Gipokortitsizm Primárne: Prostriedky pre liečbu, príčiny, príznaky, znaky

Príčiny primárnej hypocorticoidism

Primárne gipokortitsizm spojené s likvidáciou kôry nadobličiek bunky produkujúce glukokortikoidy, a typicky sú bunky zničené súčasne vylučovať mineralokortikoidnímu a ďalšie hormóny;

Symptómy a príznaky primárneho hypocorticoidism

Diagnóza primárneho hypocorticoidism

inštrumentálne vyšetrenie

Hormonálne vyšetrenie a diagnostické testy

Klinické prejavy sú premenlivé hypocorticoidism dosť a väčšina príznaky nie sú špecifické. Avšak, nadobličiek kríza je pravdepodobné, že v prípade cievnej kolaps, aj keď predtým diagnóza hypocorticoidism nebola vznesená. Izolovaný deficit sekrécie ACTH, hoci vzácny, by mal vždy byť zahrnuté do hľadania diagnostické u pacientov s nevysvetliteľnú ťažkou hypoglykémiu či hyponatriémie.

Nakoniec spoľahlivá diagnóza hypocorticoidism je možné iba v prípade dostatočne podrobné skúšky laboratórne, ktoré možno rozdeliť do nasledujúcich fáz:

• identifikovanie neprimerane nízku kortizolu;
• V závislosti na definícii / nezávislosti deficitu kortizolu sekrécie ACTH;
• ktorým sa ustanovujú mineralokortikoidnej nedostatočnosti u pacientov bez deficitu ACTH;
• nájsť základné príčiny nedostatočnosť nadobličiek, ktoré môžu byť odstránené (napríklad, histoplazmóza zahŕňajúce nadobličiek alebo hypofýzy makroadenómov porušuje sekréciu ACTH).

V prípade, že najbežnejšie autoimunitné diagnostike hypocorticoidism je ťažké, pretože ochorenie vyvíja postupne.

Je rozdelená do štyroch etáp.

1. Aktivitu renínu v plazme je vysoká, normálna alebo znížené sérum kortizolu.
2. Porucha sekrécie kortizolu na ACTH stimulácie.
3. Zvýšené hladiny ACTH pôstu, normálne koncentrácie kortizolu.
4. Kortizol je znížená, jasný klinický obraz hypocorticoidism.

Takže, keď v čase prieskumu klinický obraz hypocorticoidism dostatočne výrazná, zničenie nadobličiek je takmer dokončená.

Koncentrácia kortizolu a ACTH

Hypocorticoidism diagnostické kritériá v každom prípade sa zníži kortizolu koncentráciu. Vo väčšine prípadov je diagnóza pomocou sérového celkového kortizolu v krvnom sére. Je však potrebné brať do úvahy vplyv na tento ukazovateľ porušovanie globulín a albumínu kortizolu záväzné. V takých prípadoch, ako alternatívna metóda odporúča štúdie kortizolu v slinách, hoci táto metóda nie je dostatočne rozšírené. Je veľmi dôležité stanoviť príčinu hypocorticoidism súbežné štúdium kortizolu a ACTH.

• Obsah sérového kortizolu pôstu zvyčajne predstavuje 10-20% mikrogramov (275-555 nmol / l). Ak je to menej ako 3% MKT, diagnóza hypocorticoidism takmer potvrdilo. Tam posúdiť špecifickosť a citlivosť tejto metódy pre diagnózu hypocorticoidism:
• úroveň menšia ako 5 mikrogramov% má citlivosť 100% špecifitu a 38%;
• hladinách nižších ako 10 mcg% (275 nmol / l) zvyšuje citlivosť na 62%, ale znižuje špecificitu na 77%.
• Koncentrácia kortizolu v slinách pôstu (O 08:00) nad 5,8 ng / ml zahŕňajú nedostatočnosť nadobličiek, zatiaľ čo pod 1,8 ng / ml predbežnej diagnóze hypocorticoidism je veľmi pravdepodobné. Hoci test použitý ponúknuť skre Township-ningovogo štúdie gipokortitsizm, že nebola presne overená ako jediné odporúčaní štúdie. Pacienti, ktorí majú klinického hľadiska, pravdepodobnosť je vysoká hypocorticoidism alebo majú nízke alebo stredné hodnoty, odporúča sa vykonať ďalšie štúdie overené.
• Hladiny kortizolu v moči znížená u pacientov s ťažkou gipokortitsizm, ale môže byť na spodnej hranici normálnych u pacientov s latentnou (čiastočné) adrenálnej insuficiencie. V tomto ohľade nie je použitý pre skríning gipokortitsizm.
• Koncentrácia ACTH v krvnej plazme v primárnom hypocorticoidism veľmi vysoká, a sekundárne / terciárne - znížiť alebo normálne.

Diagnostické testy sa zavedením ACTH

Short-stimulujúce ACTH testu Malo by byť vykonaná u všetkých pacientov s podozrením na gipokortitsizm ak bazálnej kortizol a ACTH štúdie neumožňuje jednoznačné diagnostický záver. Tento spôsob je nasledujúci.

• Ráno po pôste štúdii bazálnej hladiny kortizolu sú podávané intravenózne alebo intramuskulárne syntetický ACTH (1-24) (kosintropin), kortizol obsah skúmaná po 30 a 60 min.
• Maximálna koncentrácia kortizolu musí byť vyššia ako 18-20 mg% v prípade intravenózneho podávania, a 16% po ug intramuskulárnej, ak nie hypocorticoidism.
• Nedostatočná stimulácia na zavádzacie kosintropina môžu byť ako primárne, tak sekundárne prúd s dlhou / terciárne hypocorticoidism. V tejto súvislosti, v prípade, že pacient nemá žiadne zjavné klinické príznaky primárna hypocorticoidism alebo je podozrenie na sekundárny / terciárny gipokortitsizm, pacientov s overené v krátkej ACTH diagnostiky skúšobné vykonané hypocorticoidism predĺžená skúšobná kosintropinom.

Predĺžená skúška stimulujúce ACTH sa používa pre označenie sekundárnu / terciárnu hypocorticoidism z predpokladu, že pokles adrenálna sekrécia kortizolu prechodnú stimulácia (krátke stimulujúceho ACTH test) nie je spojený s ich zničenie, a s kortikálnej atrofia počas predĺženého poruche sekrécie ACTH. Existujú dve verzie tohto testu - americká a európska. Tu prezentujeme európskym ako menej zaťažujúce pre pacienta.

• Preskúmať bazálnej hladiny kortizolu v sére, a intramuskulárne injekčne 1 mg kosintropina ". Potom, sérum kortizol skúmané po 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 a 24 hodín. Za normálnych okolností, hladiny kortizolu vzrásť viac ako 1000 nmol / l. Užívanie krvný kortizolu v prvých 60 minút sa opakuje krátky stimulujúce ACTH test.
• Spoľahlivejšie odlíšiť primárne zo sekundárnej / terciárnej hypocorticoidism 3-dňový ACTH-stimulačný test, pri 1 mg intramuskulárne kosintropina 3 po sebe nasledujúce dni. V tomto prípade je stimulácia nadobličiek atrofovaný takmer zaručené, ale nie zničený.

Ďalší diagnostické testy

Metiraponovye testy je vhodné použiť v prípade podozrenia z čiastočného nedostatku sekrécie ACTH, zvlášť po operácii v hypofýze a v ostatných prípadoch, sekundárne hypocorticoidism. Metirapon blokuje posledný krok syntézy kortizolu, čo vedie v krvi, jeho koncentrácia kvapky, ktorý stimuluje sekréciu ACTH hypofýzou. Pre diagnostiku hypocorticoidism, primárne a sekundárne / terciárne použiť dve varianty testu - 1-deň a 3 dni.

Koncentrácia renínu a aldosterónu

U pacientov s hladinou primárnou gipokortitsizm aldosterónu môže byť nízka na pozadí zvýšenej aktivity renínu v plazme z krvi, ktorá slúži ako kritérium pre diagnózu mineralokortikoidnej deficitu. Všeobecne sú tieto zmeny sú sprevádzané porušenie minerálneho metabolizmu a - nízkej úrovni sodíka a draslíka v krvi zvýšená. V sekundárnej / terciárnej hypocorticoidism renínu a aldosterónu úrovni sú zvyčajne normálne, a obsah sodíka, môže byť o niečo menšia pri normálnom hladina draslíka - v dôsledku zvýšenej úrovne ADH vzhľadom k uvoľňovacie pôsobenia na sekréciu gipokortizolemii.

Patogenézy symptómov a príznakov

celková slabosť, únava, malátnosť a nechutenstvo - najčastejšie sťažnosti. Sú spojené s poklesom odolnosť organizmu na stres, vrátane fyzickej aktivity.

často pozorované Zníženie telesnej hmotnosti vzhľadom k anorexii, ale pravdepodobne aj dehydratácia tiež prispieva.

hyperpigmentácia koža sa vyvíja len u pacientov s primárnym výsledkom gipokortizolizmom nadbytočné kortrikotrofah prohormón proopiomelanokortinu ktorý sa rozkladá na biologicky aktívne kortikotropín, melanocyty stimulujúci hormón, a ďalšie. Hyperfunkcia kortikotrofov vyvíja pretože vymazaná inhibičný účinok na nich glukokortikoidy. Zvýšené hladiny melanocyty stimutiruyuschego hormónu v krvi stimuluje melanocyty, že nápoje hyperpigmentácia kože a slizníc.

Giperpigmentiruyutsya predovšetkým koža vystavená slnečnému žiareniu (sklon k rýchlemu spálenie slnkom), umiestni prirodzené pigmentácie (bradavky a kol.), Palmar kožné záhyby (je potrebné poznamenať, že geneticky tmavých ľudí, ako je napríklad čierne, hyperpigmentovaná kožné záhyby, i).

vitiligo dochádza iba v autoimunitné patogenéze hypocorticoidism od Patogenéza je tiež autoimunitné proces.

Porušenie sekrécie adrenálnych androgénov u žien sa môže prejaviť pokles ochlpenie v podpazuší a ochlpenia. Gipoandrogenelemiey niekedy tiež vysvetliť pozorované zníženie libida u žien.

Niektorí pacienti vyvinú hyperplázia lymfoidné tkanive, ktoré je znázornené zväčšené lymfatické uzliny a mandle. Spĺňa a splenomegália.

obyčajný svalov a kĺbov sa často vyskytujú u pacientov gipokortitsizm, hoci patogenézy je neznáma. Niekedy vyvinúť kontraktúra, ktoré postupne zmizne po podaní glukokortikoidov.

Keď gipokortitsizm - časť prejavov autoimunitného syndrómu plyuriglandulyarnogo vznikajú plesňové infekcie sliznice dutiny ústnej a klince, ktoré nie sú vylúčené účel glukokortikoidov, ale iba antimykotiká.

patogenézy gastrointestinálne symptómy s nedostatočnosti nadobličiek neznáma. Väčšina pacientov vyvinúť nevoľnosť a zvracanie, bolesti brucha, niekedy sprevádzané hnačkami, ktorý simuluje akútne gastrointestinálne ochorenia. Závažnosť gastrointestinálne symptómy korelovala so závažnosťou glukokortikoidov nedostatočnosti, a tieto príznaky môžu byť skorým prejavom nadobličiek krízy. Hnačka môže byť nahradený zápchou.

Kortizol má malý vplyv na krvný tlak, ale gipokortitsizm stresu môže vyvinúť odolné voči pôsobeniu vazokonstrikčný kardiogénny šok, , Ktoré môžu byť odstránené iba glukokortikoidy. Tento jav je spôsobený vplyvom glukokortikoidov na expresiu adrenergné receptory. Znížený srdcový výdaj, periférne cievne tonus, ako aj nízky krvný tlak - príznaky mineralokortikoidnej deficitu, najmä aldosterónu. Glukokortikoidy sú nevyhnutné pre syntézu adrenalínu v dreni nadobličiek, ale gipokortitsizm často sprevádzaný znížením hladiny v krvi adrenalín a kompenzačné zvýšenie obsahu norepinefrínu. To môže vysvetliť mierny pokles bazálnej systolického krvného tlaku a mierne zvýšenie srdcovej frekvencie pri prechode zo stavu ľahu držanie tela do stoja. Pre-existujúce hypertenzie vo vývoji pozadí hypocorticoidism klesá, a ak nie - to výrazne znižuje šance na hypocorticoidism pacienta.

Off, keď gipokortitsizm kontrinsulinovyh pôsobenie kortizolu vedie k relatívnemu hyperinzulinismem, ktorá sa prejavuje hypoglykemický syndróm. Ťažká hypoglykémia vyvinúť iba u detí, kým u dospelých gipokortitsizm vyvolať hypoglykémiu pôst, príjem alkoholu, horúčka, akútne infekčné ochorenie, nevoľnosti a zvracanie, najmä počas nadobličiek (Addisonova) krízy.

Nedostatok kortizolu sprevádzaný poklesom glomerulárnej filtrácie, a u pacientov nezvyšuje vylučovanie vody v závislosti od zaťaženia vodou. To je vzhľadom k priamemu pôsobeniu kortizolu na nedostatok obličiek a zvýšená sekrécia ADH v pozadí hypocorticoidism.

CNS nežiaduce účinky pri vyvíjaní gipokortitsizm apatia a depresie, zvýšená emocionálne zraniteľnosti, negativizmus. Vylepšená chuť a čuchový vnem, a zároveň znižuje chuť do jedla. zreteľný duševné poruchy môže byť prvý jasné prejavy hypocorticoidism, takže je ťažké diagnostikovať chorobu. Väčšina psychické príznaky vymiznú počas niekoľkých dní liečby glukokortikoidy, zatiaľ čo psychózy možné pre niekoľko mesiacov. Prejavom symptómov nekoreluje s poruchami elektrolytov, s výnimkou pacientov s ťažkou hyponatriémie.

amenorea Vyvíja sa u 25% žien a môže byť v dôsledku kombinovaného pôsobenia chronického ochorenia, úbytok telesnej hmotnosti, alebo súčasné Kolotoč autoimunitné ovariálnej lézie.

kalcifikácie V ucha chrupavky, ku ktorým dochádza v prípade, že je chronické gipokortitsizm a to len u mužov, ale po vymenovaní glukokortikoidov nezmizne.

Relatívna eozinofília u hypocorticoidism typickej a vyskytuje približne u 20% pacientov.

hyponatrémia Vyvíja sa v 85-90% pacientov, a odráža ako stratu sodíka a hypovolémiu. Tie sú spojené s nedostatkom mineralokortikoidnímu, a zvýšená sekrécia vazopresínu (ADH), stimulovaných nedostatok kortizolu. Tieto poruchy spôsobujú pacienta vyjadrenej chuť na slané jedlo. Často sa zvyšuje a studenej vody.

hyperkaliémia často v kombinácii s miernym hyperchloremická acidózy a vyskytuje sa u 60-65% pacientov v dôsledku mineralokortikoidnej deficitu.

Občas rozvinúť hyperkalcémie.

Ak primárna adrenálna nedostatočnosť vyvinie syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS), najčastejším príznakom je veľké únave, len tretina pacientov sa objaví hyperpigmentácie a pol - hyponatriémia.

Možné pridružené ochorenia, choroby a komplikácie

• Glukokortikoidy nedostatočnosť, akútna / chronická.
• Gipopituitarnaya (sekundárne) ACTH deficitné adrenálna nedostatočnosť.
• Hashimotova tyreoiditida.
• Hypotyreóza (myxedema).
• Únava.
• Podchladenie.
• Dehydratácia.
• Mdlobu / stratu vedomia.
• Šok, septický šok.
• Hyperpigmentácie.
• Vitiligo.
• Alopecia areata.
• Hypotenzia liek, posturálne akútna / chronická.
• Hypovolémie.
• Chronické vracanie.
• črevnej pseudo-obštrukcie.
• Paralytický ileus, adynamickej.
• Akútna azotémia.
• Pre-renálna azotémia.
• Brain pseudotumor.
• Depresie.
• Psychóza.
• Impotencia / Erektilná dysfunkcia.
• Neplodnosť / sterilita u žien.
• Leukocytóza.
• Eozinofília.
• Lymfocytóza.
• Hypoglykémia spontánna / spôsobené hypoglykemická činidla v diabetes.
• Hyperkaliémie.
• Toxický účinok podávanie draslíka.
• Hyponatrémia.
• Gipoosmolyarnoe stáť.
• Hyperkalcémie.
• Gipermagniemiya.
• poruchy elektrolytov.
• Metabolická acidóza.

Ochorenie a stavy, ktoré odlišujú od gipokortitsizm

• Mentálna anorexia.
• Hypotenzia.
• Chudokrvnosť.
• malabsorpčný syndróm.
• chronický únavový syndróm.
• Neyromiasteniya.
• fibromyalgický syndróm.
• Hyperkalemic periodická paralýza.
• Obličky syndróm straty soli.
• AIDS.

Liečba primárnej hypocorticoidism

udržiavacia terapia

Gpyukokortikoidy

Hydrokortison - liek voľby pre substitučnú terapiu, pretože má dostatočne stabilný a dobre predvídateľné absorpčné profil, a umožňuje sledovanie primeranosti priradené liečby.

Priradiť 3x denne, 10 mg ráno po prebudení, 5 mg na poludnie a 5 mg o 18:00.

Alternatívne procedúry prednizón: 3 mg po prebudení a 2,1 mg o 18:00. Nevýhody nemožnosti liečby sa týka sledovania primeranosti liečby, pretože liek nie je v krvi a moči klinických laboratórnych metód detekovaná. Okrem toho, prednizolón potláča sekréciu endogénneho kortizolu, a v dôsledku toho na pozadí tejto terapie u pacientov s hladinami kortizolu zostala nízka aj napriek adekvátnej substitučnú terapiu. V prípade, že lekár nie je účet pre tieto funkcie prednizolón liečby, môže to viesť k predávkovaniu nej. Vzhľadom k tomu, prednizón je dlhšia ako hydrokortizón, polčas, to je do značnej miery potláča sekréciu ACTH, takže viac úspešne eliminuje hyperpigmentácie a zvýšené hladiny ACTH v dopoludňajších hodinách.

Namiesto toho môžete použiť prednizolón a dexametazón.

mineralokortikoidnej

Fludrocortisone. Cieľom liečby - odstránenie ortostatickej hypotenzia (pokles krvného tlaku nad 10 mm Hg).

40 mg hydrokortizónu je ekvivalentná účinok mineralokortikoidnej Fludrokortizón dávke 100 mcg.

dehydroepiandrosterón

V primárnej adrenálna nedostatočnosti a nedostatok odhaliť dehydroepiandrosterón. Vymenovanie 25-50 mg / deň DHEA môže zlepšiť náladu a pohodu.

monitorovanie liečby

klinický

• Posúďte dynamiku charakteristických symptómov, ktoré sú ovplyvnené substitučnú terapiu, ako je napríklad zvýšenie telesnej hmotnosti.
• Dynamika krvného tlaku, a je požadovaná stoji (posturálne BP).
• Vývoj hypertenzie a periférnych opuchov - minerapokortikoidov príznaky predávkovania, zatiaľ čo posturálna hypotenzia, a túžba po slanej označujú zlyhaní mineralokortikoidnej.

biochemické

• Elektrolyty v krvnom sére.
• Aktivita renínu v plazme.
• Cirkadiánní rytmus kortizolu (ale iba pre terapiu s hydrokortizón).
• V prípade pokračujúcej ťažkú ​​hyperpigmentácie - študovať ACTH pred a po rannú dávku Glu-kokortikoida. Ak nedôjde potlačenie sekrécie ACTH, musí hypofýza sken (MRI), aby nedošlo k vzniku hypofýzy hyperplázie alebo adenómy, čo je veľmi zriedkavé ty.

pridružené choroby

• by sa mala zvýšiť zvyčajná dávka glukokortikoidov pri ťažkej choroby alebo chirurgického zákroku.
• Pred diagnostické postupy, mierneho stresu génu, ako je endoskopia alebo angiografia, podávaných raz 100 mg hydrokortizónu.
• Pred veľkú operáciu pacienta s premedikácie by mala trvať 20 mg hydrokortizón, alebo či by mali byť podávané intramuskulárne hydrokortizón.
• Počas závažného ochorenia (napr., Zápal pľúc) hydrokortizónu sa podáva pacientovi každých 6 hodín.