Onkologiya-

MD Ter-Ovanesov, MI Davydov, IS Stilidi AN Abdihakimov, VA. Marchuk

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Napriek dlhej histórii vývoja onkológie, vysoko relevantné z hľadiska výberu taktiky liečby, to je problém lecheniyaretsidivnyh nádorov. Zvlášť akútny problém pri retsidivahraka proximálnej žalúdka zahŕňajúce pažeráka, že obuslovlenokak osobitosti rastu a metastáz primárneho nádoru, rovnakej povahy zásahov z predtým. Skúsenosti získané otechestvennymii zahraničných autorov, ukazuje, že keď retsidivahkardioezofagealnogo rakovinu je voľba chirurgia yavlyaetsyametodom.

Všetky vyššie uvedené umožňuje na vedomie, že veľký význam sovershenstvovaniyametodologii reoperáciu osobennosteyrezektsionnogo so zreteľom na technické a rekonštrukčných etáp.

Podľa definície NN Petrova, "relapsami - to razrastaniyaopuholevoy tkaniva, čo vedie k mieste, kde nádor raspolagalaspervichnaya: od obnovený alebo neporušených častíc opuholevoytkaney prežili na mieste, alebo v blízkom odstránenie limfoputyah limfouzlahposle: primárneho nádoru zaostrenie", Tým, že recidívy rakoviny žalúdka by sa mala táto všetky lokalizačné, zistené po radikálnych zásahov do zonerekonstruirovannogo gastrointestinálnom trakte, a na vzdialenom oblastilozha orgánu. A s rozvojom metodiky "preventivnoyrasshirennoy lymfadenektómia" výskyt recidívy tumoru v regionálnych lymfatických uzlín, ktoré majú byť odstránené z uchetomputey lymfatické prúdenia, je potrebné považovať za "lokoregionarnyyretsidiv choroba",

Výskum je založený na výsledkoch liečby 144 pacientov v torakoabdominální oddelení RCRC RAMS pre obdobie 1981 a 1995. pre celkový počet opakujúce cardioesophageal raka.Iz pozorovaní 28 pacientov boli predtým pôsobiaci RCRC z RAMS, 116 pacientov operácia vykonaná v inej lechebnyhuchrezhdeniyah. Je potrebné poznamenať, že početnosť recidív u pacientov kardioezofagealnogoraka predchádzajúceho pôsobenia v RCRC RAMS, sostavilalish 4%.

Medzi pacientmi boli muži - 104 (72,2%). Sootnosheniemuzhchin a ženy bol 2,6: 1, čo zodpovedá primárnej rakoviny analogichnomupokazatelyu cardioesophageal zóny. Vozrastpatsientov - od 27 do 82 rokov. Ot50 prevláda veková skupina do 59 rokov. Priemerný vek mužov v skupine bolo 59 rokov, kým v ženských 57 rokov.

Za inak rovnakých podmienok najväčšia hodnota v vozniknoveniiretsidiva mať objem chirurgie a hirurgicheskiydostup. Z celej skupiny 93 pacientov boli predtým vykonávali proksimalnyerezektsii transperitoneální prístup. Medzi 43 pacientmi s retsidivamiv anastomóze po operácii gastrektómia 34 abdominalnymdostupom bola vykonaná, a iba 9 - transpleural. Je potrebné poznamenať, chtochrezbryushinnaya proximálny resekcia bola vykonaná iba operovaných v iných nemocniciach, že vzhľadom na to razvitiyaretsidiva označuje nedostatočného objemu hirurgicheskogovmeshatelstva.

Tak, a to napriek skutočnosti, že proximálna resekcia vypolnyalispri menšej miere poranenia orgánov než gastrektómii, retsidivv anastomóza potom, čo sa stretli často.

Kombinovaná zásah predtým používané iba v 33patsientov (22,9%). Relatívne malý počet pacientov po sretsidivami spojené intervencie môže byť svyazanos širší objemu tkaniva odobraného, ​​a to najmä v lymfatických drenážnych dráh.

Z údajov röntgenových počtov endoskopia sme razdelyaemtip opakovaného rastu tumoru exophytic - 36 (25%) pacientov, endofytickými - 49 (34%) pacientov, a zmiešané 59 (41%) pacientov. Znachitelnoepreobladanie endofytickými a zmiešané nádory harakterizuyuschihsyaznachitelnym proliferácie nádorových hranice submukozálnej infiltrácie vidimyhshire, ukazuje vysokú zlokachestvennostiprotsessa týchto pozorovaní a nepriamo odráža harakteristikiretsidivnoy nádor.

Maximálny počet recidív po gastrektómii a žalúdočnej proksimalnoyrezektsii diagnostikovaný v prvom roku po operácii - U58 (40,3%) bolnyh- v období od 1 roka do 2 rokov - 35 (24,3%) pacientov, 2 až 3 roky - v 22 (15,2%) pacientov, od 3 do 4 rokov-14 (9,7%) pacientov, od 4 do 5 rokov - 6 (4,2%) pacientov v srokisvyshe 5 rokov - 9 (6,2%) pacientov. Preto, vzhľadom k srokovvozniknoveniya recidíve po chirurgickom ošetrení môže vydelitdve skupiny:

1) skoré recidívy (v priebehu troch rokov) - 115 pacientov;
2) neskoré recidíva (viac ako tri roky) - 29 pacientov.
Hlavný spôsob liečby recidívy rakoviny cardioesophageal bylhirurgichesky: reoperácia boli vykonané u 102/144 (70,8%) pacientov, vrátane 65 - radikál. Resekability sostavila45,1% vo vzťahu k všetkým hospitalizovaných a 63,7% z otnosheniyuk operovaných pacientov.

Paliatívna shunt zákroky boli vykonané 15 (14,7%) pacientov, to znamená takmer jeden zo siedmich pacientov.

Prieskumné zásahy boli vykonané 22 (21,5%) patsientamii vysvetlené alebo prevalencia nádorového procesu, libotyazhestyu komorbidity.

Pri úvahách o lokalizácii recidivujúce zlokachestvennogoprotsessa musí brať do úvahy množstvo predtým prevedená vmeshatelstva.S úvahy osobitosti miestneho rastu a metastázovaniu nádoru sme razlichalisleduyuschie proces lokalizácie:

1. Po bližšom gastrektómii:

a) strata pažeráka, žalúdka anastomózy infiltratsieyili bez pažeráka infiltrácie;
b) umiestnenie subanastomoticheskoe nádoru bez zapojenia pažeráka-zheludochnogoanastomoza;
c) celková porážka zvyšku žalúdka.
2. Po gastrektómii:

a) strata pažeráka-črevné anastomózy s pažeráka infiltráciou ilibez infiltráciu.
Po resekcii proximálnej časti žalúdka a pažeráka lézie zakonomernymyavlyaetsya gastrektómia anastomózy (pažeráka-zheludochnoesouste - 95 prípadoch pažeráka trakte - 40 prípadov), ktorá vbolshinstve prípadoch, najmä keď blizhayshiesroki recidíva po operácii, ktoré budú vysvetlené obemavmeshatelstva nedostatočnosti v priebehu primárneho ochorenia. Iba 9 sluchayahimela miesto subanastomoticheskaya tumor umiestnenie v žalúdku distalnoykulte.

Vlastnosti lymfatické metastázy recidívy kardioezofagealnogoraka do značnej miery určuje povahu skorších vmeshatelstvas úvahy objem lymfadenektómia vykonať. Logický dlyapervichnogo cardioesophageal ako je rakovina, a pre yavlyaetsyametastazirovanie relapsu lymfatických kolektorov na oboch stranách membrány.

Skúsenosť ukazuje, že separácia torakoabdominálních printsipialnoeprimenenie abdominotorakalnogo pristupovať k chirurgickej lecheniipervichnogo cardioesophageal rakoviny povinný rezektsieyne minimálne 5-6 cm proximálne pažeráka z nepostihnutých granitsyopuholi a prevedenie disekcia obrazovky D4 významne umenshaetchislo lokálnej recidívy 4x.

Morfologické charakteristiky kardioezofagealnogoraka relapsu s lézií pažeráka fistuly a proliferácia infiltratsiina pažeráka znamená, že plánovanie je hirurgicheskogolecheniya optimálna kombinácia abdominotorakalnyydostup VI alebo VII vľavo medzirebrové priestor.

Kombinovaný prístup od stredovej laparotómii a pravostoronneytorakotomii z V medzirebier požadovaných pri rasprostraneniiretsidivnoy lokalizácia a nádor na strednej tretine pažeráka s cieľom resekcia a prevedenie adekvatnoyego verhnemediastinalnoy lymfadenektómia.

Všetci pacienti podstúpili opakované operácie boli vykonané rôzne obema.Harakter reinterventions hlavne opredelyaetsyavariantom prvú operáciu a miera opuholevogoprotsessa prevahu. 50 pacientov bola extirpácia zvyšok zheludkas pažeráka resekcia, 15 pacientov - extirpácia pažeráka-kishechnogoanastomoza.

Šírenie nádorových infiltrácie v okolitom strukturyne vymedzovacie úvahy pri rozhodovaní, vozmozhnostivypolneniya atypické operácie: kombinovaný vypolneny59 resekcia 65 pacientov, pričom 51 pacientov (86,4%) došlo neobhodimostvypolneniya multiorgánové resekcii.

Rekonštrukčné fáza po opakovaných intervencií s pažeráka vysokoyrezektsiey vyznačuje výraznou nadväznosť na obnovu raznoobraziemsposobov tráviaceho traktu, ale podľa nášho názoru, sú optimálne tri možnosti kazhdyyiz ktorý má svoje vlastné odlišné údaje:

1) po extirpácia pahýľ žalúdka a pažeráka resekcia 31patsienta používajú plastové slučky v tenkom čreve, v vtoroygruppe 9 pacientov používajú plastové Roux-en-Y, v tretej gruppeu 10 pacientov použitej isoperislatické tolstoykishki segmentu;
2) pacienti s predtým odovzdané gastrektómii v interesahrekonstruktivnogo fáze značné rozdiely objem resekcia anastomozirovannoypetli tenké črevo: v 9 z 15 pacientov, pažeráka anastomozirovalis nonintersection slučku tenkého čreva, u 3 pacientov vosstanavlivalinepreryvnost tráviacom trakte En, a ešte 3 bolnyhdlya plasty používajú segmentu čreva ,
Ukazovatele prevádzkyschopnosti a resectabilite v rôznych periodydeyatelnosti oddelení malo významné rozdiely. Pokazateloperabelnosti za celé obdobie od roku 1981 do roku 1995. bola 70,2% .V skupina resekability operovaných pacientov bol 63,7% .a v prípade prvého obdobia separácie bol pomer raven55,6% (25 z 45 pacientov), ​​v druhom období sa zvýšil do70,8% (40 57).

V skupine pacientov, ktorí podstúpili paliatívna skúšobné hirurgicheskievmeshatelstva a naopak, tam je dynamika bočné umensheniyaprobnyh a zvyšujúce sa paliatívnej bypass, napravlennyhv hlavne na najbolestivejšie úľavu príznakov - zlepšenie Dysphagia sociálne a psychický stav pacientov.

Tak, pracovné metodológie vykonávame opakoval vmeshatelstvpo o cardioesophageal relapsu rakovinou podporovaný znachitelnomusmescheniyu dôrazy v priebehu druhej fázy chirurgickej deyatelnostis zvýšenie výkonu a prevádzkyschopnosť resekability.

Najvyššia miera prevádzkyschopnosti pozorované operatsiichrezbryushinnoy po bližšom gastrektómii. Ich podiel na 80,6% (75 z 93 pacientov). Resekability chrezbryushinnoygastrektomii po operácii bola 72,2% (13 z 18 pacientov). Keď retsidivahopuholi operáciu typu Gerloka a transpleural gastrektomiiotmechena nižšie frekvencie operability a resekability.

Na začiatku roka recidívy možnosti liečby rakoviny cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo sú obmedzené. Z celkového počtu 115 pacientov, gospitalizirovannyhv klinike operoval 76 (66,0%), z ktorých iba 43 udalosvypolnit radikálnej operácie. Tak rezektabelnostpo vzhľadom k hospitalizovaných pacientov bolo len 37,4%, a vzhľadom k operovanej - 56,6%. Takáto nízka pokazatelioperabelnosti a resekability v tejto skupine sú spojené s nádorov biologicheskimiosobennostyami zvlášť výrazný infiltrativnymrostom so zapojením okolitých štruktúr a skoré metastáz.

ukazovatele hirurgicheskogolecheniya lepšie s neskorým relapsu cardioesophageal rakoviny. Takže z 29 hospitalizovaných pacientov operirovany26 (89,7%), a 22 ľudí zlyhali radikalnuyuoperatsiyu. resekability sadzby boli 75,9% pre otnosheniyuk hospitalizovaných a 84,7% - vo vzťahu ku všetkým operirovannymbolnym.

Najvyššia resekability označená exophytic bývalú recidívy nádoru - 73,0% (19 z 26 pacientov). Nizkiepokazateli najvýraznejší pri zmiešanej rast forma recidivujúce opuholi.Hotya prevádzkyschopnosť bola 71,2%, schopnosť vykonávať radikalnoyoperatsii bola značne obmedzená, a resectabilite otnosheniyuko všetkých operovaných pacientov bol 57,1% a hospitalizovaný otnosheniyuk - iba 40,7%.

Na 102 prevádzkovaných recidívy kardioezofagealnogoraka pacienti s komplikáciami po operácii došlo u 30 (29,4%) ľudí, z ktorých 10 už zomreli, čo predstavuje 9,5% z celkového počtu operirovannyh.Naibolee vysoké percento pooperačných komplikácií (33,8%) malo po radikálnej operácii. Po paliatívnej vmeshatelstvchastota percento komplikácií bola 26,6%, a po skúške - 18,8%.

Analýza výsledkov ukázala, že vedúce postavenie obsadený v struktureposleoperatsionnyh komplikácií oslozhneniyaso funkcie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému.

V sérii operácií pre recidivujúcich nádorov kardioezofagealnoyzony chirurgickej komplikácie sú oveľa vzácnejšie chemfunktsionalnye. To je vzhľadom k anatomickým a prevádzkové detalnoyotrabotkoy intervenčné techniky.

Zavedenie zlepšené ponorného antirefluxné pischevodnyhanastomozov, rovnako ako úspechy ARO oddelenia obdobia druhej (1988-1995 gg.) Znachitelnoumenshili výskyt pooperačných komplikácií a letalnosti.Za táto doba platobná neschopnosť rýchlosťou pažeráka stehy soustiysnizilas na 2,5%.

Zo 65 pacientov, že opakovaným radikalnyevmeshatelstva, po operácii z rôznych oslozhneniyumerli 7 ľudí bolo vyrobených (10,7%).

Zo 58 pacientov, ktorí prežili radikálny zásah razlichnogoobema, 31 pacientov zomrelo v odlišných termínoch od progressirovaniyaosnovnogo chorobou alebo inou somatickou zabolevaniy.Odnogodichny zahraničia zažili 53 pacientov. Priemerná prodolzhitelnostzhizni radikálne operovaných pacientov bol 32,8 mesyatsev.Samy sledovanie pacientov po opakovaných operatsii- 10 rokoch dlhodobo. 5-ročné prežitie miera poistnej matematiky medzi 65 operirovannyhbolnyh vypočítaného podľa tabuliek prežitie Cutler-Ederer, sostavila24,6%.

V analýze dlhodobých výsledkov radikálnej hirurgicheskogolecheniya v závislosti na časovanie relapsu nádoru poluchenysleduyuschie dáta: 44 pacientov bolo skoro a 21 - neskorý retsidiv.Odin pacient z prvej skupiny, k strate na sledovanie na 11mesyatsev. Zo 43 pacientov s včasnou recidívou až jeden rok umerli7 ľudí. U pacientov s pokročilou relapsu po radikalnyhoperatsy do jedného roka zomrelo 5 z 21 pacientov.

Z 31 pacientov s včasnou recidívy obdobia prozhili7 troch pacientov (32,1%). Z 16 pacientov s neskorým relapsu godaperezhili 3 z 9 pacientov (55,4%). V tejto dobe otmechaetsyabolee priaznivý priebeh choroby u pacientov s recidívou pozdnimpoyavleniem, aj keď tieto rozdiely boli štatisticky nedostoverny.Rezultaty 5-ročné prežitie nezávisí na čase vozniknoveniyaretsidiva a sú približne rovnaký počet pacientov: 23,6% s skorým relapsom a 25,6% - k neskoršiemu dátumu.

Z 15 pacientov, ktorí podstúpili paliatívna operáciu zomrela 1 bol vykonaný po operácii pacientka. Príčinou smrti bylatromboemboliya pľúcnu tepnu. Zo zvyšných 14 pacientov dalneyshayasudba 2 pacientov nie je známy. Zostávajúce pacienti zomreli z progressirovaniyaopuholevogo procesu až na 2 roky. Priemerné prodolzhitelnostzhizni pacientov s paliatívnej operácie bol 7 mesiacov.

Zlepšovanie kvality života silne naznačuje tselesoobraznostiprimeneniya bypassu u pacientov s neresekovateľným formoyretsidiva rakovinou cardioesophageal a je alternatívou k nalozheniyukishechnyh fistulas. Vzhľadom na zložitosť implementačného shuntiruyuschihoperatsy vyžadujúce vysokú tvorbu zručnosť pažeráka anastomózy je často nad oblúka aorty, výkon týchto operácií je odôvodnená len špecializovanú kliniku s odbornými znalosťami podobnyhvmeshatelstv. Priemerná dĺžka života po eksplorativnyhvmeshatelstv rovnajúcu sa 3,4 mesiaca.

Tak radikálne operácie pre recidivujúce kardioezofagealnogoraka môžu nielen odľahčiť pacientov zo závažným proyavleniyzabolevaniya, ale tiež zvýšiť životnosť. U niektorých pacientov sluchaevvozmozhno vytvrdzovania. Všeobecne platí, že potom, čo pracovné pokazaniyi vykonávajú metodika reinterventions vzdialenej rezultatypriblizhayutsya výsledkov opuholeykardioezofagealnoy primárna chirurgická liečba oblasť.

Paliatívna chirurgia skrat kachestvozhizni poskytnúť lepší v porovnaní s gastroenteritídy (eyuno-) sú operatsiyamivybora stoma a keď technicky byť trvalo a šírené retsidivnyhopuholyah.