Terapia-akútne progresívne pľúcna tuberkulóza

Video: India Coma 2011

Zmena sociálno-politický systém v Rusku viedla nie je tolkok vážne zhoršenie epidemiologickej situácie tuberkulózy, ale aj k prudkému zhoršeniu štruktúry novo diagnostikovaných tuberkulezalegkih. Klinická klasifikácia tuberkulózy v roku 1994 vnovvneseny ťažkom svojím tvarom dlhé roky nestretol sredinaseleniya. Táto syrový pneumónia a pľúcna tuberkulóza milliarny vyznačujúci akútne progresívny priebeh a neblagopriyatnymprognozom. Medzi rôznymi faktormi, ktoré vedú k poyavlenietakih formy, spolu so znížením celkovej reaktivity iizmeneniem biologické vlastnosti Mycobacterium tuberculosis, opredelennuyurol hrá pokles prevencia a vypolneniyatselevyh fluorografií vyšetrenie populácie. Posledné zvýšenie sposobstvovaloznachitelnomu počtu TB pacientov vyyavlyaemyhpo príjmu v zdravotníckych zariadeniach s raznoobraznymizhalobami ukazujú významné obmedzenie zabolevaniya.Sleduet venovať osobitnú pozornosť identifikácii ostroprogressiruyuschihform tuberkulóze, pretože drvivá väčšina pacientov v nemocniciach somatických pervonachalnogospitaliziruyutsya o razlichnyhostryh respiračným ochorením alebo zápal pľúc. Nesvoevremennayadiagnostika TB vytvára nepriaznivé epidemiologicheskieusloviya do ostatných pacientov, čo môže viesť k tuberkulóze gospitalnoyvspyshke a vyžaduje protivotuberkuleznyhmeropriyaty v kanceláriách, kde zistených pacientov s TBC, rovnako ako podrobnú analýzu príčin predčasnej diagnostikizabolevaniya. Dohľad nad vykonávaním nevyhnutných opatrení dolzhnyosuschestvlyat okresné TBC lekárov a SES službu. Neobhodimopostoyanno súčasne zvýšiť úroveň znalostí medzi lekármi lechebnoyseti na základné princípy diagnostiky tuberkulózy.
(profesor MS Greymer Oddelenie tuberkulózy meditsinskoyakademii postgraduálneho vzdelávania, Saint-Petersburg)

Video: Príbuzní vážne chorých ľudí bolo umožnené je navštíviť na jednotkách intenzívnej starostlivosti

Koncept tuberkulózy ako choroba zmizol glubokooshibochnoy v Rusku aj v mnohých cudzích krajinách. U tuberkulózy koncom storočia vzrástla ako tieň minulosti a re-sohranyaetza vodca medzi infekčnými chorobami, ktoré predstavujú opasnostmnogim milióny ľudí. 1/3 svetovej populácie infitsirovanatuberkulezom. Každý rok, 8-10 miliónov ľudí (podľa niektorých dannym- 20 miliónov), infekcie vstupuje choroba prichem75% pacientov v produktívnom veku.

V Rusku v neskorej 80 - začiatkom 90.-tych rokov označený neuklonnyyrost hlavné indikátory tuberkulózy. Zmena sociálno-ekonomicheskogokursa v krajine rozšírená zníženiu kvality života za následok kprogressiruyuschemu šírenie infekcie. Výskyt sredivzroslogo populácie pre obdobie 1991-1997 GG. 1,9raza zvýšenú mortalitu - v 2 krát. Infekcie u detí vozroslav 15 krát, a v dôsledku toho je výskyt rastúcich detí. Ezhegodno12 tisíce detí trpiacich tuberkulózou.

Tieto nové skutočnosti života slúžili ako základ pre negatívne proces patomorfozatuberkuleznogo keď gýčovité verzia zápalu staldominirovat počas tuberkulózy. Ešte raz, pred mnohými rokmi, ktorý bol zaevidovaný spoločnú akútne, zovšeobecnené podobe, tzn. klinicky závažné a ťažké liečiť tuberkulózu. Chastotavyyavleniya ako tuberkulózy sa pohybuje v rozmedzí od 60 do 81%.

Tento proces sa začal počas diagnostiky nielen v klassicheskihostryh formy tuberkulózy (TB a milliarnom kazeoznoypnevmonii), ktorá o 20 rokov neskôr (v roku 1994) boli znovu umožní klinickú klasifikáciu tuberkulózy, ale aj v iných formah.Eto bolo základom pre skupiny pacientov s podobným techeniemtuberkuleznogo proces pod jednotným názvom "ostroprogressiruyuschiytuberkulez light" (OPTL).

