Predmet: pôrodníckej krvácanie.

Placenta previa a predčasné odtrhnutie normálne raspolozhennoyplatsenty (PONRP) sprevádzané krvácanie. PONRP vedie k30-50% perinatálnej úmrtnosti (každý druhý rebenokmozhet chorý alebo zomrieť).
7-25% - s placenta previa. Smertnosti- perinatálnej úmrtí detí v prenatálnom období (počas tehotenstva ot28 až 40 týždňov), intrapartum obdobie (počas pôrodu), postnatalnomperiode (7 dní po pôrode).

Placenta previa.
Za normálnych okolností, placenta je umiestnený na zadnej stene maternice, vozmozhenperehod na bočných stenách alebo čiastočne pozadia. Rasstoyanieot vnútorné OS placentárnu okraji väčší ako 7 cm v norme. Takoeraspolozhenie vzhľadom na to, že predná stena maternice, gorazdobolshe tiahla počas tehotenstva alebo počas pôrodu, a zadná stena je silnejší a je menej náchylná sokratitelnoydeyatelnost počas pôrodu. Príroda má tak, placentu, kde najmenej trauma. Placenta previa to raspolagaetsyav oblasť prekrývajúce sa oblasti spodnej segment vnutrennegozeva úplne alebo čiastočne. Placenta previa vyskytuje v 0,3-0,6% z celkového počtu pôrodov.
Rozlíšiť úplné a čiastočné placenta previa.
Kompletné placenta previa - v prípade, že placenta je plne perekryvaetoblast vnútorná os. V priemere 20-30% všetkých prezentácií.
Neúplná - placentárnu tkaniva čiastočne prekrýva vnutrennegozeva. Najbežnejším: 35-55% prípadov. Most redkayaforma - krčnej placenta previa a peresheechnoe. Všetky tieto variantydayut potratu v prvom trimestri (nikdy donashivaetsyado obdobie).
Jeden prechod od polotieň placenta previa yavlyaetsyanizkoe mieste, kde vnútorná os raspolagaetsyavyshe placenta okraja vo vzdialenosti menšej ako 7 cm (prechod variantot placenty sa placenta previa).
rizikové skupiny, ale vývoj placenty previa sú:
· Ženy s anamnézou pôrodnícke a gynekologické histórii, to znamená, že ženy s poruchami menštruačného tsikla- znížená soderzhaniemestrogenov prejavujú v genitálnej hypopláziu, gipomenstrualnomsindrome keď nie je normálne hormonálnu rovnováhu, sposobstvuyuschiypravilnym proliferačnej a sekrečnú zmeny v sliznici maternice.
· Ženy s chronickým ochorením maternice, perenesshieaborty, diagnostická kyretáž, narodený s manuálnym vhozhdeniemv maternice, myómu z maternice, viac pôrody a viac pôrody).
Medzi faktory, ktoré vedú k placenta previa odkazuje povyshennayapodvizhnost oplodnené vajíčko, vysoko proteoliticheskayaaktivnost odber vzoriek klkov, keď je oplodnené vajíčko nie je prikreplyaetsyav spodnej plochy alebo tela maternice, a rýchlo sa pohybuje na nizhnemusegmentu a pripojené tam.
Ženy s placenta previa môžu trpieť krvavú vydeleniyamiv prvom trimestri tehotenstva, a potom diagnostikovaná - ugrozhayuschiyvykidysh. Následne sa tieto krvácanie zastavené, a v prieskume, a to aj v počiatočnej fáze tehotenstva mozhnoustanovit že placentárnu tkaniva v prvom trimestri beremennostiraspolagaetsya v dolnom segmente. Potom sa neobjaví krvavé vydeleniyaprekraschayutsya a diagnóza placenta previa, pretože placenta má schopnosť migrovať kvôli rostommatki. Navyše migruje placenty, ktorá je umiestnená na maternicovej zadneystenke (stúpa). V prípade, že placenta raspolagaetsyapo prednú stenu maternice, budú zvyšovať ich tendentsiyuk veľmi podrobnú prezentáciu. Vedúci symptóm platsentyyavlyaetsya Previa krvácanie.
Hlavným príznakom placenta previa je krvácanie.
Krvácanie vzhľadom na to, že placentárnu tkanivo nie je obladaettakoy schopnosť natiahnuť ako stene maternice. To nesootvetstvieelastichnosti tkaniva vedie k tomu, že choriových klkov nachinayutotslaivatsya z maternicovej steny. Choriových klkov na predlezhaniiplatsenty hlboko vložené do svalovej steny maternice a detsidualnuyuobolochku než hrubšie tela maternice a krčka dna. Z tohto dôvodu predlezhanieplatsenty dáva vyššie percento svojich krokoch než prinormalno umiestnenie placenty.
Krvácanie sa placenta previa často začína druhej polovici tehotenstva. U 1/3 žien - až 30 týždňov, v 1/3 od 32 do 35 týždňov, zvyšnú tretinu po 35 týždňoch. Tak choroba rovnomernejšie distribúciu tohto príznaku.
Čím skôr štartu krvácanie v priebehu tehotenstva, boleeshansov, že sa jedná o kompletnú placenta previa.
krvácanie Funkcia:
1. môže začať náhle a môžu byť spustené defekácii, zdvíhanie závaží, ostrý kašeľ pohyb, pohlavnému styku, vaginálne vyšetrenie.
2. Krvácanie môže byť bohatý alebo nízka, nekrváca vsegdastepen hovoriť o úplnej alebo neúplné predlezhaniiplatsenty.
3. Opakované krvácanie (plné placenta previa) .That je krvácanie môže začínať na 30 týždňov, potom prekratitsyai začať v 38 týždňov, apod
4. krvácanie vždy von, tak, aby v blízkosti kanála krčka maternice, choriový klky sú oddelené od maternicového krvácania a oddelenie estestvennoidut vagíny.
5. Krvácanie je vždy červených krviniek, ako je krv stráca matku, to je arteriálna krvácanie.
6. V dôsledku toho, krvácanie vyvíja umateri anemickými syndrómom, hoci závažné krvácanie, je v rozpore s klkov do krvného riečišťa horionamozhet zahrnuté fetálny krvi. Musím opredelitest hemoglobínu F alebo nie.

