Chronická lymfocytárnej leukémia: stupeň ošetrenia, diagnóza, príznaky, projekcie, príčiny

Tieto ochorenia sú klasifikované na základe morfologických znakov, immunophenotypic charakteristiky, cytogenetické a molekulárnej abnormality rakoviny. Niektoré lymfóm manifestu zvýšenie počtu lymfatických buniek v infiltráciu krvi a kostnej drene od nich.

Podiel B-bunkové chronickej lymfocytárnej leukémie predstavuje 30-40% všetkých leukémiou diagnostikovaných v Európe a Severnej Amerike. Výskyt B-bunková chronická lymfocytárnej leukémie je 2,5 prípadov na 100 000 obyvateľov, muži sú chorí 2 krát častejšie ako ženy. Priemerný vek, v ktorom je choroba diagnostikovaná, 65-70 rokov 79% pacientov v čase diagnózy, viac ako 60 rokov. Jasná výskyt odkaz B-bunková chronická lymfocytárnej leukémie so všetkými faktormi životného prostredia, ktoré nie sú uvedené. Etiológie ochorenia, môže hrať úlohu genetických faktorov. Tak, že Japonci žijú v Japonsku a emigroval do iných krajín, trpí B-bunkové chronickej lymfocytárnej leukémie často. Opísal ako rodinnou anamnézou ochorenia.

dôvody

Nekontrolovaný rast leukemických klonu buniek - výsledkom skutočnosti, že nereagujú na signály k apoptóze. Tieto bunky exprimujú proteín Bcl-2, ktorý inhibuje apoptózu.

Postupné hromadenie malých lymfocytov v lymfatických uzlinách, slezine, kostnej drene a krvi vedie k postupnému zvyšovaniu veľkosti lymfatických uzlín, sleziny, a infiltrácia kostnej drene. Výsledky posledných výskumov v tejto oblasti sa nechá určiť dva subtypy B-bunková chronická lymfocytárnej leukémie. Obaja podtypy vyvinúť z B lymfocytov aktivovaných antigény a znovu ich imunoglobulínové gény. Avšak, pre jedného podtypu leukemických buniek, vyznačujúci sa tým získala ďalšie mutácie v génoch imunoglobulínu vyskytujúce sa ako afinitného zrenia (hypermutation), zatiaľ čo v inom podtypu nevyskytujú také mutácie.

Ďalšie patologické rysy B-bunková chronická lymfocytárnej leukémie zahŕňajú, napríklad:

• idiopatická trombocytopenická purpura;
• hypogamaglobulinémia;
• zhoršenie funkcie T-lymfocytov.

Príznaky a znaky

Klinické prejavy sú rôzne, ale všeobecne chronickej lymfocytárnej leukémie rozvíja postupne. V súčasnej dobe, to je často diagnostikovaná v ranom štádiu, často na základe analýzy krvi uskutočnenej z iných dôvodov. Choroba sa prejavuje bezbolestný lymfadenopatiu, anémia, alebo infekciou, ako je pásový opar. Bežné príznaky sa vyskytujú u pacientov s rozsiahlymi-fáze lymfocytovou leukémiou a patrí únava, ťažké potenie v noci, chudnutie. Pre tento krok charakteristické zlyhanie funkcie kostnej drene, ako je uvedené v rôznom stupni anémia a neutropénia trombotopenii.

Lymfadenopatia je symetrický, to je často zovšeobecniť. Splenomegália v čase diagnózy zistené u 66% pacientov, gepatomealiyu menej.

Porážka ostatných inštitúcií v rámci prvej výzvy k lekárovi len zriedka zistená.

diagnostika

Na diagnostické účely majú nasledujúce štúdie.

• Klinická analýza krvi.
• Ster z krvi.
• Prepichnutie a biopsia kostnej drene.
• lymfocytov imunofenotypizace.
• Cytogenetické štúdie s karyotypizácie a fluorescenčnej in situ hybridizácia s použitím sondy pre najčastejšie postihnuté loci.

National Cancer Institute vyvinuli diagnostické kritériá pre chronickú lymfatickú leukémiu. Zvyšuje počet lymfocytov a krvných šmuhy malé lymfocyty a početné odtieň rozrušených lymfocytov spojené s technickými chybami steru prípravy imunofenotypizace povrchové antigény, hrá dôležitú úlohu pre vylúčenie reaktívneho zvýšenie počtu lymfocytov (obvykle T-lymfocytóza) lymfocytóza v dôsledku iných lymfoidných nádorov. Chronická lymfocytárnej leukémie je charakterizovaná expresiou antigénov lymfocytov a slabá expresia povrchového IgM. Charakteristické odchýlky tsitogeneti má prognostickú hodnotu, nesú deléciu chromozómu 11 dlhého a krátkeho ramena chromozómu 17.

liečba

Liečba nezvyšuje dĺžku života pacientov s včasným chronickou lymfocytovou leukémiou, kedy dochádza prevažne nekomplikovaný lymfocytóza a lymfadenopatiu. Systémová liečba je indikovaná pre výskyt klinických príznakov a prejavov v kroku nasadený.

Nižšie sú uvedené indikácie na liečbu pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou V súlade s odporúčaním, ktoré spracovala britského výboru pre normalizáciu v hematológie.

• Bežné príznaky spojené s lymfatickou leukémiou [strata hmotnosti o viac ako 10%, v 6 mesiacoch, únavou alebo nízkou funkčnej aktivity (skóre 2), horúčka bez zjavných príznakov infekcie, nočné nadmerné potenie].
• Lymfadenopatia a hepatosplenomegália s klinickými prejavmi.
• Progresívne chudokrvnosť.
• Progresívne trombocytopénia.
• Progresívne lymfocytóza (viac ako 300x109 / l) alebo proliferáciu lymfocytov (krátka doba zdvojnásobenie počtu lymfocytov).
• Autoimunitné ochorenie, ktoré refraktérnym na prednizolón.
• Recidivujúce infekcie hypogamaglobulinémia, alebo bez nej.

Odporúčania britského výboru pre normalizáciu v hematológie vymedziť jasnú prístup k liečbe chronickej lymfocytárnej leukémie.

Terapia prvej línie

Najčastejšie sa používa alkylačné liek chlorambucil alebo nukleozidový analóg fludarabín. Oba lieky môžu byť ústami. Zvyčajne majú čiastočný účinok: lymfocytóza zníženie, zvýšenie hemoglobínu a počtu krvných doštičiek v krvi, zníženie veľkosti lymfatických uzlín a splenomegália, zníženie závažnosti symptómov spoločných. Randomizovanej štúdie fludarabín poskytla úplnejšie účinok, uložiť na dlhšiu dobu, než chemoterapia režime CAP (cyklofosfamid, doxorubicín, prednizón) alebo chlorambucil. Avšak, boli identifikované štatisticky významný rozdiel v prežitie u pacientov liečených fludarabínom ako prvej línii liečby a iných drog. Existujú dôkazy o vysokej účinnosti (viac ako 90%) v kombinácii s fludarabínom, cyklofosfamid (FC) a rituximab (FCR). V poslednej dobe vo Veľkej Británii dokončený výskum CLL4, určené na porovnávaciu analýzu účinnosti liečby fludarabín, fludarabín a cyklofosfamid a chlorambucil.

Chlorambucil terapia je obvykle 6-12 mesiacov pokračovať, kým krvný obraz zlepšili a stav pacienta, a zastaví, akonáhle normálne 1ichestvo lymfocytov. Fludarabin je podávaný šesť cyklov. Má silný imunosupresívne vlastnosti, a to najmä zníženie počtu buniek CD4, tak u pacientov so zvýšeným rizikom oportúnnych infekcií, ako je herpes -ekih a pneumóniu, pretrvávajú po mnoho mesiacov po ukončení liečby. V súvislosti s týmito pacientmi preventívne predpíše Septrin a acyklovir dobu 6-12 mesiacov. Alkylačné činidlá a fludarabín môže spôsobiť autoimunitné hemolýzu, takže by mali byť používané s opatrnosťou u pacientov s pozitívnym priamym antiglobulínový reakciu. "Dlhé dokončené štúdie CLL4 chlorambucil indukované hemolysis často ako fludarabín, hoci hemolysis spôsobené druhé, to je oveľa závažnejšie.

glukokortikoidy

Prednizolón monoterapia spôsobuje zníženie lymfocytárnej infiltrácie kostnej drene a výrazne znižuje cytopénie a ďalšie klinické prejavy. Prednisone trvania terapie 1-2 týždňov je vhodné vymenovať na začiatku liečby pacientov s ťažkou pancytopénie, a až potom pristúpiť k chemoterapii. Mal by byť podávaný v autoimunitné hemolýzu a trombocytopénia.

Liečba druhej voľby a následným spracovaním

Pokiaľ dochádza k relapsu po počiatočnom remisie dosiahnutej s chlorambucilom, môžete re-priraďovať chlorambucil, ak dlhodobé remisii. Pacienti, ktorí nereagujú na chlorambucil malé dávky, alebo s primárnym krátka remisia podávaného fludarabín. Chemoterapia systém CVP a CHOP stáva alternatívou v prípadoch, keď liečba fludarabín nie je možné. Pacienti, ktorí majú jeden rok alebo viac po liečbe fludarabínom vykazujú známky chronickej lymfocytárnej leukémie, zase môžete priradiť fludarabínom monoterapiu.

Ak sa objavia príznaky chronickej lymfocytárnej leukémie do jedného roka po liečbe fludarabínom, fludarabín kombinačné terapie je predpísané a tsikpofosfamidom.

U pacientov, ktorí nereagujú na liečbu fludarabínom alebo ktorí následne objavili rezistentné voči lieku, so zlou prognózou.

alemtuzumab

Alemtuzumab je chimerická anti-C052 protilátka, ktorá je vyjadrená v širokom spektre lymfocytov, vrátane leukémie. Droga bola testovaná na 341 pacientov, ktorí nereagujú na liečbu fludarabínom v piatich náhodných prieskumov. Jeho celková účinnosť bola 39% (kompletná remisia sa pozorovala u 9,4% prípadov, čiastočná - 40%), čo predstavuje nárast o strednej prežitie havneniyu sa známym prežitia pacientov s rezistenciou na fludarabín. Alemtuzumab - licencované liek na liečbu pacientov s chronickou lymfatickou 1eikozom ktorého fludarabín nepomôže. Liečba trvala 12 týždňov alebo viac, je účinné proti poruchám ukazovateľov krvi v aspoň znižuje lymfadenopatia prejavy. Alemtuzumab má výrazný imunosupresívne účinok a zvyšuje riziko vírusových infekcií, najmä cytomegalovírusom reaktiváciu.

Transplantácia krvotvorných buniek

Tradičné alotransplantácie kmeňových buniek u chronickej lymfocytárnej leukémie zriedka fungovať, pretože je spojená s vysokou mortalitou (40-70%) z komplikácií spojených z veľkej časti s pokročilým vekom a pacientov so závažnými sprievodnými zmeny súvisiace s priebehom predtým mi chemoterapiu. Avšak s ohľadom na možné reakcie "štep versus-tumor", je v súčasnej dobe študuje možnosť použitia kmeňových buniek štep po príprave režimu chemoterapie sparing pacienta.

Doba trvania remisie u chronickej lymfocytárnej leukémie, závisí na ich úplnosť, preto je nutné, aby sa dosiahlo neprítomnosť minimálne reziduálne choroby v štúdii s použitím molekulárnych techník alebo floutsitometrii. To môže byť dosiahnuté použitím vysoké dávky chemoterapie a autológnej transplantácii kmeňových buniek. Pacienti vhodné, ktorých výkonnosť môže byť zahrnuté do konala v súčasnosti v štúdiu United Kingdom CLL5 skúmať účinnosť skoré a neskoré autológnej transplantácii kmeňových buniek po prvej remisii chronickej lymfocytárnej leukémie.

rádioterapie

Pri stlačení životne dôležitých orgánov podľa zväčšené lymfatické uzliny účinné fokálnou rádioterapiou. Ožarovanie sleziny prináša úľavu pacientom s splenomegália, sprevádzaných bolesťou, ale keď sleziny dosahuje značnej veľkosti a pacientov stav dovolí, je lepšie odstrániť.

splenektómia

Splenektómia je efektívna pri významnej splenomegália. sprevádzaný závažnej anémie a trombocytopénie spojenej s hypersplenismem a autoimunitná hemolytická anémia, refraktérna na prednizón a cytotoxických liekov.

Pred vykonať splenektómiu, sa pacientovi podáva vakcínu proti pneumokokovým. meningokokovej a Hib infekcie. Po splenektómia vyžadujú celoživotné penitsillinoprofilaktika pre prevenciu infekcií u detí, ktoré sú sprevádzané vysokou úmrtnosťou.

Vzhľadom k relatívne malej veľkosti sleziny je možné odstrániť laparoskopicky, ktorá je spojená s nižším rizikom komplikácií, ale je potrebné tradičné chirurgii pre ťažkú ​​splenektómia.

výhľad

U pacientov s chronickou lymfatickou leukémiou. ktoré bunky obsahujú gipermutirovannye imunoglobulínovej gény, môžu žiť po dlhú dobu: medián prežitia, ako dosiahnu 25 rokov. Avšak u pacientov s nemutované imunoglobulínových génov mediánom prežitia iba 8 rokov, expresie niekoľkých antigénov, vrátane CD38 a ZAP-70, je spojená s menej priaznivou prognózu. ZAP-70 expresie koreluje s počtom mutácií v géne imunoglobulínu, však, tento antigén môže slúžiť ako marker, ktorý má prognózovanie hodnotu. Genetické abnormality zahŕňajú delécie na dlhom ramene chromozómu 11 a krátkom ramienku chromozómu 17 [del (11q) a del (17p)], ako aj odolnosť proti fludarabín sú spojené so zlou prognózou.

vyhliadky

Je stále viac zrejmé, že účinnosť pri liečbe chronickej lymfocytárnej leukémie závislá na dobe trvania remisie. Výsledky vysokodávkovanú chemoterapiou a liečby alemguzumabom ukázal, že je dôležité dosiahnuť kompletné remisie a nedostatok minimálnej reziduálne choroby u štúdií s použitím citlivých molekulárnych techník alebo floutsitometrii. Ďalšie opatrenia, ktorých cieľom je dosiahnutie kompletný remisie a zlepšenie účinnosti liečby nasledovne:

• kombinácia high-chemoterapie s vymenovanie alemtuzumabum;
• Zlúčené priradenie protilátky, napríklad alemtuzumab a rituximab;
• podporujúce protilátkovú terapiu a chemoterapiu;
• alogénnej transplantácii kmeňových buniek s novými systémami prípravu pacienta;
• liečba zameraná na prekonanie získanej blokádu apoptózy, napr flavopiridolem.