Progresívne priebeh tuberkulózy bolo hlavným dôvodom smertibolnyh. Úmrtia v prvom roku zistenia ochorenie sa vyskytuje hlavne kvôli rozvoju akútne progresívnych miery úmrtnosti pacientov protsessa.Sredi OPTL sú tiež vysoké - 67%.

postupne termín "Akútna postupujúci tuberculosis" kakby stal rozmazané, rámy ostrotekuschego proces začal iskusstvennorasshiryatsya. Z tohto dôvodu bolo potrebné stanoviť granitsyi znamenie, podľa ktorého môže byť tuberkulóznej proces považované za akútne progresívne, jednoznačnú definíciu OPTL.

"Akútna postupujúce pľúcnej tuberkulózy - koncept obedinyayuscheerazlichnye klinických foriem pľúcnej tuberkulózy, harakterizuyuschiesyaostrym vzniku a závažnej progresívne techeniems výrazný opojných syndróm, prevalencia exsudatívne-kazeoznoytkanevoy reakcie, rozsiahle lézie a rýchle obrazovaniemdestruktsy",

Socio-epidemiologické hodnotenie OPTL negativnyetendentsii odráža našu modernú spoločnosť. OPTL vosnovnom chorý muž (7: 1) sociálny a neprispôsobiví ľudia, ľudia bez domova, ktorí prišli z väzenia. Iba 31,2% pacientov imeyuttrudovuyu zamestnanosti, 53,5% trpí alkoholizmom alebo domáce pyanstvomi atď

Ostroprogreesiruyuschee tuberkulózy spôsobuje rad razvitietselogo patogénnych porúch (obr. 1).

Ide v prvom rade - intoxikácie syndróm. Intoksikatsiidominiruyut prejavy v klinickom obraze. Intoxikácia vedie k tyazhelymrasstroystvam homeostázy a je jednou z hlavných príčin letalnogoiskhoda. Endotoxíny aktivovať viac biologických sistemys iniciácii uvoľňovanie biologicky aktívnych látok, ktorá bola uvedená v literatúre chtoobrazno "metabolický anarchie", To privoditk dezorganizácii tela ako celku s vývojom poliorgannoynedostatochnosti.

Video: Liečba tuberkulózy, hepatitídy B, C c Med.priborom Deta (Deta)! Zaregistrujte sa k celej org Med.Test!

OPTL sprevádzaná poruchami koagulácie. Hyperkoagulačný provotsiruetnarusheniya mikrocirkuláciu. K dispozícii je cievny trombózy a razvivaetsyaDVS syndróm.

syndróm respiračnej tiesne prejavuje kašeľ s vykašliavanie, hnisavý často, dýchavičnosť, cyanóza, grudnoykletke bolesť, poškodenie vonkajšie dýchanie, výmenu plynov. V zavisimostiot závažnosti zmien u pacientov registrovaný respiratornyysindrom, dýchacie alebo pľúcne ochorenia srdca.

OPTL sprevádzaná závažnými poruchami imunitného systému. Immunodefitsitproyavlyaetsya tak hlboké štrukturálne a metabolické a funktsionalnyhnarusheny a zvýšená deštrukcia imunitných buniek (ICC) .Razvivayutsya rôznych porušovania komplexu cytokínov.

Dôležitým aspektom patogenéze bakteriálnej vylučovanie je OPTL. Poliť choré bakteriálne vylučovanie massivnoe- mikróby rýchlo rastie, virulentné, životaschopné. V typickom OPTL izolované a rezistentnyeMVT, kde lieková rezistencia (DR) je príčinou aj dôsledkom tuberkulóznej proces ostroprogressiruyuschemuvariantu. Primárne LU je zapísaná v 20-35% pacientov má vtorichnaya- 25,4-41,5%. MW nájsť nielen tradičné hlien, výplach priedušiek, ale aj v krvi. Bakterémia sostavlyaetot 48 až 63%.

V nedávnej dobe bola tendencia pozerať všetci pacienti OPTLbolnymi klinickej forme rovnakého typu so spoločným narusheniyami.V Zároveň táto koncepcia spája rôzne klinické formytuberkuleza: kazeózna pneumónia, disseminirovannogotuberkuleza možnosti, vrátane miliárnych, ostrotekuschy infiltratívny tuberkulózu, Fibre-kavernózna tuberkulóze vo vývoji kazeózna pneumónie neporušené pľúc tkanivovej rezy (viď obr. 2).

Napriek tomu, že gýčovité zápal dominuje v bolnyhOPTL nemali všetky prípady tuberkulózy ostrotekushego schitatkazeoznoy zápal pľúc. Ako je ukázané v hĺbkové klinických a rádiologických, biochemické a imunologické štúdie, z ktorých každý je súčasťou OPTL má spolu s podobností niektorých rozdielov, ktoré by mali byť považované pri hodnotení patogenézy a naznacheniiterapii.

Kazeózna pneumónia (CP) - možno najživšie tvar OPTL.

Registrácia Frekvencia také diagnózy odráža tendencie ukazannyevyshe - od 4,7% do 45%. KP - jeden z najzávažnejších foriem OPTL.Ona môže dôjsť nezávisle a v konečnom progressirovaniyapri iných formách. To znamená, znamenie zlokachestvennogotecheniya tuberkulózu. KP, zvyčajne obojstranná, 32% - celkom.

Tento postup sa vyznačuje rôznymi raznoplanovyhpatogeneticheskih smeny. Keď manual Bankovky vyhlásil intoksikatsionnyysindrom rozvíja dýchacie a pľúcne ochorenia srdca, roztrúsené intravaskulárna koagulácia. 54% -82% pacientov vylučujú ustoychivyeMBT liek. Štúdie ukázali, imunitného stavu hlbokej narusheniyaimmuniteta ako počet ICC, a ich funkčné aktivnosti.Krome tejto skupiny pacientov indikovaných najnižšiu urovenimmunnyh komplexy.

Tento jav sa dá vysvetliť tým, keď si spomenul na predpoklad MM Averbakh čo upevňovacie cirkulujúcich imunokomplexov (CIC) vlegochnoy tkanivo spôsobuje rozvoj tuberkulózy protsessapo kazeózna prevedení, úmrtia pacientov s CP od 15,3 do 30%, zostávajúce pacienti v procese prebieha vláknitú kavernoznyytuberkulez.

Diseminovaná tuberkulóza (DT), podľa niektorých autorov, je od 16 do 34,5% OPTL. V redukčných podmienkach immunitetaDT získava akútny progresívny priebeh. Klasická ostroyformoy DT je ​​akútne hematogénne šírené tuberkulózy, tj. miliárnej tuberkulóza. Štúdia klinického sovremennogoMT odhalil niektoré vlastnosti, ktoré ho odlišujú od klassicheskihopisany 40-50-tych rokov. Táto choroba nie je klasicky ostrý a postupne počas 1-3 mesiacov zhoršenie objaví poslechego akútna prepuknutiu. Intoxikácia syndróm, nie je vyhlásený nebolo zjavné pre brušné variantu.Protsess vyskytuje hlavne generalizované s mimopľúcna prejavmi, niekedy násobok. A mimopľúcna lézie príznaky privodyatk chyby v diagnóze MT.

Stále častejšie diagnostikuje limfobronhogenny voľbu DT, raneepochti nie je definovaná. DT pod redukčné imunity razvivaetsyapo Rejdová čap exsudatívna nekrotický zápal obrazovaniematsinozno-lobulárna, lobulárna a vypúšťací segmentové fokusovKP topiť a forma pnevmoniogennyh dutiny. Prinesvoevremennoy a neadekvátne postup terapie pokračuje do CP.

Akútna postupujúce infiltratívny pľúcnej tuberkulózy (IT) je zvyčajne Lobito s ložiskami a ohnísk bronchogénneho obsemeneniya.IT - najvýhodnejšia forma OPTL u dlhého himioterapiiu 84,3% pacientov v klinickom vyliečenie vznikne ako prekrascheniyabakteriovydeleniya a zatváranie rozpadových dutín.

Tam je nespravodlivé názor, že liečba pacientov OPTL márny, títo pacienti sú neliečiteľné. Samozrejme, že liečba týchto patsientovpredstavlyaet veľké ťažkosti. Na jednej strane, OPTL obuslovlensuschestvennymi mikrób charakteristiky meniť (MW virulentnyepolirezistentnye, masívny populácie často pripája soputstvuyuschayainfektsiya), a na druhej strane - pre akútne progresívne tuberkuleznogoprotsessa vyvolali zmeny makroorganizmu (imunitná dysregulácia detoxikačné systému, metabolické poruchy), liečba .Poetomu musí byť nutne zložitý etiopatogenetických na základe klinických, laboratórnych a rádiologických dát predusmat ivayuschim každý konkrétny klinickej forme OPTL (obr. 3).