To znamená, že hlavná charakteristika krvácania predlezhaniiplatsenty:
1. V druhej polovici tehotenstva
2. Repeat
3. červených krviniek
4. vždy vonku
5. stupeň anémie spojené so stratou krvi

Diagnostika placenta previa.
Na základe:
1. sťažnosti tehotné na vyššie opísané krvácaním.
2. História (súčasťou balenia, ak ohrozené).
3. Správanie externého pôrodníckeho výskumu.
· Výška státie maternice je vždy vyššia, než je zákonná veková sledovatelnovysokoe umiestnenie prezentujúca časti placenty trvá mnogomesta).
· Druhý a tretí metódy Leopold neodpovedal na otázku. Chetvertyypriem (vzťah k prezentujúca časti panvy) môže pomôcť: pretože sa pohybuje nad vchodom do malej panvy prezentujúci časť.
· Počúvanie tep plodu: nad pupkom, tým nižšia segmentymozhno počuť hluk z placenty plavidiel.
· Kontrola krčka maternice v zrkadle nedáva nič.
4. vyšetrenie Vaginálne. V zavretom stave krčka maternice opredelyaetsyatestovatost pošvový klenby (čelné a bočné), pretože chtoplatsenta má istú konzistenciu. Predtým vždy primenyalosvlagalischnoe štúdie diagnostikovať platsenty.V previa súčasnej dobe ultrazvuku pri vaginálnom vyšetrení delayutne vždy brať vážne.
5. ultrazvuk môže zistiť skutočnosť, placenta previa a variantpredlezhaniya (kompletné, neúplné).

Video: akusherstvo.referat na krvácanie v pôrodníctve

Vaginálne vyšetrenie vyvoláva krvácanie a kazhdoychetvertoy ženy môžu byť vyvolané vývojom gipovolemicheskogoshoka.
V prípade stanovenia diagnózy: kompletné placenta praevia ultrazvukom vaginálne vyšetrenie vykonáva všeobecne by nemala byť.
Ak by ultrazvuk diagnostikovaná nekompletné prezentáciu platsentyto vaginálnom vyšetrení je nutné predložiť.
Tak US - primárny diagnostické metódy previa prevedení. Ultrazvuk je potrebné urobiť, aby sa všetky ženy v ohrození, potom sdelatpovtorno.
Diferenciálna diagnóza medzi kompletné a nekompletné predlezhaniemplatsenty nie je založené na objeme straty krvi (od krovopoteryamozhet byť bohatý ako na plné a na neúplné predlezhaniiplatsenty);
· Načasovanie výskytu krvácania: v plnom predlezhaniiplatsenty krvácania sa vyvíja v 2-3 trimestri. Keď nepolnompredlezhanii placentárnu zvyčajne krvácanie začína narodením, alebo na samom konci tehotenstva, kedy o kontrakcie v preliminarnomperiode.
· Pri vaginálnej štúdie, môžeme nájsť nielen krayplatsentarnoy tkaniva, ale aj prítomnosť plodových obalov (močového mechúra). ETO2 základné kritériá diferenciálnej diagnózy.

Vyvinúť taktiky riadenie je nutné poznať presne variantnepolnogo placenta previa.
Zvláštnosti tehotenstva sa placenta previa.
1. Vysoké percento predčasného pôrodu, pretože poyavlyaetsyasimptom krvácanie. Predčasný pôrod zvyčajne razovyutsyau žien s kompletnou placenta previa.
2. tehotenstvo prebieha na pozadí anemickými syndrómu (voobscheanemiya tehotenstva sa vyskytuje v 50% prípadov). Plody razvivaetsyav chronickej hypoxia - gipotrofichen (LBW, Nona pozadu v oblasti duševného vývoja).
3. V normálnom tehotenstve bcc sostavlyaet1-1.2 ml zisky Previa prírastok nie je väčší ako 500 ml, to znamená, že vysoké riziko hypovolemický šok dazhepri veľmi malou stratou krvi (pretože neexistuje žiadne ustanovenie bcc dlyatsentralizatsii a náhrady).
4. Veľmi často sa stáva, že je priečny alebo šikmá poloha plodaili záver prezentácie, ktoré zase harakterizuetsyaopredelennymi komplikácie.

Pri pôrode.
Pri plnom placenta previa cez prirodzený pôrod rodovyeputi nemožné, a preto jeden spôsob doručenia - cisárskym rezom.

Taktika vedenie tehotenstvo a žien s placenta previa.
krvácanie gestačný taktiku lekára
hojný v plnej placenta previa bez ohľadu na dĺžku beremennostikesarevo rezu doplňovanie krvácanie
Malý s plným placenta previa najmenej 36 týždňov pozorovaní, tokolýzy, kortikosteroidy · Magnesia, bez-kúpele, gangleron, dibazol papaverín, beta-agonistov. - nemôže byť tak, ako sú, obladayutperifericheskim vazodilatačný účinok posilní krvácanie · Boj proti chudokrvnosti, s hemoglobínom 80. g / l alebo nižšia. - transfúzia krvi · Prevencia syndrómu plodu (cisársky rez rebenokumret nie z anémie, ktorá by nemala byť, a od gialinovyhmembran ochorenia). Aplikovaná steroidy - prednizolón, dexametazón (3,2 mg za deň udržiavacej dávke 1 mg / deň).
Krvácanie v neúplnom placenta previa nezávisle srokavskrytie membrán. Keď je krvácanie zastavené vedutrody vaginálne way- ak krvácanie prodolzhaetsyato pracovať cisársky rez.

S čiastočným placenta previa a záverom plodavypolnyaetsya cisárskym rezom, ako sa plánovalo.

taktiky riadenie práce s neúplnými placenta previa.
Krvácanie sa často začína s prvými kontrakcie. Vlagalischnoeissledovanie potrebné vykonávať v rozvinutom prevádzke, s cieľom amniotomie, objasniť možnosti previa. Amniotomiyaproizvoditsya zastaviť krvácanie: tamponáde golovkoykrovotochaschih plavidla do panvovej kosti.
Udržiavanie po pôrode s neúplným placenta previa cez estestvennyerodovye možným spôsobom, keď:
1. druhy činností je dobrá.
2. Tam je CEPHALIC prezentácie.
3. Ak krvácanie po otvorení membrány zastavil.
4. Vo všetkých ostatných prípadoch je cisársky rez vykonáva a vospolneniekrovopoteri.

Video: Pôrodná krvácanie: úlohy a skúšky (11)

VLASTNOSTI počas pôrodu s neúplnými placenta previa.
1. Najčastejšie fetálny hypoxie.
2. slabinou práca nie je často, pretože predlezhanieplatsenty častejšia u viac-a opakované rodyidut rýchlejšie.
3. Najdôležitejšie komplikácií v sekvencii a začiatkom poslerodovomperiode - diseminovaná intravaskulárna koagulácia, ako je:
· Nižšia maternicovej segmenty má najmenší kontraktilné sposobnostpo v porovnaní s dnom a tela maternice
· Pretože ženy v dôsledku opakovaného krovotecheniyrazvivaetsya trombocytopénia (pokles koagulácia potentsialakrovi) teda môže byť motor. Niektoré ponúkajú srazuposle narodenia plodu, aby sa ručné odstránenie placenty
· Placenta previa bežne vyskytuje priraschenieplatsenty.

