Chirurgická liečba rozdutie

Video: žiť zdravo! dýchavičnosť

Emfyzém (EL) - pľúcna anatomické zmeny vyznačujúci sa patologicky dilatačné vzduchovej medzery, distálne terminálne bronchiolov usporiadaných a sprevádzané deštruktívnymi zmenami alveolárnych stien bez tvorby fibrózy.

EL môžu byť samostatné nozologické jednotka (napr., Keď primárne zlyhanie EL &alfa-1-antitrypsín) alebo (pozorované významne častejšie) sprevádzajú chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).

COPD zahŕňajú podstate heterogénnu skupinu ochorení, ktorých spoločným znakom je poruchou dýchacieho typu funkcie obštrukčnej. Patrí medzi ne nasledujúce ochorenia: chronická bronchitída, bronchiálna astma, emfyzém, obliterujúcej bronchiolitídy, cystická fibróza, bronchiektázia.

Socio-ekonomické COPD má veľký význam: oni vedú v počte dní zdravotného postihnutia, príčiny zdravotného postihnutia a zaberať 4-5 miesto medzi príčinami úmrtia.

V klinickej praxi, tam sú často problémy v diferenciálnej diagnostike chronickej obštrukčnej bronchitídy a rozdutia pľúc. Preto sa niekedy chronickej obštrukčnej chorobe pľúc je považovaná za variant emphysematosa alebo bronhitichesky. Pri určovaní EL najdôležitejšie pre chirurgov sú dva momenta- konštantné expanzie a zničenie alveolárnych stien.

To ukazuje, že proces je nevratný, progresie ochorenia dochádza k priebežnému a chirurgické procedúry, predstavované najmä paliatívnej zásah. V súčasnej dobe je jediný spôsob, ako zaobchádzať s EL radikálov v pokročilom štádiu transplantáciou pľúc by sa malo zvážiť, že uskutočniteľné iba veľmi malého počtu pacientov.

Okrem zložitých lekárskych a verejného poriadku a technickú podporu, obmedzuje schopnosť transplantáciu starobe u mnohých pacientov. V skorších štádiách choroby sú alternatívou k transplantácie chirurgickej liečby EL: resekcia bul a objemu pľúcna chirurgia redukcia - pnevmoreduktsiya (PR).

Pre pacientov starších ako 60 rokov alebo s kontraindikáciou transplantácia pľúc pnevmoreduktsiya môže byť jediný spôsob chirurgickej liečby.

Štatistika. CHOCHP štatistická analýza ťažké. Definícia CHOCHP bola vytvorená o niečo viac než pred 30 rokmi. Predpokladá sa, že vo všeobecnej populácii pacientov s príznakmi rozdutie pľúc vyskytujú viac ako 4%. Podľa pitvy, zaregistruje s mŕtvymi muži 60% a ženy 30% prípadov.

Etiológie a patogenézy

Rizikové faktory. Predisponujúce faktory spôsobujúce zhoršenia a CHOCHP sú vírusové alebo bakteriálne ochorenie dýchacích ciest, fajčenie, vnútorné a vonkajšie znečisťujúce látky. Najagresívnejší z nich: cigaretový dym, síry a oxidu dusičitého (S02, N02), čierna smog, ozón. Zásadný vo vývoji COPD sú infekcie dýchacích ciest, a fajčenie.

Jednou z príčin CHOCHP sú genetické kvôli nedostatku agantitripsina predispozíciou k rozvoju pľúcnej emfyzém. Existujú dôkazy, že tento nedostatok zvyšuje citlivosť pľúcneho tkaniva autolýzou vlastných proteázy, a ľudia, ktorí sú homozygotná pre defektného génu, rozdutie pľúc sa môže vyvinúť v dospievania.

Najzávažnejšie formou chronickej obštrukčnej chorobe pľúc vo väčšine prípadov vedie k rozvoju ťažkej difúzna emfyzém (DEL).

Patofyziologické zmeny s emfyzém. Patologický proces vedie k trvalému zničeniu alveol a alveolárnych kanálikov, nasledovaný trvalým zničenie mezhalveolyarnyh oddiely.

Dystrofické-degeneratívne pľúcne tkanivo neposkytuje retenciu lumen tenkého priedušiek, priedušničiek, čo vedie k zníženiu prietoku vzduchu vydýchnutého, zníženie alebo lumen kolapsu. Súvisiace zápal priedušiek, opuch slizníc, deformácie stien, prítomnosť viskózny hlienu zhoršiť tento proces (viď obr. 1).

Ako choroba postupuje ventil začína účinok na vstup vzduchu do pľúcnych mechúrikov, druhé pererastyagivayutsya. Alveolokapillyarnoy membrána je zničená, čo znižuje jeho celkovú plochu, ktorá vedie k zníženiu výmeny plynov oblasti. V neskorších štádiách ochorenia sa zníži a difúzie plynov.

27.1.jpg

Obr. 1. Schéma patofyziologické zmeny pľúcneho emfyzém

Zvýšenie objemu pľúc vedie k expanzii medzirebrových priestorov a sploštenie membránového kupoly. Tak tieto sú zahrnuté v rozvoji poruchy ventilácie jednotky.

Svalové vlákna pererastyagivayutsya nesú dodatočnú záťaž (lebo zvýšená frekvencia dýchania), čo vedie k svalovou dystrofiou a zníženú kontraktilitu dýchacích svalov.

V nadväznosti na zmeny v respiračných funkcií postupne rozvíjať zmeny v pľúcnom obehu. V neskorších štádiách ochorenia sa môže vyvinúť pľúcnu hypertenziu a chronickou pľúcne srdce.

morbídne anatómia

Emfyzém, v závislosti na pomere zmeny na základné morfologické a funkčné jednotky pľúcneho tkaniva (Acino) je rozdelený do panatsinarnuyu, tsentriatsinarnuyu, periatsinarnuyu.

Vzhľadom k tomu, progresie rozdutia klasifikovať choroba je čoraz ťažšie. Je potrebné poznamenať, že všetky typy rozdutie pľúc môže viesť k tvorbe buly.

Makroskopické obraz. Pľúcne tkanivo svetlo ružovej farby, suché, porézny, s tlakom na prst otvory zostanú. Viscerálny pleury je rafinovaný, hladké a lesklé. Priedušky sú jasne viditeľné v reze plocha ich stien sú koncentrované, lumen je rozšírený.

histologické typy

Centrilobulárna emfyzém (tsentriatsinarnaya) vyvíja v proximálnej časti acinus je spojený s deštrukciou respiračných bronchiolov (častejšie u ťažkých fajčiarov).

Distribúcia procesu dochádza proximálne respiračných bronchiolov, dosahuje priľahlé Acino a mikrobully vytvorený. Medzi najčastejšie lokalizácia - bull vrcholy svetla.

Periatsinarnaya (paraseptalnaya) emfyzém vyznačujúci sa tým, subpleural lokalizácia, ako ovplyvňuje distálnych častí sekundárnych lalokov. Počiatočné malé vrecká ničenia majú tendenciu zhlukovať do väčších bublín s možnou následnou tvorbou subpleural buly.

Tieto pľuzgieriky a pľuzgiere najčastejšie vedú k pneumotoraxe. Veľkých a obrích buly spojené s paraseptalnoy emfyzém, zvyčajne dobre ohraničené z normálnej pľúcneho tkaniva, a po resekcii funkčných výsledkov operácie dobro.

Panatsinarnaya emfyzém - sa vyznačuje poškodením jednotnú acinárnych tkaniva. Proces zachytáva celú acinus bez selektívne lézií priedušničiek a pivníc. Zmeny prevažujú v nižších častiach pľúc a sú pozorované v primárnom difúzna emfyzém.

Bulózny emfyzém sa vyskytuje vo všetkých histologických typov a sú uvoľnené ako jediné formy ochorenia charakterizované výraznými pľuzgierov sekundárnych lalokov, ktoré sú prvé príznaky ochorenia.

Bulózny emfyzém často tvorené na pozadí intralobulárne a / alebo paraseptalnoy rozdutie pľúc. Veľké buly príčinou kompresie normálne pľúcneho tkaniva. Klinický význam bulózny emfyzém zásadný.

Nepravidelné (okolorubtsovaya) emfyzém zriedka má veľký klinický význam. Okolorubtsovaya rozdutie pľúc sa často vyskytuje po trpia tuberkulózou, šírenú choroba - sarkoidóza, granulomatózy alebo pneumokoniózy.

Okolorubtsovaya emfyzém prejavuje nízkou časť hustotou okolo nepravidelného tvaru vláknité lokálne tkanivo.

McLeod syndróm Je charakterizovaná tým, že zvýši transparentnosť pľúcne hypoplázia vetiev pľúcnej tepny a obštrukcie malých dýchacích ciest. Zvyčajne postihuje ľavú pľúca.

V literatúre sa udáva spojené so zvýšenou pľúcnej vzdušnosti, často označované ako rozdutie pľúc (niekedy dokonca zvýraznenie akútny emfyzém). Medzitým, oni by sa nemala zamieňať s emfyzém, ktoré sú stručne popísané nižšie.

Akútnej pľúcnej opuch ( "akútna emfyzém"). Vyvíja sa jedná o útok astmy, ťažkej fyzickej záťaži, ašpirácie cudzích telies, ktorý je sprevádzaný pretiahnutie pivníc. Tento stav je reverzibilný.

zástupná emfyzém vyznačujúci sa tým, expanzia a hypertrofiou prežívajúcich častí pľúc (po operácii), zvýšený prítok krvi do nich, je to tiež nie je pravda emfyzém.

Ľavá pľúca stráca pružnosť funkčné zmeny sú dôsledkom adaptívne reakcie. Zvýšenie množstva vzduchu zostáva svetlo, rozširuje priedušky, ktorý nevedie k vzniku charakteristického emfyzematóznych pľúc výdychu.

senilnej emfyzém spojená s involuční zmeny v pľúcnom tkanive, čo vedie k zníženiu pružnosti parenchýmu. Výsledkom procesu starnutia v bežné.

Pri histologickom vyšetrení ukázalo, atrofia a stenčovanie mezhalveolyarnyh oddiely, rozšírenie alveol a alveolárnych kanálikov, priedušiek atrofia, degenerácia bronchiálnych žliaz s kalcifikácie a osifikácie bronchiálnej chrupavky. Zníženie cievneho systému prebieha.

Fyziologických parametrov sa mierne zmenili a sú viac závislé na fyzickej aktivity jednotlivca. Nie je označený pľúcnej hypertenzie a pľúcne ochorenia srdca.

Emfyzém je charakterizovaný intersticiálna hromadenie vzduchu v intersticiálnej tkanive.

diagnostika

Klinický obraz. Dýchavičnosť je prvou a hlavnou sťažností pacientov EL. Nosia expiračná charakter. Po troche cvičení pacient užíva vynútený situácií: sedí s mierne naklonené časti trupu dopredu, položil si ruky na kolená, ktorá umožňuje opraviť ramenného pletenca a obsahovať pomocné dýchacie svaly.

Títo pacienti kašeľ suchý alebo neproduktívny. Len zrejmé teploty reakcie, a to aj pri vstupe do zápalového procesu. Keď bicie poznámky box zvuk. Dýchanie oslabila, vo veľkom býk sa nevykonáva.

Radiologické diagnóza emfyzému. Rozhodnúť o druhu prevádzky a objemu resekcia pľúcneho tkaniva pre EL požadované informácie o topografii a rozšírenie procesu. Vyšetrenie pacientov s EL zvyčajne pracujú štandardné röntgen hrudníka a vysokým rozlíšením počítačovej tomografie (HRCT).

Röntgenové vyšetrenie hrudníka: v diagnostike pľúcneho emfyzému odhaliť dva znaky skupine. Prvá - charakterizovaná zvýšením objemu pľúc (sploštenie a nízkej polohy clonového kopuly, zvýšená retrosternálna priestor).

Druhý - je prejavom pľúcna degradácia (deplécia cievne štruktúry, prítomnosť býka). Pri identifikácii uvedené charakteristiky rádiografiu presnosť je 80%.

27.2.jpg

Obr. 2. Giant buly pľúc (CT)

Nárast objemu a vzdušnosti pľúc sú dôležitými kritériami pri formulovaní diagnózy rozdutia založené na röntgenových snímkach, ale môžu byť prítomné u pacientov s inými obštrukčná choroba pľúc tieto príznaky.

HRCT ukazuje, rozdutie pľúc v skorom štádiu, jasne ukazujúce umiestnenie, veľkosť a výskyt pľúcnych častí najviac meniť (viď obr. 2). Ak je HRCT emfyzém charakterizovaná prítomnosťou patologických oblastiach s nízkou hustotou (< -900 ед. Н.), которые выявляются на фоне нормальной легочной паренхимы (-830, -870 ед. Н. на высоте вдоха).

Emfyzematóznych plochy majú tenkú stenu alebo na nerozoznanie, takže sú ľahko odlíšiť od pľúcnych cýst alebo oblastí "medovej plástu". Intralobulárne emfyzém sa vyznačuje niekoľkými malých okrúhlych oblastiach s nízkou hustotou s veľkosťou až niekoľko milimetrov v priemere.

Zmeny sú častejšie u hornej lalôčiky na oboch stranách. Emfyzematóznych podiely vo väčšine prípadov nemajú žiadne steny. V ktorom sú poskytované v prítomnosti fibrózy. Na "zlúčenie" v likvidácii ohnísk emfyzém volal mozgov intralobulárne.

Na HRCT vzoru mozgov intralobulárne emfyzém pripomína panatsinarnuyu ale vypustiť emfyzém sú typické oblasti intralobulárne rozdutie pľúc.

Diferenciálna diagnóza emfyzému intralobulárne vykonávať s idiopatickou fibrotizující alveolitída za tvorby "kavitačný" pľúcnej cysty na Lymfangioleiomyomatóza, histiocytózou X a bronchiektázie.

Panatsinarnaya emfyzém - difúzny patologický proces je charakterizovaný širokým prostranennymi pretekov oblasti s nízkou hustotou (-900- -970 jednotky AN.). Gipervozdushnye pľúcnej poľa na pozadí slabých sledovaných nádob a intersticiálnej plavidiel. Panatsinarnuyu emfyzém v raných štádiách je ťažké odlíšiť od bronchiolitis obliterans.

Sľubný Spôsob diagnózy pľúcnej emfyzém je magnetickej rezonancie (MRI). Pretože mnoho z jeho výhod je potrebné poznamenať, že neexistuje ionizujúceho žiarenia, schopnosť získať obrázky, v akejkoľvek rovine a s vysokým rozlíšením kontrastných hydrofilných mäkkých tkanív.

Ten umožňuje kvalitný neinvazívne spôsob, ako získať informácie o stave kvapalín, najmä krvných ciev. Okrem toho, takmer úplne eliminuje možnosť artefaktov v dôsledku nízkej hustoty protónov kosti. MRI srdca a veľkých ciev poskytuje dostatok príležitostí pre diagnostiku hypertenzie pľúcne a pľúcne ochorenia srdca.

externé funkcie dýchania. So zvyšujúcou sa obštrukčnou zmeny pokles usilovného výdychu za jednu sekundu (OFV1) znižuje Tiffno test, vitálnej kapacity (VC). Zvýšenie celkového množstva svetla (00L) a pľúcnej funkčnej zvyškovej kapacity (FRC).

Difúzna pľúcna kapacita klesá v neskorších štádiách ochorenia. ohrozenia života dochádza, keď je nútený expiračná objem za 1 sekundu od 0,75 do 0,8 litrov alebo menej ako 30% z odhadovaných hodnôt.

laboratórne nálezy. V klinických vyšetrení krvi dochádza k zvýšeniu hemoglobínu, červené krvinky, sa zvyšuje index farby, teda Vyrovnávacia zvyšuje množstvo nosiča kyslíka. Indikátory ukazujú na zrážanie jav hyperkoagulačního. Znížená parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi.

Znížená PaO2 nižší ako 60 mm Hg. Art. To ukazuje koncovú respiračné zlyhanie. Zvýšiť hyperkapnia označuje zhoršenie respiračné zlyhanie a únava dýchacích svalov. Pacienti tiež ukazuje definíciu &alfa-1-antitrypsínu na identifikáciu Primárne tvar EL.

Chirurgická liečba rozdutie

História chirurgia pľúcna emfyzém. Chirurgická liečba rozdutie pľúc bola intenzívne rozvíja v XX storočia, kedy boli podniknuté pokusy o zlepšenie kvality života pacientov s operačnými metódami. Operačný prístupy k liečbe EB meniť v súlade s dátami získanými na morfologické a patofyziologické základe ochorenia.

Video: Emphysema

Operácia bola vykonaná na stene hrudníka, bránice, pohrudnice, bránice nervu, veľkých dýchacích ciest a priamo do pľúc.

EL počiatok éry operácie by mali byť považované za správy Freund (1906), ktorý je založený na skutočnosti, že súdkovité expanzia hrudníka emfyzém, ponúkol vykonávať kostohondrektomiyu znížiť prekážky k ďalšiemu zvýšeniu objemu pľúc.

Na kostnej rám nie je vylisované svetlo, štyri nižšia šesť chrupavkami prešiel na oboch stranách v kombinácii s pápežom a riek plné sternotomie. Integrita prednej hrudnej steny bol prerušený, čo nakoniec viedlo k väčšiemu hyperinfláciu pľúc.

Pokusy boli vykonané vykonať thoracoplasty a denerváciu bránice, čo naznačuje, že týmto spôsobom podarí znížiť stlačenie pľúc (Mjasnikovovou MN, 1968). Kompresia bol znížený, ale rozbité a ventilácie pľúc, dýchavičnosť u pacientov rastú. Podobné operácie boli skoro opustené.

Budúci smer v chirurgii EL - vývojové zásahy na bránicu založené na predpoklade, že primárnou príčinou dýchavičnosti - neefektívne fungovanie membrány.

Vzhľadom k tomu, EL otvor vyrovnaný za to, že v prípade, v dôsledku jeho prevádzke kupola vzostupe, svalové vlákna sú účinnejšie znížiť, a krátkosť by sa mala znížiť.

Pôvodne bolo navrhnuté neinvazívna metóda liečby (Alexander, KOUNTZE, 1934) - použitie bandáže (brušný pás). Napínanie vence hornej časti brucha zdvihne membrána kupolu, a teda, podľa autorov, by malo zlepšiť dýchacie funkcie.

Pásky boli nepohodlné a nepraktické. Výsledky prezentované boli predpokladom pre uloženie pneumoperitonea. Peritoneálnu dutina bola injikovaný 800 ml zmesi hélia a kyslíka (Carter et al., 1950). Prvé výsledky tejto intervencie boli povzbudivé, ale tento trend nerozšírilo predovšetkým vzhľadom ku krátkej dobe trvania účinku.

Ďalším krokom vo vývoji emfyzém chirurgia - operácie na nervy, hrudnej steny a pohrudnice. Glomectomy stal pomerne časté zásahy v 50-tych rokoch minulého storočia. Glomus predstavuje nahromadenie nervových kletok- chemoreceptory sú citlivé na zmeny PaO2 Paco 2 a pH krvi.

To predpokladá, že jeho odstránenie zníži bronchokonstrikcie, bronchiálnu sekréciu hlienu, a tým zlepšiť bronchiálna vodivosti a zníženie hypoxii. Nakayama (1961) vykonáva asi 4000 glomectomy.

Údajne zlepšenie bolo v priebehu prvých 6 mesiacov pozorovala u 80% pacientov, s postupným poklesom na 58% - na päťročné funkčné obdobie. Nezávislé štúdie nepotvrdili tieto štatistiky. American Thoracic Society (1968), operácia bola uznaná ako chybné.

Zistená u vyčerpania EL pľúc vzoru ma viedlo k premýšľať o možnosti vytvorenia dodatočných zdrojov prekrvenia časti hrudnej steny. Pre tento účel sa oceľové plevrektomy a vykonávať rôzne druhy pleurodéza stimuluje prekrvenie od hrudnej steny do pľúc.

Boli vykonané pokusy, aby sa zabránilo exspiračný kolaps priedušnice a veľké priedušky. Membranózna prevenciu prolaps často dosiahnuté s použitím kostného štepu.

Operácie s cieľom napraviť patofyziologické zmeny, ktoré obstáli v skúške času - a Bullectomy resekcia periférne pľúcneho tkaniva pre zníženie objemu pľúc. Pnevmoreduktsiya s difúznou emfyzému prvýkrát navrhnuté Brantigan a Muller (1957), ako zásah pre zlepšenie mechaniky dýchania.

Vysoká miera úmrtnosti (16%), neumožňuje prevádzku v čase, keď bude ďalšie šírenie. Tento problém sa vrátil Cooper (1995), v ktorej sa uvádza zlepšené funkčné výkon ležal-CAL v pooperačnom období.

V Ruskej federácii transsternalnye organosberegajushchih chirurgie na liečbu bilaterálneho bulózne emfyzém boli prvýkrát použité AA Wisniewski et al. V roku 1985, je veľkým prínosom k rozvoju emfyzém chirurgie tiež MI Perelman, Yu.N.Levashev, VA Smolar, NV Hovorí, VI Struky, AA Kabanov, S.I.Babichev.

V difúznym EL chirurgické zmenšenie objemu pľúc tkaniva transsternalnogo prístup z oboch strán vyrobených v Rusku prvýkrát v roku 1998 (AA Vishnevsky, Perepechin VI).

Jednostranné objem pľúcna chirurgia redukcia vykonaná v roku 2000 (Gudowski LM, Parshin VD). V roku 2006, prvýkrát v Rusku tiež transplantácie pľúc u pacientov s EB (Yablonski PK, J. Masar).

Pred-terapeutická tréning

Konzervatívny opatrenia pri liečbe rozdutia zameranej na zlepšenie bronchiálnou obštrukciou. Vybraná bronchodilatačnú terapiu, vykonávané rehabilitácie Tracheobronchiálny strom (s použitím vrátane nápravných bronchoskopia), dychové cvičenia, mukolytiká terapia.

U pacientov, ktorí sú v kritickom stave, sa koná denné hodiny kyslíkovej terapie (použitie kyslíkového koncentrátora). Pacient je vyzvaný, aby prestali fajčiť alebo znížiť počet vyfajčených cigariet na minimum. Ak je to možné, terapia kortikosteroidmi je znížená na najnižšiu možnú dávkach.

Vykonáva srdcové terapia zameraný na stabilizáciu krvného tlaku, zlepšenie trofiku a kontraktility myokardu. Za účelom zlepšenia reologických vlastností krvných menovaný antiagregancií. Pacienti s klinickými príznakmi chronickej bronchitídy, bronchospazmu alebo ťažkou stratou hmotnosti majú zvýšené riziko operácií a znížiť šance na dobré dlhodobé výsledky.

Anestézie. Pacientov podstúpilo double lumen intubáciu pľúca. Anesteziológ by mal byť vedomý možnosti intraoperačnej tenzné pneumotorax (a teda operatér musí byť na operačnom sále po intubácii pacienta a okamžite vykonať chirurgický prístup alebo odvodnenie pohrudničnej dutiny, ak je to nutné).

Počas auditu pľúc a bullectomy anestéziológ "off" odpovedá na svetlo z ventilácie, uľahčiť vykonávanie zásahu. Inštalácia a epidurálnej podanie liečiva katéter môže znížiť intravenóznych anestetík a znižovanie obsahu oxidu dusného v plynnej zmesi.

Extuboval na operačnom stole, tak mladí pacienti riadiť po jednostrannom prevádzky a po resekcii osamelého býka v minimálnom znížení predoperačnej ukazovatele FVD.

Väčšina pacientov vyžadovať predĺžené mechanickú ventiláciu a prenesené do spontánneho dýchania len na jednotke intenzívnej starostlivosti. Na konci operácie je nutné vykonávať bronchoskopia sanácie na odstránenie krvi a hlienu.

Medzi hlavné typy operácií pre emfyzém

Paliatívna chirurgia:

• Plánované - Bullectomy, lobektomie, pnevmoreduktsiya;
• navyše - thoracostomy a bullectomy (pri pneumotoraxe), odvodnenie Bull.

Radikálna operácia:

• transplantácie pľúc (jedno- alebo obojstrannou);
• kardiopulmonálnej transplantácie zložité;
• transplantácie lalok (konvenčne radikálnej operácie).

Chirurgické prístupy.

Operácia EL by sa mala snažiť využiť thorakoskopická.

Tieto typy prístupov:

• Vats;

• otvorené torakotomie:
- stredná sternotomie;
- laterálna torakotomie;
- mini-torakotomie;

• mini-hrudník s torakoskopicheskoi-asistovanú.

torakoskopická Prístupu spôsobí najmenšie trauma a hrudnej steny nenarušuje dýchacie mechaniky v pooperačnom období. Ak je to možné použiť techniku thorakoskopie sa vykonáva s použitím štandardných postupov.

stredná sternotomie zabraňuje poranenia prsnými svalmi a medzirebrové nervy, čo je dôležité najmä u pacientov s respiračným zlyhaním. Nedostatkom prístupu musí zahŕňať obtiažnosť mobilizáciu dolnej laloky, najmä ľavej strane, za podmienok adhéziou.

laterálna torakotomie s výhodou pri dominantnou obojstranného emfyzému, v extenzívnych zrastov a zlyhal pri súčasnej prevádzke situácie torakoskopicheskoi.

Pre zásah do horného laloku torakotomie sa vykonáva vo štvrtej medzirebier, pre prevádzku pri nižšej dolyah- v piaty - šiesty medzirebrové priestor. Hlavnou výhodou thorakotomií - najlepší prístup k dolnej laloky pľúc.

Chirurgické zákroky s torakoskopicheskoi asistovanej vykonáva pripojením minitorakotomnym -. Rezy s dĺžkou od 5 do 10 cm, aby sa dosiahlo optimálnych parametrov prístupu vhodné vykonať resekciu rebier a pleurálna dutinu, otvorenú na obale.

V tomto prípade je chirurgický postup je bližšie tvarom kruhu, ktorá bude poskytovať dostatočný komfort pre zavedenie do rany šitie zariadenia, medzirebrové svaly zostávajú nedotknuté.

Povaha chirurgia.

V klinickej praxi, je veľmi vhodné rozdeliť bulózna emfyzém na a rozptýlené.

Za to, že chirurgickej liečby pacientov s EL rozdelil do troch klinických skupín:

skupina I - u pacientov s pľúcnou vačky a bul subpleurally bez alebo s minimálnymi funkčných porúch DN 0-I st ,.

skupina II - U pacientov s mnohopočetným bul v CHOCHP, existujú náznaky dychovej nedostatočnosti II-IV st ;.

skupina III - pacienti s difúznou emfyzém, Nam III-IV umenia.

Toto rozlíšenie určuje činnosť lekára a algoritmus je základom pre výber adekvátneho chirurgického zákroku.

Celková situácia - odstrániť býka, udržať všetky do krvného riečišťa a potenciálne funkčné pľúcneho tkaniva. To je najlepšie dosiahnuť obmedzenou, miestne resekcia buly, ich šitie alebo kombináciou týchto metód.

Bulózny emfyzém je zriedka lokalizovaný v jedinom anatomické oblasti, takže segmentektomie alebo lobektomie vykonaná veľmi zriedka. Lobektomie alebo pneumonektomie výhodné iba vtedy, ak je celková deštrukcia pľúcneho tkaniva, ale indikácie pre tieto intervencie musia byť veľmi prísne.

Tieto vaskulárne intervencie nesú veľkú plochu, čo výrazne porušovať hemodynamiku, dýchacie mechaniky a tým aj ostatné funkcie pľúc vo viacerých nepriaznivých podmienok.

Pľúcne buly definovaná ako vzduchové dutiny viac ako 1 cm v priemere, zvyčajne, ale nie nevyhnutne od okolitých pľúcneho tkaniva jasných tenkými stenami. Vnútri Bull môže byť pozostatky interlobulárnych septa v podobe vlákien.

Následne sa bulózny emfyzém, boli priradené pľúcna bubliny subpleural bul a bul v COPD. Teraz odlíšiť pľúcnej bubliny (blebsy) a pľúcne buly. Pľúcne bubliny - intraplevralnye vzduchového priestoru oddelené od hlavnej parenchýmu tenkej vrstve zvlákňovania pohrudnice.

Vyplývajú subpleurally alveolárna nespojitosti vyskytujúce pružnosti v ťahu alveolárna vlákna k limitu. Vzduch môže prechádzať interstícia do vláknitej vrstvy vnútorného pohrudnice. Bundle spojivového tkaniva naznačuje, že dysplázia.

Výskyt bublín je často pozorovaný u pacientov s spojivového tkaniva dysplázia syndrómy (Marfanov syndróm, Ehlers-Danlosův syndróm, atď.). Bubliny sú umiestnené na periférii, často v korunách pľúc.

subpleural buly proti prakticky zmeneného pľúcneho parenchýmu sa vyskytujú v približne 20% prípadov. Majú jasnú hranicu a často umiestnené v hornej časti pľúc má širokú základňu. Histologicky, to je zvyčajne paraseptalnaya emfyzém.

Pľúcne funkcie zostal v normálnom rozmedzí, a zníženiu výkonu len vtedy, keď býk gigantických rozmerov. Tento patologický stav je niekedy izolovaný v samostatnom nosology "bulózne ochorenie pľúc."

Pacienti s pľúcnou subpleural buly a pľuzgiere - väčšinou mladí ľudia astenické postava s prítomnosťou pneumotoraxe v anamnéze. Rozdiel bubliny a subpleural buly možné na histologické úrovni.

Liečba Skupina I pacienti. Chirurgické taktiky u pacientov s pľúcnou bublín a subpleural bul singlu, budú títo pacienti považovať za skupiny I.

Somaticky najjednoduchšie skupina pacientov. Sú prijateľné pojem "preventívne chirurgia" - je asymptomatická buly excízia aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré v konečnom dôsledku viesť býkov vo väčšine prípadov: pneumotorax, pľuzgiere Fester alebo krvácanie (pričom posledné dve uvedené komplikácie sú veľmi zriedkavé).

Metódou voľby chirurgického zákroku je vykonávať torakoskopