Terapia, krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu

Hlavným spôsobuje gastrointestinálne krvácanie iznizhnih útvary (ich relatívna početnosť môže varirovatv v závislosti od veku) sú nasledovné:

• angiodysplasia tenkého a hrubého čreva;

• divertikulóza hrubého čreva (vrátane Meckel divertikul);

• nádory a polypy hrubého čreva;

• Nádory tenkého čreva;

• chronické zápalové ochorenie čriev;

• infekčné kolitídu;

• ischemickej lézie čreva;

• radiačnú kolitída;

• črevnej tuberkulóza;

• hemoroidy a análny trhliny;

• cudzie telesá a poranenia čriev;

• aortokishechnye fistulas;

• hlísty infekcie.

Kavernózne hemangiom a angiodysplasia sliznice tonkoyi hrubého čreva (AVM), sú prichinoymassivnyh črevné krvácanie v 30% prípadov. Existujú tri tipaangiodisplasticheskih črevnej lézie.

Angiodysplasia typu I identifikovanej "prevažne" u starších ľudí a sú umiestnené v hrubom čreve. Rozmery porazhennyhsosudov zvyčajne nepresahujú 5 mm, čo z nich robí ťažko diagnostikudazhe pri laparotómii. Často je kombináciou sosudistyhizmeneny stenózou aortálnej alebo prolaps mitrálnej chlopne.

Angiodysplasia typu II sú zvyčajne vrozhdennyyharakter, ktoré možno identifikovať u pacientov mladších ako 50 rokov, sa nachádza v tonkoykishke sú väčšie v porovnaní s angiodysplasias Itipa a zvyčajne jasne viditeľné na operáciu.

K angiodysplasia typ III, označovaný obychnokak Weber syndróm - Osler - Rendu zahŕňajú teleangiektázie, ktorý môže byť umiestnený v akejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu a v kombinácii steleangioektaziey sliznice dutiny ústnej, nosnej a kožu. Tento syndróm sa dedí autozomálne dominantnomutipu a znaky príbuzných pacientov často možné vyyavitpri zhromaždenia v rodinnej anamnéze.

črevnej divertikulóza ako príčina masívne kishechnyhkrovotecheny detekovaného v 17% prípadov. Tak, častejšie nesmotryana lokalizácia divertikula v ľavej polovici tolstoykishki krvácanie zdroje sú výhodne divertikulypravoy polovice. Krvácanie sa objavujú v prítomnosti divertikulitídy, ale môže dôjsť aj v neprítomnosti zápalu, vsledstvietravmatizatsii tvorby krvných ciev. Väčšina pacientov s krvácaním divertikulamikishechnika nastať raz, ale 20 až 25% pacientov opakovaných krvácanie.

Masívne krvácanie u detí a mladých dospelých v redkihsluchayah môže byť spôsobené tým, slizničné vredy v divertikulapodvzdoshnoy čreva (Meckelov divertikul). Vredy zlokachestvennyeopuholi a hrubého polypy zriedka spôsobia stať massivnyhkishechnyh krvácanie, často prispieva k rozvoju mierne vyrazhennyhili skryté krvácanie.

Krvácanie sa môže objaviť v zápalové zabolevaniyahkishechnika (Ulcerózna kolitída alebo bolezniKrona) akútne infekčné kolitída (Napríklad psevdomembranoznomkolite), tenké črevo nádory (lymfómy), črevnej tuberkulóza.

Ďalšie príčiny krvácania z dolnej časti gastrointestinálneho traktu môže byťakútnej ischemickej lézie čreva, Pochádzajúcich z trombózy alebo embólie vetiev mezenterických tepny (ateroskleróza, vaskulitída, poranenie brucha) - radiačné kolitída, ktorá sa vyvíja u pacientov liečených rádioterapiou kurzy povoduzlokachestvennyh nádory dutiny brušnej a zabryushinnogoprostranstva (vrátane nádorov a gynekologické urologicheskoysfer) - análny treschiny- cudzie telesá v čreve a kishechnyekamni spôsobuje tvorbu dekubitov a stenu helmintóz čreva (napr., Hookworm) - v zriedkavých prípadoch - amyloidu Ozzy črevnej syfilis.

Bohaté črevné krvácanie môže dôjsť v rezultaterazryva aneuryzmy brušnej aorty v lumen dvenadtsatiperstnoyili tenké črevo, ktorý nastane spontánne alebo okazyvaetsyapozdnim komplikácií rekonštrukčnej chirurgie vykonáva na aorte.Inogda črevné krvácanie sa vyskytuje u športovcov pri vremyabega na maratón.

V 5 - 10% pacientov s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu, postupayuschihv nemocnici určiť príčinu krvácania a nemôžu nesmotryana vykonať komplexný nástroj pre prieskum.

klinický obraz

V mnohých prípadoch, explicitné krovotecheniyabyvayut mierne a často sprevádzané celkových príznakov (napr krvný tlak kvapka). Niekedy pacientov soobschayuto opakujúce črevné krvácanie len pritschatelnom výsluchu. Menej často pozorovaný masívne črevnej krovotecheniya.Pod im rozumieť také prípady krvácania do ktorej nablyudayutsyagipovolemiya, hypotenzia, tachykardia a stabilizatsiiurovnya hematokritu (30%) požadovanej transfúzie najmenej 2 dozkrovi.

Určité diagnostické veličiny má farebný vydelyayuscheysyakrovi. Najviac často, keď črevné krvácanie pozorovaný krvný poyavlenieneizmenennoy (gematoheziya). To je považované za spravodlivé pravidlo, ktoré hovorí, že ľahšie krv, tým viac distálne umiestnený zdroj krvácanie z konečníka prepustený. V skutočnosti, červené krvné vyznačuje predovšetkým krvácanie, svyazannyms lézie sigmatu, zatiaľ čo tmavo červená krv (farba "vínovej") sa zvyčajne označuje lokalizácia istochnikakrovotecheniya viac proximálna hrubé črevo. V rovnakej dobe, krvácanie z dôvodu poškodenia tenkého čreva, môže byť v niektorých prípadoch prejaviť ako Melena, potom kaktipichnaya gematoheziya namiesto toho môže sprevádzať krovotecheniyaiz hornej časti gastrointestinálneho traktu (tabuľka. 1).

Pri krvácanie spojené s léziami v perianálnej oblasti (hemoroidy, fisúry) uvoľní krv (v podobe stopy na tualetnoybumage alebo kvapôčok dopadajúce na stenu záchodovej misy), ktoré nie sú bežne smeshanas výkaly, ktoré v takýchto prípadoch udržiava vlastné korichnevuyuokrasku. V prípade, že zdroj krvácania proksimalneerektosigmoidnogo oddelenie hrubého čreva, krv je ilimenee rovnomerne zmieša s výkalmi, takže identifitsirovatego normálne hnedej farby, spravidla nie je možné.

Prítomnosť bolesti brucha, predchádzajúce epizódy gastrointestinálneho krvácania, dôkazy v prospech akútne infekčné alebo chronické črevné vospalitelnyhzabolevany, akútnej ischemickej lézie ilitolstoy tenké črevo. Náhla ostrá bolesť v bruchu, soprovozhdayuschiesyazatem črevné krvácanie, môžu byť spôsobené razryvomanevrizmy aorty do dvanástnika. Bolesť v oblastipryamoy čreve sprevádzajúcej akt čerenie alebo amplifikáciu Posledná, zvyčajne pozorovala s hemoroidy alebo análny trhliny prohoda.Bezbolevoe masívne krvácanie do gastrointestinálneho traktu, môže byť označená črevnej pridivertikuleze, teleangiektázie, ulcerácie divertikulaMekkelya (tabuľka. 2).

Dôležitým diagnostickým hodnoty sú iné klinické príznaky spojené črevné krvácanie. Akútne objavila horúčka, bolesti brucha, hnačka, tenezmy a zvláštne infekčné zabolevaniyamtolstoy čreva. Dlhšie horúčka, potenie, úbytok telesnej hmotnosti, diareyachasto sú prítomné v klinickom obraze tuberkulózy kishechnika.Nalichie horúčky, artritídy, aftózna stomatitída, erythema nodosum, primárna sklerotizujúca cholangitída, očné lézie (iritída, iridocyklitída) je charakteristický pre chronických zápalových ochorení čriev.

Kombinované gematohezii, bolesti brucha, hnačka, horúčka, gemorragicheskihvysypany symetrické miestach kože, horúčka a zmeny vo vyšetrenie moču (hematúria, proteinúria) môže govorito prítomnosť pacienta hemoragickú vaskulitídu (Henoch-Schönleinova choroby). V žiarenie proktitída prezentácii príznaky (uchaschennyystul, tenesmus) sú často kombinované s klinickým proyavleniyamiluchevogo enteritis (veľkým vodnatá stolica, steatorrhea, malabsorpcia priznakisindroma).

Video: očisty tela toxínov: čistenie čriev, pečeň, gastrointestinálny trakt Set Health (V.Antilevsky)

diagnostika

Pre diagnostické metódy, primenyaemymdlya vytvoriť zdroj krvácania z dolného GI traktu zahŕňajú:

• digitálne rektálne vyšetrenie;

• fekálne okultné krvácanie;

• anoskopické;

• sigmoidoscopy;

• kolonoskopia;

• angiografia;

• scintigrafia;

• CT a MRI.

Ustanovujúce možný zdroj krvácania z dolnej otdelovZhKT predpokladá opatrní histórie ochorení (napr., detekcia predchádzajúcej rádioterapie ihrísk popovodu rakoviny prostaty alebo ženských pohlavných obnaruzhenieotyagoschennoy dedičné kolorektálneho karcinómu v prítomnosti familiárna polypózou hrubého čreva, atď.). Ankilostomidozvstrechaetsya u ľudí, ktorých profesia je spojená s prácou v baniach, tuneloch, na plantážach.

V niektorých prípadoch je cenná diagnostická dáta môžu poluchitpri Všeobecne vyšetrenie pacienta. Takže obnaruzhenieteleangiektazy na kožu a viditeľné sliznice môže svidetelstvovato prítomnosť telangiectasias na sliznici kishechnika.Vyyavlenie syndróm portálnej hypertenzie u pacienta s tsirrozompecheni schopní vysvetliť dôvody pretrvávajúcich hemoroidy krovotecheniyi atď

Pri podozrení na komunikáciu s léziami gematohezii priamym kishkiprichiny krvácanie (hemoroidy, análny fisura, zhubné nádory a klkov adenóm), môže byť v ustanovlenyuzhe rektálne digitálne vyšetrenie, a takzhepri anoskopické (v dobrom svetle). Tak vazhnoimet si uvedomiť, že detekcia ešte nie je hemoroidy isklyuchaetnalichiya akejkoľvek inej príčiny gastrointestinálneho krvácania (najmä malígne nádory).

Viac ako 70% pacientov zdrojom črevnej krvácanie pri udaetsyaobnaruzhit endoskopia tolstoykishki (sigmoidoskopie alebo kolonoskopia vysoká) (viď obr. 1-2) .Sovremennaya endoskopické techniky umožňuje podrobné osmotretne len do hrubého čreva, ale aj celý rad tenkého čreva nadostatochno rozšírenej časti. Tak, keď nešpecifické yazvennomkolite počas endoskopia spravuje vyyavitgiperemiyu, opuchy, a sliznice zrnitosť, je ľahko zraniteľný, petechie, a v ťažších štádiách zabolevaniya- vredy s hnisavého výpotku a pseudopolypů. Aftózna vredy, izmenyayuschierelef črevnej sliznice Podľa "mačacie hlavy" a kishechnyefistuly s Crohnovou chorobou pozorovala menej často ako pri nespetsificheskomyazvennom kolitída sprevádzané krvácanie do zažívacieho traktu. Diagnozpodtverzhdaetsya histologické vyšetrenie, vyznačujúci sa tým, obnaruzhivayutsyaharakternye abscesy krýpt (ulcerózna kolitída) a epiteloidní bunky granulómy (Crohnova choroba).

U pacientov s ischemickou issledovaniivyyavlyayutsya kolitída endoskopickú opuchu a modravé zafarbenie črevnej sliznice, submukóznych krvácanie, povrchové vredy. V tomto prípade 85% sluchaevizmeneniya lokalizované v ohybe splenic obodochnoykishki a distálne k nej.

Pre tuberkulózy čreva charakterizované endoskopickú kartinayazv a pseudopolypů. Špecifická povaha zmien podtverzhdaetsyapri detekciu Mycobacterium tuberculosis v črevnom soderzhimomi epiteloidní granulómy s multijadrové bunky Pirogov-Langhansapri histologické vyšetrenie. Radiačná kolitída harakterizuetsyagranulematoznym lézie sliznice hrubého čreva, poyavleniemkrovoizliyany, vredy, ischemické nekrotické miesta.

Krvácanie spojené s divertikulóza hrubého čreva endoskopicheskoeissledovanie ukazuje dôkaz aktívne alebo sostoyavshegosyakrovotecheniya podobné tým, krvácanie z gastrointestinálneho vredu verhnihotdelov etiológie (bez krvácania prehliadnutiu krovenosnyesosudy čerstvého trombu v divertikuly et al.).

Pri použití endoskopickej zdroja nedá nainštalovať kishechnogokrovotecheniya vzťahovať selektivnayaangiografiya a scintigrafia.

Video: Part 2 M Fedorenko o ľuďoch, s veľkým bruchom

Angiografia sa naplnenia horného a dolného bryzheechnyhartery umývadlo môže byť detekovaná z výstupu kontrastného činidla krovenosnyhsosudov (extravasates) v lumen čreva. Okazyvaetsyapoleznym Metóda v diagnostike črevnej krvácanie spojené s divertikulezomi angiodysplasia, a poskytuje pozitívne výsledky v 40 - 85% prípadov, v prípade, strata krvi, je väčšia ako 0,5 ml za 1 minútu.

Scintigrafia vykonaná s erytrocyty značené pertehnetatomtehnetsiya (99tTs) alebo krvných doštičiek značených 111In, pozvolyaetvyyavit zdroj krvácania, ak strata krvi prevyshaet0,05 - 0,1 ml za 1 minútu. Scintigrafia je považovaná za viac chuvstvitelnymmetodom diagnostika črevné krvácanie než angiografia, IR to isté platí pre neinvazívne metódy. Avšak stsintigrafiyatrebuet viac času na vykonanie, a navyše, soprovozhdaetsyanakopleniem rádioaktívne izotopy v pečeni a slezine, ktorý extravasates mozhetmaskirovat umenia a tým zatrudnyatinterpretatsiyu nálezy.

Tradičné metódy RTG (irrigoscopy, vrátane dvojitého rozdiel) neodhalí neposredstvennoistochnik krvácanie, ale môže pomôcť pri diagnostike chorôb, ktoré môžu byť príčinou (napríklad nádory).

Podľa svedectva môže byť použitý Iné výskumné metódy: Sonografia (vrátane endoskopické), určitá rakovinou embrionalnogoantigena, výkaly výskum patogénne mikroflóry, spetsialnyeserologicheskie výskumu. V diagnostike aortokishechnyh fistulmozhet byť užitočné použiť výpočtová tomografia ilimagnitnoy rezonancie.

Ak sa tieto diagnostické metódy neumožňujú krvácanie obnaruzhitprichinu, keď jeho pokračovanie a progressirovaniianemii vyvoláva otázku držanie laparotómia.Na laparotómii nemožno vždy udaetsyavyyavit zdroj krvácania, ale jeho účinnosť môže byť povysitpri peroperačný endoskopickú issledovaniyakishechnika.

Okultné krvácanie do gastrointestinálneho traktu len rozpoznaný keď obnaruzheniipolozhitelnoy fekálne okultné krvi reakciu. Testy vyyavleniyaskrytoy krvi sú široko používané v súčasnej dobe v skriningovyhissledovaniyah vykonávaných pre včasnú detekciu kolorektalnogoraka.

liečba

V 80% prípadov akútnych črevných krovotecheniyaostanavlivayutsya spontánne. U pacientov so stredne krovotecheniyahprovodyat konzervatívnej terapie, ktorého podstata opredelyaetsyazabolevaniem, je príčinou ich vývoja.

V prípadoch, keď sú gastrointestinálne krvácanie obuslovlenydivertikulezom, sa zastaví na 70% je dosiahnuté pomocouvazopresín infúzie v priebehu angiografia.V tomto prípade môže byť katéter ponechať na mieste podávanie prolongirovannoyinfuzionnoy terapiu, pretože v priebehu prvých 48 hodín krovotechenieneredko opakuje. Pri angiografiu mesenterických sosudovdlya zastavenie krvácania tiež použiť transcatheterembolizácie (Napríklad vpravo kolika tepny) .U pacientov črevnými s divertikulózy ktorý riadi ostanovitne krvácanie alebo znovu krvácanie dochádza počas 48 hodín, spolu s prúdom a vyžaduje deň po dobu 6 dozkrovi, vykonáva chirurgia (Operatsiyagemikolektomii alebo medzisúčtu kolektómie prekryť ileorektalnogoanastomoza) (tabuľka 3).

Zastaviť krvácanie spôsobené črevnej angiodysplasia slizistoyobolochki, zahŕňa použitie elektrokauterizační(Unipolárna) alebo laserová koagulácia.

Pri krvácaní spojené s akútnou ischemickou porazheniyamikishechnika, v počiatočnej fáze môže pokúsiť obnoviť krovotoks pomocou vazodilatačných prípravkov alebo revaskularizácia operatsiy.Pri vzniku komplikácií (črevné infarkt, zápal pobrušnice) provoditsyaoperatsiya resekcia lézie.

Pri črevné krvácanie, ktorého príčina yavlyaetsyagemorroy predpísať laxatívne stravu, príjem 10% roztok hloridakaltsiya dovnútra podávanie čapíky Novocaine, extrakt belladonnyi epinefrín do konečníka. V prípade pretrvávajúceho krovotochaschemgemorroe (ak nie je prolaps) sa vykonáva zavedením vstrekovacie lechenies uzlom sklerotizujúcej riešenia (napr. Etylalkohol novokaín). Chirurgické metódy liečby (operatsiyuperevyazki uzly alebo vyrezanie) sa používa v nekupiruyuschemsya gemorroidalnomkrovotechenii.

Je nutné vykonať základné ošetrenie osnovnogozabolevaniya, bola príčinou črevné krvácanie.

1. Jensen DM Súčasné vedenie ťažkú ​​spodnú gastrointestinalbleeding. Gastrointesti endoskopia 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995.

3. Rosen AM, Fleischer DE Dolné gastrointestmal krvácanie updateddiagnosis a management.Geriatrics 989,44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein M Angiodysplasia a nižšie gastrointestmalbleeding u starších pacientov. Arch Intern Med 1995.155, 807-812

5. Waye JD Diagnostika a liečenie ol dolnej časti tráviaceho témy bleeding.Current v gastroenterológiu a hepatológiu (EdGNJTytgat, M van Blankenstein), Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Aplikácia na článok