Chirurgická liečba prištítnych teliesok

Nižšia prištítne telieska, odvodené z tretieho branchiální dvojicou vreciek (a týmusu), zatiaľ čo horná žľaza vytvorený zo štvrtého páru. Približne 85% z prištítnych teliesok sa nachádzajú vo vzdialenosti 1 cm od prechodu zvratného nervu, inferiorní štítnej žľazy tepnu. Horné prištítne telieska sú zvyčajne umiestnené dorzálnej na nervu, zatiaľ čo dolná žľaza zvyčajne umiestnený ventrálne vzhľadom k nej. Tieto žľazy možno nájsť aj v niektorých neobvyklých miestach. Vzhľadom k tomu, spodná prištítnych teliesok už migrujú počas ontogenézy, často našli ektopicky. Väčšina ľudí má štyri prištítnych teliesok, ktoré sú umiestnené vo dvojiciach štítnej boku. V 22% z tých, rozpozná viac z prištítnych teliesok. Menšie žľazy sa vyskytuje u 3-5% jedincov. Normálne prištítne telieska sú zvyčajne umiestnené v tukovom tkanive, majú farbu zo zlatej žltý až svetlohnedý a hmotnosť asi 40 až 50 g na perfúziu prištítnych teliesok s výhodou vykonáva cez nižšiu štítnej tepny, vynikajúce štítnej tepny, ale tiež môže vyživujú a horné a dolné parathyroidního žľaza.

Indikácie na chirurgickú liečbu

Primárne hyperparatyreózy (pGPT)

Toto ochorenie postihuje 1: 500 žien a 1: 2000 mužov. Primárne hyperparatyreóza je najčastejšou príčinou hyperkalcémie u ambulantných pacientov, a spolu s hyperkalciémiou spôsobené kostnými metastázami spôsobuje väčšinu (> 90%) zvýšenie hladiny vápnika v krvi. Aj keď vo väčšine prípadov sú sporadické pGPT, choroba môže tiež obsahovať genetické syndrómy: MEN I, MEN IIA izolované rodina hyperparatyroidizmu hyperparatyroidizmu a familiárna kombinácii s nádormi čeľustí. PGPT je najstarší a najbežnejší prejav syndrómu MEN I a 80-100% pred dosiahnutím veku 40 rozvíjať hyperkalciémii. Príčinou MEN syndrómu MužiV zárodočné bunky mutácie. Medzi pacientmi so syndrómom MEN PA, na druhú stranu, hyperparatyroidizmus vyvíja len 20% prípadov a zvyčajne prebieha nie je tak ťažké. PA MEN syndróm sa vyskytuje v dôsledku mutácie protoonkogenu RET. V ojedinelých prípadoch, 85% na príčinu hyperparatyreoidismu je jediný zväčšený prištítne telieska (adenóm) v 11% prípadov sa vyskytuje násobok zvýšenia prištítnych teliesok (hyperplázia), 3% prípadov - adenómy v dvoch prištítnych teliesok, 1% - karcinóm prištítnych teliesok. karcinóm prištítnych teliesok môže byť podozrenie v prípade krátkej histórie, významné zvýšenie hladiny vápnika v krvi a prištítnych teliesok palpated. V dedičných foriem hyperparatyreózy ochorenie je často spojené s viacerými lézií prištítnych teliesok a vyššie riziko recidívy alebo pretrvávaniu ochorenia. Rodina hyperparatyroidizmus v spojitosti s nádormi čeľustí spojené s vyšším rizikom s karcinómom prištítnych teliesok.
PGPT klasické príznaky sú bolesť kostí, obličkové kamene, bolesti brucha, mentálne poruchy a ťažká slabosť. Okrem toho môže existovať polyúria, noktúria, polydipsia, zápcha, bolesti a svalové kŕče. V tejto chorobe môže dôjsť aj hypertenzia, osteopénia a osteoporózu, dnu a pseudodna, peptickej vredovej choroby a zápal slinivky brušnej.

diagnostické testy
Ďalšie príčiny hyperkalcémie možno eliminovať starostlivým históriu a skúmanie tejto choroby. PGPT vyznačujúci hyperkalciémiou (95%), hypofosfatémiou (50%), hyperchlorémia (30%), pomer koncentrácia fosforu na chlorid 33 (95%), zvýšenie vápnika v dennej moči a vysokým alebo veľmi vysokým obsahom intaktného parathormónu (PTH). Zvyšujúca sa koncentrácia alkalickej fosfatázy ukazuje zapojenie do patologického procesu kosti (osteitis cystická fibróza). Aby sa zabránilo rodiny gipokaltsiuricheskuyu benígne hyperkalciémia sa zvyčajne vykonáva denne zber moču. Benígne familiárne gipokaltsiuricheskaya hyperkalcémia (SDGG) - dedičné ochorenie, ktoré je spôsobené mutáciami génu pre receptor pre vápnik (CASR) a vyznačujú sa nízkou (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Lokalizácia prištítnych nádorov obvykle stanoviť pomocou neinvazívnej metódy: skenovanie s Tc-99m a ultrazvuku. V prípade recidívy alebo pretrvávaniu ochorenie, ktoré má určiť umiestnenie prištítnych teliesok vykonáva MRI a invazívne štúdie - vysoko selektívny žilovej katetrizácia s definíciou PTH, ašpirácie tenkou ihlou biopsia parathyroidního údajné, angiografiu. Povinné použitie neinvazívne metódy na začiatku štúdie sa spornoy- však väčšina chirurgov súhlasí s tým, že je potrebné tieto metódy, ako aj minimálne invazívne techniky pre opakujúce sa ochorenia. Citlivosť snímania T 99sh technécium je v diagnostike zväčšených prištítnych teliesok viac ako 80%, a ak je použitý v spojení s jednofotónová emisná počítačová tomografia, je táto metóda veľmi informatívny identifikáciu mimomaternicových nádorov. US prištítne telieska často používa ako ďalšie diagnostické metódy, jeho citlivosť je rovnako vysoká ako 75% v špecializovaných centrách. Je dôležité poznamenať, že diagnóza súčasného zničenie niekoľkých prištítnych teliesok, väčšina zobrazovacích techník má nižšiu citlivosť. Od prvého použitia intra-operačnej stanovenie PTH v roku 1993, v tejto techniky stal sa široko používa pre posúdenie primeranosti resekcia prištítnych teliesok. Hoci to je teraz široko používaný predoperačné zobrazovacie techniky a chirurgický prístup strelu pred odporučí niektorú z metód pre každodennú prax, je nutné získať výsledky dlhodobého catamnesis a Farmakoekonomika štúdií.

chirurgická liečba
Indikácie a príprava na paratyroidektómia
Paratyroidektómia sa zvyčajne vykonáva u pacientov, ktorí majú klasické klinické prejavy a metabolických komplikácií pGPT. To zostane otázne, či sa má vykonávať pacienti paratyroidektómia by mala byť bez príznakov ochorenia. Jednou z otázok, ktorá zostáva nevyriešená je nedostatok zhody na možnosti chorobu považovaná za príznakov. V roku 1990, National Institutes of Health (NIH), USA usporiadal prvú konferenciu na túto tému, ktorá označila asymptomatickou pGPT ako "nedostatok spoločných príznakoch pGPT, vrátane kostí, obličiek, zažívacieho a neuromuskulárnych ochorení." V skupine pacientov s obsahom vápnika menšia alebo sa rovná 12 mg / dl, sa odporúča taktiky bez chirurgického zákroku. To je založené na údajoch zo štúdií, ktoré ukázali stabilitu vápnika, tvorby obličkových kameňov a nedostatok dlhodobé pozorovanie. Asymptomatická hyperparatyroidizmus paratyroidektómia možno odporučiť u pacientov mladších ako 50 rokov.
Druhá konferencia preskúmať kritériá NIH pre paratyreoidiktómie u pacientov s príznakov pGPT sa konala v roku 2002. Nové odporúčanie sú veľmi podobná predchádzajúcej, ale tieto zmeny boli: paratyroidektómia odporúča v nasledujúcich prípadoch:. S miernym zvýšením vápnika v krvnom sére (tj. v prípade, že obsah vápnika väčšia ako 1 mg / dl v normálnych medziach) a s poklesom hustoty minerálov v akejkoľvek časti skeletu (zápästie, stavce alebo bedra) o viac ako 2,5 SD podľa T Cree teriyu (miesto Z-testu). Skupina expertov pokračuje odporučiť "pozor" iba neuropsychologické poruchy, kardiovaskulárne abnormality, menopauza, gastrointestinálne príznaky a zvýšiť kostí alebo močových markerov kostného metabolizmu ako hlavné indikácie pre paratyreoidiktómie.
Avšak, novšie štúdie ukázali, že pravda príznakov hyperparatyreóza je vzácny. Pacienti bez klasických príznakov ochorenia sa často sťažujú na slabosť, únava, polyúria, polydipsia, nyktúria, bolesti kostí a kĺbov, zápchy a podobne. Pri hodnotení kvality života pomocou komplexného špecifických dotazníkov (ako SF-36 alebo iný) u pacientov s hyperparatyroidizmus výrazný pokles v porovnaní so zdravými jedincami. Navyše po paratyroidektómia zlepšuje popísané nielen klasické, ale aj nešpecifické príznaky vyššie. Okrem paratyroidektómia zlepšuje prežitie u pacientov (obaja príznaky a bez nej), je ekonomicky oprávnené v porovnaní so životnosťou pozorovaní sa vykoná úspešne, a 95% pacientov s minimálnou (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

živé paratyroidektómia
Pokiaľ ide o otázku výbere optimálnej terapeutický prístup nutne ovplyvnený dve veci: či je choroba sporadické alebo familiárnej, a či je alebo reoperácia. Je tiež nutné vziať do úvahy existenciu súťažného ochorenie štítnej žľazy vyžadujúce chirurgickú liečbu. Umiestnite separáciu incízia a tkanivá sa vykonáva, ako bolo popísané vyššie po štítnej žľazy. Identifikovať prištítnych teliesok je nevyhnutné mať k dispozícii "na sucho" operačné pole. Priemerné žily štítnej žľazy sa podviaže a kríž, aby bolo možné posunúť mediálnej štítnej žľazy lalok. Priestor medzi karotického sínusu a štítnej žľazy boli oddelené pomocou ostré a tupé, úroveň krikoidnogo chrupavky týmusu sa izoluje a zvratného nervov. Vo väčšine prípadov, prištítne telieska sa nachádzajú vo vzdialenosti asi 1 cm od nervu, prechádzať cez nižšia štítnej tepny - horná žľaza zvyčajne umiestnený hlbšie a spodná žľaza - povrchovo aktívnu látku alebo vpredu od nervu. Vzhľadom k tomu, prištítne telieska sa často nachádzajú v tukového tkaniva, je potrebné starostlivo skúmať žiadny tuk lobulu v typickej umiestnení prištítnych teliesok.

} {Modul direkt4

Obojsmerný prístup proti unilateralizmu
Tradične, skúsený chirurg ruky v 95% prípadov sú všetky 4 prištítnych teliesok bez predchádzajúceho Zobrazovacie štúdie. Sledujúci jednostranný prístup, výhod tejto metódy označuje menej zvratného nervu poranenia, pooperačné menej výrazný, hypokalciémia, kratšie pooperačnom období a skoré prepustenie z nemocnice. Možnou nevýhodou tohto spôsobu je riziko chýba alebo stratená viac ektopických prištítnych teliesok.
Väčšina chirurgov pomocou jednostranného alebo centrálny prístup lokalizácie po použití v praxi a pri použití intraoperačnej zobrazení a intraoperačnej meranie obsahu PTH. Domnievame sa, že dve štúdie na umiestnenie prištítnych teliesok - skenovanie s Tc-99m a US - u pacientov so sporadickú hyperparatyreózy nájsť rovnaké jednoduchej montáži, ktorá v 95% prípadov, je jedinou abnormálne žľaza. Pacienti s sporadické a pGPT najmä počas predoperačných štúdie lokalizácie v súčasnosti doporučované paratyroidektómia stredná časť 2,5 cm s intraoperačnej merania PTH. Ak je obsah PTH znížená o viac ako 50% v priebehu 10 minút po odstránení postihnutého prištítnych teliesok, je operácia ukončená. Ak tomu tak nie je - zopakovať meranie koncentrácie PTH v najbližších 10 minút, zatiaľ čo niektorí pacienti pokles je pomalý. Dvojaký prístup je odôvodnený u pacientov s preukázanou familiárnou formu choroby, s negatívnymi alebo protichodné výsledky štúdií o lokalizácii prištítnych teliesok, sekundárne a terciárne hyperparatyreózy, rovnako ako v liečbe lítia v histórii. Ak dôjde počas prevádzky diagnostikovaná rakovina prištítnych teliesok, resekcia sa vykonáva laloku štítnej žľazy a regionálne lymfatické uzliny na tejto strane.

Medzisúčet paratyroidektómia proti celkovému paratyroidektómia s autotransplantácia
U pacientov s niekoľkými lézií môže byť prištítne telieska vykonaná paratyroidektómia medzisúčtu alebo celkovej paratyreoidiktómie s autotransplantácia. V druhom prípade, malé fragmenty 12-20 (1x1 mm), paratyroidná tkanivo bola umiestnená medzi svalov predlaktia na nedominantnej ruky. Namiesto hodváb ligatúru značka, a môžete ľahko odstrániť úlomky, ak sa u pacienta objavia hyperkalcémie. Miera recidívy u medzisúčtu alebo celkovej štítnej žľazy je približne rovnaká. Treba však poznamenať, že 5% autológnej parathyroidního tkaniva môže byť neúspešná. Preto sa dáva prednosť medzisúčtu paratyroidektómia. Väčšina normálne biopsia prostaty je prvá, pričom asi 50 g tkaniva (normálnu veľkosť prostaty), - ak je to vyzerá životaschopné zostávajúce žľaza bola odstránená. Pacienti, ktorí splnili niektorú z týchto operácií sa musia skladovať v zmrazenom tkanive. Prištítne telieska sú obvykle nie sú skúmané bežne počas operácie len v prípade nutnosti na určenie, či je normálne, alebo chorého tkaniva prištítnych teliesok. Rovnako ako pri operáciách štítnej žľazy vykonaná video pomáhal a endoskopický axilárny prístup, ale ich výhody oproti otvoreným prístupom sa nepodarilo preukázať.

Trvalá a opakujúce sa primárne hyperparatyreóza

Po operácii v 5-10% prípadov hyperkalcémie sa udržiava konštantný. hyperkalciémia relaps je zriedkavé, častejšie u pacientov s familiárnou variantmi ochorení a je pozorovaný po určitej dobe normalizácii hladiny kalcia (zvyčajne asi 6 mesiacov. alebo viac). Medzi najčastejšie príčiny pretrvávajúcej alebo recidivujúce hyperparatyreózy sú nerozpoznané železo v oblasti s normálnou alebo ektopickej lokalizácie nediagnostikované hyperplázia, väčší počet prištítnych teliesok, subtotálnej resekcia, karcinóm prištítnych teliesok alebo paratiromatoz (implantáciu nádoru, integrity, ktorý je prerušený po odstránení). Najčastejšie ektopických prištítnych teliesok u pacientov s pretrvávajúcou alebo recidivujúcou pGPT stanovená paraezofagalno (28%), mediastinálne (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%) v krčnej plášťa (9%) a s vysokým na hrdle (2 % - "nespustivshiesya" žľaza). Klinické riadenie týchto pacientov zahŕňa potvrdenie diagnózy - najmä vylúčenie familiárna benígne giperkaltsiemii- protokolu štúdie z predchádzajúcej operácie a histologické zaklyucheniya- správanie zobrazovacími metódami, ktoré sú požadované v tejto skupine pacientov. Pred operáciou sa vykonáva vždy štúdiu o mobilite hlasiviek. Potreba reoperácia pacientov s "mäkké" príznaky ochorenia je sporná. Typicky, znovu pracovať najprv v krku, ale 1-2% pacientov môže vyžadovať strednej sternotomie. Rutinné kryokonzervácia musí byť vykonaná, a selektívne - autológnej transplantácii. Zvyčajne je v rukách skúsených chirurgov reoperácia je úspešný viac ako 90% prípadov sa však opakuje paratyroidektómia je zvyčajne spojená s väčším výskytom komplikácií v porovnaní s primárnou chirurgia.

Video: Endoskopické odstránenie prištítnych teliesok na ľavej strane

sekundárne hyperparatyroidizmus

Táto choroba je najbežnejšie u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek, však, sa môže vyvinúť a iné stavy zahŕňajúce hypokalciémiou (ako je nedostatok vitamínu D, idiopatická hyperkalciúriu, gipermagnezemiya) a počas dlhodobej liečby drogovej lítia.
Indikácie pre chirurgickej liečby sú pre zvýšenie obsahu vápnika a fosforu výrobkov 70, renálnej osteodystrofie, s alebo bez bolesti kostí, svrbením, ektopickej kalcifikácie mäkkých tkanív a nádorov kalcifikácie, obsah vápnika väčšia ako 11 mg / dl v kombinácii s podstatne vyšším obsahom PTH a kaltsifilaksis ,
Deň pred hemodialýzou pacientov chirurgii pre korekciu elektrolytových abnormalít (najmä draslíka). V takýchto prípadoch je operácia sa vykonáva z dvoch strán, a alebo u medzisúčtu paratyroidektómia odchode histologicky potvrdené dobre vaskularizovaného zvyšok hyperplastickú prištítnych teliesok s hmotnosťou približne 50 až 60 mg od vratného nerva- alebo celkovej paratyreoidiktómie s rovnakým množstvom autológne tkaniva. Súčasne zvyčajne vykonáva hornej tymektómie, pretože 15% pacientov môže existovať hyperplastické piaty železo.

Osobitná podmienka: family hyperparatyroidizmus

Pacienti s dedičnými syndróm MEN musím prvej liečbe hyperparatyreózy (pred liečenie iných nádorov). Všetky žľazy majú byť identifikované, ektopickej žľaza sa nachádza v krku a hornej mediastínu, všetci pacienti by mala byť vykonaná bilaterálnej krčnej tymektómie kvôli častému prítomnosti týmusu karcinoidu lokalizácie. To môže byť vykonané medzisúčtu (autori výhodný) alebo úplnú paratyroidektómia ako je popísané vyššie. U pacientov so syndrómom MEN činidlá, by mali byť feochromocytóm a RET mutácie vykonať operáciu štítnej žľazy alebo prištítnych teliesok. By mali byť odstránené iba výslovne zmenené žľazy, pretože je tu riziko poškodenia prištítnych teliesok pri výkone tyreoidektómia a centrálne lymfadenektómia, okrem prejavy hyperparatyreoidizmu u týchto pacientov nie je tak agresívny. Prištítne telieska normálne forma by mala byť označené, vypúšťa sa zmenil žľaza konzervovaná zmrazením.

Video: žiť zdravo! liečba hyperparatyreózy

Komplikácie operácie prištítnych teliesok

Závažné komplikácie sú rovnaké ako pri operáciách štítnej žľazy. Špecifické komplikácie patrí poškodenie zvratného nervu a gipomagnezemiyu hypocalcemia. Zníženie hladiny vápnika v krvi, môže nastať v dôsledku potlačenia normálnej funkcie žliaz po odstránení adenomy- poškodení prištítnych teliesok ostatka- chudých kostí syndróm, alebo v prípade, že je aktívna zachytávanie vápnik a fosfor metabolicky aktívne kostného tkaniva. Prediktory kostného hladu je výrazom kostných lézií a predoperačných koncentráciou alkalickej fosfatázy, a syndróm je zvyčajne najviac prevláda u pacientov so sekundárnou hyperparatyreózy. Ak hypokalcémia predpísať perorálnej preparáty vápnika a vitamínu D (kalcitriol 0,25-0,5 mcg dvakrát denne). Väčšinou nie je nutné Intravenózne podávanie vápnika, s výnimkou pacientov s fibrocystické osteitída.

Video: operácia štítnej žľazy