Onkologiya-

VV Veselov AI Kuzmin

SSC Coloproctology Ruské ministerstvo zdravotníctva, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Napriek významnému klinické skúsenosti s endoskopickou polipektomiyi rozmanitosti ich osobitne navrhnuté inštruktážnych techník, dosih panuje nezhoda o možnostiach a limitoch primeneniyaendoskopicheskih zásahov súvisiacich hlavne dopustimyhrazmerov polypy, šírka základne, prítomnosť ložísk malignity.

Fanúšikovia Chirurgická liečba veľkých adenómov a najmä klkov nádorov hrubého čreva (Zinoviev OI, 1989- PetrovV.P., 1994- Štulc JP et al., 1987- Williams CB, 1987- AdloffM et al., 1993 a ., atď.), sú nasledujúce hlavné body ogranichivayuschievozmozhnosti endoskopické odstránenie nádorov:

1) s vysokým indexom malignity veľkých adenómy hrubého čreva iznachitelnaya frekvencie metastáz na regionálnej limfaticheskieuzly;
2) predoperačné obtiažnosť identifikovanie skutočnosť zlomyseľnosť imetastazirovaniya veľkých adenómov;
3) veľké veľkosti a zvyčajne široká základňa nie je pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi endoskopické metódy úplne odstránenie nádoru, čo spôsobuje časté opakovanie;
4) vysoké riziko komplikácií (perforácie a krvácania), pri odstránení popytkahendoskopicheskogo veľkých adenómy hrubého čreva.
Posúdiť fakty sú nasledujúce, s výhľadom nasheytochki, zdôrazňuje:

1) frekvencia invazívneho adenokarcinómu vo veľkých adenómov tolstoykishki (i podľa najviac "prísny" Výskumníci) neprekročí 30-60%;
2) aj napriek relatívne vysoký index malignity, adenóm tolstoykishki môže dosiahnuť veľké veľkosti, zatiaľ čo zostávajúce benígne;
3) pravdepodobnosť metastázy do lymfatických uzlín malignizirovannyhkrupnyh adenómov na širokých substrátoch nie je väčšia ako 10 až 30%, a s metastatické potenciál je priamo zavisimostiot hĺbka invázie.
Preto možno tvrdiť, že existuje významný chastdobrokachestvennyh veľké adenómy, a za priaznivých podmienok (prítomnosť nohy v napadne sliznice) a malignizirovannyhadenom, ktoré môžu byť predmetom odstránenie aplikácie endoskopicheskihmetodov.

Preto, pre vytvorenie indikáciou pre liečbu potenciálne vozmozhnomuendoskopicheskomu veľkých adenómy hrubého čreva je veľmi vazhnona predoperačná diagnostika na stanovenie ich prinadlezhnostk benígne alebo malígne nádory, atakzhe posúdiť hĺbku invázie a prítomnosť metastáz lymfatických uzlín.

Podľa literatúry je účinnosť diagnostické zobrazovanie vvyyavlenii malignity veľké adenómov 82-85%, vztiahnuté na základe overenia effektivnostmorfologicheskoy štítu biopsia -45-60% klystír bárnatý s dvojitým kontrastom - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92 až 95%.

Napriek tomu, že žiadny z diagnostické metódy nie je pozvolyaets absolútna presnosť na určenie prítomnosti alebo neprítomnosti zlokachestvennoytransformatsii veľkých adenómov však komplex dooperatsionnoeobsledovanie za použitia niekoľkých metód, s prihliadnutím vsehveroyatnyh známky zhubného bujnenia, môže významne snizitprotsent diagnostických chýb.

S ohľadom na vyššie uvedené, možno tvrdiť, že v tomto vremyasuschestvuet reálna možnosť vo väčšine prípadov pravilnoopredelit patriaci k identifikovaným veľkých adenómov dobrokachestvennymili malígny entity, hodnotení možného glubinuinvazii v prípadoch malignity na určenie prítomnosti alebo otsutstviemetastazov do regionálnych lymfatických uzlín. Zlepšenie diagnosticheskihmetodov najmä podrobné konštrukčné problémy endoskopicheskoyi sémiotický ultrazvukový a diferenciálnej diagnostiky krupnyhadenom hrubého čreva, zvyšuje diagnostická účinnosť, preto zodpovedajúce výber metód liečby a s uvelicheniyuchisla rakoviny uzemnené pozície endoskopických postupov.

Analyzovali sme skúsenosti z liečby 308 pacientov vo veku od 26do 80 rokov, ktorí v endoskopických štúdiách obscheyslozhnosti bolo zistené a odstránené 334 adenómy diametrombolee 3,0 cm 148 (44,3%) z nich sa nachádza v priamom a 186 (55, 7%) - v hrubom čreve. 126 (37,7%) z veľkých adenómov imeliuzlovuyu, 82 (24,6%), - šírenie a 126 (37,7%), - rast stelyuschuyusyaformu.

Veľké adenómy uzlový vyčnievajú ďaleko do dutiny a imeyutznachitelny exophytic komponenta 112 najväčších rozmerov kotorog naše pozorovania sa pohybovali od 3,0 do 6,0 cm a 14 sluchayah- od 6,0 ​​do 9,0 cm. Veľké adenómy môže uzlový širokú raspolagatsyana a zúženie dôvodov, ale často majú krátku alebo dlinnuyunozhku.

Veľký sploštený adenóm, zvyčajne trochu stáť v prosvetkishki majú zvýšený okraj vyčnievajúce nad základnými nádorov, a celkom správne, s jasnými hranicami forme. Opredelenieih veľkosť nie je zložité, s priemerom v podstate vsehiz nimi bol menší ako 6,0 cm (81 z 82 prípadov).

Vyčerpaný nádory rastú hlavne na dlinnikui vredov obvode, dať vetvy, niekedy nemajú jasné kontúry, čo spôsobuje ťažkosti pri definovaní ich skutočné rozmery.

Z celkového počtu (126) zadný adenómov 86 (68,3%) mala protyazhennostpo dlinniku črevo 3,0-6,0 cm, 29 (23,0%) - od 6,0 ​​do 9,0 a 11 cm (8,7 %) - väčšia ako 9,0 cm.

Polovica alebo viac po obvode pokrytý Colon 80 nádory v 38 z nich tomchisle - 2/3 alebo väčší.

Konečník bolo telo, ktoré možno identifikovať najviac krupnyeadenomy. Z 98 rôznych epitelové nádory makroskopicheskoyformy s priemerom väčším ako 6,0 cm boli lokalizované v konečníku 73 (74,5%), 12 z nich boli distribuované do análneho kanála, suschestvennozatrudnyaya ich endoskopické odstránenie.

Poloha, veľkosť a iné makroskopické harakteristikikrupnyh adenómy hrubého čreva sú zodpovedné za množstvo technických vlastností takticheskihi endoskopické intervencie pre realizatsiikotoryh požadovaných veľkú zručnosť, prítomnosť dokonalé spetsialnoyapparatury a nástrojov, často non-serial.

U veľkých a obrích adenómov kontaktu hrubého čreva ispolzovalissleduyuschie základných techník endoskopické odstránenie:

jednokrokový spôsob LEEP;

fragmentácia techniky;

Technika endoskopická slizničnej obolochkikishki electroresection slučka spolu s nádoru (endoskopické mucosectomy);

Technika obmedzený laser photodecomposition;

kombinované techniky.
Súčasné odstraňovanie nádoru slučky elektródy je účelné, spravidla iba vtedy, keď malignity uzlový priemer bolee3,5-4,0 cm, majúci dlhé rameno.

Vo všetkých ostatných prípadoch, odstraňovanie jednorazový veľkých adenómov, a to aj v prípade, že máte krátke nohy, je plná s vážnymi komplikáciami (silné krvácanie, hlboké popáleniny na črevnej steny, perforatsiyaorgana). Preto, bez ohľadu na formu rastu, pri odstraňovaní krupnyhadenom nutné použiť dezintegrácii techniky zaklyuchayuschuyusyav postupný, po krokoch, sekvenčné snímanie diatermicheskoypetley a výstrižok jednotlivé fragmenty na dokončenie odstránenie nádoru.

Avšak, fragmentácia technika je účinná len vtedy, keď uzol formahkrupnyh adenómy. Pri vyberaní roztiahnutý a najmä stelyuschihsyaobrazovany fragmentácia má vážne obmedzenia vzhľadom k významnej (40%) relapsov, príčina, ktorá, ako je znázornené nashiissledovaniya sú grafy reziduálne nádorové tkanivo.

Na základe tohto záveru sme formuloval princíp udaleniyadiatermicheskoy slučky črevnej sliznici sa submukóznl opuholyudo alebo svalovej vrstvy. Tento princíp v osnovuendoskopicheskih zásahy veľkých adenómov rasplastannoyi zakrádajúcu formu.

Počiatočná fáza je odstránenie týchto operácií spolu s okrajovými zonyopuholi ňou intaktné slizničnej obolochkoy.Pri pripojených vystavením submukozálnej vrstvy, a opuch nezmenený otgranichivaetsyaot okolité sliznicu. Potom postepennopetlevym elektróda sliznice sa vyreže spolu s nádorom povsemu svojej oblasti. V primárnych nádorov takej operatsiyavypolnyaetsya pomerne ľahko, a to najmä polmesiac tuhé závesy, ktoré umožňujú voľný zachytávanie fragmentov adenóm s uchastkomokruzhayuschey sliznice.

Ako nezávislý laserového ošetrenia izluchenieispolzuetsya keď plochý, mierne vyčnievajúce cez koncové slizistoyobolochkoy nádorov, ako aj pre odstránenie malé (do 1,5-2,0 cm) relapsu po predchádzajúcich endoskopicheskihvmeshatelstv útvary.

Podstatou tejto metódy spočíva v tom, že photocoagulation tkaninovoobrazovaniya z miestnych podujatí, nie polnogoee odparovanie. Tým sa znižuje celková dávka žiarenia na edinitsupoverhnosti tele klesá intervencie traumu a komplikácie riskposleoperatsionnyh však dosiahnutá neobhodimyyi dostačujúce terapeutický efekt (tepelná koagulácia vozdeystviemoschnogo laserové žiarenie).

Ak primárny a, najmä, relaps ochorenia s tselyupovysheniya radikálnej endoskopické intervencie v mnohých prípadoch je potrebné použiť rôzne kombinované techniky, kombinované fragmentácii zaklyuchayuschiesyav alebo endoskopické techniky elektrorezektsiis jeden alebo viac spôsobov, monopolárny, bipolárne a lazernoykoagulyatsii.

Potreba dodatočným použitím niekoľkých sposobovkoagulyatsii vzniká pri odstraňovaní opakujúce koncovej adenomtolstoy priemer čreva väčší ako 6,0 cm, ktoré sú umiestnené v zóne rezkovyrazhennyh zjazvenie stenou útrob, keď ispolzovaniekakogo niektorého spôsob vozdeystviyadlya dodatočnej tepelnej zničenie tvorby tkaniva bola nedostatočná.

Podľa jedného kroku odstránené endoskopické postupy krupnoenovoobrazovanie 281 (veľkosť 216 až 6,0 cm a 65 - viac ako 6,0 cm), 51 - v dvoch fázach a 2 - v troch stupňoch.

V 36 prípadoch, viacstupňový endoskopická intervencie bylizaplanirovannymi vzhľadom k obrovskej veľkosti adenómu v 12sluchayah vykonaných z nutnosti, kvôli nejakej krvácanie, ktoré je potrebné k zastaveniu endoskopickú a zánik dalneyshegoudaleniya adenóm, 5 prípadov bolo vykonané po tom, čo biopsia slučky je odstránenie stupňa 1 nádorov.

Endoskopické odstránenie veľkých adenómov hrubého čreva imelimesto komplikácie:

dve pozorovania - perforácia čreva stenki-
v jednom - oneskorené nekrózu vnebryushnogo konečníka;
39 primárny krovotecheniy-
8, sekundárne krvácanie.
Príčinou otvorov v jednom prípade došlo k porušeniu endoskopicheskogovmeshatelstva umenia, a v dvoch - zbytočne "aktívny" endoskopicheskiemeropriyatiya zastaviť masívne krvácanie. All 37 primárnej vtorichnyei krvácania boli zastavené endoskopicheskimimetodami. Ako naliehavé na perforáciou alebo prodolzhayuschihsyakrovotecheny boli prevádzkované 4 (1,3%) pacientov. Pacient sotsrochennym nekróza črevnej steny a vytvorenie parakishechnoypolosti účinných bol konzervatívnej liečby.

Predpokladom, najmä pri viacstupňové intervencia je diaľkové vyzdvihnutie adenómy alebo ich fragmenty pre morfologicheskogoissledovaniya, ktorých výsledky, ktoré určujú ďalší lechebnuyutaktiku.

V našej štúdii, 59 (17,7%) vypúšťa veľké novoobrazovaniyimeli trubkovú konštrukciu, 179 (53,6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28,7%) - vilózního adenómu.

Aj napriek značnej veľkosti 334 adenómov odstránená, iba 48 (14,4%) z týchto morfologické štúdia zistila, nalichieinvazivnoy adenokarcinóm. To znamená, že na jednej strane, že svidetelstvomtogo adenóm hrubého čreva môže dosiahnuť obrovské veľkosti, zatiaľ čo zostávajúce benígne, na druhej strane, - vzorkovacia pokazatelempravilnogo novotvary endoskopicheskomuudaleniyu byť vzhľadom k vysokej účinnosti použitej metodovdooperatsionnoy diagnostiku malignity.

Rozmery horieť plochu vytvorenú na umiestnenie udalennogonovoobrazovaniya závisieť na tvare jeho základne a techniky endoskopicheskogovmeshatelstva. Pri odstraňovaní veľkých adenómov nohami ozhogovoypoverhnosti veľkosti nepresiahnu 3-5 cm 2, na užšom základe - 5-10sm2.

Pri odstránení roztiahnutý a plazivej adenómov a uzlovyhobrazovany na širokom základe, veľkosť popáleniny poverhnostiznachitelno viac a môžu byť z 10-30sm2 do 60-100sm2.

Naše štúdie preukázali, že regeneračné-reparatívne odstránenie Proces zóna endoskopické veľkých adenómov nepozdno úspešne 3 mesiace po endoskopickom výkone: realnyesroki epitelizácie (zjazvenie) sú variabilné v oboznachennyhsrokov a závisí od počiatočnej veľkosti defektu rany iglubiny preniknúť do črevnej steny zóny koagulačného nekroza.Dazhe po odstránení veľké koncové adenómov, pokiaľ je to možné, izbezhatpovrezhdeniya svalovej vrstvy vytvorené jazvy mierne deformiruyutste NKÚ čreva a neruší jeho funkciu.

Vyhodnotenie dlhodobé výsledky liečby pacientov s hrubého čreva adenomamitolstoy v čase od 3 do 11 rokov, preukázali vysokú effektivnostispolzuemyh endoskopických metód. Prakticky otsutstvuyutretsidivy po odstránení adenómov nízkonohých a po udaleniyaadenom na despread a široká základňa, ktorá oblasť nie je prevyshala10 cm2.

Po odstránení adenómov väčšie jedno alebo mnogokratnyeendoskopicheskie zásahy sú účinné v 93% bolnyh.Ne možné získať pozitívne výsledky v liečbe V7% pacientov s veľkými adenómy, ktorého príčinou je upornoeretsidivirovanie adenómy (1,3% prípadov), výraznejší jazva zúženie (0, 7%) a rozvoj rakoviny v mieste vopred odstránené malignizirovannyhadenom (5%). Tieto údaje, rovnako ako celá rada ďalších faktorov po endoskopicheskoypolipektomii ovplyvniť výber taktiky starostlivosť o pacientov.

Nepochybne by mala byť dostatochnogibkim a závisí na vlastnostiach konkrétneho klinického prípadu sledovanie endoskopického, s prihliadnutím na umiestnenie, veľkosť, tvar a rast morfologicheskoystruktury vzdialených adenómov. Optimálne je nasledujúci rezhimdinamicheskogo endoskopický pozorovania:

Po odstránení veľkých adenómov pri nohách a zúžil z dôvodov: 1. rok - každých 6 mesiacov, potom - 1 krát za rok;
Po odstránení veľkých adenómov na širokom základe a malignizirovannyhadenom (bez ohľadu na ich makroskopické vlastnosti): 1. ročník -prechádzajúce I, 3, 6, 12 mesiacov starý, 2. ročník - každých 6 mesiacov vdalneyshem - 1 raz za rok.
V tejto skupine pacientov je pravidelnú kontrolu sposobstvuetvyyavleniyu recidívy adenómov a karcinómu hrubého čreva otnositelnorannih štádiách ochorenia.
Tieto výsledky teda umožňujú, aby rassmatrivatendoskopicheskoe odstránenie veľkých adenómy hrubého čreva ako metodlecheniya súťaží v účinnosti s chirurgicky a fyziológie a funkčnosť prevoskhodyaschiyego výsledky.

Použitie endoskopických metód nepraktický len prigigantskih adenómy, ktorá zaberá viac? čriev obvod, libopri adenómy so stanovenými malignít u ich základne, keď endoskopický odstránenie je metódou voľby.