Akútna hnisavý nekrotizujúca zápal pľúc u detí

Akútna hnisavý nekrotizujúca pneumónia deti (OGDP) je patologický stav, vyskytujúce sa s tvorbou intrapulmonálních dutín sklonených pripojiť pleurálna komplikácie. OGDP tvorí 15% z celkového počtu zápalu pľúc u detí. Podľa druhu lézií sú primárne degradácie, - bronchogénny, a sekundárne - hematogénne. U väčšiny detí, vývoj primárneho deštrukcii pľúc predchádza akútne respiračné vírusové infekcie (ARI), a teda aj maximálna incidencia OGDP na jeseň a zimnom a jarnom období.

role vírusová infekcia OGDP vo vývoji detí nie je jednoznačný: vírusy infikujú sliznice dýchacích ciest, prerušovať riasinky a ciliated epitel, čo vedie k porušeniu funkcie evakuácie "mukotsilliarnogo eskalátor" a kolonizáciou bronchiálneho stromu mikrobami- spôsobiť opuch a intersticiálna tkaniva mezhalveolyarnyh oddiely, deskvamácia alveolocytes, difúzna a miestnej poruchy a hemodynamická lymphocirculation.

Narušenie cievne priepustnosti, výpotok a krvácanie vytvárať priaznivé podmienky pre rast bakteriálnej flóry v dýchacom oddelení pľúc a zobrazí jeho patogénne účinky. Na druhú stranu, inhibujú SARS všeobecnú odolnosť organizmu v súvislosti s imunosupresívnej pôsobenia vírusov. To je dôvod, prečo OGDP často komplikuje chrípkovú infekciu (chrípka vírus v čo najväčšej miere inhibuje bunkovú imunitu). Pozorovali sme jasnú závislosť medzi intenzitou imunosupresívnej pôsobenia SARS a vývoja septických komplikácií u detí s zápal pľúc. Má tiež priamy toxický účinok na vírus chrípky aktivity alveolárnych makrofágov, ktoré sú najdôležitejším faktorom pre stabilitu antimikrobiálnych pľúc.

Preto sú v podstate SARS &ldquo-spúšť&rdquo- akútne bakteriálne zápal pľúc.

Zloženie mikroflóry horných dýchacích ciest je dobre preštudovaný. Vysledovať určitý trend zvýšenie závažnosti akútne zápalové bronchopulmonálnou procesu mení mikrobiálne krajiny horných dýchacích ciest - špecifická hmotnosť zvyšuje Gram patogénne mikroflóru. Staphylococcus aureus je najčastejším pôvodcom OGDP.

Dôležitým prvkom v genéze OGDP je široko vycvičený k dnešnému dňu antibakteriálne chemoterapie detí s SARS: Antibiotiká žiadny účinok na vírus infekčnej činidla inhibovať najmä coccal saprofytických autoflora rotonosoglotki, ktorý hrá dôležitú úlohu v prirodzenom odpore respiračného zariadenia podmienečne patogénnych mikróbov. Tiež, antibiotická liečba sám môže znížiť odpor mikroorganizmu. Zničenie pľúcneho tkaniva samotnej ako hlavné zložky genéza OGDP, predovšetkým z dôvodu patogénne mikrobiálne vlastnosti, najviac študoval u stafylokokov a pneumokokov, ktoré majú rad enzýmov a toxínov, poškodzovať pľúcne štruktúry.

Pseudomonas aeruginosa je najčastejšou príčinou OGDP Medzi gramnegatívne mikroorganizmy, prideľuje exotoxín A, elastázy, proteázy, lecithinase, fosfolipázu C a ďalšie. Osobitný význam v patogenéze gramnegatívnych infekcií vzniku endotoxín, ktorý spôsobuje degeneratívne zmeny na slizniciach, viac krvácanie v ňom a hromadenie hemoragické tekutiny v seróznych dutín.

Genesis pleurálna komplikácie Gram OGDP v podstate rovnaké ako v stafylokokových: prielom kortikálnej abscesy usporiadané cez viscerálny pleury vedie k vzniku pión, pneumatickým alebo septického šoku, ktorý v súčasnej dobe je, zdá sa, že hlavnou príčinou úmrtí u detí s OGDP. Ochorenie postihuje hlavne deti z prvých 3 rokoch života, ktorí tvoria asi 70% z celkového počtu týchto pacientov .. Najčastejším nežiaducim faktora premorbid pozadia Sú časté (viac ako 5-krát ročne) SARS, sprevádzané používanie antibiotík. Značná časť detí (20-30%) nemal histórii referencií k nepriaznivému premorbid pozadia.

Vo väčšine prípadov (85%), akútny purulentná deštrukcii pľúc sú okamžité komplikácií vírusové, bakteriálne pneumónie a začne sa SARS. Približne 10% pacientov s nekrotizujúci pneumónie sa rozvíja v dôsledku Šírenie infekcie chirurgické primárne hnisavý zameranie (otitis omphalitis, mäkkých tkanív, abscesy osteomyelitída, deštruktívne slepého čreva). Niekedy "trigger" OGDP slúžiť detstva infekcie (Osýpky, ovčie kiahne, rubeola) a preventívne očkovanie. Čas od začiatku k rozvoju SARS zničeniu primárnej pľúcnej sa veľmi líši od 3 do 30 alebo viac dní. V súlade s tým sa líšia a podmienky prijatia do špecializovanej nemocnice.

klinika

Väčšina detí (70-80%) choroba začína akútne: proti SARS (nádcha, kašeľ, oteplenie, nevšímavosť) a hypertermia stúpa dýchavičnosť, bolesť na hrudníku pri kašli, zmodranie nasolabiálních trojuholníka. Všetky deti jasne odhalili známky bakteriálneho ochorenia pľúc: ťažkú intoxikáciu (bledá koža, letargia, nepokoj, znížená reakcie na vonkajšie podnety, tachykardia, a tlmené srdcové ozvy, niektoré deti - nadúvanie jazyk daní, atď ...), alopécia fyzických symptómov a zmeny v krvnom vzorca.

medzi pľúcnej formy porážka zvíťazí "Lobito": Percussion v priemete postihnutého podielu sa určí skrátením zvuk, počúvanie - mierne respiračná depresia (často s nádychom priedušiek), a niekedy sipot krepitiruyuschne

Pri zmene verhnedolevoy (najčastejšie) zápal lokalizácia miestnej fyzické umiestnenie pred srednepodmyshechnoy lines- pod lobární - prednostne v zadnej časti z neho (v tomto poradí v horných a dolných pľúcnych poliach). Lobární Lobito zvyčajne sprevádza viac či menej závažné serózna zápal pohrudnice, a preto otupenie bicie zvuk je intenzívnejší, a jej hranice sú posunuté anteriorly z srednemyshechnoy linky. V 5% detí odhalili známky intrapulmonálních kavernóznych formácií (makroabstsess).

Veľké kalibru rýchle dýchavičnosť a bronchiálna (niekedy amforicheskoe) dych v priemete horného laloku (lobární lokalizačné abscesy nedá rozlíšiť Fyzické znaky). infiltratívny forma charakterizované zápalovou infiltráciou pľúcneho tkaniva alebo polysegmental fokálne povahy, s rýchlym zapojením do zápalového procesu pohrudnice.

na pľúc a pleurálna formy OGDP príznaky intoxikácie sú vyjadrené, spravidla silnejší a fyzikálne symptómy sa veľmi líšia. pre fibrinotoraksa charakterizovaný skrátením bicích tóny takmer po celej ploche hemitoraxu, zatajeným dychom prudko oslabila, sipot zvyčajne nemá počúvať, mediastinálne posun v zdravom spôsobe nie je označený. napyothorax Je to dané klasickými príznaky pleurálna empyéme.

deti zapísať do najviac vážnom stave s pneumoempyema, v ktorej, zvyčajne vyjadrená "syndróm vnútrohrudný stres": ostrý bledosť kože, nasolabiálních trojuholník cyanóza, plytké dýchanie s nosovej spaľovania a dýchavičnosťou na 60-80 za minútu a tachykardia.

Deti sú nepokojné, alebo naopak inhibuje, majú tendenciu brať núteného situácii - na choré strane. Na vyšetrenie, dochádza k poklesu respiračných výlety na postihnutej strane, niekedy jasne znateľné expanzie medzirebrových priestorov. Poklep nad hornou hemitoraxu odhalil bubienka tón v nižších divíziách, naopak - skrátenie ihrisku. Dýchanie prudko oslabila alebo sa nevykonáva vôbec, sipot, spravidla nebude počúvať. Mediastinálneho posun určuje hranice zdravej strane.

U detí s pravom pečeňovým pneumoempyema môže byť nižšia hranica posunutá o 3-5 cm. Pod rebrové oblúk (na rozdiel od skutočného zvýšenie pečeni po pečeni okamžite razresheniyavnutrigrudnogo napätie "znižuje"). V 4-5% detí s pneumoempyema rýchlo zvyšuje vnútrohrudný tlak vedie k vývoju "pleury-pľúcne šok": šeď koža, nitkovitý pulz, hypotenzia, jugulárnej venózny dilatáciu, zmätenosť, nedostatočnosti.

Väčšina detí vstupujú do neskoršej fázy začiatku ochorenia, nedávno vyvinula postupne: na pozadí pretrvávajúcej SARS sa zvyšuje javy intoxikácie a respiračné zlyhanie, a preto deti sú hospitalizované najprv v infekčnom oddelení, kde na pozadí antibiotickej liečby (obvykle - lieky zo skupiny polosyntetických penicilíny a cefalosporíny), stav ich postupne zhoršuje až do vývoja "pľúcnej" kliník, ao ktorých je odovzdanie do špecializovanej Stazione p. Títo pacienti prichádzajú k lekárovi už vo vážnych alebo veľmi vážnom stave v dôsledku veľmi rozšírené, a spravidla bilaterálnych lézií.

diagnostika

Najviac informatívny a Cieľom výskumu je röntgen hrudníka. Všetky deti s podozrením na patológiu dýchacieho systému, bez ohľadu na vek a závažnosti stavu, ktorý bezprostredne po prijatí do nemocnice, je nutné k dosiahnutiu prieskum RTG hrudníka v súlade (poster-anterior) výstupku vo zvislej polohe pri maximálnej inšpiráciu. Ak je to nutné, vyfotiť v bočnej projekcie, ktorá umožňuje:

presne lokalizovať patologický proces,
detekovať deštruktívne dutinu a plynu v pľúcach a pleurálna dutiny
identifikovať polysegmental infiltráty umiestnených v jednej alebo viacerých častiach pľúc,
a detekciu existencie reaktívneho pleuritída tesnenie príslušných častí pohrudnice.

Postihnuté segmenty v počiatočnej fáze sa zvyšuje zápalu objemu zdvihu a deformujú interlobárních štrbiny čiastočne intaktné kollabiruya susednými segmenty, cievne vzor, ktorý sa zdá kondenzuje. S rozvojom zápalového procesu už v 2-5 dňoch pas chorobou určená zápalová infiltrácie vzduchu zaoblenie o rôznom množstve vzniknutých v dôsledku nekrózy pľúcnej panerhimy- čo sa mení množstve od 2 do 4 - menej, sú jedna alebo viac. Okolo nich je sledovaná zápalové hriadeľ.

liečba

V súčasnej dobe väčšina detských lekárov revidovala svoj postoj k radikálnych operáciách pľúc u detí s akútnou hnisavé deštruktívne procesy. Spolu so zlepšením konzervatívnu intenzívnu antibiotickú liečbu a v posledných rokoch navrhla niekoľko modifikovaných operačných techník zameraných na reorganizáciu miestnej hnisavá ničivého požiaru. Osobitnú pozornosť, pneumológov chirurgovia sa zamerali na vývoj a realizáciu v praxi orgánov techník endoskopickou chirurgiu, ktorý v kombinácii s jemnými malotravmaticheskih chirurgické zákroky sú upravené v rôznych zdravotníckych komplexov ako Metódy "menšie chirurgický zákrok." Výber každej z metód alebo ich kombinácia je definovaná ako forma pľúcnym alebo legochnoplevralyyugo procesu a vlastnosti jeho klinickým priebehom dieťaťa.

Video: pneumónie u detí, vrátane SARS

Pri pľúcnej OGDP formy, spolu s konzervatívnymi intervencií zameraných na obnovu bronchiálna funkcie drenážnej (stimulácia kašľa, inhalácie, a expektoranciá ave.), Je široko používaný podnarkoznuyu bronchoskopia (BS), známky, ktoré sú nasledovné:

Segmentové alebo lobární porušovanie bronchiálna priechodnosti na pozadí akútne zápalové infiltrácie pľúcneho laloku alebo malé ohniskovej pľúcnu ničenia (akútna purulentná Lobito);
Jeden alebo viac ostrých vnutrilegoch Nye abscesy bez pleurálnych komplikácií;
Prítomnosť na základe jednej alebo viacerých dutín sušiť čas ( "Bull");
Vyhlásil hnisavý alebo katarálnej-gnoynyi endobronchitis.

BS u detí sa vykonáva v celkovej anestézii OGDP bronchoskopom Storz obvyklou metódou. Pokiaľ je rozšírený purulentná alebo katarálnej-hnisavé endobronchitis produkcie reorganizácie bronchiálnej stromu: po vybratí z lumen bronchov hnisavých alebo Muko-hnisavého spúta použitím elektrických čerpadiel (len špeciálne plastové endobronchiální katétre) do lumen bronchiálnej stromu je inštalovaná 5-10 ml (v závislosti od veku dieťaťa ) 0,1% roztok furagin K (solufara) s následným odsatím. V prítomnosti hustého hnisavé sekrét postup úplnom zavedení mukolytiká (s výhodou 10% roztokom acetylcysteínu: 2-10 ml, v závislosti od veku). Prax ukazuje, že u detí s pľúcnou OGDP je dosť 2-3 ošetrenie v intervale 1-2 dní.

Avšak, vedúca úloha v endoskopickej liečbe detí s napätým majetkových infiltrátov ( "Lobito") alebo kavitárních útvary v pľúcach má lekársky priedušky katetrizácia, ktorá sa vykonáva počas bronchoskopia radiopakními cievnych katétrov s vonkajším priemerom 0,1-0,2 cm. Skôr podľa radiographing, spresniť lokalizáciu patologického procesu v pľúcach, distálny koniec katétra je ohnutý v uhle, respektíve majú architektonickú alebo segmentové priedušky, ktorý musí cévková ,

Keď periférne lokalizácia hnisavé deštruktívne dutiny a prítomnosť fibrínových adhéziou medzi viscerálnou a pohrudnice (ktoré sú vytvorené v relatívne neskorých štádiách ochorenia) môžu byť chreztorakalnaya kanalizácie Jednotlivé blokované pľúcne abscesy.

Absces punkcia sa vykonáva v bode najbližšom uchytenie k hrudnej steny po jasnú lokalizáciu rádiografiu. Anestézie kože, mäkkých tkanív a pohrudnice vykonáva 1% roztok novokaín. Ihla s výhodou podávané v abscesu dutiny na hornej časti výčnelkov hladina kvapaliny alebo mierne pod ňou. Penetrácia ihly do dutiny abscesu je charakteristika "klesajúci", načo sa injekčná striekačka sa odsaje gnoi voľne sa vzduchom.

Po úplnom odstránení hnis abscesu dutiny opakovane premyje zodpovedajúceho množstva hnisu fyziologického roztoku na "čistá voda", a potom - antiseptickým roztokom (0,1% furagin K, 1% p-p dioksidina, 0,02 až 0,05% rr chlórhexidín a kol.). Odstránenie ihly z dutiny musia byť v podtlaku v injekčnej striekačke, a najlepšie zo všetkých - pripojenie elektrického čerpadla k ihle. Prepichnutie pľúcnej dutiny zvyčajne produkujú za deň, v množstve 3-5 postupov. Ak ako výsledok oni nie sú pozitívna dynamika miestneho procesu, sa uchyľujú k odvodnenie v abscesu dutiny torakocentéza (o Monaldi). V posledných rokoch sa však mnohí autori dávajú prednosť microdrainage.

Keď pľúc pohrudnice formy OGDP Prvoradým cieľom chirurgickej liečby sa odsaje z pohrudničnej dutiny hnisu a plynu, čo prispieva k jeho rehabilitácii a expandovať do kollabirovannogo pľúc. Táto úloha môže byť vykonané punkciou pleurálna alebo hrudnej trubice.

indikácie k punkcia pleurálnej dutine , Alebo podozrenia podľa klinickej a rádiologické analýzy a ultrazvukové prítomnosti tekutiny v pleurálnej dutine.

Jehlování sa vykonáva pri hornom okraji rebier 5-6 medzirebier na médiu alebo zadneaksilyarnoy liniek. U pacientov s serózna alebo seroplastic zápal pohrudnice táto manipulácia je hlavný spôsob sanácie pohrudnice. S rozšíreným pyothorax, všetky formy pneumoempyema a neúčinnosť defektu a spracovanie sa vykonáva torakocentéza thoracostomy v aktívnom režime ašpirácie. Pre odvodnenie použitá silikónová trubica s vnútorným priemerom 0,4 až 0,5 cm v režime ašpirácie 5-20 cm vodného stĺpca. Sacie drenáž pohrudničnej dutiny umožňuje dobitsya rekonštrukciu a rovnanie ľahké pre väčšinu pacientov.

S neúčinnosti liečby, vzdelanie a rozsiahle polilakunarnyh osumkovany fibrinotorakse stráviť torakoskopia uzavretý lúpanie pľúc.

testových otázok

1. Čo je to "tri M"?

2. Aké sú baktérie sú pôvodcami hnisavých chirurgické infekcie u detí?

3. Aké sú anatomické a fyziologické funkcie sú dôvodom k vyššiemu výskytu u detí v porovnaní s dospelými?

4. Aké sú rizikové faktory pre nozokomiálne infekcie, viete?

5. Aké sú hlavné súčasti patogenézy hnisavých chirurgickej infekcie.

6. Aké formy hnisavá chirurgické infekcie, viete?

7. Aké sú zásady diagnostiky hnisavé infekcie?

8. Čo je psevdofurunkulez?

9. Aký je klinický obraz neonatálna mastitídy?

10. Aké formy omphalitis viete. Povedzte nám niečo o každom z nich.