Onkologiya-

DD balíček

MNIOI je. PA Herzen Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Chirurgická liečba karcinómu prsníka má mnogovekovuyuistoriyu. Vzhľadom na vývoj operačných techník rakamolochnoy žľazy v historickom hľadisku, je možné ju rozdeliť na shestperiodov:

1867 :. miestneho vyrezanie.
1867-1875 gg :. Odstránenie celého prsníka a axilárny limfaticheskihuzlov (Moore).
1875-1882 gg :. Odstránenie prsníka s axilárnych fastsieyi hrudnej lymfatických uzlín. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
Štandardné radikálnej mastektómia (Halsted W., 1889- Meyer W., 1894).
superradical mastektómii. Odstránenie prsníka s podklíčkové, axilárny, subskapulární, parasternální, mediastinalnymii supraklavikulární lymfatických uzlín a vlákniny (Urban J., 1951- Wangensteen O., 1952 a ďalšie). V skutočnosti tento operatsiyuhirurgi už nemožno použiť.
Rozšírená radikálnej mastektómii. Mliečna žľaza sa odstráni spodklyuchichno axilárny, subskapulární jeden blokomvmeste vlákno s parasternální lymfatických uzlín (Margottini M., Bucalossi P., 1949- Veronesi U., 1962- Kholdin SA, 1955- BazhenovaA. P., 1961, a ďalšie. ).

Modifikovaná radikálnej mastektómia (Patey D., Dyson W., 1948- Madden, 1973).
Ochranou operáciu zahŕňajú:

resekcia sektorové mliečna zhelezy-
sektorová resekcia prsia s axilárny alebo parasternalnoylimfadenektomiey-
prsníka resekcii s odstránením bolshoygrudnoy svalovej fascie a odstránenie podklíčkové, axilárny a otvorených pamiatok podlopatochnyhlimfaticheskih sektorové
Súčet resekcia prsníka: odstránenie od 75% do 90% tkanivovej žľazy s axilárnych lymfatických uzlín, podklyuchichnoyi subskapulární priestor, ktorý zasúvacie-dvorca kompleksai prechodné násobné.
Prvý chirurg začať odstrániť nielen prsia, NOI axilárny lymfatické uzliny pri karcinóme prsníka bylMarcus Aurelius Severinus (1958-1656 dvojročným).

Le Dreen (1685-1770 gg.) Na rozdiel od vtedajšej prevládajúci vremyaucheniyu Galen, uznal ochorenia rakovinou prsníka vnachalemestnym, ale neskôr sa rozšíril cez lymfatický putyam.On prvýkrát ukázal cestu molochnoyzhelezy regionálne šírenie rakoviny.

To znamená, že prvý pokus o radikálnu mastektómia s lymfatických uzlín udaleniemregionarnyh má viac ako 350 rokov. Odnakoproshlo ďalších 250 rokov, než radikálny operáciu dostal chetkieobosnovaniya, ktoré boli formulované Charles H., Moore v roku 1867. postoj vyjadril sa nestratil záujem o nastoyascheevremya:

"stačí odstrániť len nádor alebo akékoľvek chastzhelezy, čo je nádor prsníka rakovina trebuettschatelnoy extirpácia celého tela"-
"pokus zachovať koži, čo do istej miery je poškodený, je možno najviac zhubný chyba"-
"pri prevádzke je žiaduce, aby sa zabránilo nielen narusheniyatselostnosti nádor, ale aj jeho odhalenie"-
"podpažné lymfatické uzliny sa musia udalenyodnomomentno s prsné žľazy bez kríženia zvodiča limfaticheskihputey",
Tieto myšlienky sa však okamžite sa rozšírili, ale o tri roky neskôr (1870) Lister tiež výrazné zlepšenie v technike udaleniyapodmyshechnyh lymfatických uzlín, čo naznačuje priečny grudnyemyshtsy dôkladnejšie odstránenie podpazušie tuku.

Volkmann (1875) 33 operovaných, a v 22 z nich, prsníka pomimoamputatsii s kožou a prsnými prístrojovej dosky odstráni a axilárnych lymfatických uzlín z tkaniva hodupodkryltsovoy žily. Volkmann považovaný za iracionálne pokus udaleniyanadklyuchichnyh metastáz, pretože podľa neho u týchto pacientov, samozrejme, je tu už porážka vzdialených orgánoch.

Spolu s týmito progresívnymi smeroch, pričom vrazvitii operácie rakoviny prsníka, je potrebné poznamenať, a skepticheskoeotnoshenie tohto spôsobu liečby.

Tak, podľa Monrové, po dvoch rokoch po hirurgicheskogolecheniya iba 4 z 60 pacientov nemal návratu príznakov, podľa Scarpa - 3 z 100 pacientov boli vytvrdené, ale iba o 4 dannymBoyer 100. McFarland v každom prípade od 48 dobilsyastoykoy remisie.

Pooperačné úmrtnosť v tom čase dosiahol dovolnovysokih číslic, napríklad James Paget (1853) to bolo 10% z preslávenej .U Winiwarter klinika Billroth iba 4,7% výťažok bolnyhnablyudalos tri roky, zatiaľ čo 82% recidíva čoskoro nastupilmestny. Trojročné prežívanie bez recidívy bol považovaný togdakriteriem úplné uzdravenie.

Práca Vyššie uvedené vydláždil cestu pre vývoj v kontseXIX storočí racionálne metódy vedecky podložené hirurgicheskogolecheniya zhubné nádory prsníka, ktorá viedla k vytvoreniu moderného spôsobu radikálnej mastektómii.

Zložitosť tohto problému pramenia zo skutočnosti, že aj moderné kontseptsiiklinicheskogo vzniku rakoviny prsníka nemôže polnostyuobyasnit rad klinických prejavov a priebehu opuholevogoprotsessa v konkrétnom prípade. Inými slovami, nie sú vytvorené podmienky pre pokaesche vedeckom základe dlhodobého prognozaklinicheskogo toku rakoviny prsníka u konkrétneho pacienta na základe ktorých naplánovať vhodnú liečbu.

Rozsiahle klinické skúsenosti umožňuje nadviazať razlichnuyustepen agresivitu uzlového alebo infiltrative otechnyhform rakoviny prsníka, identifikovať klinické príznaky techeniyai inú citlivosť himiogormonalnoy pre- a postmenopauzalnogoraka. Avšak, až do konca odhaliť príčinnú súvislosť etihyavleny a doložiť patogénne liečba vedeckú pozitsiysegodnya nie je vždy možné.

Analýza existujúcich vedeckých poňatie rakoviny vývoj molochnoyzhelezy ukazuje nepopierateľný pokrok v chápaní javov slozhnyhbiologicheskih. Tak, jeden z prvého Halstead 1884 g.vydvinul konceptu predstavil primárny tumor šírenie zhelezyot rakoviny prsníka v regionálnej cez kolektor-axilárny podklyuchichnyhi supraklavikulární lymfatických uzlín. Toto chápanie poetapnogorasprostraneniya proces mu umožnilo rozvíjať klassicheskuyuradikalnuyu mastektómii s odstránením lymfatický systém sobe prsných svalov, ktoré sa šíria na všetky kontinentyi dominantné postavenie v mnohých desaťročí.

Mc Donald (1966), ktorý vychádza z teórie biologickej predeterminizma ako hlavný biologického rastu faktor harakterizuyuschegotemp nádorov prsníka, to udvoeniya.Ono stanovenej dobe sa môže meniť v širokom rozmedzí - od 23 do 209 Dnei.pri agresívny pri zdvojenie doby iba 23 dnyai treba 2 roky na veľkosť tumoru dosiahla 1 cm v priemere, keď sa stane klinicky stanovená. Ďalej razvitieproiskhodit oveľa rýchlejšie, čím sa zvyšuje veroyatnostvozniknoveniya regionálnych a vzdialených metastáz.

Mc Donald je presvedčený, že rakovina prsníka - to biologicheskayasistema odolný voči akýmkoľvek vonkajším vplyvom proti nej, poetomulyubye liečebné opatrenia nemusia mať významný vliyaniyana biologicky naprogramovaný.

G. Fischer (1977) skúma rakoviny prsníka ako sistemnoezabolevanie, sa domnieva, že v čase, keď klinických prejavov opuholrazmerom 1 cm v priemere už prešiel vo svojom vývoji od 30 až do 40 cyklov zdvojnásobenie, ktorá je dostačujúca pre generalizatsiiprotsessa. Štúdia 10-ročného prežitia by sa mohlo zdať, dokazyvaetspravedlivost koncept systémového ochorenia, tak čo? Pacienti, ktorí mali regionálnych metastáz, zomrel po operácii, ktorá vyžaduje použitie adjuvantnej chemoterapie.

Vyhodnotenie biologických kritérií, ako sú kinetiky rastu nádoru kapacity na skorú a lymfatické hematogénne metastázy, rozsah nádoru nie je vždy vozmozhnas použitie existujúcich diagnostických metód.

Bez ohľadu na to Halstead analogickým postupom ako radikálny mastektomiisamostoyatelno vytvoril Willy Meyer (1894), ktorý predlagalobyazatelno zahŕňať jedinú jednotku a pectoralis minor. 1901. účinkoval v ich režime mastektómii a 44 dosiahnuté u 25% pacientov s trojročného prežitia bez známok ochorenia, ktoré v záujme vremenimozhno byť považované za významný úspech.

Navrhnutý Halsted radikálnej mastektómii a Meyer sravnitelnobystro získali uznanie a stal sa hlavným typom rakoviny prsníka hirurgicheskogolecheniya.

Následne, na základe teórie postupného šírenie rakoviny na základe vzhľadu súkromného lokálne recidívy a vývoja metastazovv nemožno odstrániť skupinu regionálnych lymfatických uzlín boli razrabotanyrasshirennye operácie nielen s odstránením podpazušné-subclavian, ale parasternálně, supraklavi- kulární a mediastinálne dokonca limfaticheskihuzlov (Halsted W., 1907 , Wangensteen O., 1949, Urban, J., 1951 Kholdin SA, Dymarskii JL, 1975). Avšak, vzhľadom vysokoyletalnosti (8-10%), ktorá je jednoznačne nedostatočná účinnosť variantyhirurgicheskih také zásahy nie sú široko používané. Krometogo, v prípade metastáz nad kľúčnou kosťou rasprostranenieopuholi je tak významné, že Excise nadklyuchichnyhlimfaticheskih uzliny boli schopné obmedziť jeho alebo oneskorenie.

Záujem prezentovanie doteraz parasternalnoygruppe do lymfatických uzlín nie je náhodné, ako keď lokalizatsiiopuholi vo vnútornej polovici svojho materského lézie metastazamivyyavlyaetsya v 10-40% prípadov. Existuje niekoľko techník vypolneniyarasshirennoy radikálnej mastektómii.

Intraplevralny metóda. Mliečna žľaza vylučujú jeden blokoms podklíčkové, axilárny, subskapulární limfaticheskimiuzlami vlákien a spoločne s časťou osteochondrální hygienického predného hrudi stenkis zahrnutie vnútrohrudný lymfatických uzlín sosudovi pohrudnice.

Extrapleurální metóda doteraz. Predovšetkým stupeň vykonáva typické radikálnej mastektómia Holsteda.V I-tý medzirebrové priestor sa izoluje, ligován a pretínajú vnutrigrudnyesosudy. Odrezať nôž II-V rebrovej chrupavky oblasti hrudnej kosti. Rebrá Peresechennyehryaschi háky vytiahnuť hore a súčasne udalyayutkletchatku, Hilar lymfatické uzliny a cievy. Otsechennyerebernye chrupaviek bližšie k hrudnej kosti a stehy ju fiksiruyutk.

Na VIII Medzinárodná Cancer kongrese sostoyavshemsyav 1962 v Moskve a na deviatom Medzinárodnom Cancer kongresu, ktorý sa konal v roku 1966 v Tokiu, rozšíril radikálne mastektomiyapoluchila uznávaný ako úplne nové radikálnejšie rakoviny prsníka vmeshatelstvopri, a zistilo sa, že vypolneniyarasshirennyh chirurgických zákrokov nádor lokalizácia vtsentralnom a mediálnej časti prsníka. Zdôraznila, že metastázy v lymfatických uzlinách parasternálně znachitelnouhudshayut prognózu.

V našej krajine, SA Holdingová spoločnosť bola iniciátorom zásahov naparasternalnom lymfatického kolektor s radikálnej mastektómii.

V 60. rokoch predĺženej radikálnej mastektómií vykonáva privseh, vrátane rakoviny IIIB. Následne ich staliprovodit len ​​pri relatívne skorých foriem rakoviny: I, IIA a III etáp a IIB kroku. Zo 289 pacientov, ktorí byloproizvedeno zverejňovanie parasternálně plochu, komplikácie otmechenyu 51 (17,6%) pacientov. Z nich 17 pacientov vyvinula pneumotorax a 5 - perichondrium, zvyšok - hnisajúce rany a raskhozhdenieshvov (AP Bazhenov).

V posledných rokoch používania endoskopické metódy udaleniyaparasternalnyh lymfatických uzlín - sposobparasternalnoy extrapleurální pitvy - sa používa zriedka. Okrem toho, žiarenie parasternální spracovateľské zóny sú účinné odstránenie ustupaetoperativnomu.

V súvislosti s vývojom metód žiarenia a účinky liekov, ktoré môžu mať nielen paliatívnej účinok na opuholevyyprotsess, ale aj pre podporu radikálne liek na liečbu rakoviny hirurgicheskimmetodam tejto lokalizácie rôznych požiadaviek.

Okrem toho sa dĺžka života významného počtu onkologicheskihbolnyh v súčasnosti nemôže splniť bolnogoi spoločnosť, ktorá odráža skutočný pokrok onkologicheskoysluzhby. Nadišiel čas pre liečbu onkologických ochorení staliponimat nielen klinického vyliečenie, ale vozvrascheniebolnogo zdatný tím, rodinu i naďalej sotsialnomupolozheniyu.

V posledných dvoch desaťročiach došlo k nové prístupy k lecheniyuraka prsníku spojený s poklesom objemu, bez toho aby ste rušili operativnogovmeshatelstva radikálnu liečbu. Odchod z ustoyavsheysyav desaťročí agresívne chirurgický prístup mozhnoobyasnit nasledujúce dôvody (Bazhenov AP a kol., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992- Mossett C. a kol., 1988- Amalrich R. a kol., 1989 - Debniak B., 1997- Rissanen T., 1998):

zvýšenie počtu pacientov s rakovinou prsníka v ranom štádiu;
vytvorenie efektívneho kombináciou operácie a sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
preskúmanie klinické a biologické koncepty opuholevogoprotsessa- prúdenia
zlepšenie diagnostického prístroja.
Funkčnými šetriace operácie sú upravené mastektomiyapo nápoj, Dissonu (1948) s zachovanie prsné svaly, ako Madden (1973), so zachovaním veľkých a malých prsných svalov, mastektómii s axilárny lymfadenektómia, jednoduché mastektomiyai orgánov operácie. Prevádzka varhany doplnené väčšinou rádioterapii alebo chemoterapii.

V prípade, že obmedzenie prevádzky bola spočiatku vzácna a chaschevsego posunuté vzhľadom k zlyhaniu u pacientov zo zmrzačenie mastektomiiili ťažké sprievodné ochorenie, pri následnom podobnyehirurgicheskie zásahu začal robiť viac a viac osnovnomiz kozmetických dôvodov a súvisiace psihologicheskoyi sociálnu rehabilitáciu pacientov. S akumuláciou podobnyhnablyudeny a uspokojivými výsledky sa stali iskatteoreticheskoe študovať spôsobilosti týchto operácií.

Už v roku 1972 mastektómii Holsteduvypolnyali v USA karcinómu prsníka u 50% pacientov, a pitím - 30% patsientok- v roku 1981. Halstead počet transakcií sa znížil na 30% a pitie vozroslodo 73% (Urban, J., 1988).

Vo Veľkej Británii v roku 1986 g. Dotazník 287 lekárov operiruyuschihna prsia, ukázal, že na stupňoch I a II, rakoviny otkazalisot mastektómia Halstead a 64% ekonomnyeoperatsii fungovať.

V bývalom Sovietskom zväze zavedenie funkčných šetriacich operácií iekonomnyh došlo menej intenzívne. Viac informácií o III Vserossiyskomsezde onkológovia v Omsku (1980), niektorí autori pokračoval prevádzku schitatoptimalnoy drží ekonomický chirurgie v onkologickej etapa I Halstead mastektómii a našiel nevhodné.

V MNIOI ne. PA Prevádzka Herzen piť a začali byť produkovaný Madden 1968, a v prípade, že podiel týchto možností mastektomiiprihodilos 17% 1980 pacientov operovaných, potom v roku 1989 tento pokazatelvozros na 62%, zatiaľ čo počet transakcií znížil o Halstead pre maloleté osoby, ktoré sa pohybujú medzi 69 % až 8%.

Vyhodnotiť účinnosť nákladovo efektívne operácie, najmä organový na dlhú dobu, je ťažké, pretože raznoobraziyaterminologii chirurgia, významný počet variantovlecheniya nehomogenity rozsah procesu a nedostatochnogochisla pozorovanie jednotlivých autorov. Jeden z prvých predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975) zhromaždené údaje o 2572 pacientov s štádiu II Cl a spracuje sa 1972 sa ukázalo, že pri ekonomnyhoperatsiyah nasleduje rádioterapia 5 rokov vyzhivaemostbolnyh v rozmedzí od 50-56%. Pri prerokúvaní týchto údajov spetsialnomsimpoziume v Štrasburgu v roku 1972, ale nedostali polozhitelnoyotsenki.

Neskôr bolo viac povzbudivé výsledky. V publikatsiiR. Clark et al. (1987) v období od roku 1958 do roku 1984. medzi 1504bolnyh s I a II, rakoviny prsníka štádia organosohranyayuschieoperatsii pooperačnej rádioterapie nechá poluchitpri dobrý kozmetický účinok 5-ročným prežitím 84% pacientov je 10 rokov - 72%, 15 rokov - 56%, a 20-ročných - Y43 % pacientov. Výsledky neboli horšie ako posleradikalnyh operácií. V publikácii E. Montague et al. (1984) ukazuje rovnaké výsledky 10-rok v dvoch skupinách I a II bolnyhs karcinómom prsníka fázy: od 345 žien po organosohranyayuschihoperatsy a rádioterapie a 728 - mastektomii.Mestnye relapsu po radikálnej pozorovala u nich približne rovnako často: v4,9% a 5,6% prípadov.

Randomizovanej klinickej štúdie vykonané v Taliansku, USA, Francúzsku a Anglicku v 70-80-tych rokov. I a II etapy A rakamolochnoy žľazy ukázala takmer rovnako účinné v objeme organosohranyayuschegolecheniya sektorovej resekcia limfadenektomieyi axilárny žľazy 60 Gy rádioterapie a mastektómii pre Halstead. V italyanskomissledovanii 10-ročné prežitie bez ochorenia u pacientov s okazalasodinakovoy zachovanie terapie (77%) a mastektómia poHolstedu (76%).

V posledných desiatich rokoch, hĺbková štúdia biologického svoystvopuholi a zavedenie účinných metód rádioterapie a himiogormonalnoyterapii umožňujú široké využitie výstupu nielen zachovanie terapiu lokalizované, ale aj v lokálne pokročilého prsníka formahraka.

Analýza dát ukazuje literatúre, že základom výberu je organosohranyayuschihoperatsy veľa faktorov, a to predovšetkým, rozsah a stupeň zamedzenie nádorového funktsionalnyhi kozmetických porúch. V rovnakej dobe, nie je vždy brať do úvahy, ako dostatochnopolno dôležitých prognostických faktorov, ako sú nádorové biologicheskieharakteristiki (typ a jeho rastu, multicentrickej, stupňom malignity a proliferačnej aktivity, sostoyaniegormonalnogo stavu a imunitu), ktoré mogutbyt použité ako kritériá pre výber pacientov pre tieto operácie.

Skúsenosti s využitím operáciou orgánov v MNIOI ne. PA Gertsenapokazal že výsledky 5-a 10-ročnej liečby pacientov s lokálne a snachalnymi bežné formy rakoviny prsníka zhelezyne odlišný od liečbe pacientov s podobnými skupinami ispolzovaniemradikalnoy mastektómii. Tieto výsledky môžu vyjadrovať mnenieo, že nárast rakoviny prsníka zdrojmi metastázy zhelezekak a zvyšok operatsiistanovyatsya konvenčné koncepcie, avšak prevádzková vmeshatelstvane rozhodujúcej fázy kombinovanej lecheniya.Etot záver je koncepcia J. MacDonald (1966) a (1977 V.Fisher ).

Vedecký pokrok v oncomammology zavedenie vysoko presné diagnosticheskihmetodov a účinných metód rádioterapii a chemoterapii-hormonoterapie, atakzhe hlbší zverejňovanie klinických a biologických vlastností opuholipozvolyat v XXI storočí na liečbu pacientov s rakovinou prsníka s ispolzovaniemschadyaschih operácií, pričom sa symbolom ženskosti.

Ale stále otázkou zostáva, ako dolzhenbyt objem odobratej tkaniva pri vykonávaní resekcia ekonomickej operácie, do akej miery je to by malo otrazmerov závisieť a lokalizácia primárneho nádoru, v ktorej sluchayahi, do akej miery je potrebné vykonať lymfadenektómia na neuhudshit prognózu pacientov s života nevzniesť riziko posleoperatsionnyhoslozhneny a zároveň zabezpečiť vysokú kvalitu života pacienta, rovnako ako získať spoľahlivé informácie o stave limfaticheskogobarera.