Všeobecné princípy liečby bolesti

Liečba syndrómu bolesti naznačuje vplyv nie je toľko o etiologických faktorov, ktoré spôsobujú ochorenie, ktoré je sprevádzané vývojom bolesťou, ale o patofyziologických mechanizmov.

Znalosti z mechanizmov, ktoré sú základom rozvoja bolesti, umožňuje vytvárať patofysiologickou rozumnú stratégiu liečby.

Presná diagnóza patofyziologických mechanizmov umožňuje adekvátne a špecifické terapie.

Iba vtedy, keď budú vytvorené mechanizmy syndrómu bolesti v každom prípade môžeme očakávať pozitívne výsledky.

Liečba non-liek

V priebehu liečby, tam sú vždy sprostredkovanie psychologické faktory, bez ohľadu na pacienta alebo lekára vedomia. Môžu byť ignorované, a to napriek skutočnosti, že ich účinok na proces liečby bolesti môžu byť veľmi významné, že je možné úspešne liečiť, aby sa dosiahol maximálny účinok liečby. Medzi najrozšírenejšie spôsoby, počnúc starostlivom počúvania sťažnosti, môže zvýšiť dôveru pacienta, poskytnúť psychologickú podporu pomôcť pacientovi relaxovať a verí v účinnosť aplikovaného terapie.

Je iróniou, ale lekári často zabúdajú, že liečba akejkoľvek bolesti začína nefarmakologické korekcie stavu. Táto liečba zahŕňa, ale nie je obmedzený len na také techniky ako pri liečbe včelieho jedu, girudoterapiya, termoterapia, kryoterapia, mení spôsob života, imobilizácia, masáže, relaxácia, akupunktúra, stimulácia, bylinné medicíny, rehabilitácie a ďalšie.

Povedomia pacientov o týchto metód je tiež dôležité, pretože to môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. V takom prípade lekár by mal mať dobrú znalosť informácií o týchto metódach a byť ochotní pomôcť pacientovi uľaviť od bolesti s využitím všetkých dostupných metód. Úľava od bolesti by mala začať s non-farmakologické liečebným opatrením, ktoré často aj naďalej hrať dôležitú úlohu po vymenovaní liekov.

liečenie

Napriek tomu, že tam sú účinné bez liekov prístupy k úľave od bolesti, je základom pre dosiahnutie dobrého terapeutického účinku je farmakoterapie. Je však potrebné mať na pamäti, že hlavnou úlohou je zbaviť pacienta bolesti s minimálnymi vedľajšími účinkami spôsobené užívaním drog.

Liečebné opatrenia pre zmiernenie akútnej bolesti (traumatické, chirurgické) musí najprv vziať do úvahy závažnosť bolesti a jej zásadný význam pre pacienta. Preto je hlavným cieľom by malo byť rýchlo a spoľahlivo dosiahnutie terapeutického účinku. S ohľadom na potenciálne krátke trvanie liečby, a dobre definované cieľové efekty, voľba liečivá by mala byť vždy založená predovšetkým na uistenie terapeutického účinku.

V rovnakej dobe, podľa odporúčania WHO (1985-1992), dávka liečby bolesti, ktorý sa vyznačuje sklonom k chronicity, by mala byť vykonaná orientačný bod, v súlade s tým, ako moc na pacienta sa vyjadruje a ako to má vplyv na kvalitu života. V tomto ohľade vyhlásení o racionálnu farmakoterapiu bolesti zahŕňa využitie potenciálneho analgetické schopnosti jednotlivých liekov alebo postupné rozšírenie terapeutické aktivity.

V praxi pri liečbe chronickej bolesti by sa nehovorí toľko o zmiernenie jej prejavov, ale o uľahčovaní stav pacienta. Vzhľadom na to, že rozdiely v patogenéze bolestivých symptómov, možno zmierniť podmienku moc.

Základné princípy farmakoterapia bolesti (World Health Organization, 1986- Vancouver Hospice Program, 1989):
1. Nezabudnite, že bolesť pri použití analgetík, vo väčšine prípadov sa znižuje.

2. Aby sa zabránilo súčasné podávanie niekoľkých liekov, ktoré patria do jednej skupiny (napr. Ibuprofén, indometacín, kyselina acetylsalicylová).

3. Uvedomte si, že nie všetky typy bolesti reagujúce na narkotických analgetík (napr. Bolestivé kŕče zažívacieho traktu alebo konečníka), a niektorí, ako sú bolesti kostí a kĺbov, môže vyžadovať kombináciu destinácie omamných a non-narkotických analgetík.

4. Vzhľadom k tomu, terapeutický účinok po aplikácii analgetikum počas 12 hodín by mal zvážiť, či je žiaduce zvýšení dávky (pričom sa zabráni zavedeniu ďalších dávok rovnakého lieku, a znížiť časové intervaly medzi jednotlivými jedlami), alebo sa môže rozhodnúť použiť výkonnejší prostriedky.

5. To by sa nemal podávať pacientom, ktorí trpia chronickou bolesťou, drogy "na požiadanie"Vzhľadom k tomu, že sa v súvislosti s potrebou užívania drog výrazne veľkých dávok a je negatívny psychologický efekt.

6. Počas liečby analgetikami by mal byť zároveň prihliadne na ošetrenie spojené nežiaduce príznaky (pálenie záhy, nevoľnosť, zápcha).

Pri vývoji žiadny plán farmakoterapie bolesti by mal prevziať viac z nasledujúcich kľúčových princípov:
1. Princíp individualizované polhoda: Analgetický účinok liečiv sa môže výrazne líšiť od jedného a toho istého pacienta. Z tohto dôvodu, dávka, spôsob podávania a dávkové formy by mali byť stanovené prísne individuálne (najmä u detí), s ohľadom na intenzitu bolesti a na základe pravidelného sledovania.

2. princíp "schody" (Postupné analgézia - "analgetický rebrík"): Dôsledné používanie analgetík vychádza z jednotného (Unified) diagnostické prístupy, ktoré umožnia stanovenie zmeny v dynamike stavu pacienta, a teda k zmene liek - obr .. 3.

Obr. 3. princíp "schody"

Treba mať na pamäti, že v prípade, že účinnosť liečivá (napr., Kodeín) sa znižuje, je nutné pristúpiť k cieľu je určite silnejší činidla (napr. Morfin), ale nie liek podobný prvému (v tomto prípade - kodeín) pre aktivitu.

Pri liečbe rôznych typov bolesti, s ktorými konvenčné analgetiká vykazujú slabé alebo čiastočne účinné, vedľa rôznych pomocných látok, tzv adjuvans (napr., Antidepresíva) môžu byť použité. Tieto prípravky môžu byť použité v akejkoľvek fáze.

3. Princíp včasnosti podania. Interval medzi podaním lieku je stanovená v súlade so stupňom závažnosti bolesti a farmakokinetických vlastnostiach lieku a jeho tvaru. Dávka by mala byť podávaná v pravidelných intervaloch, aby sa zabránilo bolesti, nevylučuje to potom, čo nastane. Možno, že použitie liekov (drog), dlhodobo pôsobiace, ale musí byť doplnené BPG (ak je to nutné!) Rapid pôsobiace lieky k úľave náhlej bolesti.

Majte na pamäti, že taktický úloha je výber dávky, ktoré by uľaviť pacientovi od bolesti po dobu až do ďalšej dávky lieku. Za týmto účelom je nevyhnutné, aby sa pravidelne sledovať hladinu bolesti a vykonať potrebné úpravy.

4. Princíp režim primeranosť podávania. Prednosť by mala byť daná orálne podávanie, pretože to je najjednoduchšie, najefektívnejší a najmenej bolestivý spôsob podávania pre väčšinu pacientov. Rektálna, subkutánna alebo intravenóznej aplikácii takmer vždy je alternatívou na vnútorné použitie. Ak je to možné, mali by ste sa vyhnúť injekčná aplikácia, pretože jeho mäkkosť (to platí najmä u detských pacientov).

Voľba lieku

Arsenal farmakologické látky pre liečbu bolesti je veľmi široký.
V súlade s lokalizačnými a klasifikačných mechanizmu účinku analgetická činidla môže byť vyjadrená nasledujúcim spôsobom:

A. Látky primárne centrálne pôsobiace.

I. opioidné analgetiká narkotické:
- agonistov opioidného receptora (morfín, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil);
- agonistov-antagonistov a parciálnych opioidných agonistov receptora (buprenorfín, butorfanol, nalbufín, pentazocín).

II. Neopiodnye centrálne pôsobiace látky s analgetickým účinkom:
- a2-adrenoceptorov (klonidín, guanfacín);
- sodíkových kanálov blokátory membrány - membránu, antiepileptiká (karbamazepín, fenytoín, lamotrigín, mexiletín);
- inhibítory a reverznej neuronálne vychytávanie monoamínov (serotonínu, norepinefrínu) -antidepressanty-amitriptylín, imipramín, citalopram (tsitageksal), mirtazapín (mirtazapingeksal);
- antagonistu excitačných aminokyselín, antagonisti NMDA receptorov (ketamín subnarkoticheskih dávky deksstrometorfan memantín);
- blokátory receptora histamínu (difenhydramín);
- GABA-mimetiká: baklofen, tolperizón hydrochlorid (Mydocalmum);
- blokátory kalciových kanálov: a) blokátorov kanálu L-typu (verapamil, nimodipín) - b) N-kanálový blokátory typu (SNX-111);
- inhibítory cyklooxygenázy (COX), najmä v CNS - narkotické analgetiká para-aminofenolu deriváty (analgetiká-antipyretiká) - acetaminofén, fenacetín.

III. Látky zmieša mechanizmus pôsobenia (opioidu a neopioidními zložiek) -tramadol.

B. Látky prevažne periférne akcie:
- Inhibítory COX v periférnych tkanivách a v centrálnom nervovom systéme (NSAID);
- narkotické analgetiká zo skupiny salicylátov (aspirín), pyrazolonových derivátov (aminopyrínu, ANALGIN inj, ketorolak a ďalšie.).

Mottom odporúčania WHO na liečbu bolestivých stavov: "Predpísať správne lieky v správny čas a na správnom dávkovaní", V tomto ohľade je klasifikácia WHO dáva jeho analgetiká (tabuľka č. 5).

Tabuľka 5. Klasifikácia analgetík (WHO, 1986)

Tsentralnodeystvuyuschie lieky (opiáty), - prostriedky, ktoré môžu vyvíjať silnejší účinok než druhý, ale tiež môže viesť aktívny drogovej závislosti

Analgetický účinok väzbou na receptor agonisty opiátov P, Q, 6-receptory. Agonistami-antagonistu p, q, 6-receptory.

Parciálne agonisty P, Q, 5 receptory

Morfín, kodeín, pentazocín, nalbufín, buprenorfín

Periférne pôsobiace liečivá (neopije) - Základný princíp účinku je inhibícia syntézy prostaglandínu, ktorá hrá dôležitú úlohu v mechanizmoch lokálnej bolesti a zápalu, bolesti procesu prenosu

Analgetický účinok inhibíciou syntézy prostaglandínov. Látky, terapeutický účinok, ktorý závisí na tkanine, na ktoré pôsobia. Látky, terapeutický účinok, ktorý závisí od dávky. Látky, terapeutický účinok, ktorý závisí od stupňa analgetického účinku

Acetaminofén, kyselina acetylsalicylová, ibuprofén, diklofenak, ketoprofén, meloxikam, nimesulid a ďalšie.

Sekundárne analgetiká (pomocné látky), - látok, ktoré ovplyvňujú nervovú a / alebo mentálne protsessse - motorové motivačný a kognitívne komponenty bolesti (bolesti správanie)

Priamy analgetický účinok žiadny vplyv. Antikonvulzíva, anxiolytiká, myorelaxanciá, antipsychotiká, antidepresíva, psychostimulanciá

Finlepsinum, diazepam, baklofén, tizanidín, chlórpromazín, amitriptylín, paroxetín a ďalšie.

Voľba jednotlivých farmakologickej liečby pre každého pacienta závisí od mnohých faktorov, vrátane zdroja, príčiny a patofyziologických mechanizmov bolesti a prítomnosti pridružené ochorenia.

Kardinál chyba v liečbe bolesti je znížiť všetky liečebné alternatívy prijímať iba analgetiká. To sa týka liečenie všetkých bez výnimky, "ambulantný" bolestivé syndrómy, ako sú bolesti hlavy, bolesti chrbta, abdominalgii, falošné angíny (angina pectoris), a to aj ako je herpetická neuralgia, trigeminalgiya, vypáliť bolesť.

Nemali by sme zabúdať na potrebu vymenovania symptomatických a ďalších prostriedkov (pomocné látky).

Tsentralnodeystvuyuschie lieky (opiáty) analgetiká. Opioidné tzv všetky látky prírodného alebo syntetického pôvodu, komunikovať s opioidovým receptorom a majú farmakologický podobnosť s morfínom.

Opioidy - základom farmakologickej liečbe stredne ťažké až ťažké bolesti. Ich mechanizmus pôsobenia je aktivácia opioidných receptorov v mieche a supraspinálnych oblastiach CNS. Majú veľmi výrazné analgetické vlastnosti, čo umožňuje ich použitie pre úľavu od silnej bolesti rôzneho pôvodu. Tieto látky tiež spôsobiť útlm dýchania. Analgézia a útlm dýchania zvyšuje proporcionálne k dávke.

Opiotstsnyh agonistov receptora sú medzi skupinami najnebezpečnejších liekov z hľadiska závislosti, t. E. Narcogene majú vysoký potenciál. Jedinou absolútnou kontraindikáciou užívania nich je alergický.

Všeobecne prijímanej v opioidné látky je morfín, hydromorfón, oxymorfón, meperidín, metadón, fentanyl, levorfanol, hydrokodón, oxykodón, kodeín a propoxyfén. Tabuľka. 6 ukazuje doporučené použitie dávky opioidných analgetík.

Tabuľka 6. Odporúčané dávky opioidných analgetík

Podobne ako v tom zmysle, analgetiká			Odporúčaná počiatočná dávka pre dospelých s hmotnosťou viac ako 50 kg		Odporúčaná počiatočná dávka pre dospelých a deti s telesnou hmotnosťou nižšou ako 50 kg
príprava	REG ON Video: Ako poraziť chrípku	parenterálne	REG ON	parenterálne	REG ON	parenterálne
opioidné agonisty
morfium	30-60 mg každé 3-4 hodiny alebo 1 ks.	10 mg každých 3-4 hodín	30 mg každých 3-4 hodín	10 mg každých 3-4 hodín	0,3 mg / kg každé 3-4 hodiny	0,1 mg / kg každé 3-4 hodiny
kodeín	130 mg každých 3-4 hodín	75 mg každých 3-4 hodín	60 mg každých 3-4 hodín	60 mg každých 3-4 hodín	1 mg / kg každé 3-4 hodiny	neodporúča
hydromorfón	7,5 mg každé 3-4 hodiny	1,5 mg každé 3-4 hodiny	6 mg každé 3-4 hodiny	1,5 mg každé 3-4 hodiny	0,06 mg / kg každé 3-4 hodiny	0,015 mg / kg každé 3-4 hodiny
hydrocodone	30 mg každých 3-4 hodín	žiadny	10 mg každých 3-4 hodín	žiadny	0,2 mg / kg každé 3-4 hodiny	žiadny
levorfanol	4 mg každých 6-8 hodín	2 mg každých 6-8 hodín	4 mg každých 6-8 hodín	2 mg každých 6-8 hodín	0,04 mg / kg každých 6-8 hodín	0,02 mg / kg každých 6-8 hodín
meperidín	300 mg každé 2-3 hodiny	100 mg každé 3 hodiny	neodporúča	100 mg každé 3 hodiny	neodporúča	0,75 mg / kg každých 2-3 hodín
metadón	20 mg každých 6-8 hodín	10 mg každých 6-8 hodín	20 mg každých 6-8 hodín	10 mg každých 6-8 hodín	0,2 mg / kg každé 3-4 hodiny	0,1 mg / kg každých 6-8 hodín
oxykodón	30 mg každých 3-4 hodín	žiadny	10 mg každých 3-4 hodín	žiadny	0,2 mg / kg každé 3-4 hodiny	žiadny
oxymorfón	žiadny	1 mg	žiadny	1 mg	neodporúča	neodporúča
Opioidných agonistov-antagonistov a parciálnych agonistov
buprenorfín	žiadny	0,3-0,4 mg každých 6-8 hodín	žiadny	0,4 mg každých 6-8 hodín	žiadny	0,0004 mg / kg každých 6-8 hodín
butorfanol	žiadny Video: prevencii a liečbe prechladnutia u detí metód Qigong a tradičnej čínskej medicíny	2 mg každé 3-4 hodiny	žiadny	2 mg každé 3-4 hodiny	žiadny	neodporúča
nalbufín	žiadny	10 mg každých 3-4 hodín	žiadny	10 mg každých 3-4 hodín	žiadny	0,1 mg / kg každé 3-4 hodiny
pentazocín	150 mg každé 3-4 hodiny	60 mg, každý 3-4ch	50 mg každých 4-6 hodín	neodporúča	neodporúča	neodporúča

Riadené podávanie liekov v čase môže eliminovať strach z výskytu excitácie a závislostí, ktoré sa vyskytujú pri použití týchto liečiv "na požiadanie",

Oxykodón, morfín, fentanyl a hydromorfón sú vynikajúce analgetiká a možno ho použiť aj ako rýchly a krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace a dlhotrvajúci formy (tabuľka 7). Pri liečbe akútnej bolesti používa rýchle formy, ktoré poskytujú potrebný rýchly analgéziu a titruje podľa toho výsledný efekt.

Tabuľka 7. Opioidné analgetiká: spôsob podávania, dávky, trvanie účinku

liek	spôsob podávania	dávky mg	Doba trvania akcie	Eliminačný polčas, h
morfium	V / m n / k, vnútorná	10 z 60	4-5 4-7	2
metadón	V / m, vo vnútri	20.októbra	4-5 4-6	15-40
fentanyl	/ m	0,1	1-2	3-4
buprenorfín	V / m, pod jazykom	0.4	6-8	5
butorfanol	/ m	2	4-6	2,5-3,5
nalbufín	/ m	10	4-6	2-3
pentazocín	V / m n / k, vnútorná	30-60 180	4-6 4-7	4-5

Pri liečbe chronickej bolesti je dobrou alternatívou prodolzhitelnodeystvuyuschie forma. Tieto realizácia stabilný účinok na plazmatické hladiny, pomôcť eliminovať vôle a minimálne spätného účinku, ktorý môže nastať pri častom používaní krátkych prípravkov.

Morfín - čas osvedčené a spoľahlivé analgetikum, je považovaná za zlatý štandard. To sa metabolizuje v pečeni a vylučuje obličkami. U pacientov so zníženým klírensom kreatinínu, môže akumulovať metabolity, takže u týchto pacientov sa neodporúča časté príjem lieku.

Fentanyl - syntetická droga pôvodu, pôsobí rýchlejšie a je 1000 krát silnejší ako morfium. Rýchly nástup účinku a krátkym polčasom dal liek prvej voľby u pacientov vyžadujúcich rýchle a významné analgetické a sedatívne účinky. Jedna štúdia uvádza, že transdermálna fentanyl poskytuje lepšiu kontrolu nad chronickej bolesti a vyššiu životnú úroveň než dlhodobým účinkom morfínu.

Hydromorfón je tiež silné analgetikum, jeho klinický účinok je závislý od dávky vedľajšie účinky a spektrum je rovnaké ako u iných agonistov, p-opioidný receptor.

Oksikolon liek je účinnejší ako morfín a zvyčajne spôsobuje menšie rozsah vedľajších účinkov. Jeho aktívny metabolit, oxymorfón produkovaný v pečeni cytochrómom P450 206. Vzhľadom k tomu, asi 10% ľudí, ktorí sú geneticky určené nízke hladiny P450 206, takmer rovnaký podiel osôb potrebných pri vyšších dávkach oxykodónu pre úľavu od bolesti.

Pacienti užívajúci látok, ktoré inhibujú aktivitu P450 206 (neuroleptiká, kiníny, a selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu, ako fluoxetín), môže dôjsť k menej ako optimálny účinok pôsobenia oxykodónu.

Vzhľadom k tomu, levorfanol, metadón a majú dlhší polčas, sú ťažko k titráciu, okrem toho majú oneskorené nežiaduce účinky. Bežne sa používajú ako liečba druhej línie drog.

Propoxyfén analgetikum je veľmi slabá, a jeho metabolit norpropoksifen má významné vedľajšie účinky na CNS. So svojím dlhým polčasom rozpadu, norpropoksifen má tendenciu hromadiť a môže spôsobiť osobnosti zmeny (myslenie, duševný stav). Z tohto dôvodu, mnoho z geriatria (gerontologists) neodporúča jeho použitie u starších pacientov.

Meperidín cez dobrú analgetický účinok, ak sa užívajú vo vhodných dávkach, by mali byť vylúčené z použitia u pacientov vyžadujúcich dlhý (predĺžený) analgéziu. Meperidín sa prevedie normeperidínu iný dlhodobo pôsobiace metabolit, ktorý nemá žiadny analgetický účinok a jeho akumulácie vedie k excitácii CNS a vo vzácnych prípadoch, mozgová záchvaty.

Napriek skutočnosti, že existuje veľké množstvo opiátov, niektoré z nich majú len veľmi malý vplyv, a / alebo môžu spôsobiť rad nežiaducich účinkov, ktoré - sú vylúčené z užívania. Kodeín, napríklad v porovnaní s inými opioidné analgetiká verejnosti len zriedka vydal v súvislosti s nie tak výrazným stupňom analgetický účinok a významné množstvo vedľajších účinkov.

Prax ukázala, že nie je nutné pri súčasnom podávaní antiemetík v spojení s opioidmi. Protmvorvotnye fondy by nemali byť pridelená automaticky, ale iba na "nevyhnutnosť",
Ďalšie vedľajšie účinky opioidov sú: sedácia, vertigo, závraty a zápcha.

Z tohto dôvodu, v počiatočných fázach liečby pacientov vyžadujúcich predĺženú použitie SPR-oidnyh analgetiká, nevyhnutné pre vytvorenie podmienok vhodných režim a zabrániť vzniku nežiaducich účinkov.

Agonistami-antagonistu a čiastočné agonisty opioidného receptora sa líši od zlúčenín podľa nasledujúcich funkcií agonisty skupiny: analgetické účinky a respiračnej depresie sa zvyšuje zvýšením dávkovanie do určitej výšky, a ďalej sa menili málo ("plateau efekt") Narcogens potenciál týchto látok je značne menej. Táto skupina látok bezpečnejšie morfín a podobné lieky, ale v niektorých prípadoch nižšie ako ich účinnosti. Buprenorfín - je čiastočný agonista opiátových receptorov, vzhľadom k tomu, pentazocín, nalbufín a butorfanol zmieša agonistov-antagonistov.

Buprenorfín je úzko spojená s opioidné receptory, aktívne morfín a trvanie účinku. Okrem parenterálnom podaní môže sublingválnej aplikácie v tabletách. K dnešnému dňu suschestvuettransdermapnaya forme buprenorfín - "transgek"Vytvorený pre dlhodobej liečbe chronickej bolesti.

Nalbufín na farmakodynamiku podobných pentazocínu, ale má menší vplyv na kardiovaskulárny systém.
Butorfanol pre účinnosť, rýchlosť nástupu účinku a dobe trvania účinku podobným morfínu, ale používa sa pri nižších dávkach, stimuluje srdce, môže zvyšovať krvný tlak.

GI Lysenko, VI Tkachenko

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno

Všeobecné princípy liečby bolesti

Liečba non-liek

liečenie

Voľba lieku

Video: Ako poraziť chrípku

Video: prevencii a liečbe prechladnutia u detí metód Qigong a tradičnej čínskej medicíny