Základ liečby je chemoterapia. Terapia by provoditsyane aspoň 8-10 mesiacov: prvé 2 mesiace, kedy liečba naiboleeeffektivno - 5 drog, atď. - 4 lieky. Viac dlitelnoelechenie as LK varovali Bogush (1978), je neefektívne, zbytočne. nasýtenia antibakteriálnych liečiv inhibuje estestvennyeimmunnye reakciu s aktivovaným nespitsificheskaya flora.Sleduet vybrať nielen zodpovedajúce antituberculosis lieky, ale aj najúčinnejšie spôsoby podávania liekov. Pre bolnyhOPTL obzvlášť dôležité pre určenie stupňa aktivácie ginko nasledujúcich dôvodov privyrazhennoy rýchla aktivácia intoxikácie vyžaduje podávanie alternativnyhmetodov Ginko (vynechanie pečeň).

Chemoterapia je priradený na základe LU, as Je pomenovaná Lu - jedna izprichin nebol úspešný pri liečbe pacientov OPTL. Vzhľadom k vysokej chastotuvyyavleniya polyresistant MW rezervnyhantibiotikov ukazuje použitie širokého spektra účinku, z ktorých niektoré deystvuetneposredstvenno na mikroorganizmov časť - potencuje účinok protivotuberkuleznyhpreparatov. Terapia LU OPTL komplikuje bak nízky krv. Rezervnyeantibiotiki zvýšiť LHC.

Patogénne liečba by mala byť vykonávať v pervuyuochered detoxikačné terapie, ktorá pomáha zmierniť napryazhennostintoksikatsionnogo syndróm multiorgánové eliminovať rušenie spôsobené intoxikáciou, a zabrániť rozvoju sindromaLyarisha. Detoxikácia liečba zahŕňa infuzionnyemetody, intravenózna Laserová terapia, plazmaferéza, krvné UVR.

Vzhľadom k hlbokej poruchy metabolizmu u OPTL dôležitom razdelomlecheniya by mali byť považované patogénne metabolickej terapie, vrátane: vitamíny, antioxidanty antihypoxants.

Jedným z vážnych problémov u pacientov s chemoterapiou OPTL yavlyaetsyabystroe výskyte toxických vedľajších účinkov, a u 7,7% pacientov, a stávajú sa neodstrániteľnú preparatanavsegda požadovať zrušenie. Nežiaduce účinky vyvolalo značnej miery intoxikácie, a spôsoby podávanie anti-TB liečivami. Uchityvayanezhelatelnost ich rozvoja (nutnosť vysadení lieku, riskrazvitiya LU a auto-infekcie), patogenetické prevencia terapia dolzhnapredusmatrivat nežiaducich účinkov a ich rýchlemu odstráneniu.

Hojenie u OPTL závisí na komplexu faktorov, pervuyuochered čo klinickej forme prezentované OPTL. Priit liek je 88,9%, motorová nafta - 76,5%, KP - 30 - 45%. V 20-28% pacientov s chemoterapiou je neúčinný.

Takto je charakteristickým znakom pathomorphism tuberkulezav posledných rokoch možno považovať za návrat ostroprogressiruyuschihform pľúcna tuberkulóza. V rámci akútne progresívny protsessaveduschim je lacný typ zápalu s rýchlym rasprostranenieminfektsii, tavenie pľúcneho tkaniva a formovanie mnozhestvennyhdestruktsy. To vedie k vývoju kaskádovom patogeneticheskihnarusheny, ktorého podstatou je intoksikatsiyai imunodeficiencie. V rovnakej dobe, každý formulár OPTL zachováva svoiosobennosti ktoré spôsobí, že rozmanité biochemických a immunnyesdvigi.

Liečba pacientov OPTL musí brať do úvahy všetky nuansy, ale v prvom rade musí byť založená na potrebe eliminatsiimikrobnoy obyvateľstvo a eliminovať intoxikáciu a metabolicheskihnarusheny.

Obrázok 1.

Obrázok 2.

Obrázok 3.