Onkologiya-

V.M.Moiseenko

Cancer Im.prof.N.N.Petrova Research Institute, St. Petersburg

URL
Monoklonálne protilátky spolu s ex vivo kultivovaných nádor infiltrujúcej lymfocyty (TIL), a lymfokíny aktivovanú killer (LAK) metódy sú pasívne imunoterapie zlokachestvennyhopuholey (Rosenberg S., 1997).

Počiatky pasívne imunoterapiu sa od konca XIX storočia kogdavpervye záškrtu séra bola získaná a následne zheona sa používa na liečbu pacientov so zhubnými nádormi (Hericourt a Richet) (tabuľka 1). Avšak, vzhľadom k vplyvu otsutstviemprotivoopuholevogo záujmu o využitie tejto metódy postepennougas.

Počiatok moderného fáze použitím monoklonálnych antitelv Clinical Oncology sa začal pracovný D.Pressman, L.Korngol (1953). Autor uviedol a zdôvodnil nápad ispolzovaniyaantitel pôsobiť na nádorové bunky, vrátane opredeleniyalokalizatsii metastatického osteosarkómu. Široký ispolzovanieetogo metóda bola bránené v dôsledku technologického trudnostyamiv získanie monoklonálnych protilátok v dostatočnej kolichestvah.Eto bolo možné len po revolučný pracuje G.Kohler, C.Milstein (1975), ktorý vyvinula rekombinantná gibridomnuyutehnologiyu produkujúce monoklonálne protilátky, ktoré vyrobené dostupnymiantitela v terapeutických množstvách. Za týmto vývojom avtorypoluchili Nobelova cena. A už v roku 1979 L.Nadler et al.byli liečených prvý pacientmi. Od tej doby, tisíce pacientov liečilo zlokachestvennymiopuholyami monoklonálne protilátky (MultaniP., Grossbard M., 1998).

Tabuľka 1.
História štúdie monoklonálnych protilátok

do konca XIX storočia 1895	produkujúce záškrtu sére syvorotkiispolzovanie na liečbu pacientov s rakovinou (Hericourt a Richet)
počiatok dvadsiateho storočia	Detekcia antiséra zvláštne vlastnosti a aplikácie termín "protilátka" (Erlich P.)
1953	Myšlienka použitia / t pre lokalizáciu metastatického osteosarkómu (Pressman D. a kol.)
1975	Vývoj technológie pre získanie / t v dostatočnom množstve (Kohler, Milstein) Začať používať / m na diagnostické účely

Teraz je známe, tri triedy cytotoxické monoklonalnyhantitel. Prvá trieda zahrňuje nekonjugovaný kotoryesami protilátku schopnú usmrtiť nádorové bunky. Dva ďalšie klassapredstavleny protilátky konjugované s toxínmi a izotopy (konjugovaná protilátka).

Typickou protilátkou je imunoglobulín a skladá sa z chetyrehtsepey (dva ľahké a dva ťažké) a má konštantný a gipervariabelnyydomeny. Konštantná doména protilátky pevne lymfocytov Fc-retseptorutsitotoksicheskogo a hypervariabilní doméne sootvetstvuyuschemuantigenu.

protinádorový účinok monoklonálnych protilátok dostatochnoslozhny mechanizmus a zahŕňa nasledujúce prvky (Jungans R. P. et al, 1996):

cytotoxicitu závislú na komplementu
od protilátky závislú bunkovú cytotoxicitu
AB2 vakcíny
fagocytózu (iba aktivované makrofágy)
Blokáda receptora (antiretseptory)
apoptóza
intracelulárnu účinky.
Prvé tri sú najdôležitejšie mechanizmus. Keď realizatsiikomplement cytotoxicita závislá na antitelomantigena po väzbe na povrchu nádorových buniek mnogoetapnayasistema aktivuje komplement. Proteín C9 jeho posledný stupeň je tvorený schopné vytvoriť otvor v bazálnej membráne buniek chtov nakoniec vedie k jeho smrti. Druhým dôležitým mehanizmomyavlyaetsya na protilátkach závislú cytotoxicitu. Tak monoklonalnoeantitelo ich hypervariabilní doména sa viaže na sootvetstvuyuschimantigenom na povrchu nádorových buniek, a konštantný domenoms Fc-receptor cytotoxických lymfocytov, tzv "zabijak".Poslednie schopný syntetizovať a vylučovať bielkoviny - perforines (proteín podobný systému komplementu C9) a serínových proteáz, ktoré poškodzujú bunkové membrány.

Tretí dôležitý mechanizmus protinádorového účinku monoklonalnyhantitel je takzvaný mechanizmus AB2 vakcín. To realizuetsyapri použitie monoklonálnych protilátok, ktoré obsahujú heterológnej (zvyčajne myšou) proteín. Po zavedení obrazuyutsyaantiidiotipicheskie protilátky schopné väzby na antigén poverhnostnymopuholevym a spustiť jeden z uvedených mehanizmovtsitotoksichnosti.

Cez jednoduchosť koncepcia použitie monoklonálnych antitelpri zhubné nádory, problém je ďaleko od polnogorazresheniya z nasledujúcich dôvodov:

biochemická a biologická nestabilita monoklonálnych protilátok vyžaduje skladovania a prepravy najmä temperaturnyhusloviyah
Farmakokinetika Obtiažnosť protilátok (extravazálneho diffuziyai zlú penetráciu protilátok v nádore immunnyhkompleksov rýchla zmena na povrchu bunky)
imunogenita myšiach monoklonálnych protilátok
heterogenita nádoru a špecifickosť protilátok.
Medzi najdôležitejšie faktory, ktoré bránia účinnej ispolzovaniyumonoklonalnyh protilátky sú heterogénne nádor massyi imunogenicita protilátok. heterogenita nádoru znamená chtodaleko nie všetky nádorové bunky môžu obsahovať antigén protivkotorogo táto špecifická protilátka je namierená. Okrem toho, vsledstviegeneticheskoy nestabilita v nádorových bunkách často proiskhodyatmutatsii, vrátane tých, ktoré súvisia s povrchovým antigénom. Vrezultate bunky ľahké "slipy" terapevticheskogodeystviya tejto monoklonálne protilátky. Jedná sa a priori nie je pozvolyaetobespechivat účinnosť 100% pri použití monoklonalnyhantitel je dôvod, prečo ich hlavné paradoxom: hlavná dostoinstvoantitel - ich špecifickosť, ale špecificita protilátky, nádorové bunky majú bolsheshansov vyhnúť sa ich účinok (Jungans R. P. et al, 1996).

Ďalšou významnou nevýhodou monoklonálnych protilátok yavlyaetsyaimmunogennost, tj. Tvorby v reakcii na ich podávanie neytralizuyuschihantitel. To sa vyskytuje u 75% pacientov s zavedenia cudzou (zvyčajne myšou) proteínu. Následná aplikácia preparataon okamžite neutralizované a tým sa znižuje jeho účinnosť.

V súčasnej dobe je vyvíjané úsilie o zlepšenie effektivnostiterapii monoklonálne protilátky. V prvom rade to povyshenieih biologickú aktivitu. Najsľubnejšie v tejto výrobe planeschitaetsya bispecifických protilátok. Bispecifické antiteloodnim rameno hypervariabilní poverhnostnymantigenom doména sa viaže na nádorové bunky antigénu a druhá sa retseptoromT bunkami, ktorý zaisťuje tesný kontakt.

Ďalším spôsobom, ako zvýšiť účinnosť monoklonálnych antitelyavlyaetsya zníženie ich imunogenicity. K tomu pomocou genetického inžinierstva slozhneyshihmetodov a giperhimernye chimérní (humanizovanej) protilátky s rôznymi pomermi myšou a ľudské protilátky belka.Himernoe obsahuje myší 30 až 35% a 65 až 70% v chelovecheskogobelka giperhimernom (humanizovaná) protilátka soderzhaniechelovecheskogo proteín dosahuje až 90%, a myši je iba 10%. V rezultatechastota tvorbu neutralizačných protilátok v reakcii na vvedenieetih inovovanej protilátok znižuje z 74% v prípade, že myshinyhdo 46% - 4% a chimérický - giperhimernyh (humanizovanej) protilátky.

Liečba monoklonálnych protilátok sú všeobecne dobre perenositsyabolnymi a frekvencia nežiaducich účinkov nie je porovnateľná s analogichnympokazatelem chemoterapie (tabuľka 2).

Najväčším problémom je anafylaktická reakcia. Aj keď frekvencia neprekročí 1,8%, je riziko ich výskytu vyžaduje tschatelnogomonitoringa pacientov pri každom podávaní lieku.

Tabuľka 2.
Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov v liečbe myší monoklonálna antitelomPanoreks (Ruethmuller G. et al., 1994)

nežiaduce účinky	Panoreks (n = 183)
hnačka nevoľnosť horúčka bolesti brucha zvracanie anafylaktickej reakcie	15% 9% 8% 7% 7% 1,8%

V súčasnej dobe je veľká skupina monoklonálnych protilátok proti povrchovým antigénom razlichnyhopuholevyh prechádza predklinické a klinicheskieispytaniya. Najviac študoval u solídnych nádorov sú panoreksi gerseptin.

Panoreks je myšia monoklonálna protilátka, 17-1 protivpoverhnostnogo adenokarcinóm antigén. Antigén je vyjadrený naiboleechasto nádory hrubého čreva. V Nemecku doktoromG.Reuthmuller et al., (1994), randomizovanej issledovanies bolo vyhodnotiť účinnosť lieku pri panoreks adyuvantnomispolzovanii po operácii u pacientov s metastatickým karcinómom obodochnoykishki regionálnych lymfatických uzlinách (Duke`s C), potom sa EST vysoké riziko recidívy. Pacienti štúdie vklyucheno189, a 99 z nich bol aplikovaný vvedeniypanoreksa päť a 90 pacientov v kontrolnej skupine. Ako výsledky pokazali7-rok (Reuthmuller G.et kol., 1998) používať panoreksapozvolilo znížiť o 32% počet úmrtí na rakovinu (P<0,01), на23% число рецидивов заболевания (P< 0,04) и частоту отдаленныхметастазов (P=0,004). При этом влияния панорекса на частоту местныхрецидивов отмечено не было (Р=0,65), что вполне понятно, так какпоявление местного рецидива связано с техническими погрешностямиоперативного лечения. Эти данные позволили авторам констатировать,что адъювантная терапия препаратом панорекс у больных раком ободочнойкишки Duke`s C позволяет увеличить на 1/3 показатели общей и безрецидивнойвыживаемости, причем эффект сохраняется в течение 7 лет (ReuthmullerG. et al.,1998) (рисунок 5,6). Следует подчеркнуть, что подобнаяэффективность панорекса сопоставима с эффективностью химиотерапиипо схеме 5-фторурацил + лейковорин, применяемой во всем мире,однако, несомненно предпочтительнее с точки зрения токсичности(таблица 2).

Droga panoreks registrovaný a schválený v Nemecku klinicheskogoispolzovaniya. V súčasnej dobe v rámci klinicheskoeissledovanie veľkom meradle (viac ako 3000 pacientov), ​​ktorý porovnáva panoreksi panoreks + chemoterapie so štandardnou chemoterapiou 5-fluóruracil + leukovorínu.

Druhá monoklonálna protilátka-liečivo, výsledky primeneniyakotorogo rakoviny prsníka boli pocit kongressaAmerikanskogo spoločnosť onkológov (ASCO) v roku 1998, yavlyaetsyagerseptin. Gerseptin je humanizovaná anti monoklonalnoeantitelo transmembránový proteín rostaHer2 faktor receptory alebo c-erbB2. Normálne funkcie týchto receptorov a ich ligandyneizvestny, ale zvyšuje ich expresie je pozorovaná v 25-30% opuholeyi je známkou vysoko agresívny priebehu a zlou prognózou, ktorý je nepriamy dôkaz o účasti týchto receptorov v regulirovaniirosta. Predpokladá sa, že zvýšená expresia môže byť zvýšená svyazanas transdukcie signálu v neprítomnosti ligandov. Her-2, spolu s receptora epidermálneho rastového faktora (EGFR) a retseptoramitrombotsitarnogo rastový faktor (PDGFR), patrí do rodiny tranmembrannyhretseptorov.

M.Cobleigh et al., (1998) predstavil výsledky lecheniya213 pacientov s rakovinou prsníka rezistentných na štandardnú terapii.U všetci pacienti mali zvýšenú expresiou HER2-neu. V rezultatelecheniya gerseptinom u 44 pacientov (21%) bol zaznamenaný obektivnyelechebnye účinkov, vrátane 8 pacientov (4%), plné regressopuholi a 36 pacientov (17%) s čiastočnou redukciou razmerovmetastazov viac ako 50%. V rovnakej liečivé účinky trvania harakterizovalisbolshoy (priemerné trvanie 8,4mesyatsa odpoveď), a priemernej dĺžky života pacientov bol 13mesyatsev. toxicita gerseptinom liečba bola nízka, a prísnejšie 2 213 pacientov bola liečba prerušená z tohto dôvodu. Naiboleeznachimoy bola kardiotoxicita. Znížená kontraktilnoysposobnosti myokardu (LVEF) sa pozorovalo u 9 pacientov, a na 6 onosoprovozhdalos klinických príznakov srdcového zlyhania.

Ďalšie štúdie na gerseptina a predstavlennymna rovnaké Congress, je práca D.Slamon et al., (1998). Etorandomizirovannoe porovnávacie štúdie chemoterapie a chemo-immunoterapiigerseptinom ako som priamke u pacientov s karcinómom prsníka zhelezy.V štúdii zahŕňali 469 pacientov s pokročilým ekspressieyHer2-neu. Ako pacienti dostávali chemoterapiu taxolu ilidoksorubitsin + cyklofosfamid. Výsledky sú uvedené v tabuľke 3.

Ako je zrejmé z tabuľky terapeutické účinky frekvenciu a čas progressirovaniyaokazalis významne vyššie u pacientov, ktorí podstupujú chemoterapiu-immunoterapiyupo v porovnaní so samotnou chemoterapiou. Je veľmi dôležité, aby effektivnostilecheniya rast nebol sprevádzaný zvýšením frekvencie bočné toksicheskihreaktsy. Najvýznamnejšou komplikácií, ako je v issledovaniiM.Cobleigh et al., (1998), bola kardiotoxicita. To zaregistrirovanau 18% pacientov liečených doxorubicín + cyklofosfamid + gerseptin a 2% taxolu + gerseptin, v porovnaní s 3% po doxorubicín + cyklofosfamid 0% po taxolu. Táto štúdia presvedčivo prodemonstrirovalotselesoobraznost kombináciou chemoterapie a pasívne immunoterapiimonoklonalnymi protilátok u pacientov s rakovinou prsníka s povyshennoyekspressiey HER2-neu.

To znamená, že klinické údaje, vyplýva, že pasívne imunoterapia s monoklonálnymi protilátkami bolnyhsolidnymi nádorov nepochybné účinnosť, neredkosopostavimoy s účinnosťou chemoterapie. Tieto spektrum eotoksichnosti nie sú porovnateľné s ňou. Táto skutočnosť však neznamená, že pasívne imunoterapia je alternatívou k chemoterapii v najbližších rokoch ju nahradí. Naopak, racionálny spôsob sochetanieetih výrazne rozširuje možnosti moderného lekarstvennogolecheniya a robí to účinnejšie.

Tabuľka 3.
A pacientov s rakovinou prsníka, randomizovaná štúdia chemoterapie + Herceptin so zvýšenou expresiou HER2-neu (Slamonovi D. et al., 1998)

	Počet B-vládne	Čas do progresie (mesiace).	Frekvenčné liečebné účinky (CR + PR) (%)	Výskyt nežiaducich účinkov (%)
CT	234	5.5	36.2	66
HT + T	235	8.6 *	62.0 **	69
AS	145	6.5	42.1	71
AC + D	146	9.0	64.9	68
T	89	4.2	25.0	59
T + G	89	7.1	57.3	70

P<0,001- ** P<0,01
Xm himioterapiya- T- gertseptin- AC - doxorubicín plus cyklofosfamid;
T-Taxol

odkazy:

Rosenberg S. A. Princípy liečby rakoviny: biologická therapy.In: Rakovina: princípy & Practice of Oncology, Fifth Edition upravil Vincent T. DeVita, Jr. M. D., Samuel Hellman, M. D., Stevenom. Rosenberg, M. D. Ph.D.- kapitola 1, pp 349-373 Lippincott-RavenPublishers, Philadelphia 1997.

Pressman D., Korngold L. in vivo lokalizácia anti-Wagnerosteogenic sarkómu protilátky. Cancer 6: 619-623, 1953

Kohler G., Milstein C. Kontinuálne kultúry splynutých buniek secretingantibody preddefinovaného špecifickosti. Nature 256: 495-497, 1975

Nadler L., Stashenko P., Hardy R. a kol. Serotherapy z patientwith monoklonálnu protilátku namierenú proti ľudskému lymfómu-associatedantigen. Cancer Res 40: 3147 až 3.154, 1.980

Jungans R. P., Sgouros G., Scheinberg D. báze protilátok immunotherapiesfor rakoviny. - In: Cancer chemoterapie a bioterapie, 2. edit./ed. Bruce Chabner a Dan Longo. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp.655-689

Ruethmuller G. Schneider-Gadicke E., Schlimok G. a kol. Randomizedtrial monoklonálne protilátky pre adjuvantnej terapiu resectedDuke`s C kolorektálneho karcinómu. Lancet 1994- 343: 1177-1183

Ruethmuller G., Holz E., Schlimok G. a kol. Monoklonálna antibodytherapy na resekovanou Duke`s C kolorektálneho karcinómu: sedem rokov outcomeof multicentrickej randomizovanej štúdii. JCO, vol.16, 5, 1998: pp.1788-1794

Multan P., Grossbard M. Monoklonálna protilátka báze therapiesfor hematologických malignít. JCO, vol.16, 11, 1998: pp.3691-3710

Cobleigh M. A., Vogel C. L., Tripathi D. a kol. Účinnosť a safetyof Herceptin (humanizovaná anti-HER2) v jednej Agentin 222 žien s nadmernou expresiou HER2, ktorý relapsu po chemotherapyfor metastatického karcinómu prsníka. Proc. ASCO, May 16-19 1998, vol.17, p.97a (abst.376)

Slamonovi D., Leyland-Jones B., shake S. a kol. Pridanie Herceptin (humanizovaná anti-HER2 protilátky) na chemoterapiu prvej línie s nadmernou expresiou forHer2 metastatického karcinómu prsníka výrazne increasesanticancer činnosti: randomizovanej kontrolovanej nadnárodnej phaseIII štúdii. Proc. ASCO, May 16-19 1998, vol.17, p.98a (abst.377)