Untitled Document

testikulárne nádor

Prevalencia yaichkaotnositelno malé nádory. Avšak, ich epidemiologické význam rastie, pretože zatogo, že sú chorí, hlavne mladí muži, a výskyt neuklonnovozrastaet. Relatívna medziročný rast rakoviny semenníkov sostavlyaet2%, najmä v dôsledku zvýšenia výskytu nádorov u mužov 15-29.

epidemiológia

Testikulárne nádory tvoria asi 1% všetkých nádorov u mužov a 0.5-0.65% prípadov je príčinou smerti.Diagnostiruetsya prevažne vo veku 20-35 rokov au mužov tejto vozrastnoygruppy sú najčastejšie malígne nádory

Veľmi zriedka, iba v 12% prípadov rozvíjať bilaterálne testikulárne nádory. U pacientov s rakovinou semenníkov rizikovými vozniknoveniyaopuholi v opačnom semenník zvýši o 2-3 krát.

Výskyt rakoviny semenníkov neodinakovav rôznych krajinách a tieto rozdiely môžu dosiahnuť desiatok časov. Napríklad výskyt rakoviny semenníkov v oblastiach, ktoré sú v blízkosti geograficky Dánsko a Lotyšsko, sa značne líšia a sú, v uvedenom poradí, 7,6 a 0,8 na 100 000 chelovekv rok.

V posledných desaťročiach dostignutybolshie pokroky v liečbe nádorov semenníkov. V rozvinutých krajinách takihbolnyh prežitia vzrástol z 10% v 70. rokoch na 90% na konci 90. rokov.

Etiológie a patogenézy

Jedným z najdôležitejších vývoj etiologicheskihfaktorov nádoru je kryptorchidismus. Keď sa táto anomália riziko vozniknoveniyaprakticheski všetky histologické typy rakoviny je v 11-14 krát zvýšil.

Podľa niektorých autorov, prikriptorhizme riziko seminómy je takmer 2 krát vyššia než u ostatných tipovopuholey vajec. V rovnakej dobe, podľa iných správ, kryptorchidismus chascheyavlyaetsya spôsobiť testikulárne Seminoe.

Aby však bolo možné vysvetliť prítomnosť všetkých nádorov semenníkov kriptorhizmavozniknovenie nemožné, pretože, podľa rôznych odhadov, 3-11% pacientov Lishi to sa vyvíjalo v nese- stouplého semenníka.

V súčasnej dobe je hlavnou Rolv vyvíja rakovina semenníkov je odstránený vplyv estrogénu na prenatálnej razvitietkani vajec. Bolo zistené, že ak v priebehu tehotenstva, a to najmä v pervyedva mesiaci, žena sa estrogén, je riziko vzniku rakoviny semenníkov v synapovyshaetsya 2-5 krát. Vzhľadom k tomu, proces vajcia opomenutie je tiež pod gormonalnymkontrolem a prebytok estrogén môže zlomiť sa môže predpokladať, že výskyt uchascheniechastoty rakovinu semenníkov s kryptorchizmu tiež spojené s estrogenami.Eto nepriamo potvrdzuje aj skutočnosť, že, keď je v kontralaterálnej kryptorchidismus opustivshemsyayaichke riziku výskytu nádorov v 2 krát vyššia ako je obvyklé.

Počas fetálneho razvitiyapri zvyšovanie úrovne "voľného" estrogén vyskytujú počiatočné zmeny prejavili rýchle a nepravidelné diferenciáciu zárodočných buniek predshestvennikov.Takim spôsobom, semenníky vytvoriť fond normálne diferencované kletok.V detstvo sú spiace. Avšak, počas pubertatnogoperioda v dôsledku prudkého nárastu hormonálnej aktivity FSH a LH, nenormalnyyprotsess diferenciáciu buniek môže pokračovať. Zároveň možno nekontroliruemyyrost zárodočných buniek, čo vedie k rakovine.

Cytogenetického issledovaniyahbyli odhalila zmeny zárodočných buniek, čo vedie k vývoju a progressirovaniyuraka vajec. ZARIADENIE inhibičná aktivita tumor supresorových génov rosta12q13, 12q22, 5q15. Význam vzhľadom k amplifikácii chromozómu 12q, veduscheyk nadmernej expresii cyklin D2, ktorý je regulátor a má kletochnogotsikla onkogénny potenciál.

Medzi ďalšie faktory, svyazannyhs zvýšiť testikulárnej riziko rakoviny, povedzme nadmerná spotreba zhirnoypischi, testikulárne trauma, vírusové lézie, vrátane HIV.

klasifikácia

V závislosti na umiestnení pervichnogoochaga rozlišovať pohlavných žliaz ekstragonadnye a nádorov semenníkov. Frekvencia posledných miest s rakovinou nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi sú mediastinum a zabryushinnoeprostranstvo. Vývoj nádorov spojených s ekstragonadnyh rasprostraneniemgonadnyh prekurzorov buniek v embryonálnom období.

Podľa histologických klassifikatsiiopuholi semenníkov zárodočný rozdelí na (zárodočné bunky) a negerminativnye (negerminogennye).

Zárodočných nádorov v ich ocheredpodrazdelyayut nádoru a histologického typu nádoru nad odnogogistologicheskogo typu.

krok I

Nádor obmedzený na semenník. Vozmozhnonalichie nádorových metastáz v tanínových lymfatických uzlín. Klíčenie opuholibelochnoy škrupina vajcia a / alebo semenovodu, čo zvyšuje riziko metastazirovaniyav retroperitoneálny lymfatické uzliny a opakovanie. Tento krok zodpovedá klinickej stadiyamI a II.

krok II

Metastázy v peritoneu a para-aortálnej lymfatických uzlín. Je dokázané, že riziko opätovného výskytu sa zvyšuje viac ako 5 eslivovlecheno uzlov, ak je hodnota z jednej alebo viacerých zúčastnených limfouzlovbolee 2 cm, alebo v prípade, že nádor postihuje okolité tkanivá lymfatické uzliny. To stadiyupodrazdelyayut podskupiny s minimálnym retroperitoneálnej lézií limfaticheskihuzlov (MP) a objemné lézií retroperitoneálnych lymfatických uzlín (OP). Ubolnyh patriaci do podskupiny OP, jeden alebo viac z retroperitoneálny limfaticheskihuzlov viac ako 5 cm. U týchto pacientov je prognóza horšia. Chirurgická sootvetstvuetklinicheskoy krok II krok III bez vzdialených metastáz.

krok III

Charakterizované otdalennyhmetastazov. Tiež rozdelená v závislosti na veľkosti metastáz a minimálnej stadiis objemné lézie (resp MP a OD). Keď MP metastazylokalizovany v lymfatických uzlinách a pľúc, a menej ako 2 cm v diametre.OP zjavných metastáz ako 2 cm v priemere a rasprostraneniemopuholi do ďalších orgánov a tkanív (pečeň, mozog, atď). Chirurgická stadiyaIII klinického štádia III zodpovedá vzdialenými metastázami.

symptomatológie

Hlavnými symptómami nádoru a zvýšenie yaichkayavlyayutsya utesnenie testikulárne palpácia a pocit ťažoby v moshonke.U 70-90% pacientov s týmito príznakmi sú prvé.

Bolesť nie je charakteristický klinicheskimproyavleniem rakovina semenníkov, ale môže byť približne 1/3 prípadov.

Jedným z prvých príznakov môže byť opuholiyaichek gynekomastia. Jeho vzhľad je vzhľadom na to, že nárast urovnyaChTH v niektorých zárodočných foriem rakoviny môže stimulovať tvorbu Leydigových estradiolakletkami. V 15% pacientov s primárnymi nádormi semenníkov sú asymptomatické a prvým prejavom choroby, ktoré sú spojené s metastatickým porazheniem.Uvelichenie retroperitoneálne lymfatické uzliny, zvyčajne prejavuje bolesťami v bruchu, chrbte, v rozpore s žilového odtoku z dolných končatín v dôsledku sdavleniyanizhney dutej žily. Metastázy v pľúcach klinický obraz je podobný takovoypri chronickú bronchitídu. Typickým príznakom je kašeľ.

Atypické príznaky yaichkamogut nádory pozorované v ektópia a kryptorchizmu. V tomto prípade, klinický obraz je podobný mozhetbyt akútna črevná obštrukcia, zápal slepého čreva alebo brušnej novoobrazovaniyamiorganov.

Kedy bude primárny nádor ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy podivné klinické prejavy. Keď zabryushinnoyopuholi môže byť bolesť brucha a chrbta, zhoršené žilový odtok z nizhneypoloviny tela.

diagnostika

Palpácia semenník a vyyavleniiego tesnenia alebo uveoicheniya prítomnosť môže byť podozrenie na nádor. Palpatornoeissledovanie je počiatočná stupeň diagnózu rakoviny semenníkov. Dôležité detekcia znacheniepridaetsya sérových nádorových markerov - ľudský horionicheskogogonadotropina (HCG), alfa-fetoproteínu (APF) a laktátdehydrogenázy (LDH). Priopredelenii hCG môže byť falošne pozitívne výsledky, ako imeetsyaperekrestnaya reakcii medzi hCG a luteinizačného hormónu. V tomto ohľade rekomenduyutizmeryat beta-hCG podjednotky, ktorá sa detekuje táto krížová reakcia na úrovni neznachitelna.Povyshenie hCG v 100% pacientov s choriokarcinóm, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - žĺtkového vaku nádoroch, a iba 10% - s seminómy. Povyshenieurovnya ACE pozorovaná u 70% pacientov s embryonálny karcinóm a 75% bolnyhs žĺtkový vačok nádor, ale je prítomné v a choriokarcinóm Seminoe.

US differentsialnoydiagnostiki ktorá sa používajú pre testikulárnych nádorov a iných ochorení, ako epididymitídy. TochnostUZI testikulárne nádory u veľmi vysoká a dosahuje až 90%.

Dôležitú úlohu diagnostický otvoditsyaneposredstvenno chirurgia - radikál trieslovinové orhektomii.Obychnaya transskrotalnaya testikulárne biopsia sa neodporúča, pretože povyshaetsyarisk lokálne šírenie nádorových buniek v miešku a rasprostraneniyav tanínových lymfatických uzlín. Po identifikácii primárneho nádoru musí opredelitstadiyu proces, ktorý identifikáciu lymfatických uzlín a otdalennyemetastazy. Regionálne lymfatické uzliny pre vajcia sú paraortalnye a parakavalnye, ako keby história bola akýkoľvek zásah v trieslovinové-miešku a trieslová plocha- ju. Niekedy je možné nahmatať zväčšené nadklyuchichnyei ovplyvnený cervikálny lymfatické uzliny. Najpresnejšie metódou stanovenie limfaticheskihuzlov predovšetkým retroperitoneálne, je počítačová tomografia. To informatsiyaneobhodima riadnej klinickej liečbe pacientov s rakovinou semenníkov. Odnakoneobhodimo pripomenúť, že 25-30% pacientov s nádormi semenníkov a nedostatok dannyhKT lymfatických uzlín, morfologické štúdium poslednihobnaruzhivayutsya mikroskopických metastáz. Iné bežne používané metodamidiagnostiki metastázy v lymfatických uzlinách retroperitonea sú kavagrafiyai limfangiografiya. S významným zvýšením retroperitoneálny lymfy uzlovna vylučovací urograms možné detekovať posunutie alebo stlačenie mochetochnika.Legkie sú najčastejším miestom vzdialených metastáz. Pre ich vyyavleniyaneobhodimo vykonať röntgen v dvoch projekciách. Avšak, falošne negatívne výsledky môžu byť sluchayahnebolshih veľkosti metastáz. V etihsluchayah znázornené vykonávania CT pľúc, čo umožňuje detekciu metastáz do 3 mm v priemere.

Metastázy pechenimozhno detekovať pomocou ultrazvuku a scintigrafia pečene podozrenie na prítomnosť metastazovv mozgu - NMR. Testikulárne intraepiteliálna nádor (karcinóm in situ).

Najčastejšie nájdený pri biopsiiyaichka u pacientov s vysokým rizikom vzniku rakoviny semenníkov, a to najmä v nalichiiopuholi opačnom semenníka. Bolo zistené, že 7 rokov karcinóm in situ s pravdepodobnosťou 70% sa prevedie na invazívnej rakoviny, čo naznačuje potrebu liečby. Ako posledný lokálna rádioterapia yaichkav odporúčanej dávke 20 Gy, ktoré účinnosť je takmer 100%.

Krok I (T1-4, N0, M0).

Seminoe. Seminoe to stadiiizlechimy vo viac ako 95% prípadov. Oni sú viac citlivé na rádioterapiu a chemoterapiu než nonseminoma. Nižšie sú uvedené hlavné prístupy k liečbe seminómy opuholeystadii I.

1. Radikálna ingvinální orhiektomiyas adyuvantgoy nasleduje rádioterapia.

adjuvans radioterapiiobyasnyaetsya nutnosť, že približne 15% prípadov rasprostranenieopuholevyh mikroskopických v retroperitoneálnych lymfatických uzlín, čo môže viesť k retsidivuopuholi. Ak existujú náznaky vaskulárnej invázie primárneho nádoru lymfatických uzlinách riskmetastazirovaniya najvyššia.

Adjuvantná paraortalnaya radioterapiyavysokoeffektivna v prevencii recidívy nádoru. Po jej dokončení riskrazvitiya recidívy počas 5 rokov nepresahuje 4-5%. Štandardná dávka zabryushinnoyadyuvantnoy rádioterapie vo fáze I seminómy zo 26-30 Gy.

2. Radical trieslová orhiektomiyas následnú kontrolu, zahŕňa pravidelné definícia syvorotochnyhmarkerov, röntgenový snímok hrudníka a CT.

3.Radikalnaya tanínových orhiektomiyas adjuvantnej chemoterapie.

Nonseminoma. V takýchto formách opuholeyna liečiť Etapa I je 95% prípadov. Štandardné metódy lecheniyapredstavleny nižšie.

1. radikálny ingvinální orhiektomiyas nasleduje retroperitoneálny lymfadenektómia (zle).

Za účelom včasného vyyavleniyaretsidivov v pooperačnom období je nevyhnutné v priebehu mesačných pervogogoda a každé dva mesiace počas druhého ročníka akéhokoľvek nádor markérovi hrudníka röntgenu. Prítomnosť lymfatického alebo venoznoyinvazii nádoru významne zvyšuje riziko recidívy. Vozniknoveniyaretsidivov frekvencie o 19% u pacientov s vaskulárnym invázie a 6% - bez nej.

2. Radikálna ingvinální orhiektomiyabez zlo, a potom opakovane mesačne stanovenie sérových markerov rentgenografieygrudnoy bunky a CT skenovanie každé 2 mesiace.

3. Radikálna ingvinální orhiektomiyas adjuvantnej chemoterapie. Ako adjuvantnej chemoterapie rekomenduyutrezhim BEP (bleomycín, etopozid, platina) v 2 kurzov.

Krok II (T1-4, N1-3, M0)

Seminoe. Liečebná stratégia zavisitot miera zapojenia lymfatických uzlín. Seminoe stupeň II oddelené opuholis minimálnu lézie (menej ako 5 cm), retroperitoneálny lymfatické uzliny (MP) iopuholi obklopujú lézií (viac ako 5 cm) retroperitoneálny lymfatické uzliny (OP).

1. Nádory s MP. Radikálna pahovayaorhiektomiya nasleduje rádioterapia retroperitoneálnych lymfatických uzlín.

2. Nádory s OP. Radikálna pahovayaorhiektomiya následne kombinovanej chemoterapie (cisplatiny Povinné) alebo rádioterapie limffaticheskih retroperitoneálny a bedrové uzly. Po zaversheniyahimioterapii väčšinu zostávajúcich formácií v lymfatických uzlinách postepennoregressiruyut po dobu niekoľkých mesiacov. V prípade, že pokles v lymfatických uzlovne zostalo zvyškové formácie, často sa používa dopolnitelnuyuradioterapiyu a chirurgickú resekciu zvyškových útvarov ibolee 3 cm.

Nonseminoma. Prežitie bolnyhs tejto fáze neseminomnyh histologický typ nádoru, ako 90%.

1. radikálny ingvinální orhiektomiyas zlo, a potom opakovane mesačne ovládanie, vrátane fyzikálneho vyšetrenia, rtg hrudníka a stanovenie sérových markerov. Táto taktika je vyhradená chemoterapiu na liečbu relapsov, odporúča sa u pacientov postihnutých imyuschih aspoň 6 lymfatických uzlín, z ktorých žiadna jedna prevyshaet2 cm v priemere, a bez klíčenie kapsule nádorov lymfatických uzlín.

2. Radikálna ingvinální orhiektomiyas Evil adyuavntnoy a následnej chemoterapie.

3. Radikálna ingvinální orhiektomiyas nasledovaná kombinačné chemoterapie, chirurgické resekcia ostatochnyhobrazovany v lymfatických uzlinách (ak v priebehu limfangiografii iliKT detekovaný) nasledovaná mesačné sledovanie.

Najbežnejšie spôsoby kombinirovannoyhimioterapii používané v seminómy fáze II, sú BEP (bleomycín, etopozid, platina) určený pre 3 chodov, a EP (etopozid, platina) určený pre 4 chodoch pacientov, ktoré majú dobrú prognózu. Drugierezhimy chemoterapia (PVB, VAB VI, VEP) sa používajú menej často, a je tiež účinné.

Ak sa nemôžete dostať chemoterapiu po úplnom likvidatsiimetastazov do lymfatických uzlín, reziduálne obrazovaniyaudalyayutsya chirurgicky.

Krok III (T1-4, N1-3, M1)

Seminoe. Most sluchaevizlechimy.

Klinické riadenie takých pacientov zaklyuchaetsyav radikálnej ingvinální orchidektómia nasledovaný kombinovanej chemoterapie.

Najčastejšie sa používa kombinatsiihimiopreparatov BEP (bleomycín, etopozid, platina) a EP (etopozid, platina). Rezheispolzuyut kombinácia PVB (platina, vinblastín, bleomycín) a VIP (vinblastín, ifosfamid, platina).

Ak kombinirovannoyhimioterapii kompletné regresii metastáz nenastal po skončení, možnosť radioterapiiili ich chirurgickom odstránení.

Nonseminoma. Neseminomnyh metastaticheskieopuholi v 70% prípadov je liečiteľná so štandardnou chemoterapiou. Bolnyes nepriaznivý výsledok často majú spoločné viscerálnej metastázy.

Liečebný chemoterapia vkombinirovannoy stratégie nasleduje, ak je to nutné, hirurgicheskoyrezektsiey reziduálne nádorové masy.

Najčastejšie sa používa rezhimyhimioterapii BEP EP. Menej často používané, ale pravdepodobne rovnako účinná kombinatsiiPVMB / ACE (platina, vinkristín, metotrexát, bleomycín, dactinomycin, cyklofosfamid, etopozid) a VIP.

Pri porovnaní účinnosti chemoterapie a toksichnostirezhimov PVB a BEP vykazovali väčšiu účinnosť v kombinácii HI, a preto je výhodnejšie u týchto pacientov.

Pri nedostatočnej effektivnostihimioterapii a detekciu zvyškovej formácie prípadne ich odstránenie chirurgicky.

V prípade nedostatočnej effektivnostistandartnoy intenzívna chemoterapia používané na autotransplantatsieykostnogo mozog.

Opakujúce sa rakovina semenníkov

Taktiky liečby a relapsov prognozzavisyat na mnohých faktoroch, medzi ktorými sú histologický tipopuholi, povaha predchádzajúcej liečbe a lokalizácia opakovanie.

Kombinačné liečba. Effektivnostdopolnitelnyh chemoterapie pre recidivujúcich nádorov semenníkov nie je prevyshaet25% u pacientov liečených predtým kombinácie liekov, ktoré obsahuje tsisplatin.Bolee výsledky priaznivé liečbe pacientov s izolovanými recidív. Často vsegodechenie pacientov s recidivujúce režim štartu VIP. Novyhkombinatsy možné použiť lieky, ako je napríklad cisplatina, ifosfamid, paclitaxel (Taxol).

Intenzívny režim himioterapiis autológnej transplantácii kostnej drene. Používa sa v nízkych dávkach chemoterapie effektivnostistandartnyh.

Chirurgická resekcia odinochnyhmetastazov na himiorefrakternyh nádorov. Výber tejto liečby opredelyaetsyarezetsiruemostyu počtu nádorov a stupňom rezistencie k chemoterapii, rovnako ako histologický typ nádoru.

Vzhľadom k vysokej prežitie bolnyhs nádorov semenníkov, je potrebné vziať do úvahy dlhodobý vedľajších účinkov provodimogolecheniya:

Plodnosť. Takmer vsehbolnyh rádioterapia a chemoterapia vedie k oligospermiu. V mnohých sluchayahspermatogenez zotavil v priebehu 1-2 rokov. Takí pacienti okazyvayutsyasposobnymi otehotnieť, a deti nie sú označené poyavleniyavrozhdennyh anomálie zvýšeného rizika. Rýchlejšie obnova spermatogenézy dostigaetsyaprimeneniem stimulovať hormonálna substitučná terapia. ,

Vývoj sekundárnej leukémie. Chemo-rádioterapia a zvyšuje riziko sekundárnej leukémie. Väčšina veroyatnostrazvitiya leukémie (0,5% do 5 rokov) je uložený u pacientov užívajúcich himioterapiyus pomocou etopozid. Toto riziko sa zvyšuje s leukémiou bolshihsummarnyh etopozid dávky - 2 g / m2. Razvitiyavtorichnyh podstatne menšie riziko spojené s leukémie chemoterapie PVB (platina, vinblastín, bleomycín).

Nefrotoxicita. Počas himioterapiis použitie platinových lieky môžu byť mierne snizhenieklirensa kreatinínu - v priemere o 15%.

Ototoxicita. Chemoterapia s platinovým ispolzovaniempreparatov niekedy sprevádzané sluchovým postihnutím. Avšak, znižuje predovšetkým obavy o zvuk o frekvencii 4-8 kHz, že nie je razgovornoychastoty.

Retrográdna ejakulácia. Voznikaetkak komplikácie štandardné lymfadenektómia retroperitoneálny dôsledku intraoperatsionnogoperesecheniya sympatické vodivé cesty poskytujúce sokrascheniesheyki reflex močového mechúra počas ejakulácie.

Vývoj sekundárneho novoobrazovaniy.Radioterapiya zvyšuje riziko sekundárnych nádorov, ktoré môžu razvivatsyacherez 10 rokov alebo viac po liečbe. Nárast rakoviny chastotyrazvitiya žalúdka, močového mechúra a pankreasu.

To znamená, že stratégia liečby opuholeyyaichka dostatočne prepracovaná, ale výskum v tejto oblastiprodolzhayutsya.