Poranenie dolného genitálneho traktu po pôrode

Pretiahnuť a trhať svaly panvového dna a konáre lonovej nervu môže viesť k oneskorenému maternice, vaginálne výhrez as tým spojené močovej a fekálnej inkontinencie. Tak, opatrenia na zníženie frekvencie poranenia dolných pohlavných ciest, znalosť anatómie panvového dna a techniky perineálnej trauma starostlivosti sú základnými zložkami pôrodníckej starostlivosti.

anatómia

Perineálnej teleso je tvorené husté spojivového tkaniva, ku ktorej je pripojená predná bulbocavernous sval bočne - povrchové priečnych perineálnej svaly, a za - svaly análneho sfinktera komplexu. V polovici šľachy je pripojený v rektovaginálního septa a väzivového tkaniva. Lonovej-rektálna sval levator zložka riť, tvorí slučku okolo celého komplexu análneho zvierača svaly. Vnútorného análneho zvierača je priamym pokračovaním svalovej vrstvy konečníka.

chirurgické princípy obnovy

1. tkaniva pohlavného ústrojenstva z nižších divízií sú dobre vaskularizovaného a hojí rýchlo. princípy zotavenie je poskytnúť hemostázy tkaniva a nákupný pevne a bez napätia, inak následný opuch môže spôsobiť silný
   Tlak na ne s rozvojom bolesti a nekrózy.
2. Reakcia tkaniva závisí od hrúbky a typu stehu, ako aj veľkosti uzlov. Tri uzlov je dosť. Použitie kontinuálneho šijacie techniky, kde je to možné, a obmedziť počet stehov, aby sa znížil počet uzlov, aby sa uvoľnil tkanivovú reakciu na cudzie teleso.
3. Použitie syntetických vstrebateľných šijacích materiálov - polyglykolovej kyselina (Dexon) a polyglaktín 910 (Vicryl) - poskytuje menej bolesti v perineálnej oblasti a menší podiel divergenční spoja v porovnaní s katgut. Jedinou nevýhodou týchto materiálov - ich pomalá rýchlosť absorpcie a že je potrebné, aby sa odstránili všetky zostávajúce švy. Táto nevýhoda bola kompletne odstránená od začiatku aplikácie bystrorassasyvayuschegosya polyglaktín 910 (vikrilrapid). Od roku 2002, ako struna šijacieho materiálu v Európe a Veľkej Británii neplatia.
4. Všeobecne platí, že sa zlúčenina všeobecného rozsiahlych oblastí tkaniva s hustou, ale presné porovnanie je prijateľnejšia než klásť jednotlivé stehy.
5. Ak existujú miestnej oblasti krvácanie je potrebné upnúť a ligován samostatne. S celkovým krvácajúce tkaniva môžu úspešne zvládnuť kontinuálne zvaru prekrytie. Silný podložka stlačení tohto dielu na 1-2 minút pred použitím šve často výrazne znižuje krvácanie a umožňuje viac starostlivo a presne prekrývať šev.
6. Pre zaistenie čisté pole pre tampón môže byť položený na hornej časti vagíny (je potrebné uviesť v protokole). Po ukončení šijacieho hrádze či iného poškodenia tkanív nižších genitálneho traktu a ihly všetci musíme počítať, aby sa predišlo možným komplikáciám klinickej a súdne spory.

Perineotomy a epiziotómia

Tradičný názor, že perinea / nástrih hrádze bránia vážnejšie perineálnej slzy, nebola potvrdená. To znamená, že holding voľného "preventívne" perinea / hrádze sa už neodporúča. Avšak, existujú jasné náznaky, pre túto dávku:

Video: postaviť Pomôcť OLE up! Moje úspechy!

• skrátenie druhú fázu práce v prípade plodu;
• kliešte alebo menej, vákuum extraktor (v niektorých prípadoch);
• dystokia, záver plod alebo narodenie sekundy dvojčiat (aby bol dostatočný priestor pre pôrodné manipulácia).

"Stáva sa to niekedy ... ... že hlava dieťaťa nemôže byť narodený z dôvodu nadmerného zúženie pošvy ... preto je nutné predĺžiť prstami, pokiaľ je to možné ... ak nie, je potrebné vykonať rez smerom k riti zahnuté nožnice. tráviť jeden nôž medzi hlavou a stenou vagíny tak, ak je to potrebné, v tomto prípade, a vykonať rez jedným pohybom, čo celé telo je ľahké sa narodí dieťa. "

Existujú dva typy narezanie hrádze.

Perineotomy (medián epiziotómia). Dva prsty sa zavádza do pošvy medzi hlavy plodu a perineálnych tkanív a priamymi adhéziou rez šmykových z labia cez tkaninu k rozkroku vonkajšieho zvierača konečníka, ale nie ho dotýka. Výhody perineotomy k záveru, že sval brucho nie je štrbina, časť rezná hrana je anatomicky si navzájom zodpovedajú, čo uľahčuje prišitie rez, a strata krvi je menšia ako u hrádze. Hlavným negatívnym rysom - tendencia pokračovať znížiť plochu vonkajšieho análneho zvierača a konečníka. Na základe týchto úvah, mnohí lekári používajú perineotomy vyhnúť.

Mid-bočné epiziotómia. Rez začať od stredu zadného komisury časti pyskov a viesť k sedacích tuberosity aby nedošlo k poškodeniu análneho zvierača. dĺžka rez je zvyčajne asi 4 cm. kože a podkožného tuku, cut-zachytí bulbospongiosus hubovitý svalovej priečne perineálnej svaly, lonovej-proctal sval. Smer rezu doprava alebo doľava, v závislosti na preferenciu operatéra.

Perineorafiya a episiorrhaphy

Tieto zásady sú obdobné obnovenie hrádze pri použití strednej a bočnej strednej časti. Prvým krokom je odhadnúť rozsah škôd. Ak nie je toto hodnotenie nie je vykonávané opatrne, čiastočné alebo úplné slzy ritného zvierača môže byť vynechaný. Vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie per rectum.

Video: varixy lonovej foto

vaginálne tkanivo a fasciu zošitá s jednou kontinuálnou šev pomocou bystrorassasyvayuschegosya polyglaktín 910 (vikrilrapid) 2/0 alebo 3/0, odchýlenie 1 cm od horného okraja zárezu pre zaistenie správneho hemostázy. V prípade, že tkanivo krvácať veľa, zošitá s sc. Šev sa pokračuje, kým zadné komisury labia majora. Môžete uložiť samostatný "Coronaform šev", aby zodpovedala bulbospongiosus-hubovité sval pod spodnom konci švu. Hlboký sval rozkroku a lonovou-proctal svalov pripojiť vlastné stehy. Je potrebné zaviesť prst do zárezu na dotyk posúdiť hĺbku poškodenia, a to najmä v polovici bočnej hrádze. Je tiež dôležité, aby sa ubezpečil, že hlboké svalovej vrstvy starostlivo porovnávať. Niekedy sa môže požadovať, aby prekrytie dve oddelené vrstvy očiek na porovnávanie týchto svalov, vo väčšine prípadov raz kontinuálne šev je dostatočná.

Potom sa koniec spojité stehu je vedený pošvovej steny na hlbokých vaginálnej tkaniva a tiež nepretržite udržiavať vzdialenosť asi 1 cm z incízie kože sa rozkrok okraje vrcholu. Rovnaký ihla sa používa pre pokračovanie švu v kontinuálnej subkutánnej stehom späť smerom k zadnej komisury labia majora, kde sa uzly. V niektorých prípadoch je malý rez hĺbky tkaniva (často s perineotomy), a platia len toľko podkožný sutúra zrasty pyskov znížiť vrcholy. Musíte použiť prelínanie techniku ​​podkožných stehov, pretože Perkutánna kĺby viac bolestivé a je potrebné odstrániť.

Uzáverové rozdiely rezné hrany po episiorrhaphy

hrany rezu po episiorrhaphy rozdielu je výsledkom nesprávneho použitia techniky zošívanie alebo spájanie infekcie. Malé oblasti rozdielov a zároveň zabezpečiť dostatočný odtok vody môžu byť liečené antibiotikami a sedenie zásobníkov. Tieto malé rozdiely sa potom naplní granulačného tkanív a dobre liečiť počas niekoľkých dní alebo týždňov. Dlhšie divergencia švy môžu byť najprv liečení antibiotikami a sedenie zásobníkov, a keď príznaky aktívnej infekcie odznie, vykonať opätovné šitie. To by vyžadovalo regionálne anestézii a starostlivú chirurgickú rehabilitáciu rezné plochy. Ak je poškodenie zvierača konečníka pred re-šitie sa musí čistiť črevá. Je potrebné dodržiavať zásady najmenším počtom spojov a križovatiek. To sa neodporúča ukladať podkožne alebo vonkajší plášť stehy. Ak porovnáme základné tkaniva treba pootvoriť rezné hrany na zabezpečenie riadneho odvodnenie.

perineálnej slzy

Anatomicky rozkroku je priestor medzi špičkou kostrč a spodnou hranou lonovej. Predná oblasť rozkroku zahŕňa klitorisu, močovej trubici, pysky ohanbia a prednej pošvovej steny. Oblasti rozkroku zadnú obsahuje zadnú stenu pošvy, priečnych perineálnej svaly, zdvíhač svalu konečníka a análneho sfinktera komplexu. Vytvorenie štandardných definícií trhlinky perinea, ktoré môžu byť v korelácii s následnými chorobami panvového dna, bolo navrhnuté nasledujúce klasifikácie:

• Prvý stupeň - vagíny a kože hrádze;
• Druhý stupeň - koža a svaly hrádze;
• Tretí stupeň - análny zvierač komplex:
• pre - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% z vonkajšieho zvierača konečníka;
• 3c - vonkajšie a vnútorné zvierač z konečníka;
• Štvrtý stupeň - vonkajšie a vnútorné zvierač v riti a konečníka sliznice.

perineálnej

"Ale dochádza niekedy v prípade neúspešnej, a odsúdeniahodné vývoj perineálnej slzy, a obaja vonkajšie genitálie a konečník ... by mali byť pevne zošity tri, štyri alebo viac stehy po dĺžke medzery, uchopením bočné fragment dostatočné tkaniva do švu nie je rozbité ... "

Frekvencia tretieho a štvrtého stupňa nespojitosti všeobecne pohybuje v rozmedzí od 0,5-5,0%. Následné ultrazvuk cez rektálne sondou ukazuje, že viac ako 30% žien po pôrode prvej vaginálne skryté chyby môže dôjsť zvierača. Tak, poškodenie análneho zvierača v priebehu pôrodu môže zostať nepovšimnutý až skúsený lekár neplatia na ultrazvuku dôkladnej prehliadke sa zrejmým pretrhnutiu druhého stupňa.

Princípy šitie a obnovy prestávky prvom a druhom stupni sú podobné princípy episiorrhaphy. Správne počiatočné oživenie rozbije tretí a štvrtý stupeň dáva pacientovi najväčšiu šancu na dobrý dlhodobých výsledkov a reštaurovanie análneho funkcie zvierača. Je nutné dodržiavať nasledujúce zásady.

1. Obnova by mala byť vykonávaná vo všeobecnom poli alebo prevádzky pri vhodnom Assisted, svietidlami a správnej polohe pacienta.
2. Regionálne anestézie, spinálnej alebo epidurálnej je optimálne, pretože Poskytuje uvoľnenie zvierača a lepšiu identifikáciu a porovnanie rozdelených koncov svalu.
3. Ruptúra ​​anorektálny epitelovej vrstvy zošitá kontinuálne Dexon šijacieho / vikrilom 3/0.
4. Vnútorná zvierač má tendenciu byť vypracované do tej miery, že je nutné nájsť okraj bočnej strany epiteliálne vrstve švu. Musia byť šité samostatný polydioxanon (PDS / Maxon) 3/0 stehy. Tento šijací materiál má dlhšiu dobu strata sily o 50% a väčšiu pevnosť v ťahu než Dexon a vikrylovým šitím.
5. Allis svorky opraviť konca vonkajšieho zvierača. Zvierač často roztrhaný stranu, ako v stredu, tak, že jeden koniec zvierača môže byť vtiahnutý do drážky na jednej strane. Zachytenie každý koniec roztrhané svalovej Allis svorky, je nutné uvoľniť konca svalov, spojivového tkaniva jemne otseparovyvaya Mettsembauma nožnicami.
6. Existujú dva uznávané metódy využitie roztrhané sval vonkajšieho zvierača:
• šijacie stroje "end to end" - Pripojte všetky svaly dva alebo tri 8-stehy;
• šijacie technikou prekrytie -. mobilizované svaly končí tak, že sa navzájom prekrývajú na 1-1,5 cm stavia dva alebo, ak je to možné, tri stehy pomocou VCP / Maxson 3/0 techniky. Potom sa distálny koniec horného okraja svalu sa prišije ku dnu, subjektu, dvoma stehmi. Pri použití zariadenia na šijacie prekrýva každý šev po uložení cievnych klieští držať až budú uložené zostávajúce stehy, potom všetky švy dať dohromady a zviazaný v rovnakom čase. To zaisťuje správne uloženie stehov.
• Po použití niektorej z techník je popísané využitie vonkajšieho zvierača zásady zostávajúce medzera episiorrhaphy zošitá podľa spomínaných stehy.
• By malo byť menovanie širokospektrálnych antibiotík po dobu 5-7 dní a preháňadiel priebehu 2 týždňov. popôrodné obdobie. Neexistuje žiadny dôkaz, že jedna z týchto techník je lepší ako iný. Starostlivá identifikácia medzier tretieho a štvrtého stupňa a starostlivé dodržiavanie zásad podľa zvoleného zariadenia šitie - zástave dobrými výsledkami.

Iné typy prestávok

Okrem trhlinky perinea, časté poškodenie vulvy a vagíny.

Poškodenie močovej trubice oblasti a klitorisu

Menšie poškodenie oblasť močovej trubice a klitoris sú úplne bežné, zvyčajne v prvom pôrode, epiziotómia pôsobí, ak je tlakové vysielaný rodiacej intaktné zadnej hrádze oblasti na prednej strane. Avšak, takéto lézie sú zvyčajne malé, a hrany sú zladené, kedy po pôrode plodu nohy ženské sú v normálnej polohe. Ak je krvácanie medzera, lisovanie tampón 1-2 minúty všeobecne poskytuje hemostázy. Pri významné krvácanie, tieto medzery je potrebné vziať do tenkej spojité stehom. Môže byť tiež potrebné inštalovať močový katéter na sledovanie stehy.

Medzery vaginálnej steny

Poškodenie pošvy sú časté, zvyčajne postihuje dolné 2/3 posterolaterálního oddelenie môže byť predĺženie strihu s nastrihnutie hrádze. Poškodenie prednej stene pošvy sú menej bežné, ale môže byť spojená s úzkym oblúkom a prinášať podlonnoy klieští smerom nahor pred tým, než je hlava plne znížené lonovej. Poškodenie hornej tretine pošvy sú zriedkavé a sú zvyčajne spôsobené otáčaním klieští pri pôrode, čo môže byť spojené so oblúky nahor k poškodeniu, ktoré sú potom ťažké odhaliť.

Ako obnoviť vaginálne slzy sú rovnaké ako v perineálnych slzách. Hlavný problém spočíva v identifikácii týchto úrazov a ich dostupnosť pre uzavretie. Môže vyžadovať regionálnej alebo celkovej anestézii. Potrebujete pomoc, asistentky prítomnosť navijaku a dobré osvetlenie. Ak nemôžete vidieť na horný okraj medzery, šev je aplikovaný tak vysoko, ako je to možné, a použiť ho pre naťahovanie tkaniny dole, aby sa horný okraj medzery v zornom poli. Kontinuálne alebo aplikované (s krvácaním) s kontinuálnym švu sc. V rozsiahlych a vysoko rozmiestnených nespojitosti môžu potrebovať hustú tamponády vagínu pozdĺž švu, aby hemostázy a zabránilo tvorbe hematómov. V tomto prípade, močový mechúr je nastavený Foley katéter, ktorý môže byť odstránený po 12-24 hodín spolu s tampónom. V takýchto situáciách sa odporúča vymenovanie širokospektrálnych antibiotík.

krčnej prestávky

cervikálny ruptúry sú zriedkavé, vo väčšine prípadov nekrváca a nevyžadujú liečbu. krčka maternice je zvyčajne skúmaná pod fenestrated kliešte, ktoré sa postupne nad sebou umiestnených na prednej a zadnej chlopní. V prípade, že zadná hrana krčka maternice nie je k dispozícii na účely kontroly, je nutné uložiť klip na prednom okrajom, a druhá - strane, v regióne 2 hodiny podmienečný voľbou. Predná svorka sa potom odstráni a dal "preskakovanie" cez druhú svorku na ploche 4 hodiny. Týmto spôsobom môžete starostlivo skontrolujte celý krčka maternice. Medzera zvyčajne dochádza na bočnici. Ak je menší ako 2 cm, a rana krváca do šijacieho potreby. Ak je medzera krvácanie alebo poškodenia je rozsiahle na oboch stranách medzery a svorky použité fenestrated šitie pracujú s kontinuálnym švu sc. Krčka maternice je dobre vascularized, a to aj potom, čo môže byť udržiavaná uloženie takého spoločného krvácanie a ďalšie stehy len zvýšiť počet krvácavých stránok. V takých prípadoch, uložiť fenestrated klipy na túto oblasť a nechal po dobu 4 hodín, po ktorej môžu byť odstránené. Je prekvapujúce, ale to šitie môže byť vykonaná s minimálnym nepohodlie pre ženy v ranom popôrodnom období.

Separácia kruhový krčnej fragment

Separácia kruhový krčnej fragment - extrémne zriedkavé situácie spojené s cervikálnou dystokia na jeho tuhosti alebo jizevnatých zmien, čo vedie k oddeleniu krčnej fragmentu v tvare prstenca a jeho narodení s hlavičky plodu. V ranom vydaní tejto príručky Chasser Moir graficky popísaný takýto prípad:

"Spomínam si na rodinného lekára, ktorý bežal k dverám ústrety pôrodná asistentka. Natiahnuté ruky držal oddelený fragment krčka maternice a vysvetlil, vydesený hlas: "Ale chcel som dať kliešte, ako to bolo v mojich rukách", Je zaujímavé, že tento pacient neskôr prišiel ku mne pozorovať pred ďalším dodaním. Aj starostlivo skúmať krku, ale nenašiel žiadne viditeľné poškodenia. "

V modernej pôrodníctve medzery prakticky nedochádza kruhové krčka fragmenty, ale "kmeňových významní" diskontinuity a po malých častiach k oddeleniu predného rtu môže nastať s predĺženou prvej alebo druhej fázy pôrodu. Ak je krvácanie, také zranenia nevyžadujú liečbu, a, ako je popísané Chasserom Moir, popôrodné krčka maternice je normálne.

hematóm

Popôrodné hematóm je rozdelený do hematóm vulvy, vagíny, širokého väzu a retroperitoneálna hematóm. Predispozíciou patrí dlhšia druhú fázu pôrodu, pôrodná inštrumentálne príspevok pudendal blokádu a vulvy kŕčové žily. Hematómy môže byť kvôli neúplnému zošitie episiotomies alebo vaginálnej diskontinuity. Často neexistuje zrejmý trauma, pôrod prebieha spontánne, a vaginálne epitel pokrývajúci poškodené cievy zostáva nedotknutá.

Príznaky a znaky

1. Hematóm vulvy klinicky výrazný akútnu bolesť, precitlivenosť, tvorbu edému fialovej na labia majora, a môže byť rozšírená na spodnej časti pošvy a ischiorektální fossa.
2. Paravaginalnye hematóm s vonkajším ohliadku nie sú vidieť a je zvyčajne vidieť v spojení s niektorým z nasledujúcich faktorov alebo prítomnosti všetkých: bolesti, pacienta úzkosti, neschopnosť vlastné močenie, tenesmus. Pri starostlivom vaginálnom vyšetrení s jedným prstom rozpoznať bolestivé presah pošvy.
3. Maternicovej široký väz hematóm, a retroperitoneálny hematóm vytvorené pri pretrhnutí nádoby umiestnenej nad urogenitálny membrány. Krv vstupuje do priestoru medzi doskami supravaginal širokého väzu maternice a môže akumulovať aj retroperitoneálny oblasti obličiek. Tieto hematómy dochádza častejšie na pozadí hlbokých lézií, ktoré dosiahnu nižšiu maternicovej segment alebo nerozpoznané bočné nespojitosti nižšia maternice segmentu. môžu byť detekované hematóm maternice širokého väzu pri bimanuálne vyšetrenie maternice pri posunutá do strany. Tvorenie rozsiahle hematómy maternice širokého väzu a retroperitoneálny hematóm vo väčšine prípadov vedie k rozvoju hlbokej hypovolemického šoku a ich prieniku do brušnej dutiny. Diagnóza pomáha ultrazvuk alebo MRI.

liečba

Malá hematóm vulvy (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Maternicovej široký väz hematóm, a retroperitoneálny hematóm môže samostatne vymedziť a podrobia absorpciu v priebehu niekoľkých týždňov. Vo stabilných pacientov schopný počiatočnú udržiavaciu môže byť konzervatívne s intravenóznou kryštaloidov, transfúzie krvných produktov, anestézie a monitorovaná. Ak je to možné, je vhodné pripraviť zariadenie a personálu na vykonávanie embolizácia vetvy vnútornej bedrové tepny. Embolizácia by mali byť vykonané, ak existujú známky pokračujúceho krvácania. V tomto prípade je postup môže byť veľmi efektívna. V neprítomnosti nevyhnutného vybavenia potrebného pre embolizačním laparotómii: je hematóm odstráni a krvácajúce cievy ligovány. Je potrebné dôkladné vyšetrenie na potvrdenie prítomnosti alebo neprítomnosti prasknutie maternice ako zdroj krvácania. Prítomnosť takéhoto poškodenia vyžaduje prišitie prasknutiu alebo ďalej hysterektómia.