obchodoch ľahko prehliadka je veľmi nebezpečné.

Všetci pacienti s ochorením pažeráka by mali byť vedomí zvýšeného rizika regurgitácia žalúdočného obsahu v priebehu anestézie.

MF Cherkasov