Perforovaný vred. liečba

Objem lekárskej diagnostické starostlivosti v prednemocničnej

Najdôležitejšou úlohou lekára podozrenia perforácia žalúdka alebo dvanástnika vred, - organizáciu rané hospitalizácie na chirurgickom oddelení.

Keď je kritický stav pacienta a príznaky šoku, sa vykoná infúznej liečby, sa aplikuje vazokonstrikčné lieky, kyslík je inhalovaný.

To neodporúča zavedenie narkotických analgetík, ktorá môže "zakrývať" Klinické prejavy ochorenia a dezorientovať nemocničné lekári.

Indikácie k operácii

Diagnóza perforovaná gastroduodenálnych vredov je absolútna indikácia pre núdzovú prevádzku. To platí aj pre skryté perforáciu.

konzervatívnej liečby

Konzervatívna liečba sa vykonáva v týchto veľmi zriedkavých prípadoch, kedy pacient kategoricky odmieta transakcie. Liečba Taylorovho metóda je nasledujúci. V lokálnej anestézii s 1% (tetrakaín tetrakainu) sa zavedie do žalúdka sondou tučný, cez ktorý sa zbaví obsahu. Po odstránení hrubého tenké sondy transnasally vykonáva prostredníctvom sondy a je pripojený k zariadeniu pre trvalé odsávanie, ktoré sa vykonáva po dobu niekoľkých dní. Pacient udáva pozíciu Fowler. Ležal vrecúško s ľadom do brucha. Vykonávať korekčné tekutiny a rovnováhy elektrolytov, kompletné parenterálnu výživu a disintoxication terapia predpísanej silné dávky antibiotík po dobu 7-10 dní. Pred vybratím sondy na ňom vo vode rozpustné kontrastné vstrekované a pomocou röntgenovej presvedčený o absencii jeho plynulé kontúry žalúdka alebo dvanástnika. Zatiaľ, aj v prípade, že oddeľovací perforácia gastroduodenálnych vredov pravdepodobnosť tvorby lokálnych abscesov v brušnej dutine je veľmi vysoká. To je dôvod, prečo tento spôsob možno odporučiť len v krajných prípadoch, pretože by to byť čas, neefektívnosť stratil, vhodný pre chirurgiu, a pacient je odsúdená na zánik, a to napriek jeho oneskoreného súhlas k operácii.

chirurgická liečba

predoperačná príprava

Pred operáciou pacient povinne zaviesť sondu do žalúdka a jej obsah odsať. Pomocou kanyly močového mechúra. Vykonávajú hygienickú prípravu operačného poľa. V prípade ťažkého pacienta v dôsledku difúznej hnisavý peritonitídy anesteziológa podávané v spojení s, a sa vykonáva po dobu 1 až 2 h infúznu intenzívnu terapiu.

anestézie

Operácia sa vykonáva v rámci kombinovaného endotracheálnej anestézii. Možno použitie epidurálna anestézia po korekcii hypovolémie. Vo výnimočných prípadoch, šitie perforované otvory sa vykonáva v lokálnej anestézii.

prístup

Použiť verhnesredinnuyu laparotómii. Prípad krycie perforovaný vred chybne vykonaný v priereze priamo bedrovej na rany tampónu sa zavádza vysoké odvodňovacie brušnej dutiny po celý čas prevádzky a prevádzkovať verhnesredinnuyu laparotómia. Medián rana prednej brušnej steny sa prišije ku konečnej fáze zásahu na prvom mieste.

chirurgia Vlastnosti

Rovnako ako počas intraoperačnej brušnej revíziu možno nájsť perforácia žalúdka alebo dvanástnika? Docela často pobrušnice ihneď po pitve rany s typickým sykotom zanecháva malé množstvo vzduchu. Tekutina v brušnej dutine je zvyčajne žlto-zelená, zakalená, hlienu, môže byť kúsky potravín. Výpotok evakuovaných sania, kroshkovidnye jedlo hmotnosť čistý tampón. V prípade, že perforácie nie je na prvý pohľad zrejmé, že je potrebné zatiahnuť brucho na ľavej strane a potom na dostatočne dlhé stáva viditeľným pyloru a dvanástnika. Tak na hyperemické prednej stene žalúdka alebo dvanástnika riadi odhaliť belavý infiltroval časť s priemerom 1-3 cm, s otvorom kruhového alebo oválneho tvaru v stredu, s jasným, avšak s pečiatkou priemer okraja najčastejšie asi 5 mm.

Oveľa ťažké zistiť perforácie, v prípade, že rana je nízka, na dvanástniku, alebo naopak, vysoko na menšie zakrivenie alebo zadnej steny žalúdka. Nie je ľahké sa orientovať, keď chirurg stretne s výraznou perigastritom, periduodenitom a rozsiahly proces lepiacou. V takýchto prípadoch je identifikácia perforácia priestoru podporuje usporiadanosť a poradie skúšok.

Po prvé, je potrebné starostlivo palpated ťažké kontrolovať oblasť, pohybujúce sa po menšom zakrivenie Cardia do pobočky zostupnej dvanástnika. Nahmatať by nemala byť len malá zakrivenie žalúdka, ale obaja jeho múry a snaží sa ich uzavrieť medzi palcom a ukazovákom. OBLASŤ vred je definovaný ako husté tuhé infiltrácia stene gastrointestinálneho traktu.

Po druhé, po chirurg som zistil, infiltráciu, ale nevidel perforované otvory, by mala využiť túto oblasť prsty a pokúsiť sa jemne stlačiť obsah žalúdka alebo dvanástnika. To sa môže stať iba jednu kvapku obsahu. Nájdenie zápalové zmeny a crepitus v retroperitoneálny priestor je nutné mobilizovať duodena Kocher, nazerať do jeho zadná stena.

Po tretie, pri hľadaní miesta perforácie je potrebné brať do úvahy smer, z ktorého prichádza výpotok. Takže keď to príde zo žliaz otvorov (otvory Winslow), perforácie je potrebné hľadať na zadnej stene žalúdka, ku ktorým sa pristupuje širokou pitvy tráviaceho väzu. Každý operačný chirurg by nemal zabúdať, že sa môžu vyskytnúť prípady, keď dvaja súčasne dierované vredu: predné a zadné steny žalúdka.

V neskoršom období, pretože masívne perforácia prekrytie a fibrín akumulácie hnisavý výpotok sa nachádzajú na rôznych miestach. V takýchto prípadoch je systematicky kontrolovať a dezinfikovať všetky časti brucha. Z tohto sania evakuovať tekutiny, prípadne odstrániť fibrínu prekrývanie (pinzety a vlhký vatový tampón), opäť sa premyje jeho rôznych oddeleniach s antiseptickým roztokom. Je potrebné, aby táto manipulácia je potrebné konať v podpechonochnom, pravá a ľavá subdiaphragmatic priestorov, postranných kanálov, panvovej dutiny. Po evakuácii hnisu a primárne oplachovanie týchto oblastí je užitočné zaviesť v období tampónov ňom intervencie zamerané na odstránenie hlavnej patologický proces. Po dokončení sanácie jeho prevedenie dutiny brušnej. Odstráňte tampóny, vstúpil do prvej fáze operácie a znovu spracovať všetky dotknuté časti. Opustenie hnis a voľné ukladanie fibrínu môže viesť k tvorbe abscesov alebo uchovanie a progresiu zápalu pobrušnice. Ak je to potrebné, brušná dutina odvodnenie sa vykonáva. Spravidla sa nechať sondu v žalúdku, ťahanej cez nosovej priechod. V niektorých situáciách, racionálne montáž dvoch sond: pre jedlo - v jejune, pre dekompresiu - v žalúdku.

V prípade, že chirurg kvôli procesu "zanedbávanie" nemôže plne dezinfikuje brušnej dutiny v priebehu chirurgického zákroku primárnej, mal by naplánovať operáciu opakovaného prenosu sanácii (programovateľný relaparotomy 24-48 h).

Pri detekcii perforáciou, musí lekár rozhodnúť, či vykonať resekcii žalúdka tiež vziať do perforovanej diere vyreže vred nasleduje pyloroplastiky a vagotómia.

Voľba spôsobu operatívneho zásahu a jeho technické parametre

Druh a výška dávok sa určuje prísne individuálne, v závislosti od povahy vredu, čas, ktorý uplynul od okamihu perforačné peritonitída závažnosti, veku pacienta, povahe a závažnosti komorbiditách, technických možností, ktorá prevádzkuje brigádu. rozlíšiť paliatívna chirurgia (Šijacieho perforovaný vred) a radikálnej (Resekciu žalúdka, pitva s vredmi a vagotómia kol.). Voľba spôsobu operáciu, treba pripomenúť, že Hlavným cieľom tejto operácie je zachrániť pacientov život. To je dôvod, prečo väčšina pacientov indikovaných šitie perforovaný vred. Táto operácia pod silou akéhokoľvek lekára, v extrémnych prípadoch to môže byť vykonané pri lokálnom umŕtvení.

Šijací perforovaný vred je uvedené v difúznej peritonitídy (typicky obmedzenia perforácia po dobu dlhšiu ako 6 hodín), s vysokým stupňom operačné riziko (závažných sprievodných ochorení, senilnej vek), u mladých pacientov s čerstvým vredom bez vizuálnej známky chronickej históriu vredy a proces, v prípade perforácie stresového vredu symptomatickej.

"Mládež" vred po šití a protivredové liekov majú tendenciu liečenie a ochorenie bez prúdu v 90% prípadov. Stanovenie objemu operácií pre perforáciu žalúdočného vredu, je potrebné poznamenať, že sú, a to najmä u starších pacientov, môže byť zhubný. Preto, ak je to možné, je žiaduce implementácia gastrektómii. Ak nie je to možné, je potrebné vziať do biopsiu.

Otvory v stene žalúdka je uzavretá dvoma radmi uzlových séropozitívnych svalová stehy. Každý z nich je aplikovaný na pozdĺžnej osi žalúdočné (čreva) smere. Vyznačujúci sa tým, že dierovanie sa prišije v priečnom smere, ktorý sa vyhýba zúženie telovej cievy (obr. 51-3-B).



Obr. 51-3. Uzáverové dierovaný vred prekryvnej číslo švy naprieč k osi žalúdočnej (čreva) smeru, a - prvé číslo shvov- b - druhá rada v shvov- - ďalší priestor peritonization zošitých šitie perforácie pramene opony.

Dierovaný vred piloroduodenalnoy zóna s výhodou syntetický jednoradové šiť šev bez zachytenie sliznice v priečnom smere tak, aby nespôsobovali zúženie priesvitu. Ak sa vred perforácia steny v obvode pevných a sypkých, a nad sebou umiestnených očiek začínajú vybuchnúť pri viazaní, šitie môžu posilniť ich pramene žľazy alebo gastrointestinálne väz (obr. 51-3v).

Niekedy sa pri rezaní škár používa metóda Polikarpov, navrhol, aby vytiahnuť okraje vredu švami a uvoľnený dab dierovaného vredu na zámok nohy žľazy. Táto časť s dlhým vláknom je zavedený do lumen žalúdka cez perforácie, a potom sa pripevní k tejto rovnakej vlákno vystupujúceho cez žalúdočnú stenu späť na serózna povrch. Pri viazaní konca závitu žľaza pevne upchatiu otvoru. Potom, vredy a niekoľko po obvode v určitej vzdialenosti od nej mimo žľazy ďalej stanovená samostatnými spojmi (obr. 51-4).



Obr. 51-4. Uzavretie dierovaný vred ako Polikarpov: A, B - tamponáda Strand veľké perforácia v salnika- - upevňovacie obvod žľazy vredov samostatný tesniace švy prešité vedie k vred.
Retroperitoneálny perforácia detekovaná za prítomnosti vzduchu paraduodenal tkaniva a impregnačný žlče. Pre uzavretie týchto vredov je nutná predbežná mobilizácia duodena Kocher. Po šitie perforovaný vred tkaniva odvádzané lumbotomy.

Ak vred perforácia v oslabených pacientov prišlo na pozadí pylorostenózy, šitie dierovaných otvorov, musí byť doplnená o zadné gastroenteroanastomosis. Ako vyplýva z dlhoročných skúseností, zároveň je tiež nutné vykonať vagotómia. Z toho je zrejmé, že takýto zásah nemožno považovať za optimálnu, v takýchto situáciách je lepšie vziať vredu vyrezanie s pyloroplastiky.

Záverečná fáza operáciu perforovaného žalúdočný vred alebo dvanástnikové vredy by mali byť opatrní WC dutiny brušnej. Čím viac dôkladné odstránenie zvyškov bola vykonaná gastro-duodenálne obsah a potenie, tým ľahšie vyučuje pooperačnom období, a menej príležitostí pre tvorbu abscesov v brušnej dutine. Ak v čase operácie v oblasti brucha zúčastnilo veľké množstvo obsahu, napriek starostlivé WC, je vhodné vypustiť dutiny brušnej.

Endovideohirurgichesky (laparoskopickej) šijacie perforovaný vred je možné so zodpovedajúcim vybavením a vzdelávanie lekárov. Identifikácia zápal pobrušnice, zápalového infiltrátu alebo známky vnútrobrušného abscesu je údaj prejsť na laparotómii.

gastrektómia uvedené v chronických prípadoch, kalloznyh žalúdočných vredov (najmä v prípade ich zlomyseľnosť je podozrievaná) a s dekompenzovanou pyloroduodenálnou chlopne.
Táto operácia je možná za nasledujúcich podmienok:

• Absencia difúzneho fibrinózní-hnisavý zápal pobrušnice, ktorý sa vyvinie po 6-12 hodín po perforácii;
• vek pacienta 60-65 rokov menej a žiadne ťažké komorbidity;
• dostatočné zručnosť operatéra a prítomnosť podmienok pre túto technicky náročnú operáciu.

Resekcia vykonáva zvyčajne spôsob Billroth-II na modifikáciu-Finsterer Hofmeister (obrázok 51-5.), A v mimoriadne priaznivých podmienkach - metódou Billroth-I. Pri nízkych dvanástnikových vredov, duodenálne peň technické ťažkosti účelné vykonávanie spracovania podľa Roux anastomózy (Obr. 51-6).

Obr. 51-5. Spôsob gastrektómia Billroth-II na modifikáciu Hofmeister-Finsterer.
Dvanástnikové peň zošitá kabelku-reťazca steh. Prekryvné anastomózy medzi žalúdka a kultoy slučke jejuna, uskutočňovaného za priečneho tračníka cez "okno" v okružie hrubého čreva.



Obr. 51-6. Roux gastrektómia: gut vedenia (A) anastomose "end-to-side" úniku z zvyškového čreva žalúdka (B).
Nerušene evakuácia obsahu dvanástnika, aby sa zabránilo platobnej neschopnosti jeho peň. Zariadenia resekcii žalúdka sú podrobne popísané v konkrétnych návodov a monografií. Prednostne obsadenie gastrojejunostomy singel sero-muskulárnej vnutriuzelkovym švu pre dobré zhody a regeneráciu tkanív. Tým sa zabráni vývoj anastomositis.

Vyrezanie z perforovaného vredu s pyloroplastiky a vagotómia pracovať s perforovanou vred prednej stene bulbu duodena bez významných zápalového infiltrátu. Operácia sa vykonáva za rovnakých podmienok ako resekcia žalúdka.

Chirurgický zákrok je nasledujúci. Na okraji dvanástnikových vredov uložiť 2 páskou tak, aby sa mohla roztiahnuť črevo v priečnom smere. Vred vyrezané v zdravej tkanive spoločne s vrátnikom v tvare kosoštvorca, ktorý dlinnik smerujúci pozdĺž osi žalúdka a dvanástnika (obr. 51-7a). Popíjanie nahraný cez, defekt v duodene prišije v priečnom smere, jedno- alebo dvojpodlažné suturu drží tak pyloroplastiky na Geyneke-Mikulicz (obr. 51-76). V kombinácii s perforáciou žalúdka stenózy cieľovej oddelenia najvhodnejší odvodnenie zabezpečuje Finney pyloroplastiky.

Obr. 51-7. Pyloroplastiky na Geyneke Mikulicz-a - excízie perforovaný vred elekronozhom- b - uzavretie defektu v stene telesa jednotlivých švov v priečnom smere.

Po nastavovanie brušnej pracovať vagotómia. V rámci núdzového prevádzke, sa dáva prednosť technicky jednoduchým spôsobom - kmeňové vagotómia (obrázok 51-8.). V kombinácii s perforáciou krvácania viac spoľahlivý prostriedok - odstraňovanie krvácajúce vred resekciou žalúdka.



Obr. 51-8. Truncal vagotómia: A - mobilizácia brušnej pažeráka po disekciu pažeráka, bráničné svyazki- B - predné (vľavo) vagus okostice, právo odvodené z tkaniva pažeráka za.

V kombinácii s perforáciou krvácania viac spoľahlivý prostriedok - odstraňovanie krvácajúce vred resekciou žalúdka.

Piloroantrumektomiya stonka vagotómia u pacientov duodenostasis (oveľa dokonalejšie a atonickú dvanástnika), alebo v prípade súčasnej vredovej choroby foriem, ak zistí, perforácia vredu dvanástnika a chronické vredy.

Selektívna proximálnej vagotómia šijacie perforovaný vred môže byť vykonaná u pacientov mladších a stredného veku v neprítomnosti peritonitídy a hrubé jazva deformačné pyloru a dvanástnika. Táto operácia je obmedzená na použitie núdzového chirurgie.

pooperačné obdobie

Skúsenosti z mnohých lekárov jasne ukazuje výhody aktívnu starostlivosť o pacientov po operácii. To zahŕňa rýchlu mobilizáciu pacientov a respiračné fyzioterapiu a včasné výživy, ktorý zabraňuje rozvoju komplikácií a urýchľuje regeneráciu.

Po zošitie dierovaného žalúdočnými vred je nevyhnutné pre dosiahnutie čo najrýchlejšej opraviť. To je dôvod, prečo v pooperačnom období je nutné používať anti-vred drog. Aplikované inhibítory inhibítory sekrécie žalúdočnej kyseliny (H⁺-, K⁺-ATPázy blokátor H₂-receptor, M-holinoblokatory, prostaglandíny), antacidá na neutralizáciu kyseliny chlorovodíkovej, prostriedky pre uľahčenie tvorby ochrannej fólie cez vredu a regeneráciu jeho povrchu, Helicobacter činidiel.

Pooperačných komplikácií na prvom mieste vo výskyte zápalu pľúc sa nachádza na druhom - septický komplikácií, tretí - porušenie evakuácia potravy zo žalúdka.

Subfrenickú, podpechonochny, mezhkishechny a Douglas priestor absces - komplikácie často spojená s neadekvátnou WC dôkladné brušnej dutiny v priebehu chirurgického zákroku a neefektívne odvodnenie týchto oblastiach. Dávajte pozor na vzhľad bolesti brucha, pretrvávajúca paréza gastrointestinálneho traktu a riadiť povahu krivky teploty, tepovej frekvencie, zmeny leukocytov vzorcami.

Zápal pobrušnice spôsobil v pooperačnom období, Je poháňaný, spravidla po neúspechu švov šijacieho perforované vredy alebo gastrektómii a vyžaduje urgentnú reoperáciu. Je potrebné poznamenať, že aj keď porucha šev sprevádzané opakuje a plyn ísť von do voľného peritoneálnej dutiny, ktorá detekuje svoj röntgenový vyšetrenia v tejto fáze, stráca svoj význam, pretože na vzduchu po laparotómii nájdené v dutine brušnej viac ako 10 dní.

Na diagnostiku švy pacienta insolvenčného musí vo vode rozpustný kontrast v množstve 1-2 dúškami. Vyjsť z jeho tráviaceho traktu označuje švy insolvenčný stránky šijacieho gastrointestinálnych vredov alebo gastrojejunostomy.

zlyhanie švové dvanástnikové peň stav týmto spôsobom je nemožné, pretože metóda resekcia Hofmeister-Finsterer kontrastný činidlo zo žalúdka postráda pahýľ dvanástnika. V takých prípadoch, zlyhanie končatiny kĺby dvanástnika ukazujú ostré bolesti syndróm, zápal pobrušnice a zvýšenie množstva voľného plynu na kontrolu po 40-60 min.

Porušenie vyprázdňovanie žalúdka Pooperačné prejavuje regurgitácia a zvracanie. To môže byť v dôsledku funkčného stavu tráviaceho traktu alebo mechanické povahy. Z niekoľkých diagnostické a terapeutické účely v prípadoch, sú znázornené podávanie tenké sondy do žalúdka, a evakuáciu jeho obsahu. Zároveň sa aktívne bojovať s pooperačnou črevnej parézou. Pacient musí byť v parenterálnej výžive, prijímať dostatočné množstvo tekutín, bielkovín a elektrolytov.

Ak bola vykonaná po dobu 5-7 dní po konzervatívnej liečbe, a to napriek eliminácii črevnej paréza, stagnácia javy v žalúdku neznižujú, je nutné vykonať gastroskopia vylúčiť mechanické obštrukciu a rozhodnúť o reoperáciu.

Mechanické poruchy vyvolať evakuáciu po šití perforovaný vred obmedzenia región môže byť vrátnik kvôli technickým chybám chirurgických zákrokov, rovnako ako výrazný a perigastritom periduodenitom. Po resekcii porúch žalúdočný evakuačných môže byť spojená s zjazveniu anastomózy alebo okružie priečneho tračníka, vývoj syndrómu aferentné slučky, nesprávne upevnenie žalúdočné pni v "okne" v okružie priečneho tračníka. Keď perzistentné žalúdka hromadenie sa musí opakovať chirurgický zákrok.

výhľad

Medzi hlavné príčiny smrti v perforovaných žalúdočnými vredmi - zápal pobrušnice, zápal pľúc a ťažkých pooperačných komorbidít. Nepriaznivé výsledky sú najčastejšie Dôsledky oneskorených liečbe pacienta zdravotnej starostlivosti a oneskorené diagnózy. V posledných rokoch sa väčšina zdravotníckych zariadení úmrtnosti v chirurgickej liečbe perforovaného žalúdočné a pažerákové vredy a znížila približne 10%, v starobe je až o 40%. Dlhodobé výsledky závisí nielen od typu operácie, ale aj na správne pooperačných opatrenia liečby.

Rok po prišitie vred, napriek liečbe je recidíva vredovej choroby bola pozorovaná u 27% pacientov (Gostishchev VK et al., 2005). To znamená, že je žiaduce vykonávanie primárny radikálny operácie v neprítomnosti kontraindikácií. Mladí ľudia bez histórie vredovú možno dosiahnuť úplné uzdravenie prevedením paliatívnej operácii nasleduje komplexnej liečby.

AI Kirienko AA Matyushenko