Diagnostika a liečba gastroduodenálnej vred krvácanie

Video: Diagnostika a liečba žalúdočného vredu. školský film

Exkurzia do histórie žalúdočného vredu a vredu dvanástnika je ťažko by mal začať s spisoch Hippokrata, a to napriek skutočnosti, že v nich možno nájsť dôkazy o existencii tejto choroby a jej komplikácií.

Zakladateľ doktríny žalúdočného vredu je právom považovaný Cruvellhier, zhrnul svoje skúsenosti na túto tému v prácach 1829-1835 je. Už mnoho rokov takmer hlavné, patognomonické žalúdočných vredov bol považovaný žalúdočné krvácanie.

Samozrejme, že ani jeden z nich chirurgická liečba choroby alebo jej komplikácií v doasepticheskuyu časovom reč nebola vykonaná, a absolútny monopol konzervatívnej nechirurgické liečby pacientov s gastrointestinálne krvácanie pretrváva prakticky až do 90. rokov XIX storočia.

Prvé pokusy o chirurgickú liečbu pacientov s gastrointestinálne krvácanie v týchto dňoch obvykle skončila neúspechom do všetkých typov operácií (vyrezanie vredu, resekcii žalúdka alebo ablácii pyloru, podviazanie z hlavných ciev žalúdka, pálenie alebo stieracie boláky gastroenterostomy, gastrostomickou, tamponáda, atď.)

Preto nie je prekvapujúce, že takmer každý prípad priaznivý výsledok operácie bola zverejnená v literatúre a podrobia diskusiu (Fedorov SP., 1903 Yutsevich OA Solovov PD 1906-, 1908- Van Kleef, Roux 1882-, 1893- Connel, 1904, a kol.).

Avšak, taktiky konzervatívnej liečby gastrointestinálneho krvácania pokračoval ovládať, pričom v krátkych intervaloch jeden po druhom správou Finsterer a Gordon-Taylor (1933-1935) aktívneho operačného prístupu k liečbe krvácania, Meulengracht (1934) pacientov ako terapeutickej kŕmenie spôsob pre obdobie akútneho krvácania a Hampton (1937) na skoré štúdie radioopacita hornej časti tráviaceho traktu, ako účinnú diagnostickú metódu pre žalúdočné krvácanie dôvodov.

Je to už mnoho rokov výhradne dogma konzervatívnej liečby v týchto rokoch sa začal zhoršovať: na liečbu pacientov s gastrointestinálne krvácanie oceľové chirurgické nemocnice a chirurgovia boli stále viac uchyľovať k týmto pacientom, chirurgická liečba. Najvýraznejším zástancom aktívneho chirurgické taktiky, a to nielen v našej krajine, to bolo CX. Yudin.

Ale aj v jeho početných diel bol opakovaný mnohokrát myslel ťažkostí diagnózy žalúdočné krvácanie a slová, že "v čase akútneho krvácania, nebudeme mať žiadne silné podpory pre pozitívnu diagnózu vredu, ale dejín", sa stal klasikou po mnoho rokov.

Zblížiť postoje nielen lekárov a chirurgov, ale aj rôzne chirurgické škole, držať niekedy diametrálne odlišné uhly pohľadu, mohol len presnejšie diagnózu. To sa stalo realitou v 60-70-tych rokov minulého storočia, vzhľadom k širokému rozšíreniu moderných endoskopia.

Pred viac ako 30 rokmi, sme spoločne s akademika VI Cayenne prvýkrát v krajine, bolo hlásených na skúsenostiach fibroskopy s gastrointestinálne krvácanie. To bolo okamžite zrejmé (Savelyev pred naším letopočtom), hodnota endoskopia za týchto okolností nemožno preceňovať.

Bolo zistené, že skorší nástup krvácanie zo štúdie vykonaná, tým vyššia je diagnostickú účinnosť. Bolo jasné, že je potrebné preskúmať, tráviaceho traktu a v čo najväčšej miere.

Okrem toho, právo určiť možnosti využitia endoskopy pre lokálne účinky na zdroj krvácania.

Dokonca aj vtedy, sme dospeli k záveru, že chirurgický zákrok obdobia pre krvácanie v zažívacom trakte by mali byť určené nie efektívnosťou či neúspechu konzervatívnej liečebné opatrenia po dobu 24-48 hodín, ako bolo zvykom skôr, a dáta endoskopia (pokračovanie krvácanie v priebehu štúdie, intenzita jeho priemer alebo thrombosed krvácanie nádoba, krvácanie charakteristický správny zdroj).

Napriek tomu trvalo desaťročia, než tieto pravdy sa stali spoločným majetkom.

Nahromadené 52 rokov skúseností liečbe 4829 chorých tvorili základ tohto oznámenia. Počas prvých 20 rokov (1949-1969). Keď je prakticky použitá endoskopická metóda výskumu, sme ošetrili 1,973 pacientov.

V priebehu nasledujúcich 32 rokov (1969- 2001). Keď Ezofagogastroduodenoskopie bol hlavným a takmer jediným účinný spôsob diagnózy, spracuje 2856 pacientov s krvácania do zažívacieho traktu rôznych etiológiou. To, čo odlišuje tieto dve obdobia?

To, čo sme všetci prišli na riešenie zložitých problémov?

1. Samozrejme, Diagnostická úspech. Postačí, keď poviem, že počet prípadov krvácania neznámej etiológie sa znížil o takmer 20 krát. Zmizol z praxe "slepej" resekcia žalúdka, pokiaľ nie je predpísaná pred operáciou krvácanie zdroje. Skôr, mnohí chirurgovia sa prikláňam k názoru, akékoľvek závažné krvácajúce vred, v skutočnosti tvorí nie viac ako 40% prípadov.

Na druhom kmitočtu von z akútnej krvácavé vredy a erózie sliznice hlavne orgánoch hornej časti tráviaceho traktu, čo predstavuje až 10% krvácanie.

2. Zmena vekovú štruktúru pacientov s krvácaním. V súčasnej dobe každý tretí pacient - viac ako 60 a dokonca 70 rokov. Zvlášť veľký tejto vekovej skupiny u pacientov s akútnymi slizničných lézií spôsobených nekontrolovaným príjem ako steroidné a nesteroidné protizápalové lieky pre lézií súvisiacich s vekom pohybového aparátu.

3. zhoršila podmienky hospitalizácie pacientov s gastrointestinálneho krvácania, je v prvom rade v dôsledku oneskorenia pri hľadaní, v druhej - na úkor diagnostických zdravotných chýb v prednemocničnej fáze. Neskoršie 24 hodín po prvých príznakoch krvácania viac ako 50% hospitalizovaných pacientov. Bez výnimky všetky prípady nediagnostikované príčinu krvácanie spojené s vyšetrovaním pod príde zastavenie krvácania.

4. Bohužiaľ, chirurgovia dobrovoľne postúpil iniciatívu k diagnóze, a dokonca aj pri riešení taktických otázkach liečby endoskopista. Stále viac, existujú prípady, keď sa pacienti nemali podstupovať liečbu tak dlho, kým nie sú endoskopia sa nevykonáva.

To minulo drahocenný čas na nápravu porušeniu volemic.

To ignoruje skutočnosť, že základným predpokladom pre úspešné endoskopiu, najmä u ťažké krvácanie, resuscitácia tekutinou je vykonávaný súčasne s vyšetrovaním. Chirurgovia často ani za potrebné, aby bol prítomný v štúdii, čím sa získa
iba informácie zo zápisu, endoskopista naplnený, často nemajú chirurgické vzdelanie a skúsenosti lekára.

5. Technické možnosti pre vizualizáciu zdroje krvácania a metód vplyvu na neho sa výrazne zlepšila v posledných rokoch. Táto a využitie širokopásmových, operačného koncové panendoskopov, pôsobiaci duodenoskopie videá endoskopov videocapsule, používanie endoskopické ultrasonografia a dopplerovské ultrasonografia, kombinovaným použitím gastro a laparoskopia (biendoskopicheskie štúdia).

6. Skúsenosti ukázali, že, medzi mnohými existujúcimi endoskopické techniky lokálnych účinkov na zdroj krvácania hemostázy pri krvácaní intenzitu, aj keď dočasná, je zvyčajne poskytujú iba dve alebo tri metódy: pomocou diathermocoagulation gidrotermozonda, laser, alebo argón koagulácie plazmy a prekryť klipy.

Pri masívne krvácanie z arteriálnej vredy použiteľná metóda na zastavenie krvácania pomocou endoskopu vo väčšine prípadov neúčinné. Jediným správnym takticky pri liečbe týchto pacientov je neodkladný chirurgický zákrok.

7. Medzi faktory recidíve krvácania endoskopické prognózy dáta, sú rozhodujúce. Zhromaždené v priebehu mnohých rokov kolektívnej skúsenosti naznačujú, že pacienti s dne vred krvácania po čistom a recidívy krvácanie je možné v 5-7% prípadov, a pooperačné úmrtnosť v tomto prípade nepresiahne 2%.

Pri vred úplne alebo čiastočne naplnená zväzkom krvného recidíve krvácania možno očakávať, že 20% pacientov, a mortalita po záchranné operácie dosiahne 5-7%. Keď sa v dolnej časti vredu možno vidieť veľký thrombosed krvácanie nádoba relapsu dochádza u 40% pacientov, a pooperačné mortalita vyššia ako 10%.

Napokon, s pokračujúcou krvácanie alebo zvodového prúdu krvi z pod zväzku krvi, čo je možné zastaviť na Ezofagogastroduodenoskopie, recidíve krvácanie sa vyskytuje u 50% pacientov, a pooperačné mortalita vyššia ako 15%.

8. Cez praktických riešení problémov v diagnostike krvácania dôvodov, výsledky liečby pacientov zostáva neuspokojivá. Nádej pripol na endoskopiu ako spôsob dosiahnutie konečnej zastavenie krvácania, nie je odôvodnené v plnej výške.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že spolu s obrovskými zmenami, ktoré odlišujú 2 obdobie posledných päťdesiatich rokoch, zostáva nevyriešený hlavné jadro problému - zlepšenie výsledkov liečby, znížiť celkové a pooperačné úmrtnosť.

V niektorých prípadoch sa zdá, že celkové úspechy endoskopie a žalúdočné chirurgie obrátiť negatívny do radikálne riešenie celého problému.

V skutočnosti, po mnoho rokov v literatúre, podľa nášho názoru prehnaný možnosť terapeutickej endoskopia v poskytovaní hemostázu pri krvácaní komplikuje žalúdočný vred alebo dvanástnikové vredy. Rozrástla viac než jednej generácie chirurgov je taký orientácie.

V to hovorím, máme na mysli iba masívne tepnového krvácanie z veľkého otrlých vredovej choroby žalúdka alebo dvanástnika, ktoré predstavujú približne 5% vredovej krvácanie. O rovnakej frekvencii zlyhanie endoskopické krvácania hlásených montáž takmer všetkých domácich i zahraničných autorov.

Keď menej výrazná krvácanie lekársku endoskopia často je naozaj účinná a zároveň poskytuje hemostázu nestabilné a riziko recidívy krvácania adekvátnej predoperačnej príprave pacienta a úspešnej realizácii radikálnej operácii.

V rovnakom čase trvalé pokusy na zastavenie krvácania pomocou endoskopickej techniky vedú v konečnom dôsledku k oneskorenej v dôsledku zásadnej zmeny homeostáza chirurgických zákrokov, čo umožňuje vynechanie podmienky ich výkon a vysokú mortalitou u týchto pacientov sa dosahuje 70%.

Tam je dôvod veriť, že úspech plánovaného chirurgického zákroku (hardvér švov a ďalšie.) Prispel k vytvoreniu falošného pohľadu relatívnej technickej jednoduchosti a záchranné operácie na vredovej krvácanie do zažívacieho traktu.

V dôsledku vykonávania týchto operácií sú často vykonávané nedostatočne vyškolení lekári nie sú vždy schopní objektívne posúdiť pacienta celkový stav a prognóza, aby sa úspešne vyriešiť aj taktické a technické problémy.

SS Yudin, takže skúsenosti operatéra prvoradý, napísal: "Kto sa postará o nadchádzajúcej operácii? Otázka, ktorá nie je toľko v akejkoľvek inej časti žalúdka chirurgii. "

Premýšľate o odpoveď, inštinktívne vyzvať služieb, povedzme, kardiochirurgii, kde je takmer každá operácia zložitosť je maestro na najvyššej Je to nielen technickú podporu.

Je známe, že vred krvácanie mimo iného tvoria väčšinu. Títo pacienti pozorované od 4829 v našej nemocnici s žalúdočné krvácanie bolo 48% vo veku 15 až 89 rokov. Závažnosť krvácania, podľa klasifikácie

VI Struchkova a EV Lutsevich, to bolo u 51,8% pacientov Aj miere, 32,6% - II, v 11,4% - III a 4,2% - IV stupňa. bol zdroj krvácania dvanástnikové vredy na 1192 pacientov, žalúdočného vredu a vredu dvanástnika - u 29 (1,5%), gastrojejunostomy vredu 62 (3,5%). V roku 439 (9,1%) sa zistili u pacientov s akútnou žalúdočný vred alebo dvanástnikové vredy.

Prevažná väčšina pacientov s krvácaním II, III a IV závažnosti okamžite hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Medzi také pacientmi Hlavné liečebné taktiky boli infúznu-transfúzne terapiu, hemoragickej šoku, ktorá začala so zavedením krystaloidními a koloidnými krvných náhrad, nasleduje transfúziu plazmy a červených krviniek hmoty. Endoskopická hemostáza bola považovaná za dôležitú súčasť komplexnej liečby.

Zásadný význam pri liečbe týchto pacientov zvážiť udržiavať otvorenú žalúdočné pH vo výške 5,0-6,0, že môže byť dosiahnuté intravenóznym podaním omeprazolu a famotidínu po dobu 3 dní s prechodom ďalej tabletkovej forme.

Nemenej dôležité je dynamický stav endoskopické sledovanie sledovanie vredov (zvyčajne každých 24 hodín počas prvých 3-4 dní hospitalizácie), čo v kombinácii s klinickým, hematologických a volemic hemodynamických dát možno presnejšie posúdiť závažnosť krvácania, predvídať recidívu krvácania a včasné prispôsobenie liečebný program.

Endoskopická monitoring nezaťažuje pacienta a je vždy odôvodnený, veľmi prispieva k určeniu, či bude pokračovať konzervatívna liečba, alebo rozhodnutie o nutnosti chirurgického zákroku.

Núdzová prevádzka vystavené 74 (15%) pacientov. Núdzová prevádzka sa vykonáva 114 (23%) pacientov. Rutinné operácia vykonaná v 307 (62%) prípadoch.

Indikácie pre uskutočnenie núdzového prevádzky kedykoľvek u pacientov s žalúdočnými alebo vred krvácanie (UGDB) sa domnieva, pokračujúce krvácanie, ktoré nemožno zastaviť pomocou a endoskopické techniky, relapsu počas liečby, hrozba recidivujúce krvácanie s hemoglobínom až 80 g / l hematokritu o 25% a negatívny vývoj vredov podľa endoskopia.

Takmer indikácie pre radikálny chirurgickej liečby počas zdroj krvácania, čo je mor s hrubým anatomické zmeny, ktoré sa vyskytujú súčasne s indikáciou pre náhradnú krvnú transfúziu.

Urgentná Operácia sa častejšie v prvých 12 až 24 hodín po zastavení krvácania v priebehu liečby, vrátane použitia techník endoskopické hemostázy u pacientov s vysokým rizikom recidíve krvácania.

Voliteľný chirurgický zákrok vykonáva po 2-3 týždňoch liečby u pacientov s gastroenterologickej oddelenie. Pri krvácaní z akútnych vredov, a to aj s opakovanými relapsami, vykonané konzervatívnu liečbu vrátane endoskopických a aplikačnej techniky. Recyklačný operácie v ktorom zdroj krvácania, sme mali 31 (7%) pacientov.

Vzhľadom na rozsah chirurgického zákroku, a potom 80% našich pacientov podstúpilo gastrektómii rôznych veľkostí a 20% (najmä v posledných rokoch, a to vo všetkých pacientov s akútnymi vredmi) vykonaná operácia orgánov úsporné.

Hlavnou požiadavkou na operáciu pre krvácajúce vred verí, že odstránenie substrátu, poskytuje konečné hemostázy. Keď operácie UGDB nesmie končiť šitím krvácajúce cievy.

Táto metóda by mala byť považovaná za chybné, pretože, podľa našich pozorovaní, v 50% prípadov krvácania relapsu dochádza v dôsledku postupného nekrózy patologického ohniská a arrosion rovnaké nádoby. U 2/3 pacientov s komplikáciami, ktoré vedú k smrti. Končiť operáciu na krvácanie do zažívacieho traktu, chirurg musí mať istotu, že krvácanie nebude opakovať.

Pri šití operácie, najmä otrlých, hlboké, veľké veľkosti vredu, ako dôvera nie je nikdy. Platný šitie krvácanie loď opúšťať vredy substrát môže byť, podľa nášho názoru, len v prípade mimoriadnej závažnosti pacienta, kedy je riziko rozšírenia pôsobnosti operácií ohroziť život pacienta. Takáto operácia je potrebné považovať za zúfalstvo operácií, alternatíva, ktorá v danej situácii nie je viditeľná.

Pri krvácaní z chronického vredu žalúdka voľbou chirurgickej liečby resekcii žalúdka verí, aj keď vo výnimočných prípadoch v súvislosti s extrémnym stupňami radikálnej zásah riziká a dobu prevádzky, s ktorého pomocou je možné excízia vredu, tzv ekstragastratsiyu.

Vo všetkých prípadoch, krvácanie z vredy ezofágu považuje za príslušný výkon resekcii žalúdka, pri uprednostnení vyrezanie vredu pomocou tzv ekstraduodenizatsii.

Zásadne dôležité zvážiť liečba duodenálneho pahýľa otvorenej jame pod kontrolou zraku, aby mali plnú dôveru v vyrezanie vredu. Celková úmrtnosť bola vyššia o 4,8%, po operácii - 6,1%.

Publikované údaje literatúra úmrtnosti na vred krvácanie sa výrazne líši v závislosti od veku pacientov, načasovanie operácie, krvácanie závažnosti a kol.

Nemenej dôležitá je v tomto ohľade brigády chirurgovia, ich skúsenosti a technickej pripravenosti, rovnako ako profil zdravotníckeho zariadenia. Napríklad podľa hlavného chirurga v Moskve (2006), v 40 nemocniciach pooperačné úmrtnosti v posledných 5 rokoch pohybovala v rozmedzí od 7 do 22% a dosiahol 55% u pacientov starších a stareckej veku.

Podľa našich pozorovaní, mortalita bola 7,9%, po záchranné operácie po naliehavé - 21,6%.

V súčasnej dobe sa predpokladá, že technické problémy chirurgickej liečby vredovej gastrointestinálne krvácanie vyčerpané. Do istej miery to môže byť prijatý.

Medzitým, použitie endosonografie v diagnostike, šetriace operáciu typu tzv ekstragastratsii a ekstraduodenizatsii, na spôsobe aplikácie, atď. Biendoskopicheskih zásahov. Sľub nové možnosti, a to aj v roztoku tohto komplexu problém brušnej chirurgii.

Zlepšenie výsledkov liečby pacientov s vysokými dúfa v široké použitie, v kombinácii s chirurgickým zákrokom, liečebné procedúry (H. pylori, antisekrečnej terapie, a ďalšie.), Endoskopická hemostáza a efektívne predpovedanie rizika krvácania recidívy.

Nepochybne dôležitú úlohu v úspešnej riešení problému gastroduodenálnej vredovej krvácanie majú sociálno-ekonomické faktory, úspešnú liečbu tejto choroby v skorých štádiách ich vývoja, prevencia komplikácií.

Jedným zo skutočných spôsobov, ako zlepšiť výsledky liečby tejto kategórie pacientov, podľa nášho názoru, je ich koncentrácia v špecializovaných centrách, a majú vysoko kvalifikovaných odborníkov a silný materiál a technické zázemie. Tieto strediská už existujú a preukázali svoj význam.

Objektívnu analýzu týchto centier by prispelo k rozvoju praktické odporúčania pre chirurgov krajín v liečbe pacientov s krvácaním z akútnych a chronických žalúdočných a dvanástnikových vredov a zlepšiť výsledky liečby.

EV Lutsevich, IN Belov, EN prázdniny

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno