Operácia krčnej hysterektómia: Dôsledky, komplikácie

Frekvencia prípadov - od 1: 350 do 1: 7000 narodenia a materská úmrtnosť -od 0 až 30%. Frekvencia hysterektómii a materská úmrtnosť je vyššia v rozvojových krajinách, v rozvinutých krajinách, frekvencia pohotovostná pôrodníckej hysterektómii je 1: 2000 až 1: 4000 narodených. Tam je silná korelácia medzi frekvenciou hysterektómii a rýchlosť cisárskym rezom. Keď viacpočetné tehotenstvo riziko nutnosti vykonať hysterektómiu v 2-8 krát vyššia ako u jedného. V súvislosti s rozvojom asistovanej reprodukcie sa zvyšuje počet viacnásobné beremennostey- respektíve zvýšený výskyt cisárskym rezom. Tieto faktory by sa s najväčšou pravdepodobnosťou povedie k zvýšeniu percento núdzové hysterektómii vo svete. Napríklad v Kanade od roku 1991 do roku 2003, tento údaj sa zvýšil zo 0,26: 1000 až 0,46: 1000 pôrodov.

Video: Brušný celkom hysterektómia s príveskami

Potreba transfúzia krvi produktov na jednotke intenzívnej starostlivosti, rovnako ako riziko poškodenia močového mechúra a močovodov robia táto operácia jednou z príčin materskej úmrtnosti a chorobnosti v rozvinutých aj rozvojových krajinách.

svedectvo

Nosenie núdzové hysterektómii v pôrodníckej praxi zvyčajne spájaná s CPT. Vo väčšine prípadov sa táto operácia stane posledná nádej na záchranu života. To sa vykonáva, keď všetky ostatné konzervatívne metódy sú neúčinné. Prípady, kedy je indikácia k hysterektómii bola nedostatočná, a prípady, keď prítomnosť takýchto označení naďalej neúčinné pokusy liečiť konzervatívne, zaznamená na rovnakej frekvencii. K dispozícii sú vo veku pacientov a parity žiadne funkcie. Hlavnými indikáciami pre hysterektómiu sú uvedené nižšie.

Abnormálne poloha placenty

Vzhľadom na rastúci percentu cesareans zvýšenie počtu tehotných žien s maternicovej jazvy. U týchto pacientov s vysokým rizikom placenta previa a / alebo prerastaním placenta previa v následných tehotenstva. Vo vyspelých krajinách sa tieto dve komplikácie sú najčastejšími indikáciami pre núdzové hysterektómii. V prípadoch, keď placenta previa rastie do jazvy na maternicu, pokusy oddeliť to môže viesť k nadmernej krvácanie, je pacient vystavený smrteľné nebezpečenstvo. Je vhodné vykonať núdzové hysterektómii, bez oddelenia placentou.

Vo výnimočných prípadoch sa môže objaviť, keď PONRP impregnácia krv myometrium ( "maternica Kyuvelera"). Zvyčajne v takýchto prípadoch myometrium reaguje na úvod uterotoniká, ale niekedy v dôsledku závažnej maternicovej atónie, musí byť odstránený.

metroparalysis

Prítomnosť rady moderných uterotonic liekov zlepšia možnosti liečby pre maternicové atónia. Avšak v ojedinelých prípadoch, myometrium tkanivá môžu byť rezistentné k všetkých dostupných liekov, ktoré znižuje. Veľmi často sa vyskytuje po dlhšej dobe pôrode, sprevádzané chorioamnionitídy, kedy sa vyčerpaní a infikované maternice nereagujú na úvod uterotoniká. Niektoré abnormality štruktúry maternice, ako sú vrodené vady alebo myómy, prispieť k vzniku atónia po pôrode.

ruptúry maternice

ruptúry maternice často prebieha v prítomnosti maternicovej jazvy, vo väčšine prípadov po cisárskom reze. V multipar môže neporušenou maternicou prasknúť v dôsledku nesprávneho používania liekov sa zníži v prvej a druhej fáze pôrodu. Traumatická ruptúra ​​maternice môže byť spôsobené pôrodníckych manipuláciou, napríklad extrakciou alebo vnútorné otáčanie plodu na panvové koniec alebo inštrumentálne rušenia, ako je napríklad zavedenie predného lyžice s kliešťami Killanda, manuálna alebo inštrumentálne vyšetrenie maternice počas KPR. V zriedkavých prípadoch, maternica pretrhne dôjsť z rôznych zranení, ako sú pády, domáce násilie, dopravných nehôd.

sepsa

Jedná sa o vzácne indikáciou k hysterektómii v pôrodníctve, ale ak sepsa, ktorého zdrojom je endometritída, odolný voči antibiotickej liečbe, chirurgia je neodvratný. Typicky je infekčné agens sú Clostridia. V tomto prípade je hrúbka myometria tvorená abscesy nereagujú na antibiotickú liečbu. Ďalším dôvodom môže byť infekcia kĺbov v maternici, že nekróza alebo divergencia. Zvyčajne sa tieto komplikácie sa vyskytujú v 1-3 týždňov. Potom, čo cisárskym rezom. V niektorých prípadoch, CPR bez infekcie alebo infekcií spojené kyretáž a ďalšie procedúry môžu byť neúčinné a potreboval hysterektómii. Ďalšie vzácny komplikácie vyžadujú odstránenie maternice, je posledný kontrolný bod vyvolané tvorbou arteriovenózne aneuryzma v dôsledku traumatického maternice a / alebo zápalu.

Opakujúce sa maternice inverzie

Vo väčšine prípadov, akútna inverzia maternice, a hodí sa premiestniť neopakovalo. Avšak v ojedinelých prípadoch, a to aj napriek zníženiu, maternice inverzie sa opakuje v prvých dňoch po narodení. V týchto prípadoch je hysterektómia.

mimomaternicové tehotenstvo

Existuje veľa možností pre uchytenie vajíčka s mimomaternicovom tehotenstvom, vrátane tehotenstva a krčné tehotenstvo v krčku rohu, čo môže vyžadovať hysterektómii kvôli vysokému riziku krvácania.

chirurgické aspekty

Základné princípy hysterektómii v mimoriadnych situáciách rovnaká ako pri hysterektómii v gynekologickej praxi sa však veľa anatomických a fyziologických zmien v panvových orgánov počas tehotenstva môže spôsobiť určité ťažkosti. Maternica sa výrazne zvýšil vo veľkosti, v susedstve jej opuchnuté tkaniva a voľné. Maternicovej cievy a ručenie tiež zvýšila vo veľkosti (až 5 krát vzhľadom k normálu) a full-čistokrvný zvlnený.

Voľba prístupu vedenia závisí od okolností. Ak je hysterektómia vykonávaná po cisárskom reze, bude prístupový o center, napríklad Pfannenstielovou laparotómii. Ak je hysterektómia vykonávaná po cisárskym rezom, môže uľahčiť odstránenie písanie prsty do rezu v maternici.

Voľba medzi objemom transakcií on-vaginálne amputácie a extirpácia maternice, závisí od indikácie k tomuto zásahu. V prípade zranenia a / alebo zdroj krvácania v hornej časti maternice, je odporúčané vykonať supravaginal amputáciu. Táto operácia je rýchla a jednoduchá, je riziko poškodenia močového mechúra a močovodu nižšie. Avšak, môžu existovať ťažkosti pri určovaní hraníc krčnej zmäknutia. Ak krčka maternice a paravaginalnaya vlákien zapojený do patologického procesu, ktorá sa stala príčinou operáciu, hysterektómia je potrebné vykonať pre zastavenie krvácania. Osobitnú pozornosť pri vykonávaní cisárskeho rezu po dlhšej prvej dobe pôrodnej, alebo v plnom cervikálnej dilatácie potreby. V tejto situácii, je príčinou krvácania môže byť nielen atónia maternice, krčka maternice, ale tiež trauma vyplývajúce z dlhého úseku. Tak po supravaginal hysterektómii je nutné kontrolovať straty krvi z pošvy, aby sa overila účinnosť operácie, pred obnovením prednej brušnej steny.

V núdzových situáciách, kedy krvácanie je potrebné najprv podniknúť kroky na zastavenie alebo zníženie, než sa rozhodne o vykonaní hysterektómii. Prvé prípady poškodenia maternicového krvácania hrany svorky použitá Green-Armitage a / alebo fenestrated svorky. Okrem toho, na oboch stranách sa aplikuje rovno široké svorky na tkanivo susediace s maternice plní všetky adneksalnye štruktúru: guľatý väz maternice, vlastné banda vaječníka, vajcovodu. To pomôže zastaviť prietok krvi v cievach zaistenia vaječníkov. Maternice sa zdvihla a široký maternicovej väzu kontrolované v prenose, a potom určenie najviac avaskulárna miesto na úrovni dolného maternicového segmentu alebo časti na maternicu po cisárskym rezom. Široký väz útraty katéter drenáž Penrose alebo intravenóznej katéter a pevne stisol okolo dolného maternicového segmentu. Katéter alebo odvodnenie môže byť stanovená priamym upnutie. Táto manipulácia sa zastaví prietok krvi do maternice, ktorá vám umožní spustiť hysterektómii.

Hlavnými cievne zväzky zahustený a opuchnuté, musí uložiť dva klipy. Predná svorka je odstránený prvý, nahradí obväz. Distálnej klip sa odstráni posledná, predtým, než sa tento šitý cievy. Tak je zabránené tvorbe hematómov cievne zväzku. Je potrebné dbať, aby sa susedné tkaniva vo šve - proximálna tretina cievneho zväzku krehké. Cievne zväzky musí byť dobre upevnený na distálnom 2/3 nosníka. treba im uložiť anatomické polohe v priebehu fixácie a bandážovanie zväzkov. zlyhanie šijacie a následné krvácanie je možné, v prípade, že šev je zachytená príliš veľa tkaniva.

Video: hysterektómii v Izraeli. hysterektómia v zahraničí

chirurgická technika

Maternice výstup rez v brušnej stene, asistent zachytáva prídavky. Na každej strane ukladá rozsiahle klipy bližšie k telu maternice cez širokého väzu, vlastné ovariálnej väz a vajcovodu. Okrúhly väz maternice uložiť krátky rovný klip, na odchýlenie sa na 3 cm od bodu pripojenia do maternice, cez mediálne väz klipu, poskytujúca prístup do širokého väzu medzi dvoma listami peritonea. Okolitých tkanív starostlivo otseparovyvayut ukazovákom. Predná časť maternice v širokom väzu sa oddelí nizhnemedialnom smer. Po aplikácii obväzu na bicykli väzu maternice, je dôležité zabezpečiť, aby zachytil malý tepnu (Sampson tepny), ktorá sa rozprestiera pod koleso väzivo.

Video: Myómy maternice. Prevádzka hysterektómii bez prídavkov (bez zvuku) © hysteromyomu (nehlučný)

Zadné krídlo široký väz kontrolované pre odbavenie a priečnymi nožnicami. Noha má svoj vlastný zväzok vaječníka a vajcovodu, vaječníkov pevné mediálne pomocou zakrivené svorky. Zadné list široký väzu maternice pod kríža - na úrovni sacro-maternicových väzov. Ďalšie priesečník spojivového tkaniva pri základni široké väzu maternice sa vykonáva ukazovák a, ak je to nutné, disektor s opatrnosťou, aby nedošlo k poškodeniu maternice cievy. Takáto manipulácia sa vykonáva na druhej strane.

Je dôležité nájsť a uvoľniť močový mechúr. V cisárskym histórie časť zadnej steny močového mechúra prilieha do spodnej časti maternice. Starostlivé otseparovyvanie nutné oddeliť maternice a močového mechúra. Vetva močového mechúra otupiť pomocou utierky neodporúča, pretože To môže spôsobiť pretiahnutie ho, a krvácanie navíja od zadnej steny. Pri uvoľnení mechúra by mal byť starostlivo otseparovyvat tom v bočnom smere, tak, aby nedošlo k poškodeniu krvných ciev zásobujúcich ju. V tejto fáze mobilizácii močového mechúra je veľmi dôležité mať možnosť dať svorky na maternicových tepien a ligovú je. Svorky by mali byť uložené na úrovni krčnej prechode v peresheechny oddelení. Pri plnom cervikálny dilatácie táto hranica pre definovanie ťažké alebo nemožné, ale to je zvyčajne nachádza asi 2 cm pod rezom na maternici po cisárskym rezom. Všetky klipy ukladajú mediálne než matka svorky.

Veľké zakrivené svorky sa aplikuje do spodnej časti maternice na oboch stranách v mieste prechodu do krku oddeliť maternice telo. Ak je príčinou krvácania je maternice atónia alebo zranenia v tele maternice, v tejto fáze je krvácanie by mal zastaviť. V neprítomnosti krvácanie z krčnej pahýľa dostatočne supravaginal amputácia. Pokiaľ je tiež čapík zdroj krvácania, je často ťažké určiť hranicu medzi krku a tela maternice, najmä úplné zverejnenie. V tomto prípade je nutné otvorom v kultovom prstom jemne tápať krčnej oblasť, uložiť im klipy a blesk. Opäť je potrebné starostlivo definovaný krčnej okraj, aby sa ubezpečil, že telo maternice je úplne odrezať. Ak nie, mali by ste skrátiť okraj pňa. Ak sa operácia vykonáva úplné zverejnenie, krčka maternice je šitý cez celý povrch. Je to natoľko, aby sa 8-stehy alebo nepretržitý šev Riverdenu v jednej alebo v dvoch radoch.

Ak je to potrebné, odstránenie krčka maternice by mala pokračovať oddelenia močového mechúra z predného povrchu. B tomto prípade tiež, že je dôležité správne identifikovať krčnej oblasti. V závislosti na tom, či je na prenášanie drenážny potreba pahýľ pošvy zošitá kontinuálne švom alebo Reverdenu oddelených 8 stehov. Je možné inštalovať odvodnenie a šiť okraje prednej a zadnej steny pošvy kontinuálnym stehom.

V 1-4% prípadov sa vyskytuje neúmyselne navinutá močového mechúra. Pravdepodobnosť týchto komplikácií sa zníži v prípade, že mobilizácia akútne mechúra z krčka maternice byť veľmi opatrní. Avšak, poškodenie močového mechúra môže byť aj za dobrú technikou prevádzky. Veľmi dôležitý čas k detekciu a odstraňovanie poškodenia močového mechúra, inak je vysoké riziko vzniku vaginálne-vezikálním fistuly. To by malo zabezpečiť integritu močového mechúra po hysterektómii. K tomu je potrebné, aby nafúknuť Foley katéter sa potom natiahne stenou močového mechúra, a poškodenie patrný. Alternatívne močového mechúra môže byť naplnená kontrastným činidlom, ako je roztok metylénovej modrej alebo sterilizovaného mlieka, ktoré môže trvať v detskom oddelení. V mnohých ohľadoch je použitie mlieka je výhodné, pretože To nespôsobuje farbenie tkanív a predĺženej s pokračujúcim krvácaním môže opakovať jeho podávanie. Lakovanie metylénovej modrej sa udržuje po určitú dobu, takže diagnostický hodnota jeho opätovné použitie je veľmi nízka.

Ak je vada močového mechúra je nutné obnoviť pomocou prekrytia dvojradové nepretržitý šev vikrilom 3/0 alebo ekvivalent. Uistite sa, že spoj nie je zapojený močovodu otvor.

Zistenie polohy močovodov Vždy sa odporúča, ale existujú tri klinické situácie, v ktorých by sa malo uskutočniť na základe povinného:

• vaječníkov, a trubica sa jednou rukou. V tomto prípade, močovod môže náhodne využiť pri aplikácii svorky na zväzku na odstránenie bočné voronkotazovuyu;
• prekrytie klip na maternicových ciev. Treba mať na pamäti, že močovod prechádza pod nádobu veľmi blízko. To je najlepšie nájsť močovodu v oblasti mediálneho krídla širokého väzu maternice a sledovať jej priebeh, aby maternicových ciev. Je nutné použiť všetky následné spony mediálne klipy maternicových ciev;
• separácia močového mechúra od predného povrchu krčka maternice. Je potrebné dbať, aby ústie močovodu nebol poškodený.

Je to stav močového mechúra a močovodu, opísaným detailne v prevádzke protokole. Ak je akékoľvek pochybnosti o integrite močovodu po operácii je potrebné cystoskopia 10-15 minút pred intravenóznou, ktoré sa začnú indigo kontrast pre vizualizáciu po uplynutí močovodu. V neprítomnosti cystoskop použiť diagnostické laparoscope alebo Hysteroskop. Ak povolíte logistické možnosti a stavu pacienta, sa odporúča, aby identifikovať a eliminovať poškodenie močovodu počas uvádzania do prevádzky. Po ukončení hlavného fáze prevádzky by mala byť opláchnuť panvovej dutiny fyziologickým roztokom alebo vodou, aby zabezpečili, že žiadne krvácanie z cievnych zväzkov a ďalších možných zdrojov krvácania. Vedenie peritonization voliteľne.

Antibakteriálne terapiu by mala byť vykonávaná počas operácie po dobu 24-48 hodín v závislosti na dĺžke dodanie a dostupnosti chorioamnionitídy. Prevenciu trombózy sa má začať ihneď po obnovení hemostázy.

Podľa rôznych nemocniciach a 25% hysterektómii vykonaných v pôrodníckej praxi v nulipar, ktoré by mohli stať sa znovu tehotná.

V ďalších častiach tohto návodu opisuje rad alternatívnych spôsoboch liečby pôrodníckej krvácaním, ktoré je hlavnou indikáciou k hysterektómii. Tieto aktivity zahŕňajú vymenovanie uterotoniká, maternicové tamponáda, uloženie na kompresných maternica stehy, obliekanie či embolizácie z veľkých tepien. Pôrodníci by mali byť oboznámení so všetkými týmito metódami a byť pripravení ich aplikovať na situácie, ktoré ohrozujú život pacienta, a urobiť všetko, aby sa zabránilo hysterektómii.

Po operácii, skúsený pôrodník by mal pacientovi vysvetliť všetky podrobnosti a dôvody pre prevádzku, a odporúča jej sledovanie.