Súčasný stav nového režimu ventilácie

Za posledných 10 rokov bol pozvaný mnozhestvorazlichnyh režimy ventilátor v zmene dopolneniek filozofie, s akou vykonávame iskusstvennuyuventilyatsiyu. Primárnou úlohou pre dnešné yavlyaetsyapreduprezhdenie škody spôsobené ventiláciu pľúc. pohľady Vmestes na tejto zmenené považovaná za prijateľnú úroveň CO₂u pacientov, ktorí sú v kritickom stave (permissivnuyugiperkapniyu), a existujú ďalšie spôsoby, ako znížiť hladinu C₂ (Tracheálne insuflácie plynu). Ďalej stremleniek dospeje k vopred stanovený objem ventilácie stremleniek zmenil udržiavať určitý tlak v pľúcach. Podpora davleniemi nútené vetranie tlak sa stal štandardom rezhimamiventilyatsii.

Poškodenie pľúc spôsobené iskusstvennoyventilyatsiey

Umelá ventilácia je nefiziologichnymprotsessom. úrovne tlaku sa často používajú, objem a F_jaO₂,presahujúce hodnoty, ktoré sú prenášané pomocou svetelnej bezboleznenno.V môže voznikatili zosilnený poškodenie pľúc v priebehu umelú ventiláciu. Poškodenie pľúc mogutproyavlyat seba dvoma spôsobmi: rozsiahle barotraumatu alebo parenhimatoznymporazheniem podobnú tejto ARDS (tabuľka 1.).

Pre vývoj Barotrauma nalichietroh nevyhnutné podmienky: ochorenia, vysoký krvný tlak a transpulmonárního hyperextenze.¹Presné hodnoty tlaku a objemu u ktorých je pravdepodobnosť razvitiyabarotravmy veľké, neznáme. Vzhľadom k tomu, maximálny tlak transpulmonalnyygradient rozvíjať zdravé jedince, raven35-40 cm H₂Oh, to je rozumné očakávať, že pravdepodobnosť barotravmyvozrastot ak tlak prekročí túto úroveň.²

Početné štúdie na zvieratách (potkany, ovce, ošípané a psov) preukázali povrezhdenieparenhimy pľúc po relatívne krátkej dobe, kedy iskusstvennoyventilyatsii špičkový tlak v dýchacích cestách podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Dôležitým výsledkom týchto issledovaniyyavilos, že rozsah poškodenia znížený pri PEEP podderzhivalosvyshe odpor krivky bod lomu pľúc³,alebo v prípade, že hrudníka bol skrátený (prevencia pererazduvanieza znížením rozšíriteľnosť hrudnej steny).⁴ Etidannye umožnil najviac autoritatívne výskumníci iskusstvennoyventilyatsii odporúčame obmedziť koniec plató tlaku pri vdychovaní, nastavenie a tak vstrekovaného objemu.⁵ Termín "volyutravma" použitý v opise poškodenie pľúc vyzvannogoiskusstvennoy odvetrávanie, aby sa zdôraznila skutočnosť, že lokalnoepererastyazhenie spôsobiť poškodenie pľúc nie je tlak na se.Esli miestnej hyperextenzie obmedzených styagivaniemgrudnoy buniek (alebo akýmkoľvek iným spôsobom, ktorý znižuje rastyazhimostgrudnoy stenu) poškodenie nie je vyvinutý napriek na vysokoealveolyarnoe tlaku. Pre praktické aplikácie bolshinstvoissledovateley znamená to, že vrchol alveolárnu tlak (na konci inšpirácia plošina tlak) nesmie prekročiť 35 cm H₂O.⁵

permisívnej hyperkapnia

Tolerantné (povolené) giperkapnieynazyvaetsya zámerné obmedzenie pomoci dýchanie posledný, aby sa zabránilo miestne alebo všeobecnú hyperinfláciu pľúc, čo umožňuje Paço₂prevysitnormalny úroveň (50-100 mm Hg). zvýšiť PACO₂na tejto úrovni by mal rassmatrivatsyatolko ako alternatíva k potenciálne nebezpečné zvýšenie pikovogoalveolyarnogo tlaku. Potenciálne nepriaznivé účinky povyshennogoRaSO₂sú uvedené v tabuľke 2. Bolshinstvoiz najdôležitejšie klinický problém nastane, ak je hladina Paco₂nad 150 mm Hg. Avšak aj malá povyshenieRaSO₂zvyšuje prietok krvi mozgom a hyperkapniou permisívnej pri zvýšených vnutricherepnomdavlenii kontraindikácie (napríklad ťažké poranenie hlavy). PovyshennoeRaSO₂takzhestimuliruet vetranie, ale v podmienkach permisívnej giperkapniipatsienty obvykle v stave upokojenie a mioplegii.

Permisívnej hyperkapnia môže neblagopriyatnovliyat stav okysličenie u niektorých pacientov. PovyshennoeRaSO₂inizkoe pH krvi posunie krivku vpravo hemoglobínu okysličenie, znižuje afinitu hemoglobínu pre kyslík, zníženie väzbovej kislorodav pľúca, ale uľahčuje uvoľňovanie kyslíka do tkanív. Okrem toho, ako je znázornené rovnicou alveolárneho plynu povysheniealveolyarnogo pako₂privoditk znížiť alveolárna Pao₂. zvýšením Paco₂na mmHg, PAO₂znížená asi o mmHg. Kedykoľvek použité permissivnayagiperkapniya musí byť sprevádzaná najlepší snahe uluchsheniyaoksigenatsii.

vplyv CO₂ Na kardiovaskulárne sosudistuyusistemu ťažké predvídať, pretože oxid uhličitý je konkuriruyuschiereaktsii s kardiovaskulárnym systémom.⁷ Uglekislyygaz priamo zapnutie alebo inhibuje niektoré časti kardiovaskulárne sosudistoysistemy, ale v dôsledku excitácie autonómny nervový sistemymogut dôjsť opačné účinky. Tak trudnopredskazat presnú odozvu kardiovaskulárneho systému permissivnuyugiperkapniyu konkrétneho pacienta.⁷ Avšak klinicheskoypraktike zvýšiť Paco₂ zvyčajne sprevádzané logochnoygipertenziey. Dávkové farmakologická činidlá ovplyvňujúce cievne naserdechno a autonómnej nervovej sústavy v nalichiipermissivnoy hyperkapniu musí byť upravená, ale iba poprichine acidóza a žiadne zvýšené pako₂.⁶

Paramount ogranichivayuschimpermissivnuyu hyperkapnia je zmena pH. Pacienti bez predshestvuyuschegoserdechno-cievne ochorenia alebo obličiek nedostatochnostiobychno rezistentné k zníženiu pH na 7,20-7,25 a ďalšie mladé patsientymogut byť odolné voči ešte nižšie čísla.⁶ Spetsificheskiyminimalny prijateľná úroveň pH je určený pre každý patsientaindividualno. Postupný nárast Paco₂ od začiatku ventilyatsiipostepenno kompenzované obličkami bez výslovného acidózy. Rezkieizmeneniya ventilačné stratégie, ktoré vedú k výraznému nárastu Paco bystromui₂ znachitelnohuzhe prenesený.

Mali by sme byť priradený alkalizačné agentypri liečbu acidózy spôsobenej permisívnej hyperkapnia - Vyriešené dotazníkov. Počas srdcovej zástave, hydrogénuhličitan sodný protivopokazaniz zhoršenie intracelulárnu acidózy. V termíny permissivnoygiperkapnii jeho použitie, však, to nebolo široko študovaný. Prinaznachenii hydrogénuhličitan sodný môže krátko povysitsyakolichestvo oxidu uhličitého, ktorý sa v priebehu vydychovaného nekotorogovremeni pri konštantných parametrov vetrania. Avšak, ostaotsyaneizvestnym ovplyvniť to, či alkalizačné činidlá sú všeobecne na ustoychivostk permisívnej hyperkapniou, alebo nie.

Tracheálnej insuflácie plynu

Tracheálne insuflácie plynu (WIG / TGI) je doplnkom umelú pľúcnu ventiláciu pod povyshennogoRaSO₂.⁸ Prídavný prúd plynu (4 - 12 litrov / min) fúkané distálneho konca endotracheálnej trubice, ale proksimalneekariny cez tenkú katétra. WIG navrhuje znížiť urovnyaRaSO₂ znížením mŕtvy priestor vymyvaniemSO₂ z horných dýchacích ciest na konci výdychu, vduvaniemchasti alebo respiračné objem, lepší prietok peremeshivaniyagaza injekciu vysokou rýchlosťou.⁹ Vduvaniemozhet byť konštantný, a to iba počas výdychu. Predvaritelnyedannye ukazujú, že Paco₂ znižuje v priamom prúde zavisimostiot TIG, a že najefektívnejší TIG regulyatorombazalnogo pako₂.⁹ Panuje obava, že TIGpovyshaet vrchol alveolárnych tlak sa zvyšuje a príčiny dyhatelnyyobom vnútorné PEEP.¹⁰V dôsledku toho sa zdá, že vo výdychovej fáze bude WIG WIG bulk byť najbezpečnejší spôsob, ako WIG. Priobomnoy TIG, dychový objem konvenčné hromadné ventilyatsiisnizhaetsya vzhľadom k objemu TIG vstrekuje pri inspiratornoyfazy. Hoci sa WIG sľubuje veľa, musí byť overená experimentálne pred WIG možno odporučiť na klinické použitie, by malo byť povolené problémov suvlazhneniem nadmerný tlak v systéme, možnosť monitorirovatizmeneniya vrchole alveolárna tlak a vnútorné PEEP.

Vetranie, nastaviteľný davleniyui objemový ventilačný

Existujú určité preimuschestvakak vo ventilačnom tlaku a vetranie v objemových a takzheopredelonnye nevýhod každého z nich (tabuľka 3). Primenittot roztok alebo iný spôsob, ako je obvykle založená na osobných preferenciách, a tú najdôležitejšie, aby sa vzťahujú všetky výhody a nedostatkimetoda. literárne rešerše na starostlivé issledovaniyampokazyvaet, že existuje nejaký rozdiel v fiziologicheskiheffektah, barotraumatu a rozvoj akútneho poškodenia pľúc, iliiskhode ventilačného tlaku a objemu, bez ohľadu na ispolzovannogosootnosheniya dych: vydýchnuť.^11,12 To platí najmä tlak kogdaventilyatsiya oproti vetranie sosnizhayuscheysya krivkou objemového toku a plošiny na konci inšpirácie.¹³

Vetranie tlak: preimuschestvai nedostatky

Hlavnou výhodou vetranie davleniyuzaklyuchaetsya tohto tlaku Vrcholový inšpiračné tlak a pikovoealveolyarnoe sa udržiava na konštantnej úrovni. Etomozhet znížiť šance na lokálne roztiahnutie s razvitiembarotravmy a akútneho poškodenia pľúc. Ďalej ventilyatsiyapo tlaku, ktorý je schopný reagovať na neustále sa meniacom respiratornyepotrebnosti zvýšenie synchronizáciu medzi pacientom a zníženie respiratoromi úsilie pacienta. Hlavnou nevýhodou je skreslený, že zmena celkových zmien odporu a dyhatelnyyobom, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť, že zmeny v krvných plynov a bráni vyyavlenieznachitelnogo zmeniť pľúcne odpor.

Vetranie v objeme: Výhody inedostatki

Hlavnou výhodou hromadnej ventilyatsiizaklyuchaetsya pri poskytovaní konštantného objemu. Podporuje stabilnyyuroven alveolárna ventiláciu a umožňuje jednoduchú odpor identifitsirovatizmenenie zmeniť vrchol inšpiratívneho davleniya.Odnako špičkový alveolárna ventilácia objemovej davleniemozhet výrazne líši so zmenami odporu, potentsialnopovyshaya riziku poškodenia pľúc spôsobené vetraním. Krometogo, objemový vetranie nie je schopný reagovať na izmeneniepotrebnostey pacienta. V dôsledku toho, keď objemové vetranie mozhnoozhidat načasovanie rozdiely medzi pacientom a respirátorom a rastu usiliypatsienta.

Kombinované režimy ventilácie

Veľké množstvo ventilácia výrobcov razrabotalirezhimy (nárast tlaku [pressureaugmentation], podpora objem, nastaviteľný tlak objemové vetranie), spájajúce výhody oboch tlaku vzduchu a obomnoyventilyatsii obmedzenia a nevýhody každého z nich. Predvaritelnyedannye ukazujú, že tieto prístupy úspešne kombinovať dva góly.^14,15V dôsledku toho, na základe súčasnej literatúry, ak estpokazaniya na štandardné vetranie hlasitosti, potrebujú všetku vzvesit.Kak v pomáhal, a keď je to nutné nútené vetranie, aby zvážila tlak vetranie alebo kombinirovannyerezhimy vetranie, aby sa účinne zabránilo okolnosti spojené s umelým vetraním poškodenie logkogoi zlepšovať synchronizáciu medzi pacientom a respirátor.

Video: Nové inteligentné vetracie technológie (2 PSI) Satishur OE

Vetranie s opačným pomerom vdohai výdychu

Ako bolo uvedené vyššie, keď sa porovná objemový tlak privádzaného vzduchu na normálnu tam soobscheniyo žiadny rozdiel, alebo reverzné sootnosheniemvdoh: výdych. Tieto štúdie však pomohli upozorniť na spôsoby, ktoré existujú k zvýšeniu strednej tlak v dýchacích cestách s cieľom zlepšiť okysličovanie. To obsuzhdenieimeet zvlášť vhodná pre pacientov s ARDS, keď suschestvuyutosobennye problémy s okysličenie. Primárnou úlohou yavlyaetsyaustanovlenie úroveň PEEP, ktorý zaisťuje ľahké plnenie napolnyaemyhotdelov (asi 12-15 cm H₂O). Keď PEEP ustanovlenona tejto úrovni okysličenie je priamo závislá otsrednego tlaku v dýchacích cestách. Zvýšenie dlitelnostivdoha je jedným zo stredotlakových spôsobov, ako zvýšiť inšpiračné cesty bez zvýšenia maximálnej alveolárna davleniya.Osoboe pozornosť by sa mala venovať nepreukazujú zvláštne otnosheniyavdoh: výdych a udržiavať taký tlak v strednej dyhatelnyhputyah, čo umožňuje, aby sa dosiahla požadovaná úroveň oksigenatsii.Uvelichenie trvania inšpiračné by sa mali obmedziť vozniknoveniemauto -PDKV.¹⁶ Ak by mal byť automatické PEEP zvýšenie dlitelnostivdoha prerušené a mala by byť použitá drugiesposoby (PEEP uvedené) zvýšenie priemernej alveolárna davleniya.Neobhodimo zabránilo automatické PEEP, pretože to vedie k zvýšeniu celkovej znachitelnomenshemu konštantný PEEP a funkčné ostatochnoyomkosti svetlo než vonkajšie PEEP. Vzhľadom k tomu, auto-PEEP závisí otvremennyh trvalé pľúcneho tkaniva v rezoch pľúc z naibolsheyzhostkostyu auto-PEEP je najmenší, zatiaľ čo najviac rastyazhimyeuchastki ľahko so zvýšením auto-PEEP viac ako ostatní.¹⁶

Tabuľka 1 - Zoznam poškodenie pľúc spôsobené umelej pľúcnej ventilácie

·atelektáza

·alveolárna krvácanie

·Alveolárna neutrofilné infiltrácie

·Alveolárna hromadenie makrofágov

·Snizhenierastyazhimosti

·Obnazheniebazalnoy membrána

·Otsloykaendotelialnyh bunky

·emfyzémové zmeny

·Massivnyyotok light

·Obrazovaniegialinovyh membrány

·intrakapilární embólia