Moderné problémy diagnostiky a liečby rakoviny pľúc

Video: ÁNO "NOMI"- townstram, Ter - Ovanesov, chirurgická a kombinovaná liečba rakoviny pľúc

Jedným z dôležitých rysov klinického priebehu prvých foriem rakoviny pľúc je nedostatok príznakov. Z tohto dôvodu, je vysoké percento pacientov (74,8%), pochádzajúce z III - IV štádiu ochorenia. Pokiaľ ide o periférne tvorený w väčšina chirurgov sa prikláňa k názoru, že je potrebné naliehavo chirurgického zákroku, bez tráviť čas na hĺbkovom prieskume, keď centrálne umiestnenie nádoru je zložitejšia. Preventívne prehliadky, zlepšenie technického vybavenia zdravotníckych zariadení stále nie vždy umožňujú vytvoriť centrálnu rakovinu pľúc v I. a dokonca aj vo fáze II. Často je diagnóza po dva trojité pobytu v nemocniciach, kde, ako pravidlo, je liečba zápalu pľúc zistený.

Pacient T., 60 rokov, anamnéza № 3138. Z anamnézy vyplynulo, že v júni 1987 bol v počte nemocníc asi verhnedolevoy obojstranný zápal pľúc. Prieskum (röntgenové žiarenie, tomografia, bronchography pľúc, bronchoskopia) nepreukázali rakoviny patológie v pľúcach. S diagnózou pľúcnej fibrózy obmedzený na hornej laloku pravej pľúca pacienta v uspokojivom stave bol prepustený pod dohľadom lekára v komunite. Zhoršenie stavu došlo za rok. Na bronchoskopia došlo k podozreniu na rakovinu je jedným z peribronchiálním segmentového priedušiek horného laloku pravej pľúca. Štúdia biopsia stanovenie diagnózy. 06/30/88 vykonaná pneumonektomie. Histologicky - spinocelulárny karcinóm bez keratinizácie.

Diagnóza - centrálny rakovina pravej pľúca T2N1M0. Dvakrát priebeh chemoterapie v rámci schémy TSVAMP. V septembri 1989, sa sťažoval na prítomnosť vzniku nádorov v krku na pravej strane.

Biopsia. Histologicky, - metastázy karcinómu z dlaždicových buniek. 10.01.89 smrť nastala pacienta.

Tento príklad ilustruje hlavné príčiny rakoviny pľúc zanedbávanie - pre latentné chorobu a nedostatočnej lekárov činnosti podozrenie na rakovinu, ktoré nakoniec viedli k úmrtiu pacienta.

Hlavné uznanie karcinómu pľúc je rádiografický metóda. Avšak významný počet pacientov röntgenové techniky neumožňujú nastaviť fáze procesu a dokonca aj správnej diagnózy. V tejto súvislosti, v Nižegorodská centra onkologického centra (Fedun, A. M.) vykonal retrospektívnu analýzu príčin chýb röntgenové diagnostiky v 74 pacientov zo 188 (39,4%), ktorý prevádzkuje po dobu 3 rokov pre primárnej rakoviny pľúc. Každý pacient bez ohľadu na to foriem rakoviny (periférneho alebo centrálneho), s výnimkou pre rádiografiu tracheobronchiálneho štúdia vykonaná priamo do hĺbky tomogram plátok 9-10-11 cm od zadnej roviny. V týchto vrstvách sú jasne viditeľné obrysy priedušnice a priedušiek.

Ak je to potrebné, táto štúdia bola doplnená bočnými tomografické. Röntgenové lúče boli vykonávané na domácej RUM-5 s tomografické prílohu. Sila elektrického prúdu 40-60 mA, napätie 70-80 kV. Presné rádiologické diagnostiky vzhľadom na výskyt procese bol uvedený iba v 114 (60,6%) pacientov.

Štúdium príčin diagnózy chýb X-ray, ak sú použité ako konečný patologické, preukázali nesúlad o rozsahu procesných a klinických zásob av 3 (1,6%) pacientov nepresnosti bol spojený s roztrúsenou primárneho karcinómu pľúc (tabuľka. 3).

Tabuľka 3. nesúlad rádiologické a patologické diagnózy
Rozpor medzi rádiologickými a patologickými diagnóz

Diagnóza rakoviny pľúc bola nesprávne umiestnený v 10 prípadoch z benígnych subjektov, jedna sledovanie nádorových metastáz v iných miestach, u 3 pacientov vylúčiť, že to nie je možné (tab. 4).

Tabuľka 4. Choroby, skrýva pod rúškom rakoviny pľúc
Choroby skrývajú pod rúškom rakoviny pľúc

odhady symbolov "T" Bolo to v 29 (15,4%) prípadoch zle, a symbol "N" 57 (30,3%). chybou symbolom "T" To bolo z veľkej časti v súvislosti s underdiagnosed TK-T4: centrálne rakovinu - 22 prípadov, periférne - 7 boli zistené nasledujúce hlavné dôvody k chybnej diagnóze: nádor tieň splýva s tieňovej mediastinálního (10) šírenie nádoru na hlavnej priedušky s infiltrujúcich typu rastu (4) , parietálnej umiestnenia nádoru v procese zahŕňajúce pohrudnice (7), pričom primárny tumor bol prijatý pre zväčšené lymfatické uzliny (6), šírenie nádoru procesu pohrudnice (2).

Pri analýze chybná funkcia röntgenovú diagnostiku charakteru "N" boli získané nasledujúce údaje: koreň lymfatických uzlín pľúc a mediastínu diagnostikovaná u 27 (14,4%) prípadoch (tabuľka 5). z týchto dôvodov bolo zistené porážka z regionálnych lymfatických uzlín: lymfatické uzliny sa nemení vo veľkosti a hustoty (4), lokalizácia zväčšené lymfatické uzliny v aortálna okne pre rakovinu horného laloku ľavej pľúca (2), zlé podmienky kontrastného paratracheal a hornej tracheobronchiálny lymfatických uzlín na ľavej strane (13 ), výklad tieňov zväčšené lymfatické uzliny tieňa primárneho nádoru (4), neuspokojivé podmienky kontrast správne paratracheal lymfatických uzlín a tracheobronchiálny (4).

Falošne pozitívne výsledky metastáz lymfatických uzlín z koreňa pľúc je uvedené v 13 prípadoch, a v mediastinálnych lymfatických uzlín - v 7. falošný porážke v regionálnych lymfatických uzlín diagnostikovaných z nasledujúcich dôvodov: zdurenie lymfatických uzlín v dôsledku nešpecifickej procesu (11), pričom prijatie primárneho nádoru tieňov pre zdurenie lymfatických uzlín (3) masívne adhézie medzi viscerálnou a pohrudnice v oblasti koreňa (6).
rentgenotomografiya má teda limit možnú diagnózu rakoviny pľúc 60,6%, a to najmä v stupni jej výskytu.

Tabuľka 5. Chyby rádiodiagnostika stupeň rakoviny pľúc symbolom "N"

V súčasnej dobe, hrudníka chirurgovia majú ďalšie spôsoby potvrdenie diagnózy rakoviny pľúc a objasnenie jeho šírenie v zahraničí. Spolu s spúta cytológiu a premývacie bronchiálnej sekrécie angiopneumography, azygography, ľahké skenovanie, bronchoskopia s ašpirácie a biopsia katetrizácia periférne priedušky čoraz bežnejšie aspiračná biopsia, počítačová tomografia a nukleárnej magnetickej rezonancie, a mediastinoskopia mediastinotomie.

Podané A.H.Trahtenberga, cytologické závery o rakovine podľa hlienu sú správne v 91-92% prípadov. Rozpoznávanie na základe pľúcneho spúta rakoviny závisí na mnohých faktoroch: formu nádoru, ako je jeho rast, prítomnosť Atelektáza. Keď centrálna rakovina v spúte môže byť detekovaná nádorové bunky v 52-88% pacientov s periférnou - na 33-61%. Avšak, zber, spracovanie, a to najmä výklad cytologického obrazu spôsobiť veľké ťažkosti. Prítomnosť abnormálnych buniek dochádza pri dysplázia bronchiálneho epitelu, a preto môže byť považované za podozrenie na rakovinu. Výhodou tejto metódy je, že môže byť použitý na ambulantne.

Posúdenie významu transtorakální biopsie punkcie aspiračnej a tenkou ihlou pľúcne nádory nejednoznačné. Väčšina autorov považuje metodika je veľmi informatívny (83,5-95% prípadov, potvrdenie diagnózy). Hlavnou indikáciou pre jeho prevedenie je prítomnosť zaoblenie v neprítomnosti morfologického overenie počas bronchoskopia. Avšak, podľa nášho názoru, to podcenili možnosť komplikácií (embólia, implantácie metastázy, pneumotorax, hemoptýza, a dokonca aj krvácanie).

Za posledných 20 rokov všeobecne uznávaných určiť prevalenciu rakoviny procesu dostal CT. To vám umožní určiť lymfatických uzlín mediastinálneho v oblastiach neprístupných röntgenovej tomografie. Citlivosť metódy - 30 až 100%, špecificita - 35 až 99%. To naznačuje, že počítačová tomografia cenné nezávislé a komplementárne metóda v hrudnej onkológii.

Môžete získať nielen veľmi informatívny prierezy, ale aj na určenie fyzikálnych a anatomické rysy príslušných tkanív diferencované vzdelanie a husté tekutiny. Nevýhodou je nemožnosť zistiť príčinu lymfatických uzlín rozšírenia (hyperplázia alebo metastatické lézie).

Veľmi sľubnú pre diagnózu rakoviny pľúc a pre diferenciálnu diagnostiku pooperačné fibrózy a rakoviny zvážiť re-NMR tomografia, ultrazvuk. Indikácie na ich použitie sú rovnaké ako pre počítačovej tomografie.

Účinnosť bronchologické výskumnou metódou je oveľa lepšia, pričom morfologické overenie dosahuje 96-98%. Vysoká účinnosť katetrizácia subsegmentární priedušky robí táto štúdia ukazuje detekciu periférnych pľúcnych tieňov, obchádzať bronhografii, angiopneumography skenovanie. Je veľmi dôležité pre získanie informácií o histologické štruktúre nádoru. Prostredníctvom tohto bronchoskopia je to povinné podľa vyšetrenia pacientov s podozrením na rakovinu pľúc.

Zavedenie do každodennej praxi diagnostiky rádionuklidových významne znižuje indikácie pre niektoré invazívne postupy, ako je bronchospirometer a angiografiu. Radiopnevmografiya, pľúc skenovanie môže nielen identifikovať výskyt patologické zmeny v pľúcach, ale aj posúdiť funkčné prevádzkyschopnosť, predvídať mieru operačného rizika v chirurgickej liečbe pacientov s rakovinou pľúc.

Podľa diagnostického hodnote bioptických preskalennaya, podľa nášho názoru, menšie, mediastinoskopia pre Carlens a navyše parasternálně mediastinotomie. Avšak, nemôžeme súhlasiť s názorom, že preskalennaya biopsia stratilo svoj význam. Podľa našich údajov, v niektorých prípadoch dochádza k metastáz, obchádzať lymfatických uzlín Hilar a mediastinálne. Mediastinoskopia nielen umožňuje zobraziť predným mediastíne, ale tiež, aby biopsia lymfatických uzlín.

Táto metóda môže detekovať metastázy v lymfatických uzlín mediastinálneho v 30-43,4% pacientov s rakovinou pľúc. Podľa P. Y. Brichon E. A., spravodajskej hodnoty tejto metódy pri identifikácii lézií významne vyššia ako počítačovej tomografie a NMR: u 27% pacientov po vopred mediastinoskopia nevyžaduje torakotomie. Avšak, výskumníci na vedomie možnosť závažných komplikácií pre elimináciu ktorý vyžadoval operáciu - thorakotomické. Okrem toho, mediastinoskopia neumožňuje kontrolu zadnej mediastínu, nie je možné stanoviť vzťah primárneho nádoru do hlavného koreňa pľúcnych ciev a perikardu. M. Tarkka E.A. Poznamenáva, veľký počet falošne negatívnych výsledkov - 19,8%.

Preto sa v posledných rokoch sa táto metóda nahradí viac informatívne a menej riskantné spôsob - mediastinotomie, že v porovnaní s mediastinoskopicky, poskytuje lepší prístup do lymfatických uzlín mediastínu, možnosť študovať priestor v prednej časti hornej dutej žily a aorty, rovnako ako v oblúku aorty a koreň pľúc. AS Pavlov a spol. metastázy do lymfatických uzlín mediastinálneho v 54,6% pacientov a predpísať tejto štúdii všetkých pacientov s resekabilní diskutabilné.

Skúsenosť ukazuje, že to nie je vždy mediastinoskopicky a mediastinotomie nezistí rakovinové metastázy v lymfatických uzlinách, ktoré sú teoreticky k dispozícii biopsie. Preto je diagnostická hodnota ich relatívna.

Negatívne výsledky týchto štúdií by mali byť považované za doplnkové indikácie k operácii. V prípade zistenia metastáz pochybovať o prevádzka je zložitá, a prognóza je zvyčajne diskutabilné. Avšak, aj napriek pozitívnym výsledkom thorakotomií nie je kontraindikované vzhľadom k možnosti rozšírenia pľúcnej resekcii. Objasnenie topografiu metastáz v mediastíne, v zásade umožňuje viac zameraný plánovať rádioterapiu.

Je potrebné poznamenať, že druhý rakovina v počte pľúcnych metastáz pečene sa (po lymfatické uzliny hilovou a mediastinálne) - 30-58%, kostnej - 24,5%, lymfatických uzlín, hornej časti brucha. Vyžadujú ďalšie techniky, aby sa zabránilo zničeniu týchto orgánov a štruktúr (skenovanie, Wu Z, laparoskopii laparotómia).

Každá z vyššie uvedených metód výskumu má jeho indikácie a obmedzenia, ktoré obmedzujú ich použitie a diagnostické možnosti. Avšak, ich zavedenie do každodennej praxe môže významne zvýšiť resekability - až 92%.

Záverečná fáza diagnózy patologického procesu v pľúcach je považovaná za diagnostickú torakotomie. Potreba neho vzniká v prípadoch, keď komplexné vyšetrenie pacienta neumožňuje vylúčiť rakovinu. Tak, podľa AH Trachtenberg v 221 pacienta, a to aj napriek používaných metód morfologické diagnostiky, nemôže prijať alebo odmietnuť, rakoviny pľúc. V 40% z nich bolo zistené, zhubné nádory a každý tretí - primárne periférne rakovinu.

Takže musíte robiť to pravidlo, po liečbe pneumónie vykonávať kontrolné vyšetrenie X-ray. To platí najmä pre mužov starších ako 40 rokov s dlhou históriou fajčenia. Ak sa namiesto pľúcneho tkaniva infiltrácia zameranie zostáva obmedzená oblasť fibróza, títo pacienti vyžadujú starostlivé a dôkladné vyšetrenie vylúčiť rakovinu: bronchoskopia, zobrazovanie, viacosé svetlo skiaskopia, rádionuklidové metódy transtorakalnú punkcia, vyšetrenie spúta na prítomnosť atypických buniek, a ďalšie.

Chirurgické metódy (prepichnutie biopsia a podklíčkové lymfatické uzliny mediastinoskopia, mediastinotomie, laparoskopia alebo laparotómia) sú, spravidla, pre špecifikáciu krokov procesu, kde je už nainštalovaný diagnóza rakoviny pľúc.

Avšak u niektorých pacientov mnoho techník vykonáva vyššie nezavádza diagnózu rakoviny.

V tomto ohľade, v posledných rokoch sme použili aktívny chirurgickej taktiky v prípadoch, keď X-ray odhalila nielen guľatý tieň, ale aj segmentové alebo majetkový výpadok prúdu v pľúcnom tkanive.

12 pacientov bolo operovaných, ktorého hĺbka prieskum za použitia všetkých dostupných metód pre diagnózu karcinómu nepotvrdili prítomnosť subsegmentární, segmentové, akciové stmavnutie. Vo 4-stmievanie v pľúcnom tkanive boli pri röntgenových projekcií detekovaná. Iní prišli z terapeutického nemocnice, kde boli liečení konzervatívne zápal pľúc obmedzenú stmievanie. Vek sa pohyboval od 43 do 68 rokov.

Vložené prevádzka - pneumonektomie (2), lobektomie (10). Indikácie pre operáciu boli: chronický zápal pľúc, pľúcna fibróza obmedzený podozrenie skorá forma centrálnej rakoviny pľúc. Z celkového počtu 12 pacientov, 9 podozrenie na rakovinu bola plne potvrdená. Na 2 bol nešpecifický chronický zápal pľúc, a 1 - segmentové posttraumatický hematóm.

Endobronchiální nádor rastie iba u 2 pacientov zistené. Rast Zvyšok ekzobronhialny.

To znamená, že torakotomie nie je vždy konečnej fáze diagnózy. V niektorých prípadoch je fáz rakoviny pľúc, stupeň diferenciácie nádorových buniek, a to aj klinická diagnóza stanovená na plánovanej histologické štúdie. S hlbokým miesto patologického procesu, podozrivá z rakoviny, kedy je možné vykonať neodkladné histologické vyšetrenie by mala byť vykonaná radikálna operácia - resekcii pľúc.

P. pacient, 59 rokov, anamnéza číslo 14. Na fluorografická vyšetrení v decembri 1988 v pravej pľúcach bol odhalený výpadok. Sťažnosti na prijatie neukázal. Pri röntgenové vyšetrenie horného laloku pravej pľúca v koreňovej zóne nehomogénne bez jasnej obrysy tieň. Segmentálne bronchu horného laloku zúžený, deformovaný, ale priechodná. Bolo zistené, zväčšené lymfatické uzliny. Záver: chronický zápal horného laloku pravej pľúca. Bronchoskopia: proximálny priedušiek dobre vysledovať do segmentální vetvy. Žiadny rast nádoru. 3.2.89 mesto - prevádzka. Keď chirurgický zásah do segmentu II odhalilo tvorbu 2x2 cm, bez jasných hraníc, mäkkú elastickú konzistenciu.

Urgentná histologické vyšetrenie nebolo možné, a diagnóza zostáva nejasný. V tomto ohľade vykonal hornej lobektomie. Pri príprave v segmentovom priedušky ústach II detegovaný nádor miesto 1x2 cm sivá.
Histológia: vysoko diferencovaný adenokarcinóm boli nájdené v metastázach lymfatických uzlín.

Neaktívne chirurgické taktiky by sa chrimenyatsya nielen pre podozrenie na rakovinu. To platí aj pre pacientov už bola diagnostikovaná rakovina proces a zväčšené lymfatické uzliny. Významné množstvo pacientov nielen s rakovinou pľúc malých buniek, ale aj v low-grade formách, poprel prevádzkový návod z toho dôvodu, že detekovanej zvýšenie mediastinálnych lymfatických uzlín, zatiaľ čo ich metastázy chýba.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, môžeme konštatovať, že diagnóza rakoviny pľúc je komplexný. To nemá veľký počet chýb, ktorá sa vzťahuje predovšetkým k posúdenie rozsahu nádorového procesu. Podľa nášho názoru je potrebné rozšíriť indikácie pre thorakotomií prípadov bola diagnostikovaná rakovina pľúc.

Pri zostavovaní rakovina pacienta liečebný plán predovšetkým ľahká záležitosť rozhodnúť, či je radikálny operácia možné? Na prvom mieste určenom kontraindikáciou pre chirurgiu. Nechceme zdieľať, a to ako všeobecné aj špecifické kontraindikácie absolútnej a relatívnej. Alebo chirurgický zákrok je indikovaný, alebo nie. Špecifické kontraindikácie boli hodnotené: metastázy lymfatických uzlín (krčná, supraklavikulární, axilárne) a prítomnosť vzdialených metastáz vo vnútorných orgánoch (pečeň, kosti, mozgu alebo iných orgánov) - histologicky potvrdené klíčenie mediastinálne nádoru pischevod- formu rakoviny sprevádzané syndrómom hornej dutiny žily.

A s ohľadom na pacientov s ťažkým komorbidity indikáciou k operácii sa zúžili. To je spôsobené tým, že u pacientov s rakovinou pľúc bude mať dlhú a intenzívnu liečbu. VV Rodionov na kontraindikácie spojené s celkovým stavom organizmu, sú: 1) zlyhanie srdca II a stupeň III spôsobená rôznymi chorobami srdca-2), závažné zmeny v srdcovom svale organickej povahy, zistených v normálnej EKG štúdii a 3) dýchacie dekompenzácia, prejavujúce dýchavičnosť v pokoji, ťažká hypoxémia a respiračných funkcií pod 40% z dolzhnogo- 4) hypertenzia III stadii- 5) obličiek alebo pečene nedostatochnost- 6) kachexia.

Pri stanovení indikácie na chirurgickú liečbu rakoviny pľúc bola hodnotená nielen bezprostredné riziko chirurgie, ale aj možnosť rozvoja v dlhodobom horizonte za nepriaznivých okolností, závažným respiračným zlyhaním. Posúdenie indikáciou k operácii by malo byť založené na určité prognostické faktory. veku pacientka sama by nemala byť považovaná za kontraindikáciu, hoci riziko zásahu sa zvyšuje s vekom. Starší pacient je prísnejšie sa zaoberá prevádzkou.

Indikácie pre operáciu v mladých určená predovšetkým na množstve pripravovaných zásahov a histologické štruktúry nádoru. Zhrnieme literárnych údajov na kombinovanú liečbu rakoviny pľúc M.F. Mckneally konštatuje, že u pacientov mladších ako 40 rokov, má viac agresívne priebeh. To je vzhľadom k veľkému množstvu nediferencovaných foriem v porovnaní s pacientmi staršie ako 40 rokov skôr metastáz, nedostatok účinných diagnózy spojené s absenciou onkologické bdelosti. A.J. Larrieu E.A. hlásených veľké množstvo pokročilých foriem u osôb mladších ako 40 rokov (stupeň III v 85% pacientov), nízky resekability (26,7% z celkového počtu hospitalizácií) a zlé dlhodobé výsledky (štádium III 5-ročné prežitie iba 3,6%).

Naše pozorovania potvrdzujú výsledky iných výskumníkov, ktorý má najvyšší výskyt karcinómu z dlaždicových buniek, v ktorých je prognóza relatívne priaznivejšie, a teda indikácia pre operáciu môže byť širší.

Pri obvodové štádia rakoviny pľúc I a II výber operácie lobektomie, s centrálnou - pneumonektomie. V poslednom uvedenom prípade je prípustná a vykonávanie rekonštrukčných -plasticheskih zásahy, ktorého výsledky sú porovnateľné s typických resekciou.

Pooperačné mortalita bola 8,9% v priemere. Minimálny počet pooperačných komplikácií - 18,9%. Päťročné prežitie vysoko diferencovaných foriem rakoviny sa pohybuje od 32,6% do 78,8%.

Výkon plastickej chirurgie na priedušky a pľúcnej tepny môže rozšíriť indikácie pre resekciu pľúc, a to najmä u starších pacientov a pri nízkom funkčného výkonu. Avšak, ako plastická chirurgia karcinómu priedušiek v žiadnom prípade nemôže byť široká a musí byť vykonané za prísnych označenia v závislosti na tvare, umiestnenia, rozsahu a histologické štruktúry nádoru. Je ťažké súhlasiť s tým rekonštrukčnej a plastickej chirurgie sú uvedené vo všetkých pľúcnych nádorov.

Tým, že študuje dlhodobý výsledok u pacientov s rakovinou pľúc stupňa III a po lob- pneumonektomie s resekcii a plastov priedušky a priedušnice, VV Rodionov a kol. Došli sme k záveru, že sa miera prežitia päť rokov pozoroval omnoho častejšie než u konvenčného resekciou. Y. Watanabe E. A., skúsenosti analýzu liečbu 50 pacientov sa predpokladá, že zvyšok rekonštrukčnej plastickej chirurgie, keď N2 krok poskytuje dlhodobé prežitie. Iný názor L. Belli EA, podávanie správ o 5-ročné prežitie u pacientov s N1-2 9,7%.

VY Gorshkov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno