Cysta hlavy pankreasu a funkcie ich chirurgickej liečby

Video: lokálne pokročilého karcinómu prostaty: Chemoterapia

Princípy chirurgickej liečby cýst hlavy pankreasu v praxi výrazne líši od už známych štandardov. Samozrejme, že to závisí od umiestnenia, veľkosť a komplikácie vyskytujúce. Rozvíjať nielen špecifické symptómy pankreatických cýst, ale nie typický. Tvoril celé symptómov komplexy, ktoré sú vlastné v úplne inom ochorení. To ovplyvňuje nielen výber z chirurgickej techniky, ale aj chirurgické ošetrenie. Takto kombinované patológie vyžaduje individuálny prístup.

Zvláštnosťou chirurgie v cýst tohto miesta je, že takmer 80% z nich vyvinul cysty sú lisované žlčovody. To je príčinou žltačky. Intenzita niekedy predpokladá charakter absolútneho blokády spoločného žlčovodu. V prípade, že cysty stlačenie distálnej žlčovod, môže byť často pozorovaná Courvoisier príznak, ktorý je charakteristický nádorov Vater bradavky. V rovnakej dobe, a to aj v prípade, že cysta je veľká, nemusí dôjsť k tomuto problému.

Prinajmenšom medzi chirurgmi je vždy otázkou skutočné etiológie obštrukciou. A predovšetkým, tam je pohľad na zhubný nádor z hlavy pankreasu. Problém tranzitu kvôli žlče do dvanástnika je riešené inak. Tieto informácie nám, uvádzajúci cystickou povahu vzdelania a stlačenie ich rakoviny, a endoskopické štúdie, čo potvrdzuje prítomnosť alebo neprítomnosť žlče vstupujúceho do dvanástnika. Aspoň s vysokou nádorom spoľahlivosti vylúčené Vater bradavku. Ak je vykonané ERCP, mieste určenom kompresiu spoločného žlčovodu.

Diagnóza je niekedy ťažké, pretože to vyžaduje podrobnejšie vyšetrenie pacienta: imunologické štúdie, prevádzame biochemické a klinické analýzy. Najmä s ohľadom na starostlivé vyšetrenie sťažností a anamnézy (pozor -postepennoe vývoja alebo v minulosti bol akútny zápal pankreasu deštruktívne).

To znamená, že vzhľad obštrukčná žltačky po 2-4 mesiacov po trpia pankreatitída nepriamo ukazuje na tvorbu cýst pankreasu hlavy so všetkými následnými komplikácií. Preto rozhodnutie o chirurgickému zákroku v neskoršom termíne, tj Po 3-4 mesiacoch, je to oprávnené z niekoľkých dôvodov.

• nedokončený cysta pri manipulácii s jeho stena je náchylná ku krvácaniu. Vzhľadom k tomu, prívod krvi do hlavy pankreasu oboch systémov - sleziny tepny a vynikajúce mezenterické tepny, krvácanie môže byť len ťažko kontrolovať. Stabilizáciu rastového faktora žltačka je perkutánna transhepatální cholangiografie s odvodňovacími kanálmi. Odtok žlč znižuje žltačka a umožňuje získať čas až do vytvorenia steny cysty (tj viac ako 2-3 mesiacov). Pokus o zastavenie krvácania z dutiny vytvorenej cysty pankreasu hlavou vážne následky alebo smrť.

Tak, keď mechanický žltačka a cýst lokalizácia v pankrease hlave je optimálna žltačka maximálne zníženie minimálne invazívne výkony na dokončenie tvoreniu cýst. Najlepším spôsobom, ako - transhepatické minimálne invazívne (perkutánna transhepatální cholangiografie) odvodňovacích potrubí pod vplyvom ultrazvuku alebo pod rentgenkontrolem s kontrastnými potrubia (V Grishin et al., 1982).

Po prvé, je to naozaj má intenzitu žltačky, ktoré z veľkej časti zabezpečuje podmienky pre neskoršie, ak je to potrebné, adekvátne chirurgický zákrok. Po druhé, vysvetľuje úplný klinický obraz krížových ciest, tlmené cysty v predoperačnom období. Po tretie, po operácii transhepatické odvodňovacích kanálikov poskytuje možnosť sledovať dynamiku zhelcheottoka obnovy. Po štvrté, podmienky na vykonávanie minimálne invazívne zákrok ako pokus o odstránenie cýst vonkajšej kanalizácie.

V prípade, že odstránenie úrovni žltačky, zatiaľ čo stláčanie potrubia cysta drenáž im poskytla pomocou rentgenkontrolya, vonkajšie drenáž cysty pod ultrazvukovou kontrolou umožňuje odstrániť príčinu kompresie. Resorpcie cysty a abstinenčný syndróm stláčanie to dobre kontrolovanej potrubia kontrastné potrubia.

Voľný priechod kontrastnej látky v mieste praevia cysta v distálnych častiach biliárneho systému do duodena bodu k vysokej účinnosti celého tohto komplexu minimálne invazívne výkony. Niekedy sa eliminuje masívne zavádzanie otvorených chirurgických zákrokov. Avšak, je potrebné si uvedomiť, že tento komplexný intervencie môžu byť neúčinné. V týchto prípadoch je nutné vykonávať zložité operácie na hlave pankreasu s povinnými interné alebo externé drenážne cysty.

• Všetky pokusy zastaviť krvácanie do cýst hlavy sú často neúčinné. To vytvorilo v núdzovej situácii pre život pacienta, ak dôjde ku krvácaniu do dvanástnika. Potom všetky druhy miniinvazívnej zákrokov sú proste beznádejná. Iba pancreatoduodenal resekcia, hral v mimoriadnych situáciách, takže nejakú nádej na záchranu. Je nutné v tomto prípade dať vedomý skutočnosti, že tak masívne chirurgický zákrok vykonaný na pozadí veľkej straty krvi a hypovolémie by mali byť úplne preukázané a vykonáva najviac kvalifikovaných lekárov. Operácie anestetikum pre správu e-mailom profesionálne anestéziológ vzhľadom k neustále dopĺňanie straty krvi.

V poslednej dobe sa nejakým spôsobom môže byť zaistené, návrat krvi "Fresenius" systémové zariadenie. 4 prípady sme boli schopní zachrániť jeden taký pacient. Vo všetkých prípadoch boli defekty v resuscitácii, v prvom rade - nedostatočné doplňovanie straty krvi. Zastaviť krvácanie cýst hlavy pankreasu je vždy ťažké. Dôvody pre to sú diskutované vyššie - duálny nezávislý prívod krvi do tejto oblasti. Vysoký stupeň anastomózy týchto systémov je neúspešný ligácia veľkých tepien sleziny tepny a vynikajúce mezenterické tepny. Krvácanie nezastaví. Tento jav je obzvlášť výrazné v nezrelom cysty hlave. Ak chcete dočasne zastaviť krvácanie, musí použiť vyššie uvedené techniky - stláčanie hlavu medzi 1. a ukazovákom ľavej ruky chirurga.

Použité príjem šijacie krvácajúce cievy hlavy tkaniny: na hornej hrane a spodnej časti, ktorá po dočasnom zastavení krvácania upínacie hlavy prostaty prsty, ako je znázornené na Obr. môžu byť stanovené 119. Táto technika (pre tepna pulzácia účinnosť hemostázy) lokalizácia krvácanie nádoby z vonkajšej strany hlavy a cysty (horné a dolné), pevná niť šiť je a ligován (IN Grishin).

Obr. 119. Kompresný prsty hlavice z pankreasu krvných ciev v základni cýst: 1-2 minúta prst kisti- 2 - podžalúdkovej cysta hlava zhelezy- 3-1 tý prst kisti- 4 - duodena

Upínacia prsty pankreasu hlava spolu s laxatívne cysty fázou pre stanovenie účinnosti zastavenie krvácania. Tento spôsob sa môže vykonávať, odhaľujúce cystu, a vyhodnotiť výsledok. Ak dôjde ku krvácaniu, na sebe ležiace doplnkové švy na oboch stranách hlavy na zastavenie krvácania, a po otvorení vnútornej lumen cysty (obr. 120). Všeobecne platí, že nebezpečenstvo odumretie cirhózou pankreatické tkaniva v takých situáciách prehnané, pretože pankreas v tomto bode je hustá spojivové tkanivo je flexibilný.

Obr. 120. Príjem konečné zastavenie krvácania do dutiny cysty pankreasu hlavy: a - prvej fáze operácie - hlavový otvor pankreatické cysty zhelezy- b - konečný krok operatsii- 1 - pankreasu hlava zhelezy- 2 - duodenum kishka- 3 - kista- 4 - šijacie tkaniva hlavu na hornom okraji zhelezy- 5 - projekcia krvácanie yazv- 6 - kisty- otvorenie linky 7 - vpichovania hlavou dolná krayu- 8 - otvor zhelezy- 9 - vypustenie cysty

Malo by byť zrejmé, že tieto cysty sú výsledkom alebo prejavom chronickej pankreatitídy. Po zastavení krvácania je riešená otázka objemu transakcií, a predovšetkým možnosť a podmienky pankreatoduodenektomie v prípade potreby zo zdravotných dôvodov. V opačnom prípade sa cysty dutina odvodňuje mozgov s veľkým lumen. Odvodnenie je odstránená po dokončení vývoja prestal ňom obsah hemoragickej postupne po spoľahlivosti kompletnej obliteráciu cysty dutiny.

• Vzhľadom k veľkému úrazovej chirurgie by mal byť vedomý možnosti čiastočného resekcii pankreasu hlavy W. Warren (1884), N. medzisúčtu Beger (1990), alebo celkové resekcii hlavice H. Yasuda (1950). Bohužiaľ, tieto zásahy sú vykonávané veľmi zriedka.

Chirurgická intervencia plánovite s cystami pankreasu hlavy sa najlepšie vykonáva s maximálnym zníženie krvného bilirubínu a predovšetkým s cieľom maximalizovať príležitosť, aby sa zabránilo krvácaniu z anastomózy vytvorenej. V súlade s touto požiadavkou by malo byť dosiahnuté, ale nie je vždy možné. V takýchto prípadoch je zobrazená vnútorná drenážny operácie, ale s povinnou priechodom zaručená konzervácie potravín. Vypúšťanie cystu nezaručuje, že prechod bude obnovený. Prevádzka voľby v tejto situácii - duodenotsistoeyunoplastika.

To bolo prvýkrát hlásených GG Karavany a DI Klimanskii (1963). Za týmto účelom sa používa plne odpojené segment tenkého čreva (obr. 121). Kontakt (IN Grishin) zjednodušiť túto techniku (obr. 122). Zozbierané odpojený slučka tenkého čreva Roux. Posledné anastomózy s kefkou, a že je vytvorený distálny eyunoduodenalny ana, strmoz typ "zo strany na stranu." V prípade zúženie dvanástnika na pozadí obštrukčnej žltačky na osoby so zdravotným postihnutím slučky tvorené štyrmi anastomózy. Tým sa zaistí, účinnosť odstraňovania organických stenóza piloroduodenalnoy zóny. Táto metóda sa zásadne líši od metodiky GG Karavanová.

Obr. 121. Tsistoduodenoeyunostomiya by GG Karavanová a DI Klimanskii (1963), 1 - kishka- dvanástnika 2 - zheludok- 3 - selezenka- 4 - podžalúdkovej chvost zhelezy- 5 - pankreasu cysta hlavy v zhelezy- - úplne odpojené segmentu tenkého čreva pri zachovaní mezenteriálnych pripojovacích 7 - 8 eyunoeyunoanastomoz- - duodenoeyunoanastomoz - 9 - eyunotsistoanastomoz

Obr. 122. Tsistoeyunoduodenoplastika mimo slučka tenkého čreva Roux (IN Grishin):
1 - kishka- dvanástnika 2 - podžalúdkovej cysta hlava zhelezy- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - telo a chvost pankreasu v zhelezy- - tsistoeyunoanastomoz- 7 - odpojený tenkého čreva slučky PV 8-9 eyunoduodenoanastomoz- - eyunoeyunoanastomoz

Všetky naše operovaných získať dobré výsledky. Táto technika môže uľahčiť alebo komplikovať, v závislosti na tom, aké problém sa vyskytuje pri cysta lokalizácii v hlave pankreasu:
1) kombinácia funkčná (organické) pylorostenózy s obštrukciou;
2) Vývoj žltačky vyplývajúce z kompresie žlčových duktálny pankreasu cysty hlavy zhelezy-
3) vývoj stenózy pyloroduodenálnou vyjadrený syndróm bez známok žltačky;
4) tvorba cystickej hlavy pankreasu bez príznakov pyloroduodenálnou stenóza a obštrukciou.

V prvom prípade je len fungovanie vnútorného odvodnenie cýst nezaručuje opakovanie pylorostenózy a obštrukciou. To je spôsobené skutočnosťou, že cysty dutina prostredníctvom obliterujúcej sekundárne hojenie podporou granuláciu a následne posunutie spojivového tkaniva. Tento proces môže byť zapojený žlčovod a pyloroduodenálnou zóny. To môže viesť k recidíve symptómov vyššie.

To je dôvod, prečo, kedy musí byť zabezpečená vnútorná drenáž pankreatických cýst hlavy na zabezpečenie priechodu potravy zo žalúdka do dvanástnika a žlčových priechodu žlčových ciest. Z tohto dôvodu sa objem operácií sa výrazne rozširuje. Riadenie taká operácia je znázornená na obr. 123.

Obr. 123. Schéma objem chirurgie v kombinácii dvoch symptómov stenózy piloroduodenalnoy zaklínění zónu a hlavné žlčových ciest v dôsledku pankreasu cysty hlavy:
a - všeobecné schéma patologii- b - vnútorné odvodňovací cysty - tsistoeyunoanastomoz odpojený Roux slučky - v nepravidelne - vhodný objem operatsii- 1 - pankreasu cysta hlava zhelezy- 2 - stenózy (kompresia) spoločné žlče protoka- 3 - cholánovej bublina 4 - stenóza piloroduodenalnoy zony- 5 - pyloru oddelí stomach- 6 - spodná stomach- 7 - 8 - selezenka- pankreasu železo 9 - horizontálna časť dvanástnikové kishki- 10 - holedohoeyunoanastomoz s tenkého čreva slučky je zakázané pre PV 11 - 12 eyunoeyunoanastomoz- - gastroeyunoanastomoz- 13 - chi toeyunoanastomoz- 14 - vypnúť tenkého čreva slučku PV 15 - duodenojejunal anastomózy

V druhom prevedení, cysty lokalizáciu v hlave pankreasu žltačka výnosov bez stenóza piloroduodenalnoy zóny. V dôsledku uvedených skutočností je dostatočné na vytvorenie dvoch anastomózy - (. 124 obr) holedohoeyunoanastomoza a tsistoeyunoanastomoza na off slučke tenkého čreva Roux. Je celkom možné, dobrý výsledok vo vytvorení jediného tsistoeyunoanastomoza. Avšak, takýto zásah je vždy diskutabilná vzhľadom na možnosť rozvoja striktúry v miestach stlačenia žlčovody cystu. V takej situácii, že je žiaduce pre vytvorenie slučky odpojenie dodatočne holedohoeyunoanastomoz (obr. 125).

Obr. 124. Vývoj žltačky stlačenie cysty hlavy pankreasu:
a - obvod patologii- 6 - znázorňuje perspektívny pohľad, operatsii- 1 - kishka- dvanástnika 2 - predlžuje spoločná žlče protok- 3 - kista- 4 - zheludok- 5 - pischevod- 6 - tsistoeyunoanastomoz- 7-8 eyunoholedohoanastomoz- - vypnúť slučku tenkého čreva RU-9 - eyunoeyunoanastomoz- 10 - priečny kolon kishka- 11 - peň cystickou protoka- 12 - žlčník

Obr. 125. chirurgické korekčný obvod s obštrukciou symptóm (2 verzie) u cýst lokalizáciu v hlave pankreasu: a - obvod patologii- 6 - korrektsii- schéma 1 - pankreas železo 2 - rozšírená holedoh- 3 - pankreatické cysty hlavu zhelezy- 4 - shglorichesky oddelí stomach- 5 - zheludok- v - selezenka- 7 - dvanástnika kishka- 8-9 eyunoeyunoanastomoz- - tsistoeyunoanastomoz odpojený od tenkého čreva slučky PV 10 - eyunoholedohoanastomoz odpojený od tenkého čreva slučky Roux

V treťom vyhotovení je príznak je pozorovaná lokalizácia cýst bez žltačky v hlave pankreasu stenózou piloroduodenalnoy zóny. Potreba vytvoriť holedohoduodenoeyunoanastomoza v týchto situáciách je eliminovaný. Avšak vytvorená gastroeyunoanastomoz (ak je označené stlačenia vrátnika časti žalúdka), alebo duodenoeyunoanastomoz na telesne postihnutých slučke Roux (v prípade, že zúženie je lokalizovaná do dvanástnika) obnoviť priechod potravy. Pozorovali sme, že po dlhej dobe existujúce funkčné stenóza piloroduodenalnoy priestoru, ako je v etiológii peptické stenózy vyvíja slack žalúdočné syndróm. Keď sa náhle brúsiť uhol previsu (IN Grishin).

Pre jeho rozvinutie a tým zlepšiť priechod potravy do dvanástnika je účelné vyrobiť prevádzka Nissen (obr. 126) a korekcia menšie zakrivenie žalúdka Grishin, duodenoeyunoplastiku a niekedy - vypúšťanie prevádzka Fineyu. boli získané dobré výsledky z vykonávaných operácií. Avšak, v tejto situácii, všetky problémy možno vyriešiť pomocou zakázané slučky Roux.

Obr. 126. Organická stenóza piloroduodenalnoy cysta oblasti hlavy a objem slinivky brušnej chirurgii (IN Grishin):
a - spoločný znak patologii- 6 - operatsii- Všeobecné schéma 1 - uhol provisaniya- 2 - podžalúdkovej cysta hlava zhelezy- 3 - piloroduodenalnyh stenoz- 4 - poklesnuté stomach- 5 - 6 - selezenka- pankreasu železo 7 - 8 fundoezofagoplikatsiya podľa Nissenu- - prehýbaniu uhol raspravlen- 9 - kriviznu- malých kĺbov v 10 - 11 duodenoeyunoplastika- - tsistoeyunoanastomoz- 12 - odpojenie tenkého čreva slučky PV 13 - 14 eyunoeyunoanastomoz- - pažeráka

Vo štvrtom vyhotovení, to znamená, v neprítomnosti obštrukčná žltačku a stenóza piloroduodenalnoy zóne je dostatočný prevádzka vonkajšie alebo vnútorné odvodnenie pankreatické cysty. Dávame prednosť druhé ako najspoľahlivejší spôsob. Každá vonkajšia drenáž až 10% prípadov môže tvoriť vonkajšiu pankreatické fistuly. Z tohto dôvodu, v tomto vyhotovení, je to naozaj jednoduché vnútorné metódy drenážne a predovšetkým, tvorba duodenotsistoanastomoza a v ťažkých situáciách - tsistopankreatoeyunoanastomozu s vypnutým Roux slučky (obr 127.). Zistili sme, že táto technika je nevyhnutné, v prípade, že cysta je lokalizovaná pozdĺž spodnej hrany hlavy pankreasu a je bližšie k prednej ploche v určitej vzdialenosti od steny dvanástnika.

Obr. 127. Riadenie tsistopankreato-eyunoanastomoza so zdravotným postihnutím slučky Roux:
1 - duodenum kishka- 2- slinivky cysta hlava zhelezy- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - pankreas železo 6 - selezenka- 7 - odpojený tenkého čreva slučky PV 8 - eyunoeyunoanastomoz

Takže, je potrebné v každom prípade rozhodnúť o individuálne pri výbere chirurgickú liečbu pankreatických cýst hlavy.

V neprítomnosti stenóza piloroduodenalnoy zóny a prítomnosťou obštrukciou vhodné urobiť vnútorné odvodnenie tvoriť cysty a eyunoholedohoduodenoanastomoza tsistopankreatoeyunoanastomoza.

Ak musí kombinované žltačka a miestom zúženie piloroduodenalnoy operácie poskytujú nielen drenážne cysty pankreasu hlavy, ale aj na zabezpečenie priaznivého výsledku žltačku a bez recidívy stenózy.

V prítomnosti stenóza piloroduodenalnoy zóna cysty odvodneniu v kombinácii s operáciou s vylúčením opätovné stenózy, takže drenážne by zachytiť a dvanástnika. Nedodržanie týchto zásad môže viesť ku komplikáciám v neskorom pooperačnom období. Sú spojené: 1), aby zapustevaniem dutina cysty a zapojenia do procesu steny potrubia spoločné žlče, čo môže viesť k mechanickému zheltuhe- 2), restenózy piloroduodenalnoy zóne výslednej obliteráciu kisty- 3) s možnými relapsu cýst, zvlášť po operácii vonkajšieho odvodnenia slúžiť žltačka a spôsobí aortálnu piloroduodenalnoy zony- 4) s relapsujúcou cysty, ktoré môžu viesť k deformácii blízkosti cystu tela a spôsobujú ďalšie patologické príznaky. Tu je poučný pozorovanie.

Sick NIE., 43 rokov. Je prevádzkovaný v jednom z chirurgickej kliniky z Bieloruskej republiky na cysty lokalizované v pravom hornom kvadrante. Počas chirurgického zákroku, cysta bol nájdený vo veľkom množstve podjaterní priestoru. Z histórie vieme, že pacient v minulosti trpel deštruktívne zápal pankreasu. Spodná tyč cysty vľavo na zadnom povrchu hlavy pankreasu hlboko za dvanástnika. Steny hrubého čreva boli tesne spaeny s okolitými tkanivami. Cysty sa otvorili a veľké drenážnych trubiek založená vonkajšej drenáž.

Pooperačnom období hladko a pacient bol prepustený v uspokojivom stave. Po 2-3 mesiacoch mal pacient bolesti pod rebrami, zvracanie jesť jedlo. Táto symptomatológia bola neustále rastie. Zvracanie účasť a pacient začal chudnúť. Endoskopické vyšetrenie úplne vylúčiť stenóza piloroduodenalnoy zóny peptické etiológie. Pacient bol prevedený na Národnej vojenskej nemocnice. Vyšetrenie ukázalo, kompresia distálnej prechod uhol hornej horizontálnej časti dvanástnika duodenostasis vyjadrené, vynechaním fundu v panve a uhol bod SAG (v IN Grishin). Uhol rozšíriteľná vetva blok, je sekundárna refluxnej. Pacient bol prevádzkovaný (IN Grishin).

Dokončené všetky komplexnú operáciu (obr 128.) Roztiahnuteľný uhol previsnutiu prevádzku Nissen v modifikácii IN Grishina, žalúdka PLIKÁCIE malé zakrivenie vyrába duodenoeyunoplastika mimo slučku tenkého čreva pomocou Roux. Pooperačné obdobie bolo bez komplikácií. Zvracanie zastavená a pacientka bola prepustená. Približne jeden rok po operácii, pacient sa objavili kŕče vpravo a pod pupkom. Pacient bol operovaný znovu do okresnej nemocnice s diagnózou akútnej črevnej obštrukcie. Zrasty boli nájdené v oblasti treyttsevoy väzu. Oni roztrhaný.

Obr. 128. Operácie obvod kvôli stenóza a duodenostasis piloroduodenalnoy zón:
a - patologický proces v minulosti pre vytvorenie cysty v hlave pankreasu zhelezy- b - externý odvodňovací s následným rozvojom organické stenóza dvanástnika distálne, v duodenostaza- - objem operatsii- 1 - kishka- dvanástnika 2 - podžalúdkovej cysta hlava zhelezy- 3 - hyeny uhol: 4 - zheludok- 5 - ezofagofundogglikatsiya- 6 - spí hlava pankreasu cysta zhelezy- 7 - vypnúť slučku tenkého čreva u PV 8-9 eyunoduodenoanastomoz- - eyunoeyunoanastomoz- 10 - spoje malá zakrivenie stomach- 11 - narovnal th uhol provisaniya- 12 - vonkajšie cysta odvodnenie

IN Grishin, VN Krupica, SN Lagodich

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno