Mozog absces

Video: Elena Malysheva. mastoiditida

Epidemiology: tam je asi 1,500 až 2,500 za rok, frekvencia je vyššia v rozvojových krajinách, v Spojených štátoch. %:&= 1,5 až 3: 1.

Rizikové faktory: pľúcne abnormality (infekcii, arteriovenózna fistuly, a tak ďalej, viď. nižšie), kongenitálna "modrý" srdcové ochorenia, bakteriálna endokarditída, vpichy hlavy a AIDS.

nátierka

Až do roku 1980, hlavnou cestou abscesy bolo nákazlivé spread. V súčasnej dobe bežnejšie je hematogénne šírenie.

hematogénne šírenie

Abscesy vznikajúce hematogénne cestou, v 10-50% prípadov sú rozmanité. V 25% prípadov, zdroj vzdelávania možno nájsť. Najčastejším zdrojom je na hrudi:

• dospelí: pľúcnej absces (najbežnejšie), bronchiektázie a empyéme
• U detí: vrodenej "modrej" choroby srdca (pravdepodobnosť vzniku abscesu 4-7%), a to najmä v Fallotova tetralógia. zvýšená HCT a nízky pO2 hypoxické vytvoria priaznivé podmienky pre rozvoj abscesu. Tiež, ak je prítomnosť krvi zľava doprava posunovací svetelný filtračný účinok zmizne (mozog sa stáva dominantnou cieľ pre infekciu v porovnaní s inými orgánmi). Často streptokoky z ústnej dutiny, ktorá môže byť tiež spojená s stomatologické výkony.

Podobné poruchy koagulácie liečbu ďalej komplikujú
• Pľúcne artériovenózne fistula: &asymp-50% týchto pacientov má Osler-Weber-Rendo syndróm (dedičná hemoragická teleangiektázia). 5% z týchto pacientov nakoniec vznikajú mozgové abscesy
• bakteriálna endokarditída je nielen zdrojom mozgu abscesy len vo výnimočných prípadoch. V tomto prípade, abscesy sú častejšie počas akútnej kurzu než u subakútnych
• odontogenní absces
• gastrointestinálne infekcie

Pacienti s septikov embóliou majú zvýšené riziko vzniku abscesu v oblastiach predchádzajúceho infarktu alebo ischémie.

šírenie nákazlivej

1. hnisavý zápal prínosových dutín: zdieľať miestnej osteomyelitídy a zápalu žíl emissarnyh žíl. Absces je takmer vždy jednoduchá. U dojčiat je vzácne, pretože pneumatické dutín a vzduchové bunky mastoid ešte nie sú vyvinuté. Týmto spôsobom abscesy stala vzácnejšie v dôsledku viac úspešnej liečbe zápalu vedľajších nosových dutín

2. zápal stredného ucha a bradavkového buniek abscesu temporálneho laloku a mozočku. Riziko mozgovej absces u dospelých s aktívnou chronickou zápalu stredného ucha je &asymp-1 / 10.000 prípadov ročne (toto riziko sa zdá malé, ale pre 30-ročného muža s chronickou aktívnou riziko zápalu stredného ucha celoživotné stáva &asymp-1 200 pacientov)

3. čelné absces čelného laloku

4. sphenoiditis: vzácna lokalizácia zápale prínosových dutín, ale má väčší výskyt vnútrolebečné komplikácie v dôsledku žilného rozšírenia do susednej sinus cavernosus

5. odontogenní: vzácne. Vo väčšine prípadov je pozorovaný po stomatologické výkony v posledných 4 týždňoch. Je tiež možné, hematogénne šírenie

Penetračný poranenia hlavy alebo neurochirurgické zásahy

Po n / x intervencií: najmä s otvorením vedľajších nosových dutín. Riziko mozgu absces po civilných strelných rán pri použití preventívnej AB, zdanlivo nevýznamné, s výnimkou prípadov, keď je operácia nevykonáva po zásahu eliminácia liquorrhea s otvorením vedľajších nosových dutín. Pri liečení abscesu v dôsledku prenikania poranenia hlavy, nestačí len ašpirácie, ako je tomu v iných abscesy. Potrebné otvorený chirurgický zákrok s odstránením cudzích telies a neživé tkanivá. Opísané abscesy po senzory ICP a halogénu trakčného systému.

patogény

V 25% prípadov plodín sú sterilné abscesy.

Medzi najčastejšie patogény sú streptokoky v 33-50% prípadov anaeróbnych a mikroaerofilní. Rôzne organizmy môžu byť pestované v rôznej miere, obvykle iba 10 až 30% prípadov, ale môže byť dosiahnuté 80-90%. Zvyčajne sa na to rast anaeróbnych (často kmeňov Bacteroides).

V prípade, že absces je výsledkom zápalu vedľajších nosových dutín alebo etmoidita, patogény môžu byť Strep. Millera a Strep. anginosus. Ak sa stretnete v dôsledku zápalu stredného ucha, mastoiditida alebo pľúcna absces je zvyčajne pozorované viac organizmov, vrátane anaeróbnych streptokokov, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus). V poúrazových abscesy zvyčajne nachádza Staphylococcus aureus a enterobaktérií.

V roku po transplantácii pacientov (a kostnej drene a celých orgánov): časté plesňové infekcie, a to najčastejšie v rezltate porážku Aspergillus fumigatus z primárnej pľúcnej infekčné zameranie.

Dojčatá: častejšie Gram (-) organizmy vzhľadom k tomu, že sa frakcia IgM neprechádza placentou.

Patogény, ktoré môžu spôsobiť vznik mozgových abscesov v pacientov s oslabenou imunitou:

1. toxoplazmóza
2. nokardiya

klinické prejavy

príznaky: Konkrétne absces príznaky spojené s mnohými net-opuchy okolo krbu. Väčšina z príznakov spojených s zvýšeného vnútrolebečného tlaku (T / A, T / R, ospalosť). Hemiparéza a kŕče sú pozorované v 30-50% prípadov. Papilledema je pozorovaná zriedkavo pred dosiahnutím veku 2 rokov.

novorodenci: otvorené švy a zlá odolnosť voči infekcii mozgu zvýšenie lebky. Často sú: kŕče, meningitída, podráždenosť, zvýšená tylový-čelný lebka obvod, oneskorený vývoj. Niektorí autori si všimli, že deti s abscesy vo väčšine prípadov bez horúčky. Tam je tendencia k nepriaznivému kurzu.

diagnostika

krvné testy

Počet leukocytov v periférnej krvi: v 60-70% prípadov môže byť normálny alebo mierne zvýšené (zvyčajne >10.000).

Krvné kultúry: obvykle negatívne.
ESR:To môže byť normálne (najmä v vrodených "modrej" srdcové chyby, v ktorých je rýchlosť sedimentácie zníži následkom polycythemia).
C-reaktívny proteín (CRP): jeho zvýšenie môže byť spôsobená infekciou v ktorejkoľvek časti tela. U pacientov s nádormi mozgu a iných zápalových ochorení (napr. So zubný absces) hladiny CRP môže byť zvýšená. citlivosť &asymp-90%, špecificita &asymp-77%.

lumbálna punkcia

LP hodnota v diagnostike mozgu abscesu je veľmi pochybné. Aj keď zmeny sú pozorované v LP >90% prípadov, zmeny charakteristické tam abscesu. Počiatočný tlak je všeobecne zvyšuje, môže byť tiež zvýšený počet bielych krviniek a bielkovín. Patogén zriedka (&asymp-6-22% prípadov) sa môže izolovať z CSF získaného PL (ak je prielomom absces v komore). V tomto prípade existuje riziko, transtentorialnogo herniácie, a to najmä vo veľkých formáciách. Preto je lepšie, aby sa zabránilo produkcii LP, ak to bolo predtým.

Neuroimaging

CT príznaky abscesu v rôznych štádiách jeho vývoja, viď. Nižšie. Citlivosť je 100%.

Leukocytov skenovanie s 99mTc-HMPAO (táto značka vlastné leukocyty pacienta a potom zaviesť ich do nej) je takmer 100% citlivosť a špecifickosť (citlivosť klesá, ak dostane pacient steroidy počas 48 hodín pred testovaním).

MRI spektroskopia: detekcia aminokyselina, acetát alebo laktát je charakteristická abscesu.

mozog absces stupeň

Tabuľka. 9-8 04. ukazuje jasne rozlíšiteľné histologický stupeň mozgovej absces, a koreláciu medzi nimi a odolnosť proti prenikaniu ihly pre odsávanie počas chirurgického zákroku. Absces zrenie trvá aspoň 2 ned- použitie steroidov môže ho odložiť.

Tabuľka. 9-8. Histologické stupeň mozgovej abscesRT krok mozgu absces

V konvenčné CT s / bez HF cerebritis neskôr (krok 2), má podobné vlastnosti ako kapsule čoskoro (stupeň 3). Z hľadiska liečby je potrebné rozlišovať medzi týmito dvoma stupňami. Na tento účel môže byť užitočné nasledujúce informácie:

• cerebritis: zvyčajne horšie vymedzený
• ring-KU: zvyčajne sa objaví na javisku neskoro tserebrita vyzerá široký
• ďalšie šírenie HF v centrálnej lumen a / alebo ak je k porušeniu KU oneskorený o 30-60 minút po podaní skenovaní HF
• Kapsule:
• pri teplote miestnosti, bez toho aby HF má jemný prstenec (kapsule môže byť viditeľné, pretože nekrotická centrum je obklopené opuchnuté medulla)
• tenký prstenec KU a KU porušenie odložené CT

NB: KU tenký prstenec, ale už nie zodpovedá meškanie poruchy tserebritu
NB: Steroidy znížiť stupeň SK (najmä pri cerebro)

MRI mozgu absces etapa

Tabuľka. 9-9 ukazuje zmeny MR vidieť v mozgovom abscesu. Pod tserebrita absces je ťažké určiť hranicu.

Tabuľka. 9-9. MRI zmeny v mozgovej abscesliečba

"Neexistuje jeden najlepší spôsob, ako na liečbu mozgovej abscesy." Liečba zvyčajne zahŕňa chirurgické odstránenie, alebo odvodnenie, zásah primárnym ohnisku, dlhodobé použitie AB (často v / pre 6-8 týždňov, nasledované PO príjmu počas 4-8 týždňov).

Chirurgia a lieky

U pacienta s podozrením na mozgovej absces v takmer každom prípade vyžaduje biopsiu na potvrdenie diagnózy a určenie pôvodcu (najlepšie pred začatím liečby AB).

liečenie

Všeobecne platí, že liečba vyžaduje chirurgické drenáže abscesu alebo jeho excízii. Čisto lieky aj v ranom štádiu (cerebritis) je sporný. Poznámka: v 6 pacientov s neúspešnej liečenie podarilo izolovať patogénov z dobre zapuzdrené abscesy na pozadí dostatočných dávkach adekvátne AB. Kyslé prostredie v abscesu môže inaktivovať AB aj napriek tomu, že koncentrácia väčšia ako minimálna inhibičná koncentrácia.

Samoliečba môže byť úspešný, ak:

1. Liečba sa začne v fáze tserebrita (pred nástupom úplného zapuzdrenie), potom aj keď sa to stane
2. Malé rozmery vzdelávanie: abscesy, ktoré sa vytvrdzujú pomocou jedného AB bola 0.8-2.5 cm (priemer 1,7 cm). V tých prípadoch, keď sa liečba neúčinná sám AB bola 2-6 cm (priemer 4,2 cm)
&asymp- = 3 cm je považované za obmedzujúce, je zobrazený vo väčšom chirurgickom zákroku
3. Doba trvania symptómov &le-dva týždne (zodpovedajúce krok tserebrita)
4. významné klinické zlepšenie počas prvého týždňa liečby

Samoliečba je možné v nasledujúcich prípadoch:

1. pacient nie je vhodný pre chirurgiu (NB: Stereotaxický biopsia pod M / A, môžete robiť takmer všetkých pacientov s normálnou zrážanlivosť krvi)
2. mnohopočetné abscesy, a to najmä v prípade, že sú malé
3. Lokalizovať abscesy kritický: napríklad v dominantnej hemisfére alebo mozgového kmeňa.
4. Súvisiace meningitída / ependymom
5. GTF vyžadujúce zmiešavací systém, ktorý môže byť infikovaný pri zákroku

chirurgická liečba

Indikácie pre primárne chirurgia:

1 spôsobuje vznik značného množstva vypovedá na CT
2. Obtiažnosť diagnózy (najmä u dospelých)
3. blízkosť komory: označuje pravdepodobnosť prielom v komore, v kombinácii so zlou prognózou
4. výrazné známky zvýšeného vnútrolebečného tlaku
5. chudobné neurologický stav (reakcia len na bolesť, alebo dokonca nedostatok toho)
6. traumatické absces s sprievodnými cudzích telies / Obrázky
7. plesňové abscesy
8. Viackomorový absces
9. neschopnosť vykonávať RT počas 1-2 týždňov

Chirurgická intervencia u pacientov podstupujúcich liečbu drogovej: v prípade, že neurologické poškodenie, abscesov progresie smerom k komore alebo zvýšenie po 2 týždňoch liečby. To môže byť tiež zobrazené v prípade, počas 4 týždňov, bez zníženia veľkosti.

špeciálne akcie

• urobiť krvný kultúry (zriedka informatívna)
• začať aB terapiu (s výhodou po biopsiu), bez ohľadu na to, akou cestou sa volí liečby (chirurgický alebo lekársky) (cm. Nižšie)
• LP: vo väčšine prípadov mozgovej abscesy je potrebné sa vyhnúť
• CAP: použite väčšine prípadov trvania 1-2 roky

antibiotiká

1. AB počiatočné výber (v prípade, že patogén nie je známe, a to najmä v prípade podozrenia na S. aureus), upraviť po stanovení citlivosti patogénu. Ak nie je údaj o traume alebo predchádzajúci chirurgický zákrok, potom je riziko nie je veľký MUZS:
• vankomycín: MUZS kryty. L Dospelí: 1 g / v každých 12 hodín Deti: .. 15 mg / kg každých 8 h Určiť maximálnej a minimálnej hladiny, a podľa toho upraviť dávkovanie
PLUS
• cefalosporín-3 [napr., Cefotaxim (Claforan®)]
PLUS
• Jeden z nasledujúcich liekov:
O metronidazol (Flagyl®). L Dospelí: iba 30 mg / kg / deň zvyčajne v / (rozdelený na každých 12 hodín alebo každých 6 hodín, ale nie viac ako 4 g / d). Deti: 10 mg / kg / každých 8 h
OR
o chloramfenikol. L Dospelí: 1 g / každých 6 hodín Deti:. 15-25 mg / kg / každých 6 hodín
OR
o na posttraumatickej použití absces rifampín PO 9 mg / kg / deň ako prvej dávke

2. v prípade, že nie je siatie stafylokokov (ako je to zvyčajne v prípade neúrazovou absces), by malo byť zmenené na nafcilín PSC G pri vysokých dávkach. L Dospelí: 5 mil jednotiek / každých 6 hodín Deti:. 50.000-75.000 jednotiek / kg / každých 6 hodín

3. V prípade, že úroda len streptokok, môžete použiť jeden z PSC G (vo vysokých dávkach)

4. V prípade, že nie-plodina MUZS aureus, a pacient nie je alergický na PBV alebo nafcilínu, vankomycín nahradiť nafcilínu. L Dospelí: 2 g / každé 4 hodiny Detské:. 25 mg / kg / každých 4 h

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus sp, Candida sp ..:
A. amfotericín B: 0,5 - 1,0 mg / kg / d. V prípade, že funkcia obličiek sa musia používať ABELCET® (amfotericín B lipidový komplex) 5 mg / kg / deň
Alebo lipozomálny amfotericín B. 3 mg / kg / deň, zvýšiť na 15 mg / kg / d

6. AIDS pacientov: časté pôvodcu je Toxoplasma gondii- ako vstupná empirická liečba je často používaný sulfadifzin + pyrimetamín

Dĺžka liečby antibiotikami

B / AB h6-8 týždne (zvyčajne 6), po ktorom oni môžu vrátiť späť, a to aj v prípade porušenia pretrvávajú CT (novo vytvorené cievy). Pozn: zlepšenie CT môže zaostávajú klinické zlepšenie. Dĺžka liečby môže byť znížená, ak je absces a kapsule bola vyrezaná úplne. Po priebehu / v liečbe AB môže byť aj naďalej pomocou RO AB. Po zastavení AB v 5-20% prípadov počas 6 týždňov relapsu abscesy.

steroidy

Zníženie pravdepodobnosti vláknité zapuzdrenie abscesu, ale môže viesť k zníženiu penetrácie AB absces. Mali by sa používať len u pacientov s CT a klinickými známkami poškodenie v dôsledku značného množstva vypovedá.

CT

Opakujte CT po 1. a 2. týždni liečby (alebo častejšie, ak sa pacientov stav zhorší).

Dynamic postreh: Po celý priebeh AB CT strávi každé 2-4 týždne až do úplného vymiznutia zmien (v priemere o 3,5 obrazovke televízora limitov: 1-11 mesiacov). Potom každých 2-4 mesiacov do 1 years- neskôr kedykoľvek, ak máte niektorý z príznakov CNS.

V prípade úspechu terapie musí byť na CT &darr-:

1. Stupeň krúžok-KU
2. edém
3. Hmotnosť efekt
4. Tvorba hodnota: trvá 1 až 4 týždne (medián 2,5 týždňov). 95% abscesy, ktoré sú vyriešené v kontexte jediného poklese AB vo výške x1 mesiacov

chirurgická liečba

Nasledujúci chirurgických zákrokov:

1. ašpirácie ihlou: hlavný spôsob chirurgickej liečby. Zvlášť vhodné pre viacnásobné alebo hlbokých formáciách

2. Chirurgická excízia: zabraňuje opakovanie. Znižuje dobu trvania liečby AB. Odporúča sa traumatických abscesy, kedy je nutné, aby sa odstránili cudzie fragmenty a plesňové abscesy vplyvom relatívna odolnosť voči AB

3. zavedenie AB priamo do abscesu: to nie je zvlášť účinné, ale môžu byť použité ako posledná možnosť v liečbe Aspergillus abscesu

4. {zastarané metódy (uvedené iba historical poradí):
A. vonkajšie drenáž: sporno- zjavne lepšia úseku úmrtnosť podľa literatúry 34%
B. marsupilizatsiya: odstránenie kôry zakrývajúci absces dutinu a pripojením sa pomaly odstránenie tamponaa- úmrtnosti podľa literatúry 23%
C. Migrácia metóda Kahn: migrácia absces sa po dekompresnej kraniotómie
D. absces punkcia bez aspiračná: metóda, pred aspiračná}

ašpirácie ihlou

Ak je to potrebné, môže byť vykonané na základe m / a. To môže byť v kombinácii s zavlažovacie AB alebo FR. V 70% prípadov vyžaduje opakovanie. Môže byť iba chirurgická metóda, ktorá bude potrebná pre liečenie, ale v niektorých prípadoch potom ešte nutné vyrezanie (najmä v multi-abscesy). U hlbokých štruktúr môže byť ideálne stereotactic odvodnenie.

Pri výbere cesty by mali byť:

1. usilovať o minimálnej dĺžke vpichu zdvihu cez drene

2. Vyvarujte sa komorová zásadné mozgu a cievne štruktúry

3., aby sa zabránilo priechodu cez infikovaného štruktúre je lebečnej dutiny (infikované kosti, dutiny, poranenia mäkkých tkanív na hlave)

4. Ak existuje viac abscesy, cieľom je:
A. Najväčší alebo ten, ktorý spôsobuje najzávažnejšie príznaky
B. absces po potvrdení diagnózy:
1. každý subjekt >2,5 cm
2. Tvorba spôsobuje značné hmotnosti účinok
3. zvyšovanie vzdelania

plodiny

Kvapalina získaná odsatím, by mala byť zameraná na:

1. šmuhy:
A. Gram škvrna
B. škvrna na hubách
C. sfarbenie TB

2. Životné prostredie:
A. konvenčné médium: aeróbne a anaeróbne
B. medium v hubách: to prináša nielen z huby, ale pretože tieto médiá sú uložené na dlhú dobu, rast všetkých mikroorganizmov, ktoré sa môžu objaviť neskôr, budú stanovené
C. prostredie pre TB

vyrezanie

To môže byť vykonané iba v "chronickej" fáze (neskorá kapsulárna krok). Odstránené absces ako každý dobre zapuzdrené nádoru. V niektorých prípadoch, po kompletnej excíziu zrelé, ľahko dosiahnuteľný absces (napr., The driek) trvanie liečby môže byť znížená na AB &asymp-3 dní.

Vyrezanie je doporučený pre abscesy spojené so zahraničnými subjektmi a väčšina abscesy spôsobené Nocardia.

výstupy

V predčasného úmrtnosti CT bol 40-60%. V dôsledku toho, zlepšenie AB, chirurgické techniky a zobrazovacími technikami (CT, MRI) úmrtnosť znížila na &asymp-10%, ale počet komplikácií je stále vysoká s pretrvávajúcou neurologickým deficitom alebo zaistenie až 50% prípadov. Súčasné výsledky sú uvedené v tabuľke. 9-10. Horšie prognózu v kombinácii so zlým neurologickým stavom, intraventrikulárne prelomové absces a takmer 100% úmrtnosti hubových abscesy u pacientov po transplantácii.

Tabuľka. 9-10. Výsledky v mozgu abscesy

Greenberg. neurochirurgie

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno