Anestézia u tehotných žien s kardiovaskulárnym ochorením

Video: Pokyny pre diagnostiku a liečbu kardiovaskulárnych ochorení v priebehu tehotenstva. Stryuk RI

To je jeden z najväčších problémov v pôrodníckej praxi. Anestézia starostlivosť počas operácie v maternici a pre vaginálny pôrod nutné pre tehotné ženy s non-pôrodnícke a pôrodníckych operácií. Fyziologický stres, že pacient zažíva kardiovaskulárnych ochorení v tehotenstve a pri pôrode, čo spôsobuje, že je nutné pre včasné zapojenie anestéziologické služby. Kvalifikovaný anestéziológ by mal minimalizovať nepriaznivé fyziologické účinky pri pôrode a rýchlo reagovať na neočakávané situácie nastala. To si vyžaduje ďalšie školenie a racionálneho využívania invazívnej monitorovanie srdcovej činnosti.
Určenie, kedy by sa mali zaviazať dodávku, je životne dôležité, a v snahe byť istí dostupnosť všetkých potrebných zdrojov, vyžaduje účasť viacerých špecialistov. V prípadoch, keď tehotná žena nie je zásoba kardiovaskulárneho systému, dostatočné na vyrovnanie hemodynamických zmien sprevádzajúcich núdzové cisárskym rezom je nutné vykonať skoro a iným spôsobom. Anestézia u tehotných pacientok s kardiovaskulárnym ochorením zahŕňa predoperačnej hodnotenie, útlm, celkovú anestéziu, centrálne epidurálnych anestézie a pooperačné sledovanie, vrátane intenzívnej starostlivosti. Táto kapitola sa zameriava na vplyv anestézie u tehotných žien s ochorením srdca.

Riziko pre matku

Najväčšie riziko pre nastávajúce matka je spojená s nedostatočnými zásobami svojho kardiovaskulárneho systému, ktoré je nutné na kompenzáciu výslednej zmeny tehotenstva - zvýšenie intravaskulárnej objem krvi, srdcové výstup (CO), srdcovej frekvencie (HR), spotreba kyslíka (PC) a pre zníženie aerodynamického odporu pľúcne cievy (SLS), čím sa zvyšuje riziko tromboembolickej choroby. Ďalším problémom je neschopnosť pacienta previesť generickú stres a možnosť akútnej dekompenzácia. Riziko vzhľadom na závažnosť ochorenia a komplikácií pri pôrode. Na rozdiel od obvyklých rizikových faktorov, ktoré sprevádzajú operáciu, pacient s ochorením srdca majú väčšiu šancu kritické komplikácie spôsobené arytmie, krvácanie a tromboembolizmu. U žien s vysokou pravdepodobnosťou krvácania, ako sú placenta accreta (placenta Accra), lepšie využitie maternicovej arteriálnej balónového katétra.
kontrakcie maternice u väčšiny pacientov je možné vyvolať pomocou oxytocínu (zníženie systémovej vaskulárnej rezistencie (SVR), zvýšenie srdcovej frekvencie, zvýšenie SLS) a metilergonovina (zvýšenie SSS), ale v niektorých srdcových ochorení, môže byť nepriaznivé vedľajšie účinky týchto látok na kardiovaskulárny systém. Spôsob uskutočnenia je ešte dôležité, ak existuje možnosť, že žena neprežije stratu krvi. Mal by byť v porovnaní s rizikom vaginálneho pôrodu s ďalšie riziko straty krvi (500-1000 ml) pri cisárskym rezom. Výhodou posúdi kardiovaskulárne rezervu pred chirurgickým zákrokom. To vám pomôže určiť, koľko môže byť úspešne dokončený tehotenstva, a vyberte požadované invazívnych monitorovacích nástrojov. Indikácie pre prerušenie tehotenstva, môže byť závažné ochorenie, napr., Eisenmenger syndróm.
Materská úmrtnosť spojená s anestéziou, a to predovšetkým vzhľadom k obtiažnosti udržať dýchanie v núdzových situáciách. Avšak, je na operačnej sále, anestéziológovia musí bojovať s krvácaním a embolických komplikácií. V súčasnej dobe prípady úmrtia v dôsledku krvácania, tromboembólie a srdcových chorôb tvoria veľkú časť úmrtnosti matiek. Anestézia u týchto pacientov sa vykonáva nielen v špecializovaných centrách, a, ako ukazuje SEMASN analýzy dát, v mnohých prípadoch úmrtia na kardiovaskulárne choroby prišla, keď to nebolo známe o prítomnosti týchto chorôb. Early skríningu je identifikovať ženy, u ktorých sa rozvinie dekompenzácia v neskorom tehotenstve. Z tohto dôvodu by sa pôrodníci vykonať monitorovanie žien v priebehu tehotenstva, a dokonca s miernym podozrením o srdcové choroby, ktorý im do kardiológa.

Video: Uddiyana Bandhu (Membránové lock) pre začiatočníkov

anestézie

Základné princípy anestézia
Ak je nutné, aby pacient nie je vedomý bolestivé podnety anestézie, alebo necítila ich. Tento cieľ sa dosiahne najmä prostredníctvom všeobecných alebo lokálnych anestetík.

celková anestézia
Výsledkom je, že celková anestézia znižuje spotrebu kyslíka. Účinok na kardiovaskulárny systém závisí na preparátov, dávky a rýchlosti podávania (tabuľka. 20.1). Najväčší dôraz na kardiovaskulárny systém je tracheálnej intubácie. V tomto okamihu môže byť ťažká hypertenzia. Prostriedky pre zníženie hypertenzná účinok intubácii bez zvýšenia dávky pre indukčné anestetík sú krátkodobo pôsobiace (napríklad remifentanilu nitroglycerín), beta-blokátory a lidokaín. Celková anestézia bloky hrtanovej ochranné reflexy preto airways vyžadujú ochranu pred potenciálnym aspirácie žalúdočného obsahu cez endotracheálnu trubicou s nafukovacie manžetou. Rýchle indukciu anestézie môže spôsobiť kardiovaskulárne nestabilitu, najmä v krízových situáciách. Pre túto voľbu je endotracheálnej pomocou optických vlákien po lokálnej aplikácii 2% roztokom lidokaínu. Poloha pacienta, čo pomáha vyhnúť sa aortocaval kompresie sa vykoná za použitia 15-stupňový klin predpínacie maternice medzeru. Použitie myorelaxancií je nevyhnutné vykonať mechanickej ventilácie s pretlakom, čo zase nepriaznivo ovplyvňuje funkciu srdca (zníženie žilového návratu, zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie a srdcovej frekvencie). Zariadenia pre intravenóznu prístup by mal mať filtre, aby sa zabránilo paradoxné embólie, najmä u pacientov s vypúšťania krvi sprava doľava.

sedatíva
Sedapiya vhodnejšie pre menšie zásahy, ale jeho hĺbka musí byť starostlivo sledovať. Tehotná žena nie je ochranný reflexy aerolínie mali zmiznúť alebo prísť hypoventiláciu. Existuje predpoklad, že rozdelenie hornej pery plodu je spojené s užívaním diazepam, ak sa podával v prvom trimestri tehotenstva. Avšak, dôkaz tejto príčine slabé. Použitie propofol, midazolam a fentanyl, nespôsobuje problémy s plodu. Sedáciu funguje najlepšie v prvom a druhom trimestri tehotenstva. V treťom trimestri, výrazné zníženie funkčné reziduálne kapacity pľúc a riziko vdýchnutia komplikuje používanie sedatív.

Centrálne u pacienta vykonaná anestézia
Táto metóda je vhodná pre operácie na dolnej polovice tela, cisárskeho rezu a vaginálny pôrod. Blokáda dosiahnutý použitím spinálnej, epidurálnou alebo kombinované spinálnej-epidurálnej techniky. Všetky tieto metódy boli úspešne použité u žien s ochorením srdca. Použitím nižšie koncentrácie bupivakaínu a lipofilný analgetiká, môžu dobre riadiť hemodynamiku pacienta. Základné hemodynamické dôsledky centrálnej epidurálnych bloku sú sympatektómia a bradykardia. vyvážený soľný roztok predbežné zaťaženie pacienta pomáha len čiastočne, a predstavuje potenciálne nebezpečenstvo preťaženia tekutiny. Lokálne anestetiká zavedené skrz epidurálnej katéter, začať konať po dlhej oneskorenia, môže dôjsť k zníženiu sympatektómia a poskytnúť čas pre rozumné využívanie vazopresorov. Všetky vazopresormi priamy a nepriamy účinok na maternicovej perfúzie, čo v dôsledku môže spôsobiť plodu acidózu, ale obmedzuje dávku vazopresorických, aby sa udržala srdcového výdaja len matka môže znížiť fetálne acidózu, pretože maternicovej nádoby sú maximálne rozšírený. maternicovej cievy majú nezávislú reguláciu, a ten závisí na srdcový výdaj. S výhodou je priama aplikácia agonistov (napríklad fenylefrín), pretože sú menej pravdepodobné, že príčinou tachykardie u matky. Riziko spinálnej hematóm s epidurálnych zvyšuje anestézy ak žena dostane antikoagulant.

rôzne blokáda
Blokáda (napr pudendálními paracervikálnej infiltrácie operačnej rany) a zavlažovacie rany znižuje potrebu parenterálnej analgetík.

Video: hemostatických porúch, patológie tehotenstvo, antikoagulanty. Antikoagulačný Medical Center

non-pôrodnícke chirurgia

Počas tehotenstva, ženy sú vystavené až 2% non-pôrodnícke chirurgických zákrokov (napr cholecystektómii, apendektomie, o úrazovej chirurgie). Plánované operácie môžu často byť odložené až do konca tehotenstva, a potrebné operácie sa najlepšie vykonáva v priebehu druhého trimestra, kedy je riziko teratogenity a predčasného pôrodu je minimálna. Anestézia u týchto pacientov musí byť založené na existujúce ochorenia srdca. Aortocaval kompresie sa stáva významným po 20 týždňoch tehotenstva. Nebezpečenstvo vdýchnutia po 18. týždni vyžaduje ochranu dýchacích ciest cez manžety endotracheálnej trubice. Pokiaľ ide o aplikačné vsiakol antacidá, H2, a MCP-receptor histamínu má protichodné informácie. V prvom a druhom trimestri tehotenstva môže vykonávať laparoskopickú operáciu. Avšak existujúce ochorenia srdca môže byť horšie s pneumoperitoneum hemodynamickou účinkom (zníženie žilového návratu, zvýšenie systémovej vaskulárnej rezistencie, srdcovej frekvencie a Rao₂) - je tu tiež vysoké riziko paradoxné vzduchovej embólii. Chirurgia je nutné minimalizovať vstupný tlak vzduchu.
Okrem obvyklých parametrov sledovaných prijatý Americkej anesteziologickej spoločnosti (EKG, Fio₂, teplota, parciálny tlak CO₂ end-prílivová neinvazívne meranie krvného tlaku, poplachový signál O₂), V závislosti od povahy a závažnosti ochorenia srdca existujúcich vyžaduje invazívne monitorovanie (pomocou arteriálna katéter, centrálny žilový meranie tlaku, za použitia pľúcnej arteriálnej katéter, Esofageálny echokardiografického). U pacientov s niekoľkými srdcové abnormality anestézie je zvolený v súlade s najkritickejšie indikáciou. Pooperačné dohľad môže požadovať pacienta miestnosti v jednotke intenzívnej starostlivosti pre monitorovanie a zabezpečiť, že potrebné finančné prostriedky boli k dispozícii v prípade predčasného pôrodu.
srdcovej chirurgie môže byť potrebné v priebehu tehotenstva pacienta s ochorením srdca. anestetikum technika závisí od povahy a závažnosti ochorenia srdca. Riziko, ktorá existuje na plod pri kardiopulmonálnej bypass (CPB) môže byť obmedzený použitím chirurgické techniky, čo znižuje prevádzkovú dobu a za podmienok teplotných blízko k normálu. rýchlosť krvný tok v priebehu CPB by mala byť udržiavaná na vysokej úrovni, s ohľadom na zvýšenú spotrebu kyslíka plodu. Anestézia kardioverziu po 18. týždni tehotenstva vyžaduje ochranu dýchacích ciest proti aspirácii.

Zvyčajne sa odporúča monitorovanie plodu, keď je životaschopná (> 28. týždni tehotenstva), ale to nič nemení na výsledok pre neho. Všetky lieky, ktoré prechádzajú cez hematoencefalickú bariéru, aby vplyv na plod. Plodu komory hmotnosť sa nemení a na udržanie srdcového výdaja zvýšenú tepovú frekvenciu. Akékoľvek vagotonické prostriedky môžu znížiť srdcový výdaj a fetálnej okysličenie. Non-pôrodnícke chirurgia sprevádzaný predčasného pôrodu. Vhodnou sledovanie, ako veľa žien necíti kontrakcie kvôli pooperačné analgéziu. Použitie lokálnych anestetík blokád na pooperačné analgézia znižuje potrebu opiáty a môže byť výhodná tým, že zníži respiračnú depresiu. Doporučené skoré začatie sledovanie a prevenciu hlbokej žilovej trombózy.

prenatálnej starostlivosti

Pacienti s vrodeným srdcovým ochorením by mali byť informovaní o rizikách spojených s tehotenstvom a pôrodom. Niekedy aj napriek opakovaným varovaniam o nebezpečenstvách týchto žien chcú rodiť. Udržiavanie takejto tehotná predstavuje najťažšia úloha. So zavedením praxe echokardiografia sa stala oveľa jednoduchšie, aby posúdila stav kardiovaskulárneho systému počas tehotenstva. Vplyv, ktorý bude mať na kardiovaskulárny systém práce je závislá na type vady. Pacienti sa závažnejším ochorením vyžadujú častejšie pozorovanie špecialistami iný profil. Plánovanie dodávky by mali byť vykonávané s prihliadnutím anestetík a pôrodníckej rizikových faktorov, ktoré sprevádzajú aj núdze a plánovaný chirurgický zákrok. V prípadoch, keď pôrodná riziko spojené s naliehavou dodania, vysoká (napríklad indukcie, veku matky, abnormálne polohe plodu, a diabetes), by mali byť podrobené elektívny cisársky rez.

Antikoagulanty v tehotenstve

Väčšina žien s chlopňové ochorenie, chronická fibrilácia predsiení alebo tromboembolickej choroby dostanú antikoagulanciá. Dlhodobé vystavenie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, a ťažkosti pri odhadovaní antisvertyvayuschey vplyv stať problémom pri vedení pôrodu, najmä ak je uvedený regionálnej anestézie. Ak je to možné, prejsť na nefrakcionovaný heparín. Posúdenie stavu systému krvnej koagulácie pred centrálnym epidurálnych anestéziu (zvlášť epidurálny katéter) pomôže znížiť malý, ale nebezpečný možnosť chrbtice hematómu.

antibiotická profylaxia

Tehotné ženy so srdcovými vadami odporúča profylaxia pre infekčné endokarditídou. Načasovanie podávania antibiotík by mali byť také, že ich najvyšší hladiny v tkanivách po čase operácie alebo pri pôrode. Predstavenie nástrojov do dýchacích ciest sprevádzaná prechodnú bakterémie. Keď regionálna anestézia riziko bakteriémia nízku predmetu aseptické.