Terapia, základné požiadavky na konštrukciu a riadenie lekárskej anamnézy

URL

História: hlavný oficiálny lekárske doklad o sostoyaniibolnogo, diagnostické a terapeutické postupy vykonávali v statsionare.Za správnosť a presnosť záznamov, lekárov a sestier nesutyuridicheskuyu zodpovednosti.
Lícovej strane krycej fólie ošetrujúceho lekára:
a) dohliada na riadne vykonávanie prijímacieho med.sestroy otdeleniyapasportnoy dielov a diagnostiky smeru, v čase jeho obdržania bolnogov prijímača a lekárske oddelenie;
b) označuje druh dopravy a zaznamenáva postuplenii.Lechaschy diagnózu u lekára:
a) vystavuje podrobný klinická diagnóza ochorenia nie je pozdnee4 tý deň gospitalizatsii- b) udáva zoznam neznesiteľné lekarstvennyhsredstv- c) v štúdii zaznamenal krvnej skupiny a Rh faktoru ^ vyhlásenie predvečer zaznamenané v príslušných okonchatelnyydiagnoz grafov, jeho komplikácií a pridružených ochorení;
d) označí dátum výtok alebo prevodu (alebo dátum a čas smrti), počet dní strávených v nemocnici.
Ošetrujúci lekár je chýbajúcej dokumentácie alebo dodatky izmenyaetnepravilnye rekord nie tým, že zničí, a stanovuje metódu potvrdiť svojím podpisom.
Druhá strana krycí list ošetrujúcemu lekárovi uviesť: a) primárna opätovný postupleniya- b) prítomnosť list dátum vo netrudosposobnostis vydachi-) chirurgii, Intrakavitární prerazenie ich DATE SEARCH g) údaje o osvedčenie o registrácii neschopnosti periodgospitalizatsii, CWC stanovísk (IHC), odporúčania lekár polikliniki-

e) čitateľne jeho meno a priezvisko šéfa (hlava) úradov pri zmene lekári opakovaného záznamu s datovania.
Priradenie list (vyplní v službe, potom ošetrujúci lekár: podpis sestra ukazuje platnosť schôdzky): a) značka na režim a stravu;
b) záznam lieky a iné terapeutické účely do 13 hodín;
c) zaznamenávanie potrebné štúdie a konzultácie o dátume vymenovaní (s uvedením cieľov špecializovaného poradenstva).
Zoznam teplota:
a) piktogram lekár BP hodnoty, chastotypulsa a dýchanie;
b) základné liekov činidlá (antibiotiká gormonalnyepreparaty, cytostatiká a iné silné medikamentyi kľúčovania (punkčná biopsia atď.);
c) sestra denná poznámky teplota graf, diuréza, prítomnosť kreslá a každý týždeň - telesnej hmotnosti pacienta.
Registrovať lekára zadanej písomné vymenovanie narkoticheskihsredstv, ako aj vyhodnotenie výsledkov biologické a iné (vklyuchayaantibiotiki) proces je vedený ako zdravotná sestra v samostatnom liste.
Zaznamenajte vstupné vyšetrenie:
a) zdravotný stav pacienta (fair, stredne ťažká, ťažká, veľmi ťažké) - b) sťažnosť;
c) história choroby a života (vrátane pracovnej, epidemiologické, alergická, dedičný, gynekologické u žien);
g) objektívne vyšetrenie dát (systém) - d) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- e) vývoja choroby a pre diagnozosnovnogo
príbuzné choroby;
g) Hlavnými oblasťami diferenciálnej diagnostické hľadanie-g) plány pre hlavné diagnostické opatrenia a liečby.

Dôvody pre klinickú diagnostiku a staging
Ošetrujúci lekár musí na dokončenie počiatočného vyšetrenie bolnogoili najneskôr 4. deň hospitalizácie podrobne klinicheskiydiagnoz vystaviť základné ochorenie, jeho komplikácií a soputstvuyuschihzabolevany (rovnako ako v opise v texte, a na prednej strane titulnogolista) v súlade s klasifikáciou chorobou.
Keď pacienti voliteľné prijímanie skúmané ustanovlennymnadogospitalnom fáze ochorenia nie je potreba podrobnomobosnovanii diagnózu. Vo všetkých ostatných prípadoch je nutné obosnovanieklinicheskogo diagnóza, čo je súhrnný identifikačné údaje ^ patológie sťažnosťami pacientov, anamnéza. predstavlensh idokumentam, fyzikálne vyšetrenie a výsledky labor` Horno-instrumentalnyhissledovany.
V diagnosticky nejasných prípadoch by mal opísať protivorechivostsimptomatiki alebo atypické prejavy ochorenia, oddialenie diagnózy otmetivpri poukazom na 4. deň gospitalizatsiineobhodimye ďalšie metódy a načasovanie prieskumu, konsultatsiispetsialistov, potreba lekárskej rady.
Záznamu denné záznamy: a) posúdenie celkového stavu alebo egodinamiki- b) zmeny v povahe sťažností, stavu spánku a chuti do jedla, c) srdcová frekvencia, krvný tlak, vyšetrenie dynamiky údajov s primárnym opisaniemstradayuschey systému alebo subjektu;
g) súhrn patológiu alebo odchýlky rezultatamanalizov a ďalšie štúdie;
d) zdôvodnenie nové udalosti v liečbe, dodatočné skúšky, treba znalecký posudok, dôvody pre postupy zrušenia preparataili;
e) sa mení racionálne diagnóza primárnej alebo soputstvuyuschihzabolevany, nové komplikácie;
g) Poznámky v rozpore chýb pacienta, režimu alebo meditsinskogopersonala;
h) 4. deň (ak už nie je) podrobný denník s obosnovaniemokonchatelnogo diagnózy, pokiaľ je to možné - obyasnenietrudnostey podrobná diagnostika, dlhodobý plán obsledova;
6

Niya, plánuje konzultácie.
Obsah príjem, prenos alebo predstavený epicrisis: a) stav pacienta;
b) dynamika choroby na fyzikálne, laboratórne a instrumentalnymdannym- c) určenie diagnózy a pokračujúce lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- a e) potrebu doobsledovanii, rekomendatsiipo ďalej
lecheniyu- e) podpis ošetrujúceho lekára a hlava (hlava) úradu.
Odpojenie obsah záznamové hlavy alebo zástupcu nachalnikakafedry, hlava (hlava) separácia,
profesor
Okrem charakteristiky sú nasledujúce informácie, ktoré sa do diára:
a) ďalej ukázal, sťažnosti a anamnéza dátový b) údaje prieskumu;
c) rafinované (modifikovaný) interpretácia dát obsledovaniya- g) diagnóza mnenieo ochorenia (pre zdôvodnenie izmenenii-) - d) ukazaniyao komplementu (zmena), spracovanie a vyšetrenie pacienta;
g) rozhodnutie predložiť komissiyu- ov), pokiaľ je to možné vyhlásenie orientirovochnyysrok.
Obsah nahrávky lekárskej konzultácie:
a) zloženie konzultácie (pozícia, druh, názov, iniciály) - 6) stav pacienta, zber všetkých údajov o chorobe,
ťažkosti (nejasnosť) v diagnostike;
c) údaje stanovené člen konzultácie (nové alebo interpretatsiyaimevshihsya dáta) - d) stanovisko k diagnóze a liečbe, prognóze, atď.) odporúčania pre kontrolu a lecheniyu- e) podpis.
Konzultácie a štúdie lekárov

Po konzultáciách okrem lekárskych záznamov konzultanta, tieto informácie sa odráža v istoriibolezni lekára:
a) miera účasti ošetrujúceho lekára v konzultáciu na pomoc odborníka (vysvetlenie o histórii, ktorej cieľom prilákať špecialistu, sa zúčastnilo vprovedenii prieskum, atď.).;
b) účasť na vyhodnotenie týchto štúdií (X-ray čítanie, dekódovanie echokardiografia, PCG, atď.).;
c) nový vývoj v diagnostike, ktoré sú prezentované na prednej stranitsutitulnogo plechu s pečiatkou.
Vybiť (preložený) kazuistiku:
a) priezvisko, meno pacienta, vek, držby vstatsionare;
b) definitívne diagnóza základného ochorenia, jeho komplikácie súvisiace ochorenia;
c) prehľad o stave sťažností a objektívne dannyhpri prijatie;
g) sťažnosti a objektívne stav dal o udelení;
d) laboratórne údaje a prístrojová vyšetrenia (obscheprinyatyhi najmä potvrdenie diagnózy), ich dynamika;
e) uzavretie poradcovia;
g) použité liečba (antibiotiká, hormonálne činidlá, Qi tostatikis ukazuje celkovú dávku), a vyhodnotenie jeho účinnosti;
h) odporúčania pre pacienta a lekára, ktorý prestúpil bolnoydlya sledovanie a liečby;
i) podpis ošetrujúceho lekára a hlava (hlava) úradu.
Posmrtné epicrisis:
a) byť vystavené na formulári prepúšťací, s výnimkou bodu b) a h), - b) opisuje podrobne konečný stav pacienta, príčinu smrti objemových obstoyatelstvai opatrení reanimatsionn1h v ich správaní;
c) definitívne diagnóza je formulovaná na konci záznamu po podrobnogoobosnovaniya;
g) v prípadoch zle detekovaný (vzhľadom k atypickým priebehom ochorenia, nemožnosť používať správne druhy výskumu alebo krayneneprodolzhitelnogo hospitalizácia) nechá obosnovaniepredpolagaemogo súťažiť diagnózu.

ČASŤ II. TABUĽKA SPRÁVY lekar
1. výzva servisné priezvisko, vrátane asistentov otvetstvennogodezhurnogo lekára. 2. pohyb pacientov:
oddelenie
obdržané
skladá
BIT

1 priehradka

2. časť

3 oddelenia

Podľa klinike (nemocnice) v celkovej

3. Pacienti, ktorí zomreli: meno, vek, dátum prijatia, diagnozosnovnogo ochorenia a závažné komplikácie, neposredstvennayaprichina smrť, okolnosti smrti a množstvo lekárskych opatrení (v akútnych prípadoch - v detaile s výsledkami chronických ochorení nevyžaduje neodkladnú starostlivosť, -krátke).
4. Prijaté pacienti: meno, vek, pre objem diagnozzabolevaniya lekárskej starostlivosti (urgentná hospitalizácia, detail analýza príčin hospitalizácie, s plánovanou - krátko).
5. Ťažké pacientov, tj. chorý JIP (jednotka intenzívnej starostlivosti), a prijal zoznam v knihe kriticky chorých pacientov z vodcov (hlavy) kancelárie, rovnako ako pacienti dostali na mimoriadne udalosti s ukazaniemfamilii, vek, diagnózu základného ochorenia a komplikácie opredelyayuschihsostoyanie, mimoriadna ďalších terapeutických opatrení.
6. žiada, aby pacientom pre lekárske oddelenie - meno, vek, diagnózy základného ochorenia, hospitalizácie, dátum, čas hovoru, dôvodom pre volanie tiež ďalšie účel a provedennyemanipulyatsii.
7. Správa o inšpekcii audity, hosťujúci šéfov andother udalosti.
8. Charakteristika práce ošetrujúceho zdravotníckeho personálu a stravovanie, protivopozharnoybezopasnosti