Komplexného regionálneho bolestivého syndrómu (CRPS), typ 1 a 2: liečba, prognóza, príčiny

Pacienti sa sťažovali na pálenie bolesť a trofické zmeny, ktoré nastanú po preniknutí končatín zranenia, ktoré Mitchel opísaný ako kausalgie.

alternatívne definície

• Reflexné sympatická dystrofia (RSD)
• posttraumatickú dystrofii
• causalgie
• algodystrofie
• atrofia Zudeka
• "Rameno kefka" syndróm

Termín RSD (reflexná sympatická dystrofia) sa stal populárny po popisu Evans (1946) sympatické blokády, ktorú používa na zmiernenie bolesti. Takéto systematika je pochybnosti, pretože aktivita sympatického nervového systému, je pravdepodobné, že nielen faktor spôsobujúci túto podmienku.

V roku 1986, Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti navrhol nový názov pre CRM (syndróm komplexnú regionálnu bolesti), je rozdelená na typu I a II, ktoré sa líšia prítomnosťou poškodenie nervov v typu II, aj keď oba typy majú rovnaké príznaky a symptómy ,

Niektorí autori opisujú tretej kategórie (ak nie je uvedené inak) pre pacientov bez špecifické pre typ I alebo príznaky II.

Stvrdnúť a kol. (1999) 2 predpokladá, že existujúce kritériá nie sú dostatočne konkrétne a mohlo by viesť k overdiagnosis a neúspešného vysvetlenie dôvodov pre motor a trofických porúch. Navrhli upravený diagnostické kritériá:

1. Dlhšie bolesť nie je porovnateľné s intenzitou spúšťacej udalosti.
2. Aspoň jeden príznak v každom z týchto štyroch skupín:
   
3. Citlivosť: precitlivenosť.
4. vazomotorických symptómov: teplota asymetrie a / alebo farebné zmeny kože, a / alebo farbu kože asymetria.
5. Potenie / edém.
6. Motor / trofické poruchy.
7. To by sa malo prejaviť aspoň jedného príznaku alebo viacerých z nasledujúcich kategórií:
   
8. Citlivosť: prítomnosť hyperalgézia (injekčné ihly) a / alebo alodynia (svetlo dotykové).
9. poruchy vazomotorické: prítomnosť teploty asymetrie a / alebo zmeny vo farbe kože a / alebo asymetria.
10. Potenie / edém: prítomnosť edému a / alebo zmeny potu a / alebo asymetria potenie.
11. Motor / trofické poruchy: prítomnosť zníženého rozsahu pohybu.

Epidemiológia CRM syndrómu

Zvyčajne dôsledkom traumy, ale môže vzniknúť po operácii imobilizácia končatín.

• 1-2% zlomenín kostí končatín
• 22 až 37% Colles zlomeniny
• 5% infarktu myokardu
• 12% zdvihu
1. Často sa prejavuje na hornej končatine
2. Ženy sú trikrát častejšie ako muži
3. Priemerný vek 40-50 rokov
4. To môže nastať u detí.

Patofyziológia komplexnú regionálnu bolestivý syndróm

Tieto mechanizmy, ktoré stoja CRM, aj keď nie je úplne známy, a vznik a vývoj syndrómu je ovplyvnený niekoľkými faktormi.

zranenia

• Komunikácia zostáva nejasný.
• Zranenie alebo poškodenia zariadenia aktivuje produkty žírnych buniek, čo spôsobuje uvoľňovanie tryptázy (podobná trypsínu) v tkanive a krvi. Pacienti s CRM zvýšené hladiny tryptázy, ktorá koreluje s intenzitou bolesti. Žírne bunky, produkujúce tryptázu môže aktivovať nociceptory, ktoré sú čiastočne zodpovedné za mechanizmy periférne bolesti.

imobilizácia končatín

• Komunikácia s tvorbou voľných radikálov, je množstvo, ktoré sa zvyšuje v priebehu imobilizácie.
• Aktivuje diferenciáciu osteoklastov, čo môže prispievať k rozvoju osteoporózy.
• To zvyšuje aktivitu žírnych buniek.

tesný obväz

• Kompresiu sadry / obväz môže spôsobiť edém nasledujúce CRM. Ale to sa nestane vo všetkých prípadoch.

Ischemické / re-perfúznom

• V niektorých prípadoch CRPS môžu byť spôsobené škody vzniknuté v priebehu ischémie reperfúziou.
• Vplyv výroby aktívnych kyslíkových molekúl, vrátane voľných radikálov.

genetika

• K dispozícii určitý vzťah CRPS a celkový leukocytárna antigén (HLA). HLA-DR 13 je spojená s progresívnou multifokálnou dystónie u pacientov s CRM.

mechanizmy bolesti

Hlavné súčasné teórie:

Neyroimmunovospalitelnye faktory

• Bolesť vzniká po poškodení normálnych tkanív, čo vedie k produkcii chemických látok, ako je substancia P, bradykinínu, prostaglandínov a niektorých antihistaminík naopak aktivujú nociceptory. Predpokladá sa, že tieto chemické mediátory môžu senzitizovat nociceptívne vlákna, čo vedie k zvýšenej odozve na rôzne tepelné, mechanické a chemické podnety.
• Okrem toho, aktivovanej neuróny miechy môže spôsobiť zvýšenie sympatického eferentných aktivity, ktorá spôsobuje uvoľňovanie norepinefrínu. Noradrenalín spôsobuje väčšie aferentace bolesti, čím sa vytvára bludný kruh bolesti a opuchy.

Historická sympatický nervový systém

• Bolesť, podporovaná sympatického nervového systému, môže byť príznakom CRM u niektorých pacientov, aj keď celková prevalencia tohto javu nie je známy.
• Možno, že sympatický nervový systém môžu byť zapojené do patogenézy CRM niekoľkými spôsobmi:
• Sympatický nervový systém normálne nemá vplyv na aktiváciu nociceptory, zatiaľ čo sympatický udržiavanie bolesti CRM je pravdepodobne mechanizmus patogenézy. Výskumu vyplýva, že existuje vzťah medzi sympatických a eferentných neuróny. Má sa za to, že sympatických vlákien schopné prenášať účinok zápalové zložky senzibilizujúci nociceptory a možno je jedným z faktorov, (aktívne zložky), zápalové bolesti v CRM I.
• Akútna trauma je stimul, stimulujúce sympatický nervový systém. Regenerácia sympatických nervov je dostatočne rýchla pre zaistenie reinervaci kapilár a vazokonstrikčné pôsobenie. Za normálnych okolností, to je dva týždne po úraze a dokončí fázu zápalu, ale CRPS nemôže nastať.
• Predpokladá sa, že niektorí ľudia sa sympatickým hyperaktivity dominuje sympatického nervového systému, prípadne predispozíciou k vzniku CRM po zranení.

centrálne vzrušenie

• Intenzívny / dlhodobá expozícia látky P a excitačné aminokyselina zvyšuje citlivosť neurónov zadného rohy miechy, vedenie bolesti impulzy a spôsobuje centrálnej senzibilizácii, ktorá môže byť dôležitým faktorom v rozvoji mechanickú alodynia a hyperalgesie.

miecha mikroglie

• Nedávne štúdie naznačujú, že aktivácia mikro-gliových miechy môže prispievať k zvýšenej dráždivosti vedenie bolesti impulzy neurónov zadných rohov.

Reorganizácia mozgovej kôry

• Bolo navrhnuté, že u niektorých pacientov s CRM sú funkčné poruchy v Somatosensory a motorické kôry, ktoré sú schopné udržiavať CRM.
• Pri porovnaní pacientov s subakútnej a chronickej priebehu CRM s zdravých jedincov ukázalo rozdiely v kortikálnej reprezentácie motorickej kôry.
• Pacienti s CRM môže vyvinúť hyperexcitabilita z motorickej kôry. Predpokladá sa, že potlačenie excitability mozgovej kôry môže prispieť k zlepšeniu.

psychologické faktory

• Nie sú k dispozícii žiadne údaje podporujúce rozvoj CRM pod vplyvom psychologických faktorov. Avšak, psychický stres a dlhodobé bolesti môže viesť k zmenám správania a mať vplyv na vnímanie a reakcie na bolesť.

Diagnóza komplexnú regionálnu bolestivý syndróm

Príznaky a znaky

• bolesť:
• Bolestivý, pálenie, pichanie, streľba.
• Lokalizovaná hlboko do tkanív.
• Zhoršuje mechanické podráždenie alebo pohyby v kĺbe.
• Obvykle lokalizované v distálnych končatín, ale môže sa predĺžiť proximálne, pokrývajúci celú končatinu, a niekedy aj väčšinu tela na rovnakej strane.
• poruchy vnímania:
• hyperesthesie
• Hyperalgézia na mechanické alebo tepelné podnety
• alodynia
• tepelná precitlivenosť
• hypoestézia
• Môžu trpieť celú končatinu alebo celú polovicu tela.
• Vegetatívne poruchy:
• potenie
• Zmeny vo farbe (začervenanie a mramorovanie)
• Zmeny teploty (zvyčajne končatiny teplejšie, ale môže byť za studena v neskorých štádiách ochorenia)
• Zmeny v potu.
• poruchy hybnosti:
• slabosť
• Zníženie amplitúdy pohybov
• tremor
• dystónia
• Myoklonus.
• Trofické poruchy:
• Porušenie rastu nechtov (krehkosť a pruhovanie)
• Porušenie regeneráciu pokožky (tenký a lesklej kože, až do vývoja a hyperkeratotickej palmárno fibróza)
• Porušenie rastu vlasov (progresívny)
• Kostná demineralizácia.

Pacienti s CRM zvyčajne trvajú obranný postoj, ktorý zahŕňa poranenú končatinu, a môže odolať preskúmanie končatiny alebo sa ho dotýkali.

skúšky

Neexistuje jediný test, ktorý potvrdí diagnózu CRM. V diagnostike help anamnézy, klinických a laboratórnych štúdiách.

Štúdie, ktoré sú užitočné pre diagnostiku:

• Krvné testy - k vylúčeniu iných ochorení.
• Rádiografiu: osteopénie.
• Trojfázový techniky kostí: poruchy vo fáze perfúzie.
• Kvantitatívne senzorické skúšky:
• Kvantitatívne hodnotenie funkcie jemné vlákna
• Identifikačné gipotermestezii na tepelnej stimulácie so znížením prahu bolesti.
• termovízne:
• V 90% pacientov s CRM zistené teploty asymetriu.
• prah bolesti na tlak (algesimeter-nástroj sa používa pre určenie prahu citlivosti bolesti).

Prirodzený priebeh CRM syndrómu

CRPS môže prejsť tri kontinuálne fáze.

Stupeň 1: od niekoľkých hodín až týždňov

• Útok silné bolesti
  
  miestna opuch
  
  Stuhnutosť a obmedzenie pohybu v kĺbe amplitúdy
  
  Zvýšená teplota kože, začervenanie a suché na dotyk (v postupe môže byť za studena, vlhko a cyanotická)
  
  Zvýšená citlivosť na dotyk a tlak
  
  Svalové kŕče.

2. etapa: od niekoľkých mesiacov až nelel

• Silnejší a difúzna bolesť šíri proximálne
  
  Distribúcia opuch a stvrdnutí
  
  chladenie kože
  
  Vylepšená rast vlasov
  
  rastu nechtov zrýchľuje a zvyšuje krehkosť
  
  Rýchla únava svalov
  
  Pachinaetsya osteoporóza.

Krok 3 mesiace +

• Bolesť sa nezastavil, a môžu pokrývať celú končatinu
  
  kontrakcie
  
  Obmedzenie pohybu v kĺboch
  
  výraznou slabinou
  
  osteoporóza
  
  Psychické a emocionálne problémy
  
  Môže pretrvávať neurčitú dobu.

Liečba komplexnú regionálnu bolestivý syndróm

• Liečba by mala byť komplexná, je dôležitou súčasťou pacienta.
• Včasná diagnóza a rýchla liečba je dôležitá pre:
• Recovery manager
• úľava od bolesti
• Poskytujú psychologickú podporu.

liečenie

• antidepresíva:
• Preukázaná účinnosť pre liečenie bolesti spôsobené neuropatia
• Tricyklické antidepresíva (TCA): amitriptylín, nortriptylín, desipramín
• TCAS sú zle tolerované vedľajšie účinky (retencia moču, nočné mory, priberanie na váhe, ospalosť, sucho v ústach, zápcha).
• antikonvulzívum:
• To ukázalo ako účinné pri liečbe neuropatickej bolesti
• Gabapentín, pregabalín.
• Negabapentinoidnye antiepileptiká (AED):
• topiramát
• Ostatné AEDs môžu poskytnúť ďalšie analgetický účinok pri neuropatickej bolesti.
• steroidy:
• Účinnosť je obmedzený.
• Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID):
• nedostatočne prešetrené
• Tento účinok môže byť obmedzená.
• opioidmi:
• Možno periférne analgetický účinok v bolestivých zápalových stavov.
• V chronickej bolesti môže vyžadovať použitie dlhodobo pôsobiace lieky (metadón) alebo kontrolované podávanie liečiv s oneskoreným účinkom (morfín).
• Pri liečbe neuropatickej bolesti sa ukázala účinnosť tramadolu.
• Modulátory kostného metabolizmu:
• Bisfosfonáty: štúdie odhalili na dávky závislý analgetický účinok na zápalové, neuropatickej bolesti a nádorov.
• Kalcitonín: ukazuje bolesť v kostiach. Znižuje resorpcia inhibujú aktivitu osteoklastov.
• Alfablokátory (prozotsin, fenoksibenamin).
• klonidín:
• Úvod do miechového kanála na zmiernenie neuropatickej bolesti.
• Keď subdurálny podanie zvyšuje opioidy.
• kapsaicín:
• Prírodná látka nachádza v feferónkami.
• To spôsobuje dlhodobú blokádu citlivého na kapsaicín nociceptory.
• Analgetický účinok je závislý od dávky.
• Akcia môže trvať niekoľko týždňov.
• GABA (neurotransmitery)
• GABA-B agonistov (zlúčenina s afinitou k receptoru): baklofen účinný pri liečbe dystónie, spojené s CRM.
• GABA-A agonista: klinické užívanie benzodiazepínov v chronickej bolesti nejednoznačné.
• Mannitol 10%:
• 1000 ml denne, kontinuálna infúzia po dobu siedmich dní.
• DMSO (dimetylsulfoxid), 50% vodného roztoku (antioxidant)
• Lokálne, do piatich dní.
• Vitamín C:
• Antioxidant (neutralizuje voľné radikály)
• Používa sa preventívne pre prevenciu CRM.

intravenóznej

• Intravenózna regionálna anestézii:
• Lokálne anestetikum intravenózne (blokáda Bir)
• Vyčerpáva Postganglionic noradrenalín
• Môže prispieť k rehabilitácii kefy.
• Chemická blokáda sympatických nervov (hviezdicovitý ganglion blokáda, blokáda guanetidinovaya):
• V randomizovanej štúdia odhalila veľmi obmedzený vplyv, s výnimkou snáď pacientov so závažnou intoleranciou na chlad, ako jeden z príznakov. To je používané oveľa menej často ako predtým.
• Chirurgická sympatektómia:
• Nie je účinný vo všetkých prípadoch.
• Miecha stimulácia:
• Pre abstinenčných príznakov úspešne používa implantované zariadenie
• Za predpokladu, pokles vodivosti sympatických nervov
• Štúdie preukázali analgetický účinok stimulácie miechy, a to aj s sympatektómia, za predpokladu, že mechanizmus účinku je pravdepodobne sprostredkovanú inhibíciu funkcie sympatického systému.
• Skúsenosť ukazuje, že je potrebné pomerne skorom podávanie (3-4 mesiacov od začiatku ochorenia).
• Manipulácia chrbtice vo výstupnom pásme späť / dorzálnych koreňov:
• Pre zničenie nervov zahrievaním na účely prerušenia bolestivé podnety pomocou elektrického prúdu.
• Pifuzionnye metódy:
• Intraplevralnye / epidurálna katétre.
• To platí iba v stacionárnych podmienkach.
• Vyžadujú intenzívne rehabilitačné kefu.

chirurgická liečba

• Ak CRPS vyvolalo neurogénna bolesti (napr neurom, kompresia), je nutné chirurgické ošetrenie pre úľavu od príznakov.
• Je potrebné upustiť od operácie v aktívnej fáze spojené s transakciou na bolestivé podnety neprispievajú CRM.
• Po vyťahovanie CRM reziduálne kontraktúry kĺbov (distálnej-ray lakťového kĺbu, proximálna interfalangeálne kĺby) môžu byť odstránené chirurgicky, keď konzervatívna liečba nebola dostatočne účinná.

Rehabilitačná (konzervatívna liečba)

Terapia kefa je primárny spôsob liečby CRM. Liečebná rehabilitácia je často viac ako ostatní, ako komunikovať s pacientmi a je schopný zaznamenať prvé príznaky a symptómy CRM. S starostlivú kontrolu a dobrý kontakt a realizované individuálneho liečebného programu môžu byť vyvinuté.

Optimálnych výsledkov sa dosiahne so zodpovedajúcou školenia, podporu a zmiernenie bolesti, pre zosilnenie potenciálu pacienta a zabezpečiť účinné uplatňovanie terapeutických techník.

Špecifické opatrenia:

• bolesť:
• Transkutánna elektrická nervová stimulácia
• akupunktúra
• Dlahovanie (imobilizácia nemusí byť efektívna, však, dlahovanie v noci môže byť užitočné)
• desenzibilizácia
• Mobilizácia nervového systému
• Dlhodobé pasívny pohyb (amplitúda)
• Parafínové kúpele (v raných fázach CRM možný nepriaznivý účinok).
• edém:
• Zvýšené končatiny pozície
• retrográdna masáž
• aktívny pohyb
• kontrastné kúpeľa
• Kompresný pančuchový tovar.
• Stuhnutosť kĺbov:
• Jednoduchá cvičenie v rámci tolerancie pacienta.
• Kontraindikovaný u non-citlivej oblasti.
• Koreňové opatrný aktívny pohyby, vrátane prostredníctvom externého zariadenia.
• Nepoužívajte agresívne alebo pasívne cvičenie.
• Aby sa dosiahlo normalizácie, stabilizácie a vyvážené používanie končatín.
• To môže byť užitočné, vodoliečba.
• precitlivenosť:
• desenzibilizácia programu
• Elastický obväz.
• Program nosných kĺbov poškodené končatiny:
• Postupný nárast.
• Ak pacient potrebuje exfoliácia končatiny, ktorý sa používa tvrdým štetcom.
• Použitie hmotnosť končatiny, vykonávať masáž kruhový pohyb.
• Je nevyhnutné, aby pacient vydržal malé predmety a ich hmotnosť sa postupne zvyšuje.
• Terapia za použitia zrkadla:
• Zodpovedajúce vizuálnu spätnú väzbu na intaktné pohybe končatiny znižuje pocit bolesti a stuhnutosti.
• V prípade normálneho Somatosensory spätnoväzbového režime offline, zrkadlo terapia obnoví tok informácií zo zadnej parietálnej kôry do kortexu oblasti premotorická, zníženie bolesti a uľahčenie pohybu končatín.
• Technika: Pacient sedí, keď je požiadaný, aby sa pozrel na oboch koncoch. Nonspecularly štít kolmo na končatine pacienta poškodený štítu, poranené končatiny skryté. Pacient bol požiadaný, aby sa zamerali na povrch štítu a presunúť zvuk po dobu piatich minút, a ak je to možné, končatinu pacienta (flexia a extenzia). Potom majú zrkadlo tak, že odráža zdravú končatinu. Pacient je požiadaný, aby zamerať sa na reflexiu a vykonávať pohyby oboma rukami po dobu 5 minút (rovnaká cvičenia). Zrkadlo by mala byť použitá tak často, ako je to možné.
• Obnovenie funkcie:
• Zamerané na normalizáciu funkcie
• domáce práce
• pracovná rehabilitácia
• komplikácií akcie
• Späť do školy
• To môže vyžadovať špeciálne vybavenie.
• Psychologické problémy:
• konzultácie
• zmena správania
• relaxácie
• Palozhenie image (Psychotechnics)
• hypnózy

Predikcia komplexného regionálneho bolestivého syndrómu

Predpoveď pre CRM je iný, a pravdepodobne čiastočne závisí na stupni symptómov. Niektoré štúdie uvádzajú na úspešné riešenie problémov v niekoľkých mesiacov, zatiaľ čo iní hovorili, že sa môžu vyskytnúť príznaky do piatich rokov. Kľúčové body na odstránenie príznakov a rekuperácia sú včasná diagnostika a včasná liečba.