Moderné komponenty celkovej anestézie u detí

AU Lekmanov, AI Saltanova

URL

Moderné poňatie celkovej anestézii založený predovšetkým obrazomna pojmy ako primeranosť a komponentnostanestezii. Pod primeranosti anestézie, máme na mysli nielen sootvetstvieee úroveň charakter, závažnosť a trvanie operatsionnoytravmy ale udržať požiadavky na nej v súlade s vozrastompatsienta, súbežné patológie, počiatočný stav závažnosti, je možné neurovegetatívne stav, a tak ďalej. D. Tým adekvatnostanestezii poskytovaných rôznymi kontrolou komponentamianesteziologicheskogo výhody. Hlavné zložky sovremennoyobschey anestézie vykonávať nasledujúce účinky: 1) inhibícia psihicheskogovospriyatiya (hypnózy, hlboká sedácia) - 2) blokády bolesti (aferentných) impulzy (analgézia), - 3) inhibícia autonómnych odpovedí (hyporeflexia) -4) preč motorickej aktivity (svalovej relaxácie ilimioplegiya).

Aby bola zachovaná adekvátne anestézie a vykonávať printsipmnogokomponentnosti v modernej anesteziológie ispolzuyutsyarazlichnye farmakologické prostriedky, ktoré zodpovedajú hlavných zložiek anestézie iliinym - hypnotiká, analgetiká, myorelaxanciá. Použitie týchto prostriedkov v anesteziologicheskomposobii predstavuje hlavnú požiadavku po drogách - vozmozhnoblizkaya až 100% účinnosti, pretože nedostatok ilinedostatochnost efekt môže viesť k vážnym komplikáciám.

Navyše, moderné farmakológia umožňuje vlastností dopolnitelnyevazhnye liečiv na celkovej anestézii. Ich farmakokineticheskiesvoystva by mal obsahovať: lineárny distribúciu, krátky polčas liečivá nezávisle na funktsiyorganizma klírens organonezavisimaya eliminácie lieku, otsutstviekumulyatsii lieku v tele, neaktívne metabolity. Ak parametre etomfarmakokineticheskie by nemala závisieť od veku, hmotnosti a pohlavia pacienta.

Je tiež možné izolovať požadované vlastnosti farmakodinamikinovyh anestetiká: pred trvanie zozavisimaya účinku, je možnosť podávania infúziou (čo umožňuje ispolzovatsovremennye prípravky v režime nepretržitého titrácie) bystroevosstanovlenie, nedostatočná interakcie s inými liekmi.

V tejto súvislosti nedávno predložila koncept tzv"ideálne" farmakologické drog. Pravdepodobne nevozmozhnosozdat prípravok, ktorý by spĺňal všetky farmakokinetické a farmakodinamicheskimpozhelaniyam, ale tento prístup navrhuje napravleniyai základné trendy farmakológiu.

Pediatri sú dobre známe znaky tela dieťaťa, ako je napríklad zníženie väzbovej kapacity proteínov, zvýšené obemraspredeleniya, zníženie podielu tuku a svalovej hmoty, ktoré suschestvennoizmenyaet farmakokinetiku a farmakodynamiku väčšine sredstvdlya anestézie. V tomto ohľade počiatočnej dávke a intervalymezhdu znovuzavedenie deti často výrazne otlichayutsyaot tým u dospelých pacientov. Treba tiež vziať do úvahy chtov detskej anesteziologickej úplnej väčšine chirurgických zákrokoch (vrátane tých "malý") A diagnostické štúdie provoditsyav v celkovej anestézii.

Prostriedky pre inhalačné anestézie

Inhalácia (v anglickej literatúre - "prchavý" (Volatile) anestetiká výparníkom v anestéziologického prístroja počas ventilyatsiipostupaet do pľúcnych mechúrikov, čo je všeobecný povrch bolee90m². Postupne sa parciálny tlak (stres) sa zvyšuje anestetikum, a z pľúc s krvou sa postupaetvo všetky tkanivá. V rovnakej dobe v orgánoch, ako je mozog, pečeň, obličky, srdce anestetikum napätie rastie rýchlo, paralelné uvelicheniyuego stresu v pľúcach. Na rozdiel od toho vo svaloch, a to najmä tukové tkanivo napätie anestetiká rastie veľmi pomaly iznachitelno za vzostupom v pľúcach.

Niektoré úlohy vo vývoji anestézia má ingalyatsionnogosredstva metabolizmu v tele. Tabuľka 1 ukazuje fyzikálno-himicheskihsvoystvah moderné inhalačné prostriedky. Vzhľadom k tomu, metabolicheskayatransformatsiya alebo nízky (20% v halotanu) alebo veľmi nízka (v iných moderných liekov), je dýchateľný koncentrácia určitého množstva vzaimosvyazmezhdu a dosiahnutie koncentrácií tkanív. Otnositsyatolko priamo úmerná oxidu dusného, ​​ktorý nie je metabolizovaný. Pre ostalnyhanestetikov tento účinok sa prejavuje len pri veľmi vysokej vdyhaemyhkontsentratsiyah.

V mechanizme distribúcie a následnej absorpcie razlichayut2 fázy. V prvej fáze napätia pľúcna inhalácia anestetikapostepenno zvýši z dýchacích ciest do pľúcnych mechúrikov a pľúcnych kapilár daleek. Po ukončení anestetické dodávky protsessidet dozadu. Optimálne prevedenie vonkajšieho dyhaniyasposobstvuyut zrýchlil nasýtenia organizmu, a ich porušenie prepyatstvuyutemu. Obehový fáza nastane anestetikakrovyu absorpciu a jeho prenesenie do tkanív.

Medzitým je hĺbka anestézie je do značnej miery závislá na jeho napryazheniyav mozgu. Na druhej strane, to je spojený s napätím vkrovi anestetika. Napätie v krvi do určitej miery anestetikum svyazanos fyziologických parametrov, ako je objem alveolyarnoyventilyatsii (pľúcna fáza) a srdcový výdaj pacienta, tak chtosnizhenie alveolárna ventilácia, alebo zvýšenie srdcovej vybrosaudlinyaet indukčnej periódy. Reverzný zmena týchto ukazovateľov, napríklad prudký pokles srdcový výdaj v šoku soprovozhdaetsyaochen rýchlemu prehlbovanie anestézie, čo môže viesť k opasnymposledstviyam v súvislosti s predávkovaním anestetika. Po ukončení iznarkoza zvláštne dôležitosť je nízke množstvo alveolárnej ventilácie, čo vedie k výraznému predĺženiu doby.

Ďalší dôležitý vplyv anestetikum krovi- rozpustnosť v tzv Ostwald rozpustnosti koeficientu. Ako vidnoiz predložil údaje (tabuľka 1), rozpustnosť alebo nízkych ingalyatsionnoyanestezii prostriedky (dezflyuran sevofluran, oxid dusný), ilivysokaya (halotan, izofluran, enfluran). Na rozdiel od toho málo používajú dnes dietyléter, metoxyfluran, chloroform, trichlóretylén majú veľmi vysokú rozpustnosť.

Tabuľka 1 Fyzikálno-chemické vlastnosti prchavých anestetík

Tabuľka 2 Charakteristika inhalačných agens

Čím vyššia je rozpustnosť anestetiká v krvi, tým viac vremenitrebuetsya k dosiahnutiu rovnovážneho stavu. Z tohto dôvodu, keď pri ispolzovaniivysokorastvorimyh anestetika podávaný v anestézie ispolzuyutkontsentratsii samozrejme väčšia, než je potrebná pre vývoj sostoyaniyaanestezii, a po dosiahnutí požadovanej hĺbky je znížená vdyhaemuyukontsentratsiyu. Toto nie je nutné pre nízke rozpustnosti anestetík.

Vysoká rozpustnosť anestetiká s výrazným inertsieyego súvisí pôsobenie na mozog, takže zmena inhalačného kontsentratsiisoprovozhdaetsya jeho oneskoreným napätie s ohľadom na časový posun anestetikav mozgu, na rozdiel od low-rozpustnosti liečiv je sprevádzaná zmenou koncentrácie, z ktorých prakticky mgnovennymsdvigom stres v mozgu. V dôsledku toho je použitie nizkorastvorimyhanestetikov umožňuje anestéziológ je lepšie ovládateľné a rýchlo sa meniace hĺbky narkózy. V súlade s tým, keď je výstupný iznarkoza tomto procese dochádza k rýchlejšej pri použití malorastvorimyhanestetikov.

Anestetikum potencie vyrobená otsenivatvelichinoy pre inhaláciu anestetík, minimálna alveolárna koncentráciu (MAC), teda toyminimalnoy vydychovaného anestetický koncentráciu, čo je 50% pacientov úplne inhibuje standartnyybolevoy motorickú reakciu na stimul. V moderných anestetík, najmä ispolzuyutgalogensoderzhaschie anestetík, že sila ich anesteticheskogopotentsiala môžu byť radené podľa MAC (Tabuľka 1) Desc: halotanu, izofluran, enfluran / dezflyuran.S sevoflurán a oxid dusný nemôže dosiahnuť MAC, takže ispolzuetsyalish ako súčasť celkovej anestézie.

V pediatrickej anestéziológie čoraz viac používajú nereversivnyykontur, ktorý má rad nedostatkov, v porovnaní s reverzibilná, najmä strata chorého tepla, prevádzkové znečistenie ovzdušia, vysokou spotrebou anestetických plynov. V posledných rokoch, vďaka generácie poyavleniemnovogo anestézie a respiračné zariadenia monitorovacieho vsebolee široko používaný spôsob začína obrátenia konturapo systém s nízkym prietokom anestézii (nízky prietok anestézie). Obschiygazotok tak predstavuje menej ako 1 l / min.

Tabuľka 2 predstavuje údaje o účinku halogénových anestetík dnes používajú v Rusku, v niektorých parametroch, ako gomeostaza.Otmetim ich spoločný kvality, ako sa cardiodepressivny účinok, zvýšenie účinnosti nedepolarizujúce svalu relaksantovi zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Nemali by sme zabúdať takompotentsialno nebezpečný, aj keď pomerne vzácne, ako galogensoderzhaschihingalyatsionnyh anestetiká vyvolať zlokachestvennoygipertermii. U detí je väčšia pravdepodobnosť vzniku (1 prípad za 15,000-50,000) ako u dospelých (1 prípad na 50,000-100,000 pacientov). Nebezpečné simptomamzlokachestvennoy hypertermia týka vzhľad tuhosť skeletnoymuskulatury paralelne s postupným zvyšovaním temperaturytela po inhalácii prchavých anestetík.

A konečne, veľmi významnú nevýhodou vdýchnutí anestetikovyavlyaetsya svoj osvedčený negatívny dopad na obsluhujúceho personálu, najmä lekárov a anestéziológov-anectezistok sestier.

V štruktúre celkovej anestézie u detí prchavými látkami ispolzuyutsyaznachitelno častejšie ako u dospelých. To je spôsobené prezhdevsego s rozsiahlym využitím masky anestézie u detí. V ruskom Naiboleepopulyarnym anestetika je halotan (halotan) kotoryyobychno používa v kombinácii s oxidom dusným. Oveľa menej často, bohužiaľ - enfluran a izofluran. Nová inhalačné anestetikidezflyuran a sevofluran v Rusku sa nepoužíva.

Je potrebné poznamenať, že pre inhaláciu anestetík, potencia anestetikovv do značnej miery závisí na veku (veril MAKsnizhaetsya so zvyšujúcim sa vekom). U detí, najmä dojčiat, MAC inhalačných anestetík je výrazne vyššia ako u vzroslyhpatsientov. Pre zachovanie rovnakej hĺbky narkózy v grudnyhdetey vyžaduje približne 30% zvýšenie kontsentratsiianestetika, v porovnaní s dospelými pacientmi. Dôvodov etogodo dátum zostáva nejasný.

Rysy detstvo sú tiež viac bystroepotreblenie a distribúcie prchavých anestetík v detských sravneniiso dospelých. To môže byť v dôsledku prudkého zvýšenia alveolyarnoykontsentratsii anestetiká u detí z dôvodu vysokej otnosheniyamezhdu alveolárna ventiláciu a funkčné reziduálne emkostyu.Takzhe nastavený vysoký srdcový index a relatívny pomer vysokayaego v prietoku krvi mozgom. To vedie k tomu, že Udet úvod do anestézie, aj mimo neho, pričom všetky ostatné faktory sú rovnaké usloviyahproiskhodit rýchlejšie ako u dospelých. V rovnakej dobe, možno ochenbystroe vývoj kardiodepres intenzívne účinky, najmä u dojčiat.

Halotan (halotan, Narkotan, Fluothane) - za rasprostranennyyna dnes anestetikum v Rusku. SEBOU prozrachnuyuzhidkost je sladká vôňa ("zápach zhnitých jabĺk") Hranitsyav tmavých liekoviek. Jeho pary nezapáli a explodovať.

Halotan u detí spôsobuje postupnú stratu vedomia (v techenie1-2 minútach), nedráždi sliznice dýchacích putey.Pri ďalej zvyšuje svoju expozíciu a dýchateľný kontsentratsiido asi 2,4-4% počas 34 minút od začiatku inhalácie dochádza polnayapoterya vedomia. Halotan analgeticheskimisvoystvami má relatívne nízky, takže je zvyčajne v kombinácii s oxidom dusným ilinarkoticheskimi analgetík. Halotan má zreteľný bronholitichesimdeystviem ktorý môže byť spojený s betaadrenergných stimulačné účinky na cAMP a preto sa uvoľňovanie hladkého myshtsbronhiol. V tejto súvislosti môže byť užitočné najmä v deteys astmy. Avšak, účinok na halotan dyhanie- znižuje dychový objem a zvyšuje rýchlosť, respiračné vyzyvaetzaderzhku oxid uhličitý. Deti, okrem detí, meneechuvstvitelny na tlmiaci účinok lieku na dychu.

Halotan sa líši od ostatných halogénovaných anestetík v tom, že výrazne zvyšuje citlivosť k exogénne katecholamíny, ale ich zavedenia v halotanu protivopokazano.Takzhe má cardiodepressivny akciu (inhibuje inotropnuyusposobnost myokardu), najmä vo vysokej koncentrácii, snizhaetperifericheskoe vaskulárnej rezistencie a krvné davlenie.Galotan výrazne zvyšuje prietok krvi mozgom a nemôže bytrekomendovan u detí s zvýšeného vnútrolebečného tlaku.

Halotan metabolizmus v pečeni, čo vedie k obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid a hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Tieto metabolity v troch týždňoch v priemere o vyvodyatsyaiz tela. Je známe, že halotan môže spôsobiť vývoj taknazyvaemogo halotan hepatitídu, aj keď testy na hepatitídu identifitsirovatvoznikshy presne tak, ako halotanu až suschestvuet.Ego rýchlosť u dospelých je približne 1:30 000. deteysoobscheniya halothan rozvoja hepatitídy redki.Tem prinajmenšom, použitie halotan nemôže byť rekomendovanou deti s ochorením pečene.

Enfluran (Atrani) - od jeho rozpustnosti krv / gaznemnogo nižšia ako u halotanu indukcie a z anestézie proiskhodyatchut rýchlejšie. To má analgetické vlastnosti. Depressivnoedeystvie dýchanie exprimovaný. Cardiodepressivny Etranavyrazhen efekt je ešte väčšia ako u halotanu, ale to je 3 krát menej zvyšuje citlivosť na katecholamíny a exogénne poetomumozhet používať u detí, ktorým epinefrín (adrenalín) vystavením .Tahikardiya Ethran reflexy v dôsledku mozgovej baroretseptorov.Etran zvyšuje postieľky a intrakraniálneho tlaku účinok pôsobenia myorelaxancií Nedepolarizujúce nad to, čo halotanu

Údaje o hepatotoxicity Etra sa príliš nelíši od takovyhpri halotanu. Tam boli hlásené prípady nefrotoxicity metabolitovEtrana u dospelých pacientov v dôsledku zvýšenej koncentrácie iónov neorganicheskihfluoridnyh pri dlhodobej expozícii lieku, poetomuon neodporúča predĺženú anestéziu u detí s obličiek narusheniemfunktsii.

Ak je koncentrácia Ethran o viac ako 2,5% v EEG detekované spaykiepileptiformnoy aktivitu, ktorá sa zvyšuje s poklesom hypokapnia s hyperkapniou, hoci klinicky pri nizkihkontsentratsiyah (0,5-1,5%) nájdených antiepileptiformnaya aktivnost.V preto epilepsie u detí s vysokou koncentráciou Etranadolzhny byť používaný s opatrnosťou.

Izofluran - oveľa menej rozpustná ako etran- metabolizuje okolo0,2% lieku, takže anestézii izofluranom je riaditeľný, a indukcia a obnovenie rýchlejší ako halotanom. Obladaetanalgeticheskim akcie. Na rozdiel od halotan a izoflurán Ethran výrazný vplyv na myokard, ale pri vysokých dávkach kardiodepressiya možno pozorovať. Izofluran snizhaetarterialnoe tlak vzhľadom k vazodilatácii a mierne uvelichivaetchastotu srdcovej frekvencie v dôsledku baroretseptorovv reakcii reflexná na vazodilatáciu. Nie je vnímavosť myokardu k kateholaminam.Menshe ako halotan a ETRAN, ovplyvňuje mozgové prekrvenie a vnutricherepnoedavlenie. Nevýhody izofluranom uvelicheniepri produktívne indukciu sekrécie dýchacích ciest by mala zahŕňať kašeľ pomerne časté (20%) prípadov laryngospazmu v detey.Poetomu sa odporúčaní k vykonávaniu indukciu u detí s pomoschyugalotana s následným prechodom na izofluranom.

Dezflyuran a sevofluran - inhalačné anestetiká poslednegopokoleniya.

Metabolizmus dezflyurana minimálna, účinnosť nie je vysoká (IAC - 6-7,2%), pri veľmi nízkom pomere krvi / plyn. Jeho použitie v deteypokazalo, že pri indukcii, že prakticky 100% detí dáva excitačné časté prípady laryngospazmus. Postup pokračuje na inhaláciu dezflyuranaochen hladko v extrémne stabilné gemodinamiki.Preparat veľmi rýchlo odstránená, takže obnova zanimaetokolo 9 minút (počas anestézie halotanom - 19 minút).

Sevoflurán je prakticky nedráždi horných dýchacích Putim príjemnú inhaláciu. Indukčná doba bola podstatne kratšia ako priispolzovanii enfluranom a 1,5-2 krát než halotanom. Eliminiruetsyasevoflyuran halotan rýchlejšie, ale pomalšie dezflyurana. Sevoflyuranslegka znižuje systémový arteriálny tlak a prakticky nevliyaet na srdcovú frekvenciu. Vplyv sevofluranu, kaki dezflyurana pre detské postieľky a cerebrálnej analogichnoizoflyuranu intrakraniálneho tlaku. Avšak plazmatické koncentrácie fluoridových zvyšuje ionovzametno sevoflyuranovoy po anestézii, než je to možné v svyazis nefrotoxický účinok. Kachestvompreparata Ďalšou nevýhodou je to, že nie je stabilný v prítomnosti natronnoyizvesti, čo komplikuje obvod aplikácie cúvaní.

Tak dnes hovorí o "V ideálnom prípade," sredstvedlya inhalačná anestézia u detí, možno povedať, že pre uzavretie takovomunaibolee sevofluran pre indukciu anestézie a dezflyurandlya jeho údržbu a obnovu.

Oxid dusný - bezfarebný plyn, ťažší ako vzduch s typickým zapahomi sladkú chuť, ktorá nie sú výbušné, ale podporuje gorenie.Postavlyaetsya v kvapalnej forme vo valcoch, takže 1 kg kvapalnej formy zakisiazota 500 litrov plynu. Telo nie je metabolizovať. Obladaetneplohimi analgetické vlastnosti, ale veľmi slabé anestetikum sa preto používa ako zložka ilivmeste inhalačné anestézie intravenóznymi liekmi. Kontsentratsiyahne používa v pomere 3: 1, s ohľadom na kyslík (vyššia rozvoj kontsentratsiichrevaty z hypoxémia). Srdcové a respiračnej depresie účinok na cerebrálnej detskej postieľky sú minimálne. Medzi nevýhody patrí nutnosť zakisiazota znížiť dýchateľný fraktsiikisloroda (FiO2). Okrem toho, že je mnohonásobne viac rozpustný ako dusík, čo je hlavný štruktúra komnponentom vozduhav uzatvorených priestoroch tela. Preto, keď indukcia zakisazota môže spôsobiť veľmi rýchle prenikanie dusíka, a v tomto svyazis spôsobiť výrazné črevné distenzia, ostrý uvelichenievrozhdennoy pľúcny emfyzém alebo rast pneumotorax. Poetomupri prvý indukcia produkcie denitrogenizaatsiyus inhaláciou 100% kyslíka cez masku v techenie4-5 minút a potom sa začať inhalácie oxidu dusného. Naproti tomu na konci anestézie po ukončení inhalácie onaprodolzhaet oxidu dusného v súlade so zákonmi difúzia vremyapostupat určí z krvi do pľúc. V tejto súvislosti je okamžite perehoditna dýcha atmosférický vzduch, a počas 4-5 minút davatbolnomu kyslíka.

Navyše, dlhodobá expozícia oxidu dusného môže privestik vývoj mielodepression a agranulocytózu. Bolo zistené, že dokonca aj stopové koncentrácie oxidu dusného sa oxiduje vitaminV12, nedostatok, ktorý znižuje aktivitu metionín potrebný pre syntézu DNA. US Public Health Service a bolshinstvastran Europe predstavil prahové hodnoty prípustné kontsentratsiizakisi dusíka vo vzduchu v miestnosti (25 až 100 ppm), presahujúce kotoryhvredny zdravotnícky personál.

Kyslík - je neoddeliteľnou súčasťou každej inhalácii anestezii.Vmeste v rovnakú dobu, dnes to je dobre známe, že giperoksigenatsiyamozhet vedú k patologických javov. V CNS, vedie k narusheniyutermoregulyatsii a duševných funkcií, kŕčovité ochorenia. Vlegkuyu Hyperoxie spôsobuje zápal sliznice a zničenie dyhatelnyhputey povrchovo aktívne látky. Zvlášť nebezpečné používať 100% kyslíka u nedonosených detí, ktoré majú súvislosť s etimvoznikaet retrolentálna fibroplazie, čo vedie k slepote. Predpokladá sa, že tieto deti je spojený s sietnice sosudovnezreloy ostrým vazokonstrikcia pri vysokých koncentráciách kyslíka. Iba posle44 týždňov tehotenstva hyperoxie nevedie ku kŕči plavidiel setchatki.Poetomu týchto detí je kontraindikované podávanie vysokých kontsentratsiykisloroda! Ak je to potrebné, musí byť monitorovaný pomocou koncentrácie podacheykisloroda sprevádzaná napätia kislorodaarterialnoy krvi (PaO2) nižší ako 80 až 85 mm Hg. Ubolee staršie deti vážne hrozí hypoxia je nevyhnutné pre vozmozhnostiizbegat 100% koncentrácie kyslíka, aj keď v extrémnom sluchayahmozhno uchyľujú k jeho vdýchnutiu nie je väčšia ako jeden deň. Koncentrácia kislorodavo Vdýchnuteľné zmesi až do 40% môžu byť použité pre neskolkihsutok.