Prejavy ochorenia krčných tepien, pokiaľ ide o pohotovosť lekára

Pacient môže tiež vstúpiť do pohotovosť s prejavmi prechodnej mozgovej ischémie, ktoré môžu byť (ale nemusí byť) výsledok krčných ochorení tepien. To je horší stav, pretože niektoré z týchto pacientov po nejakom čase vyvíja jasný ťah. A konečne, môže pacient dostať na pohotovosť mŕtvice. Prístupy k liečbe v týchto troch prípadoch treba posudzovať oddelene.

Pacientov prijatých s asymptomatickou hluku 

Pripomína sa, že prítomnosť šumu na krčnú plavidlách ukazuje zúženie priesvitu cievy v rozmedzí od 70% do takmer plnej oklúzie. Taká závažná stenóza (v prípade, že lokalizácia v carotis interna) - veľmi závažný stav, ktorý vyžaduje konkrétne diagnostické vyšetrenie pacienta. Navyše závažná stenóza krčnej tepny, v mnohých prípadoch sprevádzaná vážnymi léziami na opačnej strane plavidla. Pokiaľ takáto nebezpečná situácia sa ďalej komplikuje šoku, dehydratácia, srdcové arytmie a t. D., ktoré spomaľujú prietok krvi zúženými časti náhle, potom môže dôjsť k akútnej trombózy, a teda i zdvih.

otázka bola opakovane vznesená v chirurgickej spoločenstva o tom, ako postupovať v prípade, že pacient, zamerané na širokú operácie vo všetkých ostatných prípadoch, detekovanej asymptomatické hluk. Hrozí nebezpečenstvo, že zníženie srdcového výdaja a hypotenzia, ktoré môžu sprevádzať celkovej anestézii a vnugrioperatsionnoe krvácanie môže urýchliť tvorbu trombu v už chorých krčných tepien, a tým spúšťa zdvih počas prevádzky.

Táto hypotéza bola testovaná v rade chirurgických výskumov. V dôsledku toho sa dospelo k záveru, že neexistuje presvedčivých argumentov v prospech plánovanej preventívnej pred endarterektomie chirurgii. Na druhú stranu, ak nie je nevyhnutne potrebná a je plánovaná operácia bez akéhokoľvek rizika môže byť odložená, väčšina chirurgov radšej vykonali karotidové endarterektomie skôr, pokiaľ však porážka krčnej tepny v sebe ospravedlniť takýto zásah.

V pohotovosti táto situácia nastane vždy, keď detekuje šum asymptomatická pacienta, ktorý je v určitom nebezpečenstve. Za takých okolností by malo byť vyšetrenie a liečbu základného ochorenia obvyklým spôsobom, čím sa konanie problémy s hlukom v neskoršej dobe bude schopný vyrovnať sa s chorobou, ktorá viedla pacienta na pohotovosť.

Čo teda treba odporučiť, aby u pacientov s asymptomatickou hluk? Po prvé, uistite sa, že sú u pacienta mozgovej cirkulácie žiadne príznaky. Absencia prechodné oslepnutie alebo prechodných ischemických atakov, sprevádzaná jednostrannými poruchami senzomotorických v tvári, rukách a nohách, nie je dostačujúce pre to, aby bol považovaný za šum bez príznakov. Pacient by mal byť požiadaný vo vzťahu k inej príznaky porúch prekrvenia mozgu, ako sú závraty, diplopia, rozmazané videnie, parestézie, ataxia, alebo mdloby.

V prvej fáze prieskumu o asymptomatickou hluku by mala zistiť, či zdrojom jeho vnútornej krkaviciach. V malom percente prípadov, hluk spôsobovaný aortálnej chlopne a je vedený pozdĺž krku. Hluk vytváraný podklíčkové tepny a stavcov (hoci oni sú najlepšie počuť cez mediálne časti kľúčnej kosti) môže byť zamieňaný s hlukom krkaviciach. A konečne, menej ako 10% z hluku nad bifurkácia spoločné krčnej tepny je definovaný lézie vonkajšej krčnej tepny, čo samo o sebe nie je tak hrozné. Tieto zvuky nie sú spárované so zvýšeným rizikom mŕtvice.

Cieľom takzvanej neinvazívna hodnotenie hluku v oblasti krku je identifikácia hluku nie je spôsobená tokom krvi v carotis interna a majú oveľa menšiu patologický význam. Artériografia - príliš zložité a riskantné výskum pre diagnostiku takýchto (nekarotidnyh) léziami v neprítomnosti príznakov, v prípade, že odpoveď je možné získať za použitia neinvazívne metódy. Kombinácia okulopletizmografii s určitou ultrazvukovou metódou je všeobecne možné oddeliť pacientov s hluk vznikajúci vo vnútornom alebo (výnimočne) v spoločnej krčnej tepny, od tých, ktoré sa zdrojom hluku je jeden z vyššie uvedených tepien, poruchy krvného toku, ktorý neohrozuje výskyt mŕtvice.

Pokiaľ pri absencii klinických príznakov laboratórne výskumné plavidlo preukáže, že zdrojom hluku je podklíčkové a vonkajšie krkaviciach, nie je nutná žiadna ďalšia šetrenie a pacient môže mať istotu, že riziko mŕtvice že nie je vyššia ako všetky ostatné osoby v rovnakej vekovej skupine ,

U pacientov s asymptomatickou hluku v krku, v ktorom je neinvazívna štúdie stanovený ako zdroj hluku vnútornej krčnej tepny, sa odporúča podstúpiť artériografia. Dôvodom je skutočnosť, že vo väčšine prípadov závažného, ​​ale tvrditeľný lézie nádoby (ak je nájdené) príležitostí pre CEA, aby sa znížilo riziko vzniku cievnej mozgovej príhody.

Nie každý súhlasí s tým, že bez príznakov hluk spôsobený angiograficky potvrdená závažné stenózy vnútornej karotídy, vyžadujú preventívnu operáciu. Avšak, ako bolo uvedené vyššie, nie je pochýb o tom, že mnoho pacientov, po dostatočne dlhú dobu po ich zničení povedie k uzavretiu cievy a (veľa z nich) na zdvihu. Výhody preventívneho pôsobenia v takejto situácii by mali byť porovnané s potenciálnym nebezpečenstvom, pretože jedným zo špecifických komplikácií karotickej endarterektomie je intraoperačnej cievna mozgová príhoda.

Podľa literatúry, celková chorobnosť a úmrtnosť v karotickej endarterektomie je spoľahlivo kontrolovaných štúdií 1-5%. To neznamená, že incidencia a úmrtnosť karotickej endarterektomie v hlavnej nemocnici dosahuje tak nízke ceny. Len tie najlepšie príklady ukazujú, že lekári, ktorí majú skúsenosti v oblasti realizácie takejto operácie možno použiť na veľmi výrazne znížiť výskyt cievnej mozgovej príhody u pacientov s asymptomatickou hluku (v porovnaní s podobnou frekvenciou u pacientov mladších pozorovanie).

Nie všetky krčnej tepny sa vyskytujú rovnako. Dokonca aj chirurgovia vykonávajú takéto operácie musia často voliť medzi chirurgickú liečbu a pokračujúce pozorovanie, v závislosti na celom rade konkrétnych údajov arteriograficheskih. Napríklad kandidát na operáciu, cez jeho značné nebezpečenstvo, zvyčajne stáva u pacienta s veľmi ťažkým stenózou izolované (95%) z vnútornej krčnej tepny. Naopak, pacienti s menej závažné a plynulý carotid stenosis, v ktorom sú tiež difúzne a viacnásobné extra a intrakraniálne poškodenia by sa nemalo využívať na asymptomatické hluku, pretože poraziť iné ciev zásobujúcich mozog (nie predstavuje menšie riziko) môže byť nevyliečiteľný ,

Netreba hovoriť, že rozhodnutie môže byť prijaté len na základe výsledkov angiografiu. Arteriogram určiť stav ostatných tepien a vylúčiť prítomnosť akýchkoľvek iných vnútrolebečný poranenia (napr vydutín), ktoré môžu mať vplyv na rozhodnutie o transakcii.

Na záver treba povedať, že v prípade zistenia hluku u asymptomatických pacientov prijatých na pohotovosť s iným akútnom stave by sa nemali odkladať alebo upraviť liečbu základného ochorenia. Avšak, potom, čo je nevyhnutné reliéf posledne vykonať prieskum, aby zistili, či je zdroj hluku vnútornej krkaviciach.

Prechodné ischemické ataky, v závislosti od ich pôvodu sú najlepšie rozdelený do severnej pologule a nepolusharnye. Prvý súvisí s oblasťou krčných tepien a príznaky spôsobené ischémiu očí alebo mozgových hemisfér. Prechodné ischémia oka zvyčajne ukazuje čiastočnej alebo úplnej strate zraku. To je určené k zníženiu prietoku krvi do oka (všeobecne) alebo jemných častíc embolizačné karotídy doska vaskulárnych vetiev, ktoré dodávajú krv do sietnice alebo zrakového nervu.

Vo väčšine obrázkov, embolizing oko sú cholesterolu kryštály, ktoré boli identifikované ako na očné pozadie žlté refraktilních teliesok a fibrintrombotsitarnye jednotiek, ktoré majú formu bielych hrudiek. V prípade, že ischémia v dôsledku zníženia prietoku krvi oči namiesto embolizácie, keď sa zistí oftalmoskopické vyšetrenie po útoku ochorenia.

Keď sťažnosti pacienta na jedno oko prechodné rozmazané videnie nevyhnutné, aby sa ubezpečil, že je to naozaj jednostranná lézie. Niektorí pacienti dobre vidieť, keď je ovplyvnený oko zatvorené, ale nevidí nič, ak druhé oko je uzavretý a otvorený prekvapený. Samozrejme, že to ukazuje na ischémiu postihnutého oka (asi karotídy pôvod). Niekedy pacienti sťažujú slepoty u jedného oka, aj keď v skutočnosti majú hemianopsia kvôli ischémii tylového laloku, perfundovaná zadnej mozgovej tepny. Obvykle k tomu dochádza v dôsledku porážky vertebrobazilárním plavidiel, aj keď sa môžu vyskytnúť s chorobou a krčnej tepny u tých pacientov, u ktorých zadná mozgovej tepny od vnútornej krčnej tepny.

Ďalšie prejavy prechodné ischemické záchvaty pologule typu sú afázia, dysartria, ako aj ochrnutie a stratu citlivosti do tváre, rúk a nôh na strane protiľahlej umiestnenie lézie krčnej tepny.

Príznaky a symptómy záchvatov nepolusharnyh určiť trudnee- zahŕňajú závraty, diplopia, strata orientácie v priestore, ataxia, rozmazané videnie a mdloby. Tieto príznaky sú často označované ako vertebrobazilární nedostatočnosť môže byť spôsobené chorobou obaja krčných tepien a VERTEBROBAZILÁRNÍ plavidiel. Ako už bolo uvedené, dôvodom ochorenia TPIM carotis je buď nedostatočná mozgovej perfúzie (zvyčajne prechodná) alebo mikroembólie. Sú to asi tak významnú úlohu microembolic v patologických následkov porážke stavcov a bazilárnej tepny chýba.

V prípadoch, keď pozorované príznaky spôsobené závažnou stenózou, vyvstáva nie microembolisms otázka: prečo záchvaty sú prechodné, v prípade, že zúženie je stabilný. Predpokladá sa, že títo pacienti mozog perfúzie je na pokraji dostatočne a prechodným znížením srdcového výdaja a (alebo) krvný tlak vedie ku kritickému perfúznej pádu, a určuje výskyt TPIM.

Preto pri skúmaní pacientov prijatých do TPIM, musíte najprv zistiť, že útoky patrí do severnej pologule (alebo nepolusharnomu) typu. Keď pologule TPIM (m. E. karotídy pôvod) by mala byť podozrivá krčných tepien a v prípade liečby potvrdenia správania. Najlepší spôsob, ako zaobchádzať s konvenčnou TPIM spôsobil karotickej endarterektomie choroba je.

Počúvaním krku definovaný prítomnosť (alebo neprítomnosť) hluku. Fundus skúška v prítomnosti očných príznakov vám umožní rozhodnúť, či alebo nie oni spôsobí microembolisms. Prítomnosť hluku a microembolisms očné plavidiel výrazne zvyšujú pravdepodobnosť existencie choroby z krčných tepien.

Nesmieme zabúdať na to, že štát, sprevádza pokles srdcového výdaja a systémové tlaku môže vyvolať TPIM oboch hemisfér a nepolusharnogo typu. Také stavy zahŕňajú srdcové arytmie a ortostatická hypotenzia, rovnako ako stavov spôsobených nadmernou antihypertenzívnej liečbe. Prítomnosť alebo neprítomnosť arytmií boli stanovené pomocou EKG. Ďalšie podmienky, ako je anémia, polycythemia, a dehydratácia, sprevádzané znížením dodávky kyslíka do mozgu, by mal byť vypustený v počiatočnej obsledovanii- v prípade zistenia zodpovedajúcej korekcie sa vykonáva.

Úloha neinvazívne metódy u pacientov s TPIM malé. To je spôsobené tým, že aj malá doska, schopný (vzhľadom k svojej veľkosti) spôsobovať hluk alebo zníženie prietoku krvi, avšak môže ulcerovat a indukovanej microembolisms. U pacientov s neinvazívnymi metódami, ako plakety štúdie často nemajú odhaliť patologické zmeny. Jediný spoľahlivý spôsob, ako rozhodnúť o liečbe pacientov s TPIM zostáva angiografia, ak je spojená s veľmi vysokým rizikom, angiografia s najväčšou pravdepodobnosťou zistiť príčinu TPIM (ak sa jedná o ochorenie, arteriálna) a tiež umožňuje získať ďalšie dôležité údaje s cieľom uľahčiť rozhodnutie o endarterektomie.

Karotidové artérie môže byť tiež doplnené príznaky vertebrobazilárním nedostatočnosti v zadnej časti obehu. To je s najväčšou pravdepodobnosťou u pacientov s malým alebo okludované vertebrálnej tepny, v ktorom je prietok krvi do mozgového kmeňa a nosičovotylovom laloku vykonáva predovšetkým prostredníctvom systému krkaviciach. V takých prípadoch, karotidové endarterektomie môže eliminovať symptómy a vertebrobazilární nedostatočnosť.

Preto by pacienti sa TPIM zvyčajne sú kandidátmi pre angiografiu. Operácie na krčnej tepny u týchto pacientov je pravdepodobné, že bude schopný odstrániť lézie, a preto výrazne znížiť riziko vzniku cievnej mozgovej príhody v budúcnosti. Pacienti s nepolusharnymi (vertebrobazilárního) TPIM artériografia vám umožní určiť príčinu tohto ochorenia - aortálnu krčné stavce alebo poškodenie tepny. Keď TPIM vertebrobazilární typ riziko cievnej mozgovej príhody je nižšia ako pologuľa (krkaviciach) TPIM. Ale aj keď vertebrobazilární TPIM sú spojené s nižším rizikom mŕtvice, môžu spôsobiť vážne poruchy (dvojité videnie, ataxia, závraty).

Táto operácia sa vykonáva u týchto pacientov detekciu ťažkých karotíd. Ťažká bilaterálne stavca tepny lézie je tiež prístupný chirurgickú korekciu (zvyčajne Reimplantace alebo bypassu).

TPIM je zvyčajne definovaná ako neurologický deficit netrvá dlhšie ako jeden deň, zatiaľ čo na mŕtvicu - podobnom stave, ktorého trvanie je nad rámec dočasné. Predpokladá sa, že neurologické poruchy TPIM minimálne alebo nestabilné. Pacient s akútnou cievnej mozgovej príhody málokedy potrebuje urgentnú chirurgický zákrok, aj keď za zvláštnych okolností, urgentný chirurgický zákrok môže pomôcť obnoviť funkciu.

Liečba pacientov s akútnou cievnej mozgovej príhody by mal zabezpečiť dostatočnú homeostázy, dostatočnú ventiláciu a srdcové funkcie. Pri angiografiu počas akútnej fáze cievnej mozgovej príhody je neprijateľné, často hlásené komplikácie, vrátane smrti. Avšak, ako pravidlo, môžeme povedať, o naliehavých operácií na krčných tepien u pacientov s akútnou cievnej mozgovej príhody. Dokonca aj keď sa pacientov stav v najbližších niekoľkých dňoch je celkom uspokojujúce, mal by byť arteriography odložené najmenej po dobu 2 týždňov, a určite pred nástupom neurologické stabilizácie. Dôležité informácie o rozsahu zdvihu dáva CT, ale počas prvých 24 hodín po mŕtvici CT často nevykazuje žiadne známky poškodenia.

Zotavenie z akútnej mŕtvice období sa zvyčajne zobrazený drží artériografia, ktorý umožňuje zistiť, či je zdvih bol výsledok krčných tepien, a ak áno, či ich upchatiu, rovnako ako riziko recidívy cievnej mozgovej príhody v blízkej budúcnosti. Ak artériografia nájde ťažké, ale funkčné jedna porážka, máme tendenciu pracovať s takým pacientom v 3-6 týždňov po prvom zdvihu. To je, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu v oblasti mozgu, ktorý je dodávaný s postihnutým krčnej tepny.

R. Berguer

Delež v družabnih omrežjih: