Terapiou akútny infarkt myokardu. Vykonávajúci pre-a nemocničné fáza

URL

GUIDE European Society of Cardiology
Upravené I.N.Bokareva, laureát štátnej ceny, profesor

Akútny infarkt myokardu: prednemocničnej riadenie Andin-nemocnice.
Akútny infarkt miokarda- riadenia v prednemocničnej a gospitalnometapah.

Pracovná skupina na liečbu akútneho infarktu
Infarkt Európskej kardiologickej spoločnosti.
(European Heart Journal, 1996- 17: 43-63)

ÚVOD K odporúčanie Európskej OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
Profesor, laureát Štátnej ceny Ruska

achmertvlenie časť srdcového svalu kvôli krvným narušenie prístupu k jej pokoronarnym tepien, bol nazývaný infarkt myokardu. Etotfenomen, sprevádzaný radom klinických prejavov, sa vyvíja vo väčšine prípadov kvôli trombozirovaniyakoronarnyh tepien srdca, bol zaznamenaný v roku 1909 na 1. sezderossiyskih lekárov domácich klinistami V.P.Obraztsovym a NDStrazhesko, čo jasne prezentované klinické prejavy ochorenia, a potom publikovali svoje vyjadrenie v nemeckom časopise klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift fur Klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo dlho trvalo, kým ľudstvo etogosindroma uznanie. Už v roku 1768, prvý Francúz Runo (Rougnon), a potom, čo sa získa opis náhlej Angličana Heberden (Heberden)úmrtí, ktoré nasledovali bolesť na hrudníku oblasti.Heberden nazvaný Dáta zobrazuje pectoris. O možnosti pre vznik ischemickej oklúzie povedal dovolnomnogo, ale len V.P.Obraztsov a NDStrazhesko vsemetim zhrnul diskusiu, reporting Symptomatológia a diagnostické trombozavenechnyh tepien srdca, ako príčina infarktu myokardu. Posleduyuschieraboty J.Herrick opísal klinický obraz náhlych obstruktsiikoronarnyh tepien srdca, H.Pardee, obnaruzhevshego v 1920 goduizmeneniya EKG počas obštrukcií koronárnych tepien a všeobecnému zavedenie do klinickej praxe spôsobu elektrokardiografiipriveli k tomu, že infarkty často stávajú raspoznavatsyapraktikuyuschimi lekári. V súčasnej dobe infarkt myokardu je glavnoyprichinoy úmrtí v ekonomicky rozvinutých krajinách. Iba v 1990goda, podľa Svetovej zdravotníckej organizácie z 10,912,000 mŕtvych 2.695 miliónov ľudí uneslaishemicheskaya srdcovým ochorením, na ktoré pripadá takmer 25 protsentov.V rozvojových krajín, význam tejto patológie ako nepreryvnonarastaet. V rovnakom roku na infarkt v týchto krajinách pogibli3 565,000 ľudí, čo predstavuje 9,2%. To všetko robí obschestvoiskat nových a účinných spôsobov liečby tejto choroby. Ieti vyhľadávacie nástroje Daj znat.Tak, vytvára intenzívny pozorovanie, že od polovice 60. rokov začal dať všetkých pacientov, z ktorých každé podozrenie na výskyt infarktu myokardu, povolenej snizitsmertnost okamžite o tridsať percent. Implementácia tromboliticheskoyterapii za 80 rokov znížiť úmrtnosť po infarkte myokardu Eschen 25%. Dnes je celosvetovo vedúcim kliniky infarktamiokarda úmrtnosť je 5-7%. Samozrejme, že najlepší výkon vracheymira by nemali zostať v anonymite súhrnnom masovej prakticheskihvrachey. European Society of Cardiology vytvorili dobré pravidlo, že všetky úspechy modernej medicíny v oblastidiagnostiki, prevencie a liečby najčastejších zabolevaniypublikuyutsya v podobe príručiek, autora odborníkov spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Európu. Môžete vyrazitnadezhdu že domáci lekári, čítanie dannymrukovodstvom budú môcť účinnejšie bojovať proti tejto chorobe.

úvod

   Klinickej liečbe akútneho infarktu myokardu (AMI) pre poslednieneskolko let prešla mnohými zmenami. Dobrý praktikadolzhna na základe dôkazov získaných v priebehu veľkých, dobre navrhnutých klinických štúdií. V súvislosti s etimEvropeyskoe kardiologickej spoločnosti sa rozhodli, že prišiel podhodyaschiymoment pre písanie návodov a tvoril uchenyhdlya poradí skupinovú ju pripraviť. Treba mať na pamäti, že mnogieaspekty terapie, ako napríklad pri liečbe srdcového zlyhania a kardiogennogoshoka (CABG), vo väčšej miere závislá na skúsenosti a nie z rezultatovrandomizirovannyh kontrolovaných štúdiách. Okrem toho dazheesli klinických štúdiách vykonaných brilantne, ich rezultatymogut podliehať rôznym interpretáciám. A konečne, vybormetoda liečba môže byť obmedzený na finančnej spôsobilosti, porovnanie nákladov a efektívnosti je veľmi dôležité, keď stratégie vyborelechebnoy.
Pri písaní tejto príručky snažil skupina autorov takzhevydelit procedúry, ktoré sú založené na neosporimyhdokazatelstvah. Prezentované a tie, ktoré môžu obsuzhdatsya.Rukovodstvo nie je normatívne. Pacienti tak otlichayutsyaodin od druhého, že zásada individuálny prístup výberu dolzhenbyt dominantný, a tam sú dôležité klinicheskoemyshlenie, skúsenosti a zdravý rozum.

Prirodzený priebeh akútneho infarktu myokardu

   AMI skutočný začiatok je ťažké stanoviť, pretože chastorazvivaetsya tiché MI. Často akútnej koronárnej smrť nastupaetvne nemocnice, navyše tam je veľký variabelnostv MI diagnostické metódy. Veľké multicentrickej issledovaniyaubeditelno uvedené, že celková úmrtnosť v akútnej serdechnyhpristupah prvom mesiaci je asi 50%, a polovica z etihsmertey sa vyskytuje v prvých 2 hodín. Tieto vysoké hladiny za posledných 30 rokov sa mierne zmenila. Súčasne výrazne umenshilasdolya celkovú úmrtnosť, ktorú možno pripísať nemocničnú intenzívnu starostlivosť letalnost.Do vytváranie blokov 1960 vnutribolnichnayaletalnost dosiahla v priemere 25-30%. Podľa výsledkov systematického prehľadu štúdií zaoberajúcich sa izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu éry (polovica roku 1980), frekvencia fatálnymi bol 18%. Vzhľadom k tomu, smertnostv prvý mesiac sa znížil, ale stále zostáva vysoký, nesmotryana rozšírené používanie trombolytík a aspirín. Napríklad v štúdii nedavnoprovedennom Monica (trendy monitorovanie a determinantpri kardiovaskulárnych chorôb) v piatich mestách smertnostza 28 dňoch bolo 13-27%. Iné štúdie smertnostza 1 mesiac bol 10 - 20%.
Pred mnohými rokmi bolo zistené, že existuje niekoľko nesomnennyhfaktorov bol vopred smrť pacientov prijatých do statsionarpo AMI. Najdôležitejšie z nich sú vek otyagoschennyyanamnez (diabetes, infarkt myokardu), veľká veľkosť myokardu, MI lokalizácia (predný alebo nižšia), nízke počiatočné arterialnoedavlenie (BP), prítomnosť pľúcnej hypertenzie a stupeň ischémie, ktorý je vyjadrený pomocou vzostupu a / alebo depresia segmentu ST na elektrokardiogramu (EKG). Vplyv týchto faktorov pokračuje aj dnes.

Tabuľka 1. Úvod AMI trombolytickú preparatovpri

ciele ošetrenie

   Vzhľadom k tomu, primárnym cieľom lekárov je predotvrascheniesmerti chorá, tí, ktorí sa starajú o pacientov s akútnym infarktom myokardu, starayutsyasnizit minimalizovať nepohodlie a stres u pacienta, a obmedziť rozsah poškodenia myokardu. Môžete si vybrať ošetrenie Triphasil:
• okamžitá pomoc, ktorej hlavným cieľom je úľava od bolesti a prevencia hrozby zlyhania srdca;
• včasnej pomoci, ktorého hlavným cieľom je začať reperfuzionnoyterapii obmedzovať rozsah infarktu a prevenciu infarktu myokardu rasshireniyai natiahnutie pásma a neodkladnú liečbu komplikácií, ako je nedostatočná funkcia kontrakčnej šok ohrozujúce zhizniaritmii;
• následnú liečbu zameranú na odľahčovacím pozdnihoslozhneny. Hlavným cieľom v tomto jeden - aby sa zabránilo smrti reinfarktu.
Tieto fázy môžu zodpovedať prednemocničnej starostlivosti, liečenie v jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU) a vo vedení postblokovoypalate. Často sa prelínajú tieto problémy, a rozdelenie takogoroda je umelý.

núdzovýdiagnóza

   V roku by mala byť na prvom mieste nastaviť pracovnú diagnózu OIM.Etot diagnóza je založená na údajoch histórie (hard zagrudinnayabol dlhšie ako 15 minút, nie sú zastavené nitroglycerín) .Ale bolesť môže byť non-náročná, a často majú dýchavičnosť, slabosť, strata vedomia, a to najmä u starších pacientov. Pri etomvazhnoe hodnoty pre diagnózu mať prítomnosť v anamnezeishemicheskoy choroby srdca (CHD), ožiarenie bolesti hrdla, nizhnyuyuchelyust alebo ľavou rukou. Neexistuje žiadne jednotlivé fizikalnyhpriznakov, má diagnostickú hodnotu u pacientov s akútnym infarktom myokardu, ale bolshinstvapatsientov existujú náznaky autonómnej aktivácie nervnoysistemy (bledosť, studený pot), rovnako ako hypotenzia alebo nizkoepulsovoe tlaku. Môžu byť detekované nerovnomerné srdcovú frekvenciu, bradykardia, tachykardia, srdcová III zvuk, piskot v bazálnej. Neobhodimokak možno odstrániť viac EKG. Dokonca v skorých štádiách MI parametryEKG málokedy zostáva normálne. Avšak, v skorých ranných hodinách EKG je často neriešiteľný jednoznačný výklad, a dokonca aj nespornú Jemna EKG nemusí byť klasické príznaky ST eleváciou STi vznik novej vlny Q. Preto je nutné znovu snyatieEKG, a ak je to možné, porovnanie údajov s predyduschimizapisyami EKG. Pre detekciu život ohrozujúce arytmie neobhodimokak možné začať sledovať EKG vo všetkých bolnyh.Esli diagnostike MI zostáva neistá, určenie, že je dôležité priobretaetbystroe markerov v sére. V komplikovaných prípadoch pomôcť diagnostikemogut echokardiografia (echokardiografického) a koronárnej angiografia.

Tabuľka 2. Spektrum hemodynamických sostoyaniypri MI

Vedenie bolesti, dýchavičnosti a excitácii

   Úľava od bolesti je nesmierne dôležité nielen izgumannyh dôvodov, ale aj preto, že bolesť soprovozhdaetsyaaktivatsiey sympatický nervový systém vedie k vazokonstrikcii zvyšuje srdca. Najčastejšie primenyayutsyavnutrivennye opioidy - morfín alebo diamorphine (intramuskulárne inektsiysleduet vyhnúť). Možno budete musieť opakovať primenenie.Sredi nežiaduce účinky pozorované nevoľnosť, vracanie, hypotenzia sbradikardiey, respiračná depresia. Aby sa zabránilo ich odnovremennos opioidy použiť antiemetiká sredstv.Gipotoniya a bradykardia úspešne vyriešený pomocou atropín a respiračné depresie - používa naloxón, ktorý je vždy po ruke nadoimet. V prípade, že použitie opioidov neumožňuje oblegchitbol ani po opakovanej injekcie, často effektivnymvnutrivennoe zavedenie b-blokátorov a dusičnany. Priemerná lekárske rabotnikovimeetsya obmedzený výber non-narkotické opioidov primeneniekotoryh sa líši v rôznych krajinách. Pacienti by mali davatkislorod. To je najmä určený pre pacientov s dýchavičnosť alebo priznakamiserdechnoy zlyhania (HF) a šoku.
Vzrušenie - je to prirodzená reakcia na bolesť iobstoyatelstva sprevádzajúce infarkt. Dôležité uspokoitbolnogo a ľudia okolo neho. V prípade, že excitácia stanovitsyachrezmernym použiť upokojujúce, ale zvyčajne opioidovbyvaet dosť.

Obrázok 1. Vedenie polecheniyu Európskej rady pre resuscitáciu VF

zástava srdcaMedzi hlavné spôsoby, ako udržujú život

   Osoby, ktoré nemajú dostatočné skúsenosti alebo vybavenie, osnovnyemeropriyatiya resuscitácia by mala byť vykonávaná v súlade s rekomendatsiyamEvropeyskogo rady pre resuscitáciu.

Pokročilé možnosti pre udržanie života

   Vyškolení a vycvičení osoby, ktoré majú nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie by mali zaviesť opatrenia na zvýšenú o resuscitáciu, ako je to popísané v pokynoch Európskej rady pre resuscitáciu.

včasný zásah

   Obnovenie a udržanie priechodnosti, okklyuziyakotoroy viesť k infarktu myokardu.
Pacienti s klinickou infarktom myokardu elevácie segmentu a blokády Stil zväzku jeho nôh by mal vykonávať činnosť imeyuschietselyu obnovenie prietoku krvi v koronárnych tepien čo najskôr.

Trombolytická terapia (TLT)

   Účinnosť dôkazov. viac než 100 000 pacientov sa zúčastnilo randomizovaných štúdií, ktoré v porovnaní s trombolytickej terapii konaní alebo spôsob dannoyterapii s ostatnými. Nesomnennyyeffekt táto liečba je indikovaná u pacientov liečených prvých 12 hodín po nástupe príznakov infarktu.
Počas pacientov TLB počas prvých 6 hodín po poyavleniyasimptomov v prítomnosti výškových alebo blokády ST segmentu puchkaGisa nôh 30 môže byť zabránené na 1000 liečených pacientov. Eslilechenie začalo v období od 7 do 12 hodín, môže byť zabránené 20smertey 1000 pacientov. Na začiatku liečby vyššia ako doteraz získané 12h, nezvratný dôkaz o jeho použití.
ISIS-2 štúdia ukázala výrazné dopolnitelnyyeffekt od aspirínu: úmrtnosť v kombinácii strombolitikami sa znížil o 50 na 1000 liečených patsientov.Effektivnost pozorovali ako pri predbežnej analýzy rezultatovvsey skupiny a pri analýze dát získaných v razlichnyhpodgruppah. Okrem toho najväčší pacienti nablyudalasu absolútny dávok najviac ohrozené. Preto väčšie množstvo v 1000 zhizneyna liečených môžu byť uložené vo vysoko rizikových pacientov - patsientovstarshe 65 rokov, pacienti so systolickým krvným tlakom pod 100 mmHg, a pacienti s prednou MI alebo známky prodolzhayuscheysyaishemii.
Doba liečby. Čím skôr sa liečba začala od momentapoyavleniya príznakov, tým väčšiu výhodu. Pri analýze rezultatovissledovany, v ktorej boli pacienti randomizovaní do vvedeniyutrombolitika pred hospitalizácie alebo nemocničné fáze bolo zistené, že od začiatku liečby, tak 1 h predtým, než môže výrazne umenshitsmertnost. Ale relatívne malý objem týchto štúdií pozvolyaetdat presné kvantifikácie účinnosti. V prehľade fibrinolizusoobschaetsya postupné zníženie prežitia 1,6 smerteyza každú hodinu meškanie na 1000 liečených pacientov. Tento výpočet je založený na štúdiách bez randomization vremenido začatí liečby, je potrebné vykladať s opatrnosťou, poskolkuvremya pred liečbou je takmer nemožné, aby náhodne.
Riziko trombolýzy stúpajú. TLT má malý, ale významný rozvoj nevýhodou 3,9 úderov na 1000 liečených pacientov, a v pervyesutki po začatí liečby. Väčšina z týchto úderov svyazanys vnútrolebečné krovoizliyaniyami- neskôr ťahy chascheimeyut thrombotická alebo embólia genézu. V neskoršom periodotmechena miernu tendenciu k menej časté u liečenej vozniknoveniyutromboembolicheskih zdvihu trombolytickej sredstvami.Chast tieto ťahy (1,9 na 1000) sa vyskytuje u tých pacientov, ktorí následne umierajú, a brať do úvahy pri posudzovaní obschegosnizheniya úmrtnosť. Tak, 1000 pacientov liečených razvivaetsya2 prípad nezávažných ťahy. Polovica z týchto pacientov umerennoili vážne zakázanie. Riziko cievnej mozgovej príhody sa líši podľa vozrastom.On významne zvýšená u pacientov starších ako 75 rokov, a takzheu arteriálnej hypertenzie (AH). Iný veľký vnecherepnyekrovotecheniya vyžadujú transfúziu krvi alebo život ohrozujúce, sa vyskytujú v 7 z 1000 liečených pacientov. Neodhalili žiadne liboosobennostey v podskupinách pacientov s nadmerným krvácaním, ale malé štúdie preukázali jasnú odkaz mezhdurazvitiem veľké pomliaždeniny a punkcii tepny alebo žily. Toto riziko sa zvyšuje v prípade, arteriálna punkcia sa vykonáva zavádzacie tromboliticheskogopreparata.
Zavedenie streptokinázy (SK) alebo anistrepláza môže soprovozhdatsyagipotenziey, ale závažné alergické reakcie sú redko.Rutinnoe aplikácie hydrokortizón nie je znázornené. Keď vozniknoveniigipotenzii malo pozastaviť infúzie nižšia izgolovekrovati alebo zvýšiť nožný koniec. Občas budete musieť vvedenieatropina alebo intravaskulárnej infúzie plazmy.
Porovnanie trombolytikami. Ani Medzinárodná issledovatelskayagruppa ani Medzinárodné štúdie Tretia Potom prežitie (ISIS-3) ukázala, žiadny rozdiel v úmrtnosti medzi skupinami pacientov liečených SC, tkanivový aktivátor plazminogénu (tPA) alebo anistreplazu.Krome, pridanie subkutánnu podávanie heparínu sa ďalej znížiť úmrtnosť na privodilok v porovnaní s štúdii kontrolem.Odnako GUSTO (použitie streptokinazyi tPA s oklúziou koronárnej artérie) bol aplikovaný uskorennyymetod podávanie tPA počas 90 minút (v porovnaní s predtým rovný inyatym sposobomvvedeniya, počas 3 hodín). Uvádzajú, že podávanie urýchleného t-PA a odnovremennoeregulirovanie aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) sa intravenózne heparín umožňuje sohranit10 život na 1000 liečených pacientov. Riziko použitia insultapri tPA alebo anistrepláza vyššia ako ispolzovaniiSK. K pozorovania sa zaznamenajú GUSTO 3 pacienti z 1000 zdvih ošetrovaných zrýchlené zavedením tPA a heparínu, než sa SC a subkutánnom podaní heparínu a tolkoodin týchto pacientov prežilo so zostatkovou vadu. Keď otsenkeobschey klinický prínos týchto skutočností by mali byť vzaté do raschetnaryadu s poklesom úmrtnosti v skupine tPA. Voľba strategiireperfuzionnoy terapia môže závisieť na konkrétnom otsenkiriska a dostupnosť a náklady na liečbu liekmi.
Tabuľka. 1 popisuje bežne používané trombolytickú sposobyvvedeniya. Alternatívne metódy a nové preparatymogut bude lepší ako týchto metód, avšak ich potenciál preimuschestvaesche nebol študovaný v rozsiahlych štúdiách.
   Klinické indikácie. K dnešnému dňu poluchenybesspornye dôkaz nesporné výhody (zníženie incidencie mortality) s rýchlym liečba AMI použitie tromboliticheskogosredstva a aspirín prípravky, účinok každého dopĺňa druga.Pri dostupnosti vybavenia a vyškolený personál prípadne pomocný meditsinskogoi prednemocničnej vvedenietrombolitika pokiaľ má pacient klinické príznaky infarktu myokardu a EKG označený stúpať segmentaST alebo ramienka blok.
Ak nie je kontraindikovaný u pacientov s infarktom myokardu, diagnostirovannyomna na základe klinických prejavov a zdvíhanie ST segmentu iliblokady ramienka blok, by okamžite začať liečbu aspirinomi trombolytickej činidlo s minimálnym oneskorením prvý na vremeni.Esli žiadny jasný diagnostické EKG znaky sleduetprovodit časté alebo trvalého monitorovania EKG. Môže pomochbystroe stanovenie krvných enzýmov, echokardiografia a niekedy koronaroangiografiya.Realnoy účelom je začatie trombolytickej terapie počas 90 Minot dobe liečenia pacienta pre zdravotníctvo (čas "otvyzova na bodnutie"). U pacientov s pomalým rastom IMsleduet vyhodnotenie radu EKG a klinických dát zaregistrirovatvoznikayuschy MI (rýchle stanovenie srdcových enzýmov eslieto možné).
TLT by nemala byť vykonávaná v nasledujúcich prípadoch: • Ak je potenciálny prínos je malá - pri normálnej EKG v prítomnosti T-vlny sa menia iba u týchto pacientov je riziko plohogoprognoza nižšie ako riziko komplikácií trombolytickej terapie. Štúdia nepoužíval bylodokazano trombolýze u pacientov s jednou depresiou segmentaST aj pri vysokom riziku. Avšak, možnosť použitia polzyot trombolýzy stúpajú nie sú vylúčené.
• V prípade, že sa pred viac ako 12 hodín, a to aj za prítomnosti priznakovprodolzhayuscheysya ischémie a EKG - kritérií pre trombolýza.   

Kontraindikácie trombolýzy stúpajú

   absolútna:
• mŕtvice;
• nedávny hlavný trauma alebo chirurgický zákrok, a takzhetravma hlavu v posledných 3 týždne;
• gastrointestinálne krvácanie počas posledného mesiaca;
• známa porušenie koagulácie;
• pitevný aorty.
relatívna:
• prechodný ischemický atak v predchádzajúcich 6 mesiacov;
• orálny antikoagulačnej terapie - antagonistov vitamínu K (kumadinomili warfarín);
• tehotenstva;
• punkcia ciev, ktoré nemôžu byť externý kompresia;
• traumatické resuscitácia;
• refraktérnej hypertenzie (systolický krvný tlak nad 180 mm Hg);
• nedávnej sietnice laserovú terapiu.
Opakované podávanie trombolytickej činidlá. Ak existuje dokazatelstvreokklyuzii alebo recidivujúce MI znovu segmente vývoj elevácie Stil blokády ľavej nohe ramienka blok by mal byť znovu vvestitrombolitik angiografiu alebo minúť. CZ alebo anistrepláza zrušiť sledovanie podávaný opakovane v priebehu obdobia od 5 dní až aspoň 2 rokov po prvom podaní niektorej z týchto liekov. Antitelak SC uložené v tele po dobu aspoň 2 rokov vkontsentratsiyah, čo môže výrazne znížiť jeho aktivnost.Vvedenie alteplázy (t-PA) a urokináza nevedie k obrazovaniyuantitel.
Dodatočné antitrombotická a antiagregačné liečba.Nezávislý a dodatočný prínos z užívania aspirínu opisyvalasvyshe. Jeho mechanizmus účinku zostáva nejasný. Nepponyatno, usilivaetli on trombolytickej účinok, prevencia reoklúzie alebo aktiváciu ogranichivaeteffekt doštičiek v úrovni mikrocirkulácie. V neskorom reoklúzie issledovaniyahpo štúdii sme preukázali, že aspirín bol boleeeffektivnym v prevencii recidívy klinických epizód než pre udržanie priechodnosti ciev. Pri príjme pervoydozy 150-160 mg tablety musí byť žuť, dávka by mala byť okamžite prehltnúť etuzhe ďalej.
Použitie heparínu po trombolýze, a to najmä potom, čo vvedeniyaTAP široko študovaný. Bolo preukázané, že heparín nezlepší nemedlennyylizis zrazeninu, ale priechodnosť koronárnych tepien po vnutrivennogovvedeniya je lepší. Žiadny rozdiel v miere prohodimostikoronarnyh tepny Podkožné alebo intravenózne použitie geparinana liečbu pozadia SC. Bolo preukázané, že dlhodobé vnutrivennoevvedenie heparínu, ako aj, a podobne, po ktorej nasleduje zavedení geparinas účely perorálne antikoagulanciá, žiadny smoglipredotvratit reoklúzie po koronárnej trombolýze podtverzhdennogouspeshnogo angiograficky. VvedeniyaTAP po heparín infúzie môže byť zastavená po 2. 4 - 48 hodín, si vyžaduje starostlivé sledovanie heparínu: uvelichenieAChTV ako 90 koreluje s rizikom nežiaduce krovoizliyaniyav mozgu. V ISIS-3 štúdii subkutánnej heparínu (12500 U 2 krát za deň) nemala žiadny vplyv na mortalitu v kombinácii saspirinom a CK, dyuteplazoy alebo anistrepláza.

Tabuľka 3. ACEI aplikačnej metódy razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy MI môže byť primárna, v kombinácii s trombolytickou terapiou alebo"sporenia" posleneudavshegosya trombolýza.
Primárne angioplastika.Tento typ PTCA vykonaná bezpredshestvuyushego a soputstvuyuschegotrombolizisa, možno príprava iba pribystroy (počas 1 hodiny) pre katetrizačnou laboratóriu. Dlyaetogo potrebovať brigády, ktorá zahŕňa nielen opytnyhkardiologov-intervencionisté vyškolení vspomogatelnyypersonal Noi. To znamená, že chtoprimenenie PTCA ako liečba rutinnogosposoba pacienti prijatí s AMI a znakmi klinicheskimisimptomami, je možné iba v nemocniciach soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Ak bolnoydostavlen v nemocnici, nie imeyuschiysootvetstvuyuschey laboratórium starostlivo otsenitvozmozhnuyu prospech PTCA v porovnaní s rizikom, s prihliadnutím na riziko spojené s odloženou nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy pacienta v budúcom laboratoriyuinterventsionnoy kardiológie. ChTKAsleduet vyhradená pre pacientov, u ktorých prínosy by reperfuzionnoyterapii môžu byť veľké, ale komplikácie Toffees TLT je vysoká.
Primárna PTCA je efektívne z hľadiska zaistenia ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy tepnu a pozvolyaetizbezhat pritrombolizise riziko krvácania. Randomizirovannyeklinicheskie výskum v porovnaní primárnej PTCA a TLTsvidetelstvuyut z boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, najlepšie funktsiilevogo ventrikulárna (LV) a tendencia kluchshemu klinickým výsledkom priprimenenii angiografiu. ChTKAmozhet hrať osobitnú úlohu v lecheniishoka.
Pacienti imevshihprotivopokazaniya na TLT, existuje viac vysokiezabolevaemost a úmrtnosť v porovnaní s pacientmi lechennymitrombolitikami. Primárne ChTKAmozhet byť úspešne aplikovaný ubolshinstva týchto pacientov, ale skúsenosť s používaním je stále malá a bezpečnosť aeffektivnost vneosnovnyh centrá môžu bytznachitelno nižšie ako bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye potrebný výskum.
Angioplastika kombinovaná strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA okamžite posleTLT zlepšiť re-perfúznom iumensheniya riziko reoklúzie neprimerané očakávania ryadeissledovany kde bylaprodemonstrirovana trend kuvelicheniyu ismerti riziko komplikácií. Preto rutinné PTCA posletrombolizisa môže bytrekomendovana.
"zachrániť"angioplastika. V súčasnej dobe je iba jediná výnimka vremyaest izetogo všeobecné pravidlo - to"sporenia" PTCA kotorayaopredelyaetsya ako PTCA, vypolnennayana koronárna prosvetkotoroy zostáva uzavretý nesmotryana vykonáva TLT. Ogranichennyyopyt dvoch randomizirovannyhissledovany ukazuje otendentsii v napravleniiklinicheskoy účinnosti tehsluchayah pri udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo nádoba sa pomoschyuChTKA. Hoci možnosť uspeshnoyChTKA vysokej nevyriešené posúdenie problemoyostaetsya prohodimostisosuda, ktoré môžu byť tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo bypass (CABG)

   Prevádzka AKShzanimaet veľmi obmedzený priestor liečbu akútnej fázy infarktu myokardu. Odnakoona môžu byť zobrazené v tomsluchae ak PTCA nepodarilo esliproizoshla náhlej okklyuziyakoronarnoy tepny v priebehu alebo vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. To môže byť vykonané s vsochetanii operativnymvmeshatelstvom o defektamezhzheludochkovoy septa (IVS) alebo mitrálnej dysfunkcie alebo regurgitatsiivsledstvie razryvapapillyarnoy svalov.

Nasosnayanedostatochnost myokardu a šok

   Razlichnyegemodinamicheskie situácie, ktorá vzniká pri infarkte myokardu sú uvedené v tabuľke 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh v akútnom MI obdobie spojené splohim krátke idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi značky SNyavlyayutsya dýchavičnosť, III tón ihripy srdca pľúc, ktoré snachalaotmechayutsya v bazálnej, môže nozatem šíriť naopak poľa pľúc. Imetv je potrebné poznamenať, že značná legochnyyzastoy môže dôjsť bezauskultativnyh znamenie. Poetomuu všetci pacienti v akútnej fáze IMsleduet znovu provoditauskultatsiyu srdca a legkihnaryadu s výskum drugihzhiznennyh funkciami.
Všeobecné opatrenia vklyuchayutmonitorirovanie arytmie vyyavlenieelektrolitnyh porušovaniu a takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany, ako klapannyedisfunktsii a ochorenia legkih.Legochny preťaženia môžu byť detekované s pomoc perenosnogorentgenovskogo prístroja. EhoKGimeet dôležité pre určenie otsenkefunktsii LV a eemehanizmov, ako mitralnayaregurgitatsiya defekt IVS, kotoryemogut viesť k vývoju HF. Prípady Vnekotoryh dopolnitelnuyuinformatsiyu pre liečbu môže datkoronaroangiografiya.
Stupeň CH môže bytopredelena klasifikácie navrhnuté Killipova.
Trieda 1: absencia pískanie alebo IIItona srdca.
Trieda 2: šelesty v 50% legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley alebo III tonserdtsa auscultated.
Trieda 3: pískanie rasprostranyayutsyabolshe než 50% pľúcnych poliach.
Class 4: shock.

SNlegkoy a stredne

   Neobhodimonaladit inhalácia cherezmasku kyslíka alebo intranazálne. Keď etomtrebuetsya opatrnosť pri nalichiihronicheskogo pľúcna choroba.
Keď svetlo a CH umerennoystepeni často effektivnydiuretiki, ako je furosemid (10 - 40 mg pomalou intravenóznou injekciou, vstrekovanie prineobhodimosti sleduetpovtoryat po 1 - 4 hodín). Priotsutstvii vzhľadom effektapokazany vvedenienitroglitserina intravenóznej a / alebo oralnyenitraty. Dávka sa má titrovať v regulácii krvného tlaku, izbezhatgipotenzii. Účel ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI) môže vposleduyuschie 24 - 48 hodín pri otsutstviigipotenzii alebo pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Kyslík ipetlevye diuretiká podávané, ako je popísané vyššie. Ak by sa malo začať netgipotenzii kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina počiatočná dávka 0,25mkg / kg za minútu a uvelichivayaskorost každých 5 minút k zníženiu Adnan 15 mm Hg. Art. alebo až 90 mm Hg. st.Sleduet tiež rassmotretvozmozhnost merania davleniyalegochnoy tepien, pľúcnej tepny davleniyazaklinivaniya iserdechnogo vyhodenie s pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, dosiahnutie snizheniyadavleniya rušenie nižší ako 20 mm Hg a zvýšenie srdcovej indeksavyshe 2 l / min x m².
Inotropný terapia v prítomnosti sleduetnachinat gipotenzii.Esli príznaky prevažujú pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe podávanie dopamínového vdoze 2,5 - 5,0 mg / kg za 1 min. Pripreobladanii pľúcna zastoyasleduet dobutamín vnachalnoy podáva dávka 2,5 mg / kg za 1 min. Dozumozhno zvýšenie každý 5-10 min až 10 g / kg do 1 minúty alebo po dostizheniyaklinicheskogo zlepšenie. Vozmozhnotakzhe aplikácie ACEI iingibitorov fosfodiesterázy.
By mal sledovať gazovyysostav krv. Možno pokazanodlitelnoe pozitívny tlak dýchanie ak kislorodane napätie neudrží urovnevyshe 60 mm Hg. Art. vyše naingalyatsiyu 100% kyslíka maska ​​soskorostyu 8-10 l / min a adekvatnoeprimenenie bronchodilatanciá.
Kardiogénny šok (CS). CABG - etosnizhenie systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg v kombinácii s priznakaminarusheniya obehu prejavuje perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya moču (menej ako 20 ml / h), alebo isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Diagnóza priisklyuchenii ďalšie možné prichingipotenzii, ako sú hypovolémia, vazovagálny reakcie, poruchy elektrolytov, drog alebo pobochnoedeystvie arytmie. KShobychno vyvíja v obshirnompovrezhdenii LV, ale môže dôjsť pri infarkt pravej komory (nižšia drvivá). Funkcia LZhsleduet hodnotená pomocou echokardiografie, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego pomocou katétra. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya zníženie aspoň až do 15 mm Hg serdechnogoindeksa a zvýšenie na viac ako 2 l / min x m². Pre zlepšenie funktsiipochek možné naznachenienebolshih dávky dopamínu - 2,5 - 5 g / HAC 1 min - a ďalšie vvedeniedobutamina v dávke 5 až 10 mg / kg na 1 min.
Môžeme predpokladať, že keď ubolnyh CABG vyvinie acidóza, čo je oprava vazhnoeznachenie, as usloviyahatsidoza aktivita kateholaminovnevelika.
Núdzové PTCA zákrok ilihirurgicheskoe života mogutspasti pacienta, a ako môžete sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya terapia pomoschyuballonnogo čerpadlo môže bytvazhnym terapeutických opatrení pred etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa a mitrálnej regurgitáciaRazryvsvobodnoy steny ľavej komory

   To oslozhnenierazvivaetsya od 1 - 3% pacientov hospitalizovaných pre akútny infarkt myokardu (42). V 30 - 50% v priebehu prvého dňa razryvproiskhodit AMI a 80 -70% - v prvých 2 týždňov.
Ostrý vymaniť stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-vaskulárne kolaps selektromehanicheskoy disociácia, tzn. pokračujúce elektricheskoyaktivnostyu na otsutstviiserdechnogo výstupe a výsledku pulsa.Fatalny prichádza vtechenie niekoľko minút a jeho nezaplatil posredstvomstandartnoy srdce legochnoyreanimatsii. Len veľmi redkoudaetsya vykonávať hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Subakútna ruptúra ​​svobodnoystenki komory. Približne 25% malých množstiev krovidostigayut perikardiálna ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya obrázku mozhetsimulirovat vývoja povtornogoIM Vzhľadom k tomu, bolesť novyypodem ST segmentu, avšak chascherazvivaetsya náhle narusheniegemodinamiki ilistoykoy prechodné hypotenzia. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa znaky, ktorých prítomnosť mozhnopodtverdit cez EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo z klinicheskogosostoyaniya pacienta, pretože vbolshinstve prípady klinicheskayasituatsiya ostro uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut cez besshovnoytehniki popísané J.Padro et al., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo pacienta k obehu.

Defektmezhzheludochkovoy priečky

   MZhPrazvivaetsya defekt v akútnej fáze na 1 - 2% z MI. Bez hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% v prvom týždni a 92% z ceny nového roka. Diagnostika vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo hluku systolického vsochetanii ťažký klinicheskimuhudsheniem lepší vsegopodtverzhdaetsya pomocou echokardiografia / alebo kyslíka v opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (zvýšenie). Hluk môže bytmyagkim alebo otsutstvovat.Nekotoroe zlepšenie otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii možné s nitroglycerínu, je účinný nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya protipulzační, sluzhaschayadlya obehové podpora pripodgotovke na operatsii.Edinstvenny šance na prežitie pridefekte IVS na pozadí bolshogopostinfarktnogo cardiosclerosis iKSh pacient dáva operativnoevmeshatelstvo. Hlavným tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva je nadezhnoeushivanie defekt cez zaplaty.Pered prevádzky zhelatelnoprovesti koronografiou, pod podmienkou, že nebude uhudshitgemodinamiku nie je nutné vyzovetznachitelnuyu oneskorenie operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye skratov. Predvestnikamiplohogo Výsledkom sú CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka dysfunkciu, pokročilý vek idlitelnaya odklad operativnogolecheniya. Nemocnica smertnostposle operácie je 25 až 60%, a U95% preživších pozorované CH I - IIklassa z NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   V bolshinstvesluchaev mitrálnej regurgitatsiyaposle im mäkké a nosittranzitorny charakter. Avšak unebolshogo číslo bolnyhznachitelnaya akútne regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem ktorý trebuetbystroy diagnostické ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost stredne ťažkou mitrálnej ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% a bezhirurgicheskogo liečba dostigaet24% úmrtnosť. Vývoj je obvykle spájaný mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym zúženie oboch pravej a ľavej zakrivené koronarnyhartery s povrezhdeniemzadnemedialnoy papilárne sval.
Naliehavá potreba hirurgicheskoelechenie KShili vo vývoji pľúcny edém. Pri príprave koperatsii možnú ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Ak pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie pacient koronaroangiografii.Pri srdcové zlyhanie môže poprobovatprovesti primárna katetrizáciu ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii cez trombolýza iliChTKA.
Výmena ventil voľby yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy svalov alebo prestávky, aj keď niektorí pacienti môžu"poremontirovat" staryyklapan. Keď obštrukcie krupnogososuda revaskularizácia.

vedenie Poruchy arytmie

   Arytmia drôtová inarusheniya v ranniechasy spĺňajú chrezvychaynochasto. V niektorých prípadoch, takihkak komorovej tachykardie (VT) alebo komorová fibrilácia (VF), oniugrozhayut života a korekcie trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii samy o sebe nemôžu yavlyayutsyaugrozhayuschimi život, nosvidetelstvuyut z sereznyhnarusheniyah ako kakprodolzhayuschayasya ischémie, porušovanie predominanciou hyperaktivita ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. Nevyhnutnosť a naliehavosť lecheniyaaritmy zavisyatv predovšetkým z gemodinamicheskihposledstvy arytmií.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie rytmy. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya takmer u všetkých pacientov s novo deň AMI, väčšina chastyslozhnye arytmia (politopnyekompleksy krátkodobo ilifenomen R-o-T). Ich význam kakpredvestnikov VF kontroverzné. VF mozhetrazvivatsya tak rýchlo chtonevozmozhno liboprofilakticheskie podnikať žiadne kroky, ale prítomnosť týchto neredkopri predvestnikovsereznye arytmiu vzniknú.
Ventrikulárna tahikardiya.Korotkie jogging VT môže horoshoperenositsya a nevyžadujú dlhú lecheniya.Bolee epizodymogut spôsobiť hypotenziu a SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain výber, ale môžu existovať iné effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Ako pervichnoydozy intravenózne 1 mglignokaina na 1 kg telabolnogo ďalší polovicu dozyvvodyat opakuje každých 8 - 10 minút, až do maximálnej dávky 4 mg / kg. To môže byť vykonané za vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (EIT) je indikovaná, ak ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Je dôležité rozlišovať pravú VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma typicky bezopasnogoposledstviya re-perfúznom ventrikulárnej kontrakcie kogdachastota neprevyshaet 120 za 1 min.
Komorová fibrilácia.Nemedlennayadefibrillyatsiya potreba. Ak defibrillyatorne pripravený, musíte nanestiudar päsťou na území Európskej resuscitačnej sovetapo serdtsa.Rekomendatsii prezentované Naskh 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy vyvinutý v 15 - 20% prípadov infarktu myokardu, často na pozadí tyazhelogopovrezhdeniya NN a VN. Zvyčajne onokupiruetsya to vlastné. Epizodymogut last minute - hodiny a chastoretsidiviruyut. V mnohých sluchayahchastota komorové arytmie a sokrascheniynevelika horoshoperenositsya a nevyžaduje liečbu. Zrazu keď častý výskyt ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya korekcie. Primeneniedigoksina mnoho sluchayahpozvolyaet znížiť tepovú frekvenciu, ale arytmia dlyakupirovaniya boleeeffektiven amiodarón. Mozhnoprimenyat EIT, ale iba kraynihsluchayah ako je to možné chastyeretsidivy.
Ostatné supraventrikulárna aritmiivoznikayut vzácne a obychnokupiruyutsya vlastniť. Onimogut odpovedať massazhkarotidnogo sinus. Keď otsutstviiprotivopokazany efektívne b-blokátory, ale aplikácia verapamilaprotivopokazano. sleduetprimenyat EIT v zlých perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya a zástava srdca

   Sinusovayabradikardiya (SAT) je často vstrechaetsyav prvá hodina myokardu, zvlášť keď egonizhney lokalizáciu. Bezpečnostná rada je kvôli nekotoryhsluchayah vývoj sprimeneniem opiáty. Ona mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii vývoj. V týchto prípadoch sleduetnaznachat atropínu do žily v rozmedzí SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya podaní celkovej dávky 1,5 až 2,0 mg. Ďalej v priebehu infarktu je SBobychno blagopriyatnympriznakom choroba a robustný osobitné zaobchádzanie. Prípady Vredkih to mozhetsoprovozhdatsya hypotenzia. Priotsutstvii reakcie atropinmozhet požaduje vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
Atrioventrikulárny blok (AV-blok) Aj trebuetlecheniya stupeň.
AV blokáda II Stupeň typu 1 (Wenkebach) typicky vyvíja prinizhnem MI a zriedka vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. Na svojom vozniknoveniisnachala mal vymenovať atropín, v tom zmysle, že neexistuje pokazanaEKS.
AV blokáda stupňa II typu 2 (Mobitz) a celkový AV blokáda yavlyayutsyapokazaniyami pre postanovkielektroda pre EX. Stimulyatsiyusleduet sa vykonáva v prípadoch, keď sa spomalí, serdtsayavlyaetsya vyvolať hypotenziu alebo vážneho porušenia SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy a komory.
Asystólia môžu vyvinúť posleAV blokáda, bi - alebo trifastsikulyarnoyblokady alebo ETI. Eslivnutrikardialny elektróda etomumomentu nainštalovaný neobhodimopopytatsya vyrábať EX. Vprotivnom prípad, nachinatnepryamoy masáž srdca, pribegnutk vetranie legkihi vonkajšej stimulácie.
Transvenózny elektróda EKSsleduet nastaviť, ako bolo predtým uzheobsuzhdalos na nalichiiprogressiruyuschey AV blokády prirazvitii bi- alebo trifastsikulyarnoyblokady. Mnoho kardiologipredpochitayut subclavian prístup, ale je potrebné sa vyhnúť alebo keď provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. V týchto ohľadoch sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya v akútnej fáze MI,

   Aspirin.Presvedčivé údaje obeffektivnosti aspirín bylipolucheny v ISIS-2 proces, ku ktorej bolo preukázané, že aspirín a SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug ďalšie. V tejto štúdii, ku ktorej sa súčasťou viac ako 17 000bolnyh, prvá dávka a 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno žuvanie a aspirínu v rovnakom dozeproglatyvali. Úmrtnosť gruppebolnyh spracuje s aspirínom bol 9,4% oproti 11,8% v gruppebolnyh prijímajúcom platsebo.Aspirin bol účinný v gruppes TLT, a bez neho. Pri kontrole vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu účinok aspirínu pozorovaný úmrtnosť dopolnitelnoeumenshenie o 29% na 11,7% v kardiovaskulárnej mortality a gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% v skupine, ktorá je 24 spasennyhzhizni 1000 liečiť. V gruppelechenyh pozorované neskolkobolshee číslo nefatalnyhinsultov a nefatálnej povtornyhIM.
Tam neskolkoprotivopokazany na naznacheniyuaspirina. Nemalo by byť primenyatpri prítomnosť precitlivenosti, krvácanie žalúdočný vred, poruchy krvi alebo pečene tyazhelomzabolevanii. Aspirín mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm u pacientov s astmou. Votlichie od TLT žiadny chetkihdokazatelstv závislosti mezhdueffektivnostyu a čas otpoyavleniya príznakov až do nachalalecheniya. Avšak aspirinsleduet obsadené všetci pacienti zavtipkoval koronárnej patológie kakmozhno skoro po postanovkidiagnoza. Títo pacienti tvoria 85 až 95% všetkých pacientov s akútnym infarktom myokardu.   
Antiarytmiká. Bylopokazano tomto lignokain mozhetumenshit FZhv výskytom akútneho obdobia MV, však podstatne etotpreparat uvelichivaetrisk asystólia. Metaanalýza 14issledovany pokazalnedostovernoe uvelicheniesmertnosti medzi pacientmi lechennyhlignokainom, v porovnaní s kontrolou takovoyv gruppe.V preto profilakticheskoeprimenenie tohto lieku sa neodporúča.
b-Blokátory. Bylopredprinyato mnoho štúdií poizucheniyu injekčné užívanie b-blokatorovv akútne obdobie MI. b-Blokátory sposobnyogranichit veľkosť infarktu, umenshitkolichestvo fatálne arytmie ioblegchit bolesť. ISIS-1 štúdie, ku ktorej atenolol vvodilivnutrivenno 16.000 pacientov vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 dní (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
To naznačuje, chtov vklyuchenybolnye štúdie boli s nízkym rizikom. Združovanie, analýza 28 štúdií o zavedení effektavnutrivennogo b-blokátory, odhalila absolútnu umensheniesmertnosti počas 7 dní s 4,3% na 3,7%, 6 uložené chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 pacientov liečených etoygruppe. Nie je jasné, či etoteffekt zachovaná u pacientov s viacerými vysokimriskom.
Tieto štúdie boli vykonané vdotromboliticheskuyu éry. Tolkoodno mnoho výskumné aplikácie povnutrivennomu b-blokatorovbylo prebiehajúceho od nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih znamená - TIMI-IIB.Odnako počet pozorovaní vo Nembe nepostačuje na chtobydelat konečnej zaklyuchenie.Kak budú vysvetlená neskôr, b-blokátory počas akútnej fáze infarktu mnogihstranah široko používaný nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye b-pritahikardii blokátory (v neprítomnosti srdcového zlyhania), relatívna hypertenzia, alebo bolesť, ktorá nespĺňa zavedenie primerane overiť opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta na túto liečbu, prvé využitie času korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Dusičnany. Meta-analýza 10issledovany rannemuvnutrivennomu zavedenie dusičnanov, celkový počet účastníkov kotoryhsostavlyalo 2041 ukázala umensheniesmertnosti jednu tretinu. Kazhdoeissledovanie bol malý, iba 329 sú registrované letalnyhiskhodov. Hoci výsledky bylidostovernymi a zmysluplné, sú imelishiroky interval spoľahlivosti. Vissledovanii GISSI-3 sa tiež skúmal dusičnanmi sposleduyuschim ivnutrivennoe podávanie transdermálne ihprimeneniem na 19,394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti nie je pozorovaný. Etidannye otsenivatostorozhno byť preto, že 44% pacientov s izkontrolnoy skupín tiež poluchalinitraty intravenózne. IssledovanieISIS 4, vyznačujúci sa tým, mononitrát naznachaliperoralno v akútnej fáze a ďalej vtechenie mesiace, aj pokazaloego účinnosť. Tam bola pokazanoeffekta ESPRIM štúdie, ku ktorej používa molzidomínu, oxidu dusnatého darcu. Avšak, ako vISIS-4, a v ESPRIM ranneeprimenenie časté intravenóznej dusičnanmi vkontrolnoy sozdaetproblemy skupinu pri posudzovaní iheffektivnosti. All izlozhennoepozvolyaet povedať chtoubeditelnyh údaje o používaní dusičnanov polzerutinnogo Vostro obdobie IM nie je k dispozícii.
antagonistu vápnika.Metaanalýza štúdií poprimeneniyu antagonistu vápnika Vranské vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI obdobie. V akútnej fáze infarktu myokardu netneobhodimosti primenyatantagonisty účelom sprofilakticheskoy vápenatého.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI). Teraz horoshoizvestno že by primenyatna neskôr gospitalnometape pacientov s emisiami snizhennoyfraktsiey (EF) alebo so srdcovým zlyhaním v bolnyhs v skorej fáze (viď. Nižšie) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 a takzhekitayskoe štúdie CCS-1pokazali že keď ACEI vymenovanie prvého dňa AMI umenshayutsmertnost v najbližších 4 - 6 týždňov vnebolshoy ale významná štúdie stepeni.Odnako CONSENSUS-2 takogoeffekta nedodržania. To je výsledkom náhody mogloby Illit skutočnosť, že lechenienachinali s intravenóznou vvedeniyapreparata. Systematické analizissledovany o uplatňovaní ACEI Vrána, pokiaľ ide o osvedčenie otom, že liečba týchto preparatamiprivodit pre zachovanie životov 4,6 z 1000 liečených pacientov. Aj keď sa predpokladá, že v analýze podskupín je nespoľahlivý, nie je dôvod sa domnievať, že etaterapiya je dôležité najmä pre vysoko rizikové bolnyhgruppy, t.e.postupayuschih klinické kartinoySN alebo re-infarkt. Pravdepodobne užitočnosť zavisitot ACEI triedy liečiv. Sposobynaznacheniya ACEI, aplikovaný vissledovaniyah prezentované Tabuľka. 3.
Existujú rôzne názory Otomo vymedzujú či ACE všetci pacienti (ktorí nemajú žiadne kontraindikácie) prvý deň, alebo začať lechenielish určité gruppahbolnyh a novšie. Pomneniyu autori tejto príručky, uobeih strany majú sereznyeargumenty. Samozrejme platí etipreparaty takto esliklinicheskie prejavy CH nonvanishing počas obychnoyterapii.
Magnesia. Metaanalizissledovany na primeneniyumagnezii v AMI svidetelstvuetob zvláštnych výhod, ktoré odnakobolee nedávnu štúdiu ISIS-4 nepotvrdených týchto dát. Podľa obschemumneniyu výskumníci rezhimprimeneniya oxid horečnatý v ISIS-4 byloptimalnym nie je, a napriek tomu nie je dostatok nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat tento liek dlyarutinnogo aplikácie.

   Mnogiepatsienty privádza s príznakmi podozrivých pre AMI, ale bezhotovostné EKG znaky: podemasegmenta ST alebo blokády puchkaGisa nohy slúžiaci pre označenie TLB. Unekotoryh týchto bolnyhrazvivaetsya ďalej len MI szubtsom Q (Q - MI), MI v drugih- bez zubov Q (ne - Q - MI). Mnogimbolnym dať diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy časť týchto pacientov vdalneyshem dať diagnozstabilnoy angínu pectoris a pri následnom diagnostickom chastibolnyh Neobsahuje pokyny k porazheniiserdtsa. Liečba bude závisieť na predpokladoch otobosnovannosti nanalichie MI. V prípade, že pacient ranshebyl nich v prípade, že sú chetkieizmeneniya segmentu ST a T vlny, ale nepodá ST alebo vznik nového zubtsaQ ak príznaky a klinicheskayakartina svedčiť ostromkoronarnom syndróm patsientasleduet starostlivo sledovať, re-shoot monitora EKG aktivnostfermentov krv. Keď sa to otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet menovať aspirín irassmotret otázku a naznacheniigeparina b-blokátory. Priretsidivirovanii bolesť grudnoykletke by mali byť použité dusičnany, ťažké priori bolesť - opiáty. Eslibol pokračuje alebo povtoryaetsyanesmotrya na túto liečbu, sleduetpodumat koronárnej angioplastiky sdalneyshey ilioperativnym zásahu.

Obrázok 2. Stratégia otsenkiriska

Video: Shishkalov Dmitrij Michajlovič, liečba hypertenznej kríze (inštalácia)

Nie - Q - MI

   Nie - Q - MI - etoim s charakteristické zmeny klinicheskoykartinoy a enzýmy, ale nie Q vlny na EKG. Frekvencia - Q -IM je 20 až 40% z MI a mozhetuvelichivatsya vzhľadom ku Q - variability IM.Eta môže bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy s terapiou a / alebo boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya enzýmy.
Nemocnice mortalita vetih prípady výrazne nižšia Chempri Q - MI. V rovnakom čase a početnosť dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh záchvatov po vypiskiiz nemocnice v nie - Q - IM vyššie úmrtnosti takchto po 3 - 5 rokov vyrovnané. Často vyyavlyayutrezidualnuyu ischémia (50-70% vyššia ako u Q - MI).
rizikové markery. Počiatočné ipersistiruyuschaya segmentaST depresie, komplikácie v akútnej fáze MI, angíny po infarkte sizmeneniyami EKG rekurentná MI inevozmozhnost vykonať záťažový test (test s dávkovaným fizicheskoynagruzkoy) spojené s vysokoysmertnostyu. Obmedzená stresu Skúška sa vykonáva ako v Q -IM, ale citlivejší ispetsifichnymi môže bytstsintigrafiya tálium a stres -EhoKG že detekovať, vypočítať a lokalizovatishemizirovanny myokard pribessimptomnom nie - Q - MI.
Liečbu.Bude ishemiyamiokarda vznikol rozvíjať Q - MI ilizavershitsya ako non - Q - MI, stanetyasno len niekoľko dneynablyudeniya. Tak, v pripostuplenii BIT nemali delatrazlichy medzi pacientmi dvumyagruppami. Pacienti TLB osobennopokazana s ST podemomsegmenta kvôli obshirnoyishemii bytia rezultatomokklyuzii koronárnej arterii.Issledovaniya ISIS-2 a GISSI pokazaliotsutstvie priTLT zníženie u pacientov s infarktom myokardu a mortality ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh zjavne nie je proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii skus. Nedávna štúdia potvrdzuje TIMIIIIB otsutstvieznachimogo pozitívny vliyaniyaprimeneniya tPA úmrtnosť ilivozniknovenie reinfarktu s non Q - MI.
Antitromboticheskayaterapiya aspirín orálne igeparinom intravenózne umenshaetchastotu výskytu povtornogoIM a počtu úmrtí. TLTmozhet zabrániť rozvoju Q - pacientov s IMtolko podemomsegmenta ST.
Dve malé štúdie naznačujú daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih znižuje frekvenciu, ale nie všetci musieť znovu IM.Odnako dalneysheeizuchenie tento problém vyriešiť, prezhdechem budetrekomendovan tohto lieku pre použitie v žiadnom - Q-MI. Zvláštne štúdie poprimeneniyu b-blokátory v ne-Q-imnete vykonané. Retrospektivnyyanaliz skupina pacientov s non-Q-MI štúdií vbolshih nie je pozvolyaetsdelat žiadne opredelennoezaklyuchenie.
Early invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya v prvých 48 hodín -izuchalos štúdie TIMI IIIB.Nikakih rozdiely v urovnesmertnosti, frekvencia testu pozitívny stres opakoval imil prvýkrát 6 týždňov v porovnaní s pacientmi takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu terapia skúsených dlhy.
O revaskularizačných sleduetdumat už kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya spontánne ischémia v koronárnej sluchaepokazana. Katalyzátory sú v súčasnej dobe žiadny výskum dát bolshihkontrolirovannyh, ku ktorej by boli študované dolgosrochnyyeffekt liečenie alebo PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva u pacientov s non-Q-MI iostatochnoy ischémie. ChTKAporazhennogo ieffektivna nádoba je bezpečný z hľadiska oblegcheniyastenokardii a retsidiviruyuscheyishemiii, ale mnoho pacientov Posledná-Q-MI ukázať mnogochislennyeili ťažká stenóza koronarnyhartery na kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo komora

   RaspoznavanieIM pravá komora je veľmi dôležité, pretože to môže tiež proyavlyatsyaKSh. Avšak, liečba stratégie prietom odlišná od liečenia šoku, ku ktorému dochádza v dôsledku tyazheloydisfunktsii LV.
Infarkt pravej komory u mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy klinickej triády -gipotenzii jasné pľúc pole ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo tlaku u pacientov snizhnim MI. Zdvíhacie ST segmentu V⁴S R bolshoyveroyatnostyu potvrdzuje diagnoz.Eto zatiahnutie by mali byť odstránené, aj vo všetkých prípadoch, šok, ak nedelaetsya rutinne. Dostupnosť ipodema Q vlny ST segmentu V_1-3 Tiež podtverzhdaetdiagnoz.
Ak majú pravdu zheludochkaproyavlyaetsya hypotenzia a šok, že je dôležité udržiavať tlak pravogozheludochka. Je žiaduce, aby izbegatprimeneniya -opioidov vazodilatanciá, nitráty, diuretiká iIAKF. V mnohých prípadoch, zavedenie kvapaliny effektivnovnutrivennoe .Ak táto prvá sleduetvvodit riešenie rýchlo, napr., Soskorostyu 200 ml po dobu 10 minút. Mozhetpotrebovatsya 1-2 lfiziologicheskogo riešenie pervyeneskolko hodín egoobychno ďalej zavádza rýchlosťou 200 ml / ch.Vo doba infúzie musí provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Ak je srdce zvýšená zatiaľ čo výfukového metodelecheniya, by mala byť dobutamín podávaný.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Toto narušenie ritmasleduet rýchlu opravu, takže kakvklad átrium do komory má napolneniepravogo vazhnoeznachenie. Podobne, ak sleduetdeystvovat razvivaetsyapolnaya priečny blokada.Neobhodimo stimuláciu obeihkamer. Tam somneniyaotnositelno účinnosť TLT Take pravej komory, ale eenesomnenno oplatí venovať prinalichii hypotenzia. Alternativoyyavlyaetsya priama angioplastika, čo môže tiež viesť kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

MI ubolnyh diabetes

   Medzi bolnyhdiabetom ktorí vyvinúť infarkt myokardu, je tu vysoká úroveň glykémie smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina zamýšľal umenshitdolgosrochnuyu úmrtnosť. Diabetne kontraindikácie kTLT aj prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie pacient na gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh mala soblyudatpostelny režim 12 - 24 hodín, kedy BTEX vyyavlyayutsyaoslozhneniya MI. Keď neoslozhnennomtechenii pacient mozhetsidet chorobu v posteli na konci pervyhsutok použite nočník stoličku, sám, tam sú umyvatsya.Vstat posteľ môže mať ďalší deň. Pacienti moguthodit byt na 200 m a cherezneskolko dní až lestnitse.Pri prítomnosti HF, alebo u pacientov CABG by sereznyharitmy soblyudatpostelny režime dlhšie, a ihfizicheskaya činnosť dolzhnauvelichivatsya postupne, v závislosti od typu symptomatológie istepeni poškodenia myokardu.

Trombozglubokih žily a pľúcna embólia

   Tieto oslozhneniyaposle otnositelnoredko spĺňajú výnimku sostavlyayutbolnye so srdcovým zlyhaním, po dlhú dobu, sú napostelnom režim. Oslozhneniyamozhno zabránené pomoschyugeparina. V prípade, že by mali byť všetky takirazvivayutsya naznachatgeparin a potom oralnyeantikoagulyanty za 3 až 6 mesiacov.

Vnutrizheludochkovyetromby a systémovej embólie

   EhoKGpozvolyaet mnoho sluchayahvyyavit intraventrikulárne tromby, a to najmä vo veľkom prednej IM.Esli iliuvelichivayutsya tromby sú mobilné, ale sleduetvozdeystvovat pomocou geparinas následné vymenovanie oralnyhantikoagulyantov po dobu 3 - 6 mesiacov.

pericarditis

    Ostryyperikardit môžu komplikovať techenieIM, prejavujúce grudnoykletke bolesti, ktoré môžu oshibochnoprinyat rekurentné MI ilistenokardiyu. Bolesť, sa však líši od akútnej prírody isvyazyu pozície idyhaniem tela. Diagnóza môže bytpodtverzhden vyšetrenie počúvaním shumatreniya pericardium. Ak bolprichinyaet týkajú sleduetnaznachat aspirinaperoralno veľkých dávkach alebo intravenózne, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili steroidy. Gemorragicheskiyvypot s tamponáda neharakterendlya MI a je zvyčajne spojená santikoagulyantnoy terapiu. Egomozhno rozpoznaný hemoragický EhoKG.Pri vypoteprovoditsya pericardiocentesis.

Pozdniezheludochkovye arytmie

   VT a VF vyskytujúce sa v prvý deň choroby, len v malej miere uhudshayutprognoz. Ak tieto aritmiirazvivayutsya neskôr, majú tendenciu kretsidivirovaniyu a priviazaný na riziko smrti. Čiastočne etoobuslovleno source tyazhelympovrezhdeniem myokardu. V tejto súvislosti je potrebné našlo šittímové tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov anatómiu a funkciu ľavej komory. Ak etosdelat ťažké, vozmozhnyrazlichnye terapeutické prístupy, ktoré sú stále zle pochopené. Syudaotnosyatsya použitie b-blokátory, amiodarón a antiaritmicheskayaterapiya pod kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. V niektorých sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - defibrilátora.

Postinfarktnayastenokardiya a ischémia

   Myagkayastenokardiya vyskytujúce sa u pacientov po infarkte myokardu, môže horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu liečbu. Vnovvoznikshaya angína, osobennostenokardiya zvyšok v rannempostinfarktnom prieskume období trebuetdalneyshego.
Vplyv rutinné primeneniyaizbiratelnoy PTCA po TLTsravnivali s rezultatamikonservativnogo prístup vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Možno dospieť k záveru chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii alebo nezlepšia alebo vľavo ventrikulárna funkciu nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu role v lecheniistenokardii alebo retsidiviruyuscheyishemii vyplývajúce vsledstviereokklyuzii alebo rezidualnogostenoza. To môže byť dôležité atrakcie arytmie spersistiruyuschey ischémie. Hotyaanaliz niekoľko issledovaniypokazal, že priechodnosť plavidlá dodávajúca myokardu zóny yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda dobre, nie je znázornené, že neskoré PTCA vyrábané s tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii ovplyvňuje neskoré prognózu.
CABG možno dokázať prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy iné spôsoby. Onotrebuetsya a keď prikoronarografii identifikované stenozlevoy hlavnej koronárnej aortálnu arteriiili tri lode nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo týchto sluchayahuluchshaet prognózy.   

Otsenkastepeni riziko, rehabilitácia, prevencia ivtorichnayaOtsenkariska

   Pred vypiskoyneobhodimo určiť prognózu, vyriešiť otázku dalneyshihissledovaniyah a pomôcť vyborenailuchshey terapevtiches