Taktika lekára a trvalého pôsobenia v podozrení NAPREDLEZHANIE placenty.
1. Objasnenie sťažnosti pacienta (Hlavné sťažnosť - opakovaná krvácanie, vonkajšie, červená krv).
2. Ak chcete zbierať anamnézu s cieľom posúdiť celkový stav a odhadovanú stratu krvi (špecifikovať hemodynamických parametrov).
3. Vonkajší pôrodníckej vyšetrovanie s cieľom objasniť, že:
· Vysoká stojaci maternica
· Presun predstavujúce časť
· Palpitácie, hluku placentárnu cievy
4. Kontrola krčka maternice v zrkadlách (od malej odvzdušňovacieho mogutbyt spojené cervikálny polyp, karcinóm krčka maternice, varrikoznorasshirennymi žily).
5. USA, aby objasnila možnosti previa.
6. Označte plán riadenia a spôsob doručenia, a to bude opredelyatsyaobemom krvné straty a tehotenstvo.

Video: Kurtser MA - Massive pôrodnícka krvácanie - 1

Predčasné odlúčenie normálne umiestnené placenty.
Spĺňa 1/120 pôrodov (1,5% prípadov). V 30% prípadov PONRPyavlyaetsya spôsobiť masívne krvácanie a hemoragickej šoku, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Rizikové skupiny.
1. Ženy s komplikáciami tehotenstva, preeklampsia takkak sú porušované reologických vlastností krvi, tam hronicheskayastadiya DIC syndróm.
2. Ženy s ochorením kardiovaskulárneho systému.
3. Ženy s ochorením obličiek.
4. Choroby krvi: vrodené a získané koagulopatia.

PONRP začína bodkovité krvácanie, ktoré mogutslivatsya tvoriť retroplatsentarnoy objem hematóm kotoroemozhet líši (od malých až po veľké). Retroplatsentarnayagematomy nachádza medzi placentárnu tkaniva a svalovej stenkoymatki.
PONRP klinika sa bude skladať z hlavných príznakov - krvácanie, ktoré:
1. vždy začína vnútorného krvácania (differentsialnyydiagnoz s placenta previa).
2. štvrtiny žien je sprevádzané s vonkajším krvácanie kogdagematoma umiestnená bližšie k okraju (k dispozícii ľahší vozmozhnostspuskaniya hematómov a krvácania vonkajšieho vzhľadu).
3. Krvácanie prejavuje príznakmi hemodynamické poruchy, závažnosť, ktorá nie je ovplyvňovaná vonkajšie krvácanie a hematóm vnutrenneyretroplatsentarnoy: teda neexistuje žiadna korelácia stepeninarusheny hemodynamika a vonkajšie krvácanie. Symptómy: snizhenieAD, koža bledosť, tachykardia, kolaps vyvíjať už v retroplatsentarnoygematome 300 ml (objem hematómu 50-100 ml na hemodynamiky nonreflecting).
4. Vonkajšie krvácanie je tmavá krv sa zrazeninami ako dotknutej ako žilovej krvácania.
5. reaguje na maternicu, plod (až do smrti).
6. reaguje maternica - prítomnosť hematómov: tonus stúpa, matkanapryazhena- stanovenú citlivosť palpatsii- oblastiretroplatsentarnoy hematóm môže byť maternica vyklenutie.

PONRP počas tehotenstva a pri pôrode.
Počas tehotenstva dochádza najčastejšie pri PONRP tyazheloypreeklampsii- pozadí ako prejav imunologického mezhdumateryu konfliktov a ovocie.
V procese pôrodu:
1. Ak je nadmerné práce.
2. nekoordinovanosť pohybu práce.
3. Neoprávnená rodostimulyatsiya.
4. krátky pupočník (ovocie začína byť narodený a pupočná šnúra ťahá).
5. prudký pokles vnútromaternicového tlaku pri mnogovodiivskryvayut a bublín prasknutiu dôjde silný vody a voda sa vyskytuje PONRPpoetomu vybije vždy pomaly.

Diagnóza PONRP.
Na základe:
1. posúdenie celkového stavu ženy
2. Hodnotenie fetálny reakcie
3. Hodnotenie fetálny reakcie
4. sonografia u tehotných žien s preeklampsiou určiť veľmi ranovozmozhnost PONRP (melkotochechnye krvácanie, krvácanie do vypúšťacej) súčasne vyvoláva otázku urgentné dodávky. ! Ale priyarkoy ultrazvuk obrázok držal PONRP nemali (strácať čas).

Postup PONRP.
1. Zhodnoťte sťažností pacientov.
2. Pre posúdenie celkového stavu.
3. Pre stanovenie hemodynamických tj objasnenie vážnosti stavu.
4. Vonkajší pôrodnícke vyšetrenie:
· Posúdiť stav maternice (tónu, napätie, vypuklé, bolesť).
· Miera stav plodu
5. Vaginálne vyšetrenie:
· Vyjasniť je žena v práci, alebo nie
· Amniotómia (diskutabilné).
6. Make záveru a načrtnúť ďalšie taktiku.
Keď progresívna PONRP metóda hemostáza isklyuchitelnoodin - cisársky rez, bez ohľadu na stav plodu (edinstvennyysluchay keď cisársky rez robiť, aj keď mŕtvych plodov) takkak Hlavným cieľom operácie - zatýkacím krvácanie, a jej mymozhem zastaviť iba cisárskym rezom.

K dispozícii je klasifikácia závažnosti PONRP: Easy, sredneytyazhesti, ťažkých, ktorý kladie spätne po osmotraplatsenty môžete nájsť organizovanej zrazenín - len vtedy, keď legkoystepeni.

Video: Pôrodnícke Krvácanie Repin správa 04.6.2011 Part 2.

PONRP je veľmi ohrozujúce komplikácie, pretože často vedetk rozvoj DIC. DIC sa vyvíja, pretože:
1. riziko žien s preeklampsie, pri ktorom ICE esthronicheskaya krok (hyperkoagulabilita).
2. retroplatsentarnoy hematómu vstupuje do krvného riečišťa bolshoekolichestvo tromboplasticheskih látky a nasadiť všetky tsepochkanarusheny koaguláciu.
3. Vývoj spaľovacieho motora sama o sebe prispieva k strate krvi tak PONRP chaschechem krvácanie placenta previa materinskoysmertnosti je príčinou.
Pri vyšetrení maternice počas cisárskym rezom PONRP: melkotochechnyei vypustiť krvácanie, do tej miery, že celá maternica priobretaetsinyushny odtieň, ako je popísané maternice Kuveler. Couvelaire maternica je schopný sťahovať a nereaguje na zavedenie uterotonikov.Takim ceste k syndrómu ICE pripojí hypotonického krvácanie, ktoré nemôžu byť zastavený bez odstránenie maternice.

Postup POKROK PONRP.
1. Nastavte závažnosť hemodynamické poruchy.
2. Nastavte plod je nažive, alebo nie.
3. Prekladač prevádzkové tehotné a dať postoyannyykateter definíciu hodinového výstupu moču.
4. Určite čas zrážania Lee-White: vziať žilovej krovv rúrku a zistiť čas zrážania. V normálnom čase svertyvaniyav priebehu 7 minút dlhšie, ak by mal vzniknúť podozrenie motor.
5. Stanoviť podávanie plazmu a kryštaloidnej riešenia a nachatpodgotovku zavádza krvi (3,1 L), s výhodou v teple, nie je bolee3 L - je primárna prevencia DIC.
6. Prejdite k cisárskym rezom:
· Odstráňte plod
· Vyhodnotiť maternice - ak je to potrebné couvelaire maternica rozšíriť operatsiyudo hysterektómii bez prídavkov.
7. Ak chcete vyplniť krvné straty, odstúpiť od gemorragicheskogoshoka tehotných, ak rozvinutý.

Zhrnutie: v prípade, že sa krvácanie alebo príznaky celého PONRP predlezhaniiplatsenty terapia by mali byť smerované na zastavenie krvácania, doplnenie straty krvi by mal vždy začať s úvodom plazmyi kryštaloidov.
Diferenciálna diagnostika je založená na:
1. rôzne rizikové skupiny
2. Povaha krvácanie
3. Jednotlivé povahe reakcie a fetálnej maternice.