Technika laparoskopickej žlčových ciest

V prípade, že pečene a žlčníka sú dostatočne posuvne pomocou pomocného uchopenie zavedeného skrze stranu kanyly, fixuje spodné žlčníka a dvíha smerom pravom hornom kvadrante (obr. 1). Môže byť potrebné predbežne defekt stresu a natiahnuť bublinu s cieľom ašpirácie jeho obsahu na vytvorenie podmienok pre zachytenie jej steny. Zachytenie by mal byť aplikovaný na miesto vpichu (Obr. 2). Ašpirácie znižuje riziko úniku obsahu močového mechúra v prípade perforácie a uľahčuje separáciu a izoláciu celého hmotnosti žlčníka. Ašpirácie ihlou je ťažké, ak stena zahustený močového mechúra alebo močového mechúra tesné dutina je vyplnená kamene. V týchto prípadoch môže ihla vyžadovať väčší priemer (5 mm).

Prostredníctvom odsávaciu ihly do žlčníka, môžete zadať kontrastné činidlo a vykonať cholangiografie. Táto metóda je obzvlášť vhodná na stanovenie vzťahu anatomických pred chirurgických zákrokov u pacientov s ťažkým zápalom a opuchy v hepatocelulárny vezikálním trojuholníka. V prípade non-akútnych stavov, táto metóda je tiež veľmi užitočné. Keď cholecystitída v kombinácii s niekoľkými kamene, kontrastné činidlo do žlčníka nemôže nadobudnúť 2/3 prípadov. Ak je bublina nasatého hlienu (mukokéla / hydrokéla) alebo hnisu, celý obsah je nutné odstrániť a pokúsiť sa vykonať cholangiografie.

V prípade úspešného vykonania všetkých následných operácií jednoduchšie pre chirurga i pre pacienta. Kontrastné činidlo, ktoré majú byť podávané v objeme rovnom objemu nasávaním obsahu (= 30 ml), a po 10-20 minút na tlak bublín tupým sondy. Zavedenie kontrastnej látky sa vykonáva v skiaskopia a akonáhle dosiahne požadovanú dostatočne plnenia, by malo byť zavedenie prerušená. Tak možno použiť minimálne množstvo kontrastnej látky, ktorý je niekedy nutné zadať veľa (až 60 ml). Aby nedošlo k úniku Naproti tomu je žiaduce používať dvojaký balónkového katétra.

Možnou nevýhodou tejto metódy je prekrytie obrazu Voronkov oddelenia obraz mechúra cystickou kanál, ktorý bráni vizualizáciu druhej. Malý počet falošne pozitívnych výsledkov je v dôsledku nahromadenia vzduchu v dolnej časti žlčníka.

Potom chirurg uvoľňuje zrasty medzi žlčníka a priľahlých orgánov (žľazy, hrubého čreva a dvanástnika 12) (obr. 3). Aby sa zabránilo poškodeniu kapsule pečene, adhézia medzi ním a žlčníka by mala byť výrazne skrátiť nožnicami alebo Kauther. S postupným uvoľňovaním žlčníka v smere krku, spodná bubliny stúpa hore tak ďaleko, ako je to možné cez okraj pečene, membránového kupola, ktorá umožňuje rozšíriť Hartmann kapsy (obr. 4).

Pre zahájenie manipulácia u hepatocelulárneho vezikálním trojuholníka, chirurg uchopí Voronkov oddelí bublinu o (vrecká Hartmann) s nástrojom v ľavej ruke a vloží ho dole a do strany (obr. 5). To nemôže prijať, pretože táto oblasť je zúžená Vezikovaginální pečeňové trojuholník a jednak vedenie, spoločné pečeňové a cystická sa blíži nebezpečnú vzdialenosť (obr. 6). To tiež znižuje uhol medzi kanálmi, a je ťažké rozlíšiť. Ak Voronkov oddelenie kameň, mal by skúsiť vytlačiť do lumen. Ak nie je to možné, je potrebné vziať na pomoc navíjačmi Hartmann pravom vrecku.

Teraz chirurg by mal pokračovať s starostlivé identifikácie a separácia štruktúr hepatobiliárny trojuholníka. Pre bezpečnosť prevádzky je bezpodmienečne nutné vykonávať všetky manipulácie iba pod kontrolou zraku. Prítomnosť aj malého množstva krvi, môže maskovať dôležité anatomické rysy. Pitva okraj hepatoduodenale väz by sa mala začať ako je to možné a priečne, v blízkosti krku žlčníka neodoberá vrecko Hartmann doľava (obr. 7). Vyskytujúce sa u 17% aberantne pravej arteria hepatica môže byť najbližšie k okraju anatomické väzu štruktúry. Pri hľadaní cystickej potrubie musí mať na pamäti, o rôznych typoch pôvode prúdenia od krku žlčníka a možných variantov jej sútoku s pečeňovou potrubia.

Ďalej ampulky žlčník odstránený ľavý otvoril pobrušnicu okolo východzieho bodu cystickej kanálu a peritoneálnej zárez sa rozkladá na ľavej strane Vezikovaginální pečeňové trojuholníka (obr. 8). Keď budete pracovať v tomto trojuholníku nemali používať elektrokauterizáciu. V zadnej časti trojuholníku starostlivo pridelenej mechúra tepny, do ktorej sú zvyčajne tesne prilieha halo lymfatické uzliny. Je zistené, rozširuje na vetvu cystickej kanál cystickou tepny.

Všetky sekcie v prechodovej oblasti Voronkov oddelenia žlčníka cystickej potrubia musí byť vyrábané v konštantnej a presné vizuálnu kontrolu, ktorá by mala byť po celý čas zmeniť uhol pohľadu endoskopu (viď obr. 9). Cystická potrubia a krku žlčníka by mali byť plne otseparovat cez kruh a definovať svoje hranice jasne (obr. 10). V dôsledku uvoľnenia akčných štruktúry anatomické tkaniva formu, označované ako "kritický" (obr. 11). Cystická tepna a potrubia musia byť bez okolitého tkaniva a jasne zobrazené oddelene od žlčníka a močového mechúra Voronkov oddelenia by mala byť oddelená od pečene postele.

vetvy Cystická tepna by mala spojiť so stenou žlčníka a vrátiť sa k pečeňou ( "húsenica ohybu" pravá pečeňové tepny). Hlavný dopravná tepna môže byť zhotovená pravom pečeňovým vetvy. Malý jednolôžkovú alebo tepna môže vyvolať pochybnosti, či to nie je viac vezikálním tepny, skôr neviditeľné (či už z dôvodu predčasného rozdvojenie, či už v dôsledku zdvojnásobenie). Všetko viditeľné v "kritických" perspektívnych štruktúr je potrebné starostlivo zvážiť, než sa na ne vzťahujú aspoň jeden klip.

Potom mechúra tepna klemmiruetsya dve svorky proximálne a distálne a pretína jednu (viď obr. 12) medzi nimi. A prelínanie koncovej polohe a prechod - všetko musí byť jasne viditeľné. Štipka miesto prechodu do hrdla potrubia močového mechúra. Druhá svorka je aplikovaná na samotnú cystickou kanál (pokiaľ nie je vykonaný cholangiografie) v dostatočnej vzdialenosti od všeobecnej prúdu (obr. 13), je Voronkov oddelený žlčník ľahko odstránené doprava. Potom zaťahovanie zastaví uloženie a miesto druhý klip rozhliada, aby sa ubezpečil, že cross-upnutie cystickou kanál nebol pretiahol spoločný kanál. Tretia klip je úzko aplikuje na druhú stranu žlčníka.

Potom, čo výstrižok hrdla žlčníka môže byť vykonané cholangiografie. Až do teraz, debata pokračuje, akým spôsobom to urobiť - rutina alebo selektívne. Cholangiografie by mala byť vykonaná v prípade podozrenia z kameňov v spoločnom žlčovodu alebo akékoľvek pochybnosti o anatomických vzťahov. Ak existuje riziko prítomnosti kameňov v spoločnom žlčovodu, väčšina chirurgov vykonávať cholangiografie selektívne. Ak žiadne rizikové faktory, pravdepodobnosť náhodného objavu kameňa je 4%, čo sa rovná pravdepodobnosti falošne pozitívnych výsledkov v cholangiografie. Väčšina malých kameňov v spoločnom žlčovodu, v neprítomnosti akéhokoľvek zásahu, choď sám. Ak vezmeme do úvahy viacero faktorov, treba uznať ako selektívne metóda preferencie. Súčasné röntgenové ovládanie vám umožní zvýšiť presnosť a znížiť časovú cholangiografie.

K výrobe cholangiografie, je malý priečny otvor (viď obr. 14 A) v stene cystickou kanál, predné svorka nad sebou, s použitím malých nožníc. Vstrekovaná otvor a opatrne fixované špeciálnym nástrojom (svorka Olsen) holangiografichesky katétra. Postupujúci katéter cez špirála klapky tenké cystickej kanálu môže byť ťažké. To je užitočné, aby mierne predĺžiť vstup. Pre uľahčenie zavedenia katétra, je možné hojdania pohyb, a mali by byť podávané súčasne pomocou soľného katétra pre rozšírenie lumen kanála.

Koniec katétra je potrebné sa pohybovať tak, že sa ocitol v stredu cystickou kanál (obr. 14B). Ak je ísť ďalej, je zvyčajne založený na protiľahlej stene spoločného kanála a porušuje priechod kontrastu a narušuje priebeh prúdenia, ktoré v konečnom dôsledku umožňuje získať obraz len distálny (viď obr. 14). Je tiež možné, perforácia protiľahlé steny spoločného potrubia. Násilné posúvanie katétra, môže perforovať stenu žlčovodu, alebo dokonca roztrhnutie potrubia vôbec (obr. 14 D).

Po odstránení katétra z prídržné spony, a katéter sám je vo voľnom stave, na základe je nevyhnutné priame vizuálna kontrola zaviesť určité množstvo kontrastu. Kontrast by sa mali zaviesť s minimálnym úsilím, aby nedošlo k vytlačeniu katétra, z ktorého sa odstránia zaisťovacie nástroje. Pacient sa otočí doprava o 15 °, aby sa zabránilo možnému prekrytie spoločného žlčovodu a chrbtice zobrazovania. 7-10 ml zriedených zavedených, jódových kontrastných látok (kontrastných 50% zriedi ďalšie polovica izotonického roztoku).

Ak cholangiografie neodhalila žiadnu patológiu (žiadny defekt náplne, plnené a proximálnej a distálnej časti cystickej kanálu, kontrast vstúpil dvanástnika 12), sa katéter odstráni, a proximálna časť cystickej kanála, v dostatočnej vzdialenosti od spoločného kanála, sa prekrývajú dve svorky , Pri strihaní cystickej kanál nemožno vytiahnuť, a po orezové by mal byť ponechaný vo voľnom stave, a kontrolovať poškodenie alebo celkové napätie toku. Po tom, cystická potrubia pretína. Hlavným dôvodom uplynutí žlče v pooperačnom období je nespoľahlivý podviazaním cystickej potrubia. V prípade pochybností, mala by jednak dodatočne strojčeka, opäť v dostatočnej vzdialenosti od spoločného kanála.

Ďalej, zachytávajúce krčok žlčníka, chirurg udržuje oddeliť svoju pečeňové posteľ a snažil po celú dobu pobytu v submukozálnej vrstvy. To je, aby sa zabránilo krvácaniu a poškodeniu predmetu žlčovodov, že sa môže stať druhou najčastejšou príčinou pooperačné vypršania žlče (viď obr. 15). Žlčník je držaný chirurgom alebo asistentka tak, aby konštantné napätie, a všetky sa pretínajú pull-tkanivových nožnice alebo špachtle pripojené k elektrokauter. V prípade, že stena močového mechúra je mäkký a poddajný, v prípade perforácie švu môže uložiť na neho.

Keď je močový mechúr naplnený kamene, a veľká škoda vznikne stena musí starostlivo odstrániť kamene, dať do nejakej nádoby a následne evakuovala smerom von. Z lôžka žlčníka môže byť ťažké zastaviť krvácanie. V tomto prípade, mali by ste sa pokúsiť odhaliť zdroj krvácania tým, že tlačí na priľahlé steny močového mechúra. Ak nemôžete zastaviť pomoc monopolárnu Cauter krvácanie, môžete skúsiť miestnu hemostatické prostriedky alebo použite cryocautery prúd argónu. Po uvoľnení žlčníka dolu ku dnu, je úplne vystaviť pečeňové lôžka, umyť a, ak je to potrebné, pre dokončenie hemostázy. Teraz môžete znížiť zvyšky spojivového tkaniva.

Hepatorenální volvulus pobrušnice (Morrison vrecká) a umiestnené bočné do pečene infrarenal kanála dôkladne premytá. Žlčníka môžu byť odstránené buď cez veľké epigastrické alebo prostredníctvom veľkého pupočnej portu. Epigastriu otvor má menšiu pravdepodobnosť následného hernie. Vybratie žlčník cez to, neodstraňujú fotoaparát alebo manipulovať s reverznej uhol. Ak je bublina odstráni plastovom vrecku, čím sa zvyšuje riziko pooperačné infekcie, a to najmä v epigastriu, vyznačujúci sa tým, že hrúbka vrstvy podkožného tuku. Ak je bublina obsahuje veľké množstvo kameňov alebo žlče - bezpečnejšie tým, že odstráni umiestniť ho bezpečne vo vrecku. Diera v palubnej doske by mal rozšíriť pomocou Mayo nožníc pod priamym videním. V prípade, že močový mechúr nie je úplne odstránený, je nutné znížiť objem, rozpúšťanie a odstraňovanie niekoľko kameňov.

V niektorých prípadoch existuje nebezpečenstvo žlčových úniku alebo prerušenie (napr., Cholecystitída, koagulopatiou). V týchto situáciách je nutné inštalovať podpovrchový odtok, niesť to cez veľkú portu (obr. 16). Drenážna rúrka je vylúčený tým, že zachytí vykonala retrográdne z veľkého prístavu.

Vstupy od veľkého priemeru kanyly musí byť uzavretý v fascie úrovni. To možno vykonať na strane dutiny brušnej pomocou špeciálne konštruovaných vozidiel pod laparoskopickú kontrolou alebo uzavrieť defekt zvonku. Tá je obvykle ťažké robiť, najmä u obéznych pacientov.

Wind HG.
Applied Laparoskopická anatómie: brucha a panvy

Delež v družabnih omrežjih: