Ktorý anestetikum vhodnejšie operáciu na transplantáciu pečene

Neustále zvyšuje počet operácií ortotopické transplantatsiipecheni (OTP), na jednej strane, a hojnosť rôznych anestetikami anestézie techniky, na druhej strane, so všetkými ostrotoystavyat anestéziológ pred anestetické výberu problém.

Naliehavosť tohto problému je ešte zhoršuje skutočnosť, že úmrtnosť pripodobnyh operácie, žiaľ, stále zostáva vysoká.

V tejto práci sme sa nepovažuje za anestetiká alebo ustarevshiemoralno (chloroform, a t. P.), alebo tie, ktoré sú katalyzátory sú v súčasnej dobe čas zanedbateľný praktický záujem, pretože ich malogorasprostraneniya (sevofluranu sa, predion).

Účelom tohto článku, v prvom rade určiť prakticheskuyuorientatsiyu pri výbere najlepších dostupných anestetík.

Prípravky používané tradične sme boli rozdelení do 3 skupín: neingalyatsionnyh anestetík, inhalačných látok a liekov, ktoré obvykle nehrajú významnú úlohu a majú vspomogatelnoeznachenie v anestézii.

Tento dokument sumarizuje materiálne skúsenosť anestézie 20OTP vedeckého Centra chirurgie, RAMS a dáta otechestvennoyi zahraničnej literatúry.

Špecifické požiadavky na ideálne anestetikuv transplantácia pečene chirurgia nasledujúce:

1. Minimálne alebo žiadny toxický účinok na gepatotsityi ich funkčné činnosti.

2. Nedostatok anestetické metabolizmu v pečeni, ktorá má vazhnoeznachenie u pacientov so zníženou funkciou pečene, pretože to eliminuje potrebu anestéziológ, aby popravkuna táto okolnosť je dôležité najmä v čase, keď to nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. anestézie by nemala narušiť prietok krvi do pečene žily portalnyhi.

4. Minimálne vplyv na kardiovaskulárny, renálny systém, pretože oni sú často ohrozené vzhľadom k základnému patológiu.

5. anestetikum by nemala zvyšovať pľúcnej bypass, vyvinutý u pacientov s cirhózou pečene v procese.

6. Existujúce pečeňová encefalopatia by nemalo dôjsť k zhoršeniu.

Okrem vyššie uvedeného zostávajú v platnosti všeobecné požiadavky predyavlyaemyek modernej anestetiká: ovládateľnosť, bezpečnosť druhých, nízke všeobecnej toxicity, hypoalergénne.

neingalyatsionnyh anestetiká

Propofol (lieku Diprivan)
Toto anestetikum široko používaný v zahraničí, väčšinou ambulantnú prax, kde dnes Stal prioritetnympreparatom. Chemická štruktúra 2,6-lieku Diprivan je diizopropilfenolom.Po farmakologické vlastnosti lieku Diprivan výkonné intravenóznej účinok gipnotiks rýchlo postupujúcej. Jeho účinok je veľmi krátka-žil-out z narkózy - s minimálnymi zostatkovými účinkami. Predpololozhitelnymmehanizmom akcie sú nešpecifickými interakciami slipidnymi membrány. Lieku Diprivan je schopný zosilňovať GABA-ergicheskoesinapticheskoe útlaku, ktorý je typický pre väčšinu obschihanestetikov.

Posudzuje vplyv na hemodynamiku lieku Diprivan, je potrebné poznamenať, sleduyuschieeffekty:

• Zníženie stredného arteriálneho tlaku (MAP) po vvedeniyadozy 2 mg / kg až 16 mm Hg po 5 minútach. po injekcii.
• Srdcová frekvencia sa znižuje o 8%, so znížením celkovej periférnej rezistencie (GPT) o 34%.
• Spomalenie srdcovej frekvencie, môže dôjsť v dôsledku uglubleniyaanestezii a zníženie bolesti impulzy.
• Srdcové výstup (CO) sa redukuje o 15%. V dalneyshemrazvivaetsya depresia je závislé od dávky myokardu. Lieku Diprivan povyshaettolerantnost myokardu na arytmiu vyvolal vvedeniemadrenalina.
• Renálna postieľky neboli významne zmenené.
• Mierne (10%) sa zhoršuje pečeňové postieľky. Odnakoeto sprevádzaný zodpovedajúcim poklesom spotreby kislorodagepatotsitami.

Lieku Diprivan nevedú k zvýšeniu tlaku v pľúcnej, mozhetsnimat vazokonstrikciu vyvolanú hypoxiou, a podporuje snizheniyuvnutrilegochnogo obtok.

K dispozícii je od dávky závislý pokles v prietoku krvi mozgom, je kompenzovaná sizbytkom tkanyumozga znížiť spotrebu kyslíka o 22% a zníženie vychytávania glukózy o 36%. Imeyutsyasoobscheniya že lieku Diprivan zvyšuje toleranciu mozgovej hypoxii, než sa podobá účinku barbiturátov. Celkovo je teda účinok CNS diprivanana možno hodnotiť ako priaznivé.

Lieku Diprivan je dobre kompatibilný s plynovými anestetík, myshechnymirelaksantami, narkotických analgetík. Nemá účinnosť suschestvennogovliyaniya najviac študoval kardiovaskulárne a vazotropnyhpreparatov. Ďalej lieku Diprivan má vlastnosti antikonvulsantai je mierne bronchodilatačný.

Tabuľka 1.
Lieku Diprivan vplyv na kvalitu anestézie.

Ketamín (Kalipsol)
Unikátny anestetikum v mnohých ohľadoch, a to najmä svojím spôsobom vplyv na hemodynamiku a CNS. Anesteziologicheskoypraktike používa v 70-tych rokov. Aktiváciou sympatického-nadobličky sistemyobladaet schopnosťou zvýšiť HR o 30%, srdcová frekvencia 25 až 35%, udarnyyobem (SV) o 40% a krvný tlak o 20-35%. Mierne nižší OPS.Pri má priamy depresívny účinok na myokard, ktorý môže byť odhadovaná jednoznačne u pacientov s poruchou obehu giperkineticheskimtipom.

metabolizmu liečiv v pečeni, a preto vozmozhnakumulyatsiya. Okrem toho, že je uložený v tkanivách. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie anestetiká a benzodiazepíny spomaliť svoj metabolizmus, takže účinok ketamínu je predĺžená. Po dlhej dobe, mnogochasovoyinfuzii Pacient môže dôjsť k dezorientácii, zamedlennyyvyhod z narkózy, postanesthesia duševné depresie prodolzhitelnostyudo 10 dní.

Pod vplyvom ketamínu zlepšuje prietok krvi v pečeni, ale vmestes toto zvýšenie a potrebu hepatocyty v kyslíka. Bolo pozorované Odnakopryamogo hepatotoxicity.

Disociatívne anestetikum a silný halucinogén ketamín nesmotryana zvyšujú prietok krvi mozgom ďalej zvyšuje potrebnostkisloroda neurocytes a vedie k zvýšeniu vnútrolebečného davleniya.K nespornou výhodou je prítomnosť ketamínu unego rozdiel od barbiturátmi a lieku Diprivan silný analgeticheskogoeffekta. To všetko, samozrejme, je potrebné vziať do úvahy pri anesteziiu pacientov s cirhózou encefalopatie.

Možno teda uzavrieť, že ketamín môže byť stručne ispolzovanpri transplantáciu pečene, ako je komponentinduktsii alebo momenty hemodynamické nestability odnakoprolongirovannoe infúziou možno len ťažko odôvodniť.

barbituráty
Mechanizmus účinku barbiturátov je spojený s tvorbou mozgu inhibičný účinok naretikulyarnuyu. Zo všetkých anestetiká metabolizmbarbituratov väčšou pravdepodobnosťou súvisí s pečeňou. Po prvé, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) je v priamom vzťahu k funkčnej polnotsennostyugepatotsitov. Po druhé, účinok liečiva má tolkone spojené proteínové frakcie s tiopentalom. V normálnom preparatívnu 2/3 sa viaže na albumín. Hypoproteinémia rovnaký yavlyaetsyaodnoy z charakteristických rysov pacientov s patológie pecheni.V Po tretie, barbituráty účinok silne závisí od hodnoty pH prostredie, kotoryyu táto kategória pacientov sa môže značne líšiť techeniioperatsii, čo z nich maloprognoziruemym účinok. Po štvrté, tiopental môže byť znížená na kritických čísel už snizhennoeOPS, ktoré spôsobujú cievnu havárii pred začiatkom operácií na etapeinduktsii anestézii.

Napriek tomu, že žiadny nepriaznivý tiopental vliyaniyana nepostihnuté pečeň, použitie tejto skupiny liekov nie je žiaduce.

opioidy
Táto skupina analgetiká, použitý v priebehu anestézie alebo analgetické vlastnosti stselyu amplifikačnej základného anestetika, analgetiká libokak hlavnú zložku v kombinácii s ataraktikamii hypnotík.

Mechanizmus účinku týchto analgetík je realizované prostredníctvom opioidnyeretseptory, ktoré sú dostatočne dobre rozumie v súčasnej dobe.

Ich analgetický účinok do značnej miery súvisí so stupňom svyazis plazmatické proteíny. Morfín, nie je rozšírené kvôli zaego schopnosť získať tón žlčových ciest. Tým prichinenizkoy riaditeľnosti morfínu a drvivej väčšine agonistov antagonistovopiatnyh receptory tiež nie sú široko používané. Pre poslednihk Okrem vyznačuje tzv stropu analgetického účinku, kvôli ktorej nie je vždy možné, aby sa dosiahlo požadovaného stupňa analgeziipri takých traumatických zásahy, čo je TNA. Poetomupredpochtenie pri výbere analgetiká často dávaná traditsionnomufentanilu.

Sľubný je použitie sufentanilu že silneefentanila 5-10 krát a má minimálny vplyv na parametrygemodinamiki. Cez lepšiu manipuláciu alfentanilu, či onvryad môžu byť určené na použitie v takých operácií, pretože jej činnosť je závislá na funkciu pečene (y alfentanilabolshy percentuálneho spojení s proteínmi a väčšie percento metabolizmav pečene). Bohužiaľ, nemáme osobné skúsenosti primeneniyaetih drogy.

Metabolizmus Fentanyl sa vyskytuje hlavne v pečeni, chtoobyazatelno byť vzaté do úvahy znížením rýchlosti infúzie začínajúce bespechenochnogoperioda operácií a zvýšenie jeho krvný prietok štart. Priamy toksicheskogodeystviya na hepatocyty fentanylu nemá.

Zvláštnosti fentanylu sú jeho krátke perioddeystviya, na jednej strane, a schopnosť zložiť sa zhirovyhtkanyah a kumulácie, na strane druhej.

Fentanyl má všeobecne malý vplyv na kardio-sosudistoysistemy. Tieto účinky sú obmedzené na slabé hinidinopodobnyh effektui spomalenie tepovej frekvencie. Do istej miery znižuje tonus žily, ktoré mozhnorastsenivat v tejto situácii, ako priaznivý účinok. SnizhenieAD môžu byť pozorované iba pri vysokej sympatického tonusu a hypovolémie.

Tak, opioidy, najmä fentanyl majú shirokiepokazaniya pre použitie v OTP pre indukcii a Inas hlavná súčasť analgetík v podderzhaniyaanestezii.

benzodiazepíny
Benzodiazepíny sú tiež klasické anesteziruyuschimiveschestvami, aj keď vo veľkých dávkach môže spôsobiť depresiu soznaniya.Mehanizm akcia je spojená s konkrétnym dopadom na benzodiazepinovyeretseptory nachádza predovšetkým v mozgu. V posledniegody syntetizované stovky liečiv líšiacich vyrazhennostyutogo alebo iný účinok inherentnú do tejto skupiny ako celku. Keď etombazisny liek diazepam nestratila svoju hodnotu a uspehomprimenyaetsya doterajšie.

Medzi novovzniknutej agentov najmä flunitrozepam (Rohypnol), ktorý má silný a dlhodobý hypnotický účinok, a vo vode rozpustný liek midazolam majú krátky efekt dobrú ovládateľnosť.

Benzodiazepíny metabolizmus v pečeni, kde dostatochnomedlenno a metabolity tiež majú podobnú aktivitu, ktorý, samozrejme, byť vzaté do úvahy pri anestézii.

Negatívny vplyv na portáli prietoku krvi je postarané diazepam. V literatúre sme našli informáciu o poškodzovaní deystviietogo lieku do hepatocytov.

Vplyv na hemodynamické parametre, je zanedbateľná. SnizhenieAD možné hypovolémiu a zvýšenú simpaticheskomtonuse, nervové napätie, ktorý je podobný účinku fentanylu.

V posledných rokoch došlo k aktívne vyhľadávanie zlúčenín, ktoré majú svoystvaantagonistov benzodiazepínové receptory. V našom centre prohodilklinicheskie test na prítomnosť drog Aneks (flyumazenil) firiem "Roche"(Švajčiarsko). Nutnosť flumazenilu v takej operatsiyahvesma kontroverzné, pretože trvanie účinku lieku namnogomenshe trvania benzodiazepíny krvný obeh.

Nutnosť použitia benzodiazepínov spôsobuje ich sposobnostyuv výrazne stabilizovať počas anestézie hĺbky uvelichivayaee, dátami EEG a znižuje potrebu ďalších anestetikahbez negatívnym dopadom na hemodynamiku.

droperidol
Radi by sme uvažovať o nevhodné k tomuto materiálu k obchvatu vnimaniemtakoy liek je droperidol. Zo všetkých známych neyroleptikovon vyhrali len najsilnejšiu pozíciu v anestézii naďalej držať až do dnešného dňa. Attitude CNEM keď transplantácia pečene je nejednoznačná, aj keď sme úspešne primenyaliego na OTP. Existujú tiež správy o úspešnom použití droperidolapri podobné operácie v iných tuzemských i zahraničných dobre známymi vlastnosťami avtorami.Takie droperidol ako adrenoliticheskiyeffekt, zlepšenie periférneho prekrvenia, potentsirovaniedeystviya anestetiká a analgetiká, a preto snizhenieih dávkovanie, nemožno však oceniť. Svoju úlohu pri príprave igraetobschedostupnost, veľa skúseností z jej uplatňovania a konečne nízke náklady.

Na druhú stranu, schopnosť Droperidol znižovať krvný tlak, spravidla znemožňuje použitie počas anhepatic a osobennopostbespechenochnyh obdobie. Preto je hlavnou aplikácie droperidolimeet skorú operáciu, prípadne ako zložka anestézia u pacientov s tendenciou k hypertenzie vo veľkom a malom kruhu.

inhalačné anestetiká

oxid dusný
Anestetikum, najrozšírenejšie v domácej anesteziologicheskoypraktike. Až do nedávnej doby to bolo považované za najbezpečnejšie, chutli nie je ideálne anestetikum.

Jediný pohľad na mechanizme pôsobenia N₂O neexistuje, ale stále dávajú prednosť názor, že vykonávanie osnovnymmehanizmom narkotického účinku je vozdeystviecherez opiátové receptory v mozgu a mieche. N₂Jedným z nich je aktívna chemicky, sotva metaboliziruetsyav tela, vrátane pečene.

V poslednej dobe bolo opísané progresívna priamy kardiodepressivnyyeffekt N₂O, zvlášť v koncentráciách nad 50%. Tmavšie, však, táto situácia je oneskorenie, a to najmä pre patsientovkardiohirurgicheskogo profil ako depresívne vozdeystviekompensiruetsya sprostredkovanú stimuláciu srdca cez neyronyspinnogo mozgu. Všeobecne platí, že účinok oxidu dusného na gemodinamikuneznachitelno a môže, v závislosti na konkrétnej situácii, izmenyatsyana 10-15% v oboch smeroch. Najvýraznejší oxid dusný kardiodepressivnyyeffekt je zobrazený na pozadí opiátov.

Oxid dusný má schopnosť zvyšovať žilovej zvýšenie tlaku náklady žilového tonusu, ktoré môžu nepriaznivo otrazitsyana magnitúdy straty intraoperačnej krvi, ako je známe, má chtoosnovu pečeňové žilovej krvácania zložku. Pechenochnyyi obličkovej zmeny prietoku krvi v pomere k srdcového výdaja.

Pri dlhodobom používaní sa vyvíja veľmi nežiaduce dlyadannoy skupine pacientov potlačenie funkcie kostnej drene.

Schopnosť zvýšenie objemu uzavretého plynu a spôsobiť vzdutiekishechnika, zvýšiť objem vzduchovej embólie počas obhodnogoshuntirovaniya tiež pridáva argumenty primeneniyaetogo anestetikum.

V súhrne možno konštatovať, že použitie zakisiazota počas OTP malozhelatelno rovnako nedopustimoee dlhodobé užívanie pri vysokej kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo zakázať najmenej 30 minút. Pred obhodnogoshuntirovaniya a postperfusion obdobie.

halotan - Jedným z hlavných anestetík ispolzuemyyv v súčasnej dobe v domácej praxi. Bohužiaľ, jeho mnogochislennyedostoinstva (silný, vynikajúca manipulovateľnosť, mäkký pre vstup a výstup z anestézie, bronchodilatačný účinok, nízke náklady) úplne zmarená kytice nežiaduce účinky vozdeystviyana pečeň. Medzi ne patrí predovšetkým známe a ftorotanovyegepatity gepatonekroz, žiadne jasné odpovede na dávku otvremeni a množstvo inhalovaného halotanu, pretože majú autoallergennyyharakter z veľkej časti spojené i s veľmi halotan a produktamiego metabolizmu. Okrem toho, zníženie pečeňovej objem prietoku krvi.

V tomto smere sme sa dodržiavať taktiku anesteziologicheskogoposobiya, ktorá úplne eliminuje použitie halotanu dazhena rôzne fázy anestézie.

Izoflurán. Izofluran bol syntetizovaný v roku 1963. Pomehanizmu akcia sa týka skupiny Polysynaptický dnes ingibitorov.Na takmer všetkých ohľadoch podobné prevoskhoditostalnye anestetiká. Jeho hlavnou nevýhodou mozhnoschitat vysoké náklady. Ale prevádzkové náklady môžu skrátiť dobu vomne pomocou polo-uzavretý okruh (low-flow anestézii).

Tabuľka 2.
Porovnávacie vlastnosti plynových anestetík.

Väčšina autorov popierajú možnosť izoflyuranovogo gepatonekroz, ale bolo popísané asi 45 klinické prípady, kedy bezopasnoststavitsya spochybnená. Je potrebné si uvedomiť, že biodegradatsiyau izofluranu 8 krát nižšia ako u halotanu.

Srdcové klesla o 8%, srdcovej frekvencie a OPS za zníženého vozdeystviemizoflyurana v oveľa menšej miere ako v ftorotanovomnarkoze. Izofluran nie je tiež spôsobuje senzibilizáciu myokardu INE vyvoláva vývoj arytmií. V niektorých prípadoch, izoflurán sposobenvyzyvat tachykardia.

Hemodynamické účinky izofluranu a propofolu do značnej miery skhozhimezhdu seba. Konkrétne naše štúdie viedla k záveru, že OTP negatívny dopad izofluranu na hemodynamiku priodinakovo adekvátnej anestézie je menej výrazná ako u propofolu.

Izofluran je schopný ako plyn a ďalšie anestetiká spôsobiť obličiek umerennuyudepressiyu s rýchly návrat k normálu po okonchaniyaingalyatsii. Tento jav je spôsobený izofluranom hemodynamických účinkov: zníženie krvného tlaku a zvýšenie cievnej soprotivleniyav obličky, ako aj v súvislosti s nefrotoxické pôsobenie fluoridových iónov, produkt rozpadu anestetiká.

Izofluran zvyšuje prietok krvi mozgom, znižuje mozgu potrebleniekisloroda najvážnejšie (až do 50%) zo všetkých zvyšuje anestetiká trochu vnútrolebečný tlak, ale meneechem halotan. V žiadnom prípade to nie je zhoršiť stav patsientas pečeňové encefalopatiu.

Izofluran má bronhodilyatiruyuschim efektu sposobstvuetpovysheniyu dodržiavanie pľúc, znižuje tlak v malej krugekrovoobrascheniya redukčnej pľúcna bypass, ktorý je zvyčajne vyššia u pacientov s konečným štádiom boleznipecheni.

Preto je dnešná izoflurán naiboleeoptimalnym inhalačná prostriedok pre udržanie anestézie prioperatsiyah OTP.

ZÁVER

V tejto štúdii sme vyhodnotili najčastejšie izimeyuschihsya anestetiká, pokiaľ ide o možnosti ich prevádzke primeneniyapri ortotopické transplantáciu pečene. Vzhľadom k tomu, dostoinstvai nevýhody jednotlivých, možno dospieť k záveru, že je v kombinácii segodnyashniyden optimálnej anestézie ingalyatsieyizoflyurana z polouzavretom slučky v kombinácii s fentanylu nepreryvnoyinfuziey a malých dávok benzodiazepínov. Pre najlepšie aplikovaného induktsiitselesoobraznee propofolu alebo (v závislosti otgemodinamicheskoy situácie) ketamín v kombinácii s fentanylu.

Odporúčaná literatúra

1. BA Konstantinov, SL Dzemeshkevich, AA Bunyatyan a soavt.Vvedenie v klinickej transplantácie, Moskva. - 1993.
2. NV Ozerov. Anestetikum riadenie veľkého rezektsiypecheni. Dizertačnej práce. med. Sciences, Moskva. - 1997.
3. VI Shumakov, IA Kozlov a kol. Transplantológie. Moskva, 1995.
4. Riadenie Aggraval S. anestetické počas pečene transplantation.If Transplant. Zadarmo. 1994, vol.26. - №1. - p. 321-324.
5. Gelman S, Kong Y.G. Anestézia a transplantácie orgánov, aW.B. Saunders spoločnosť. 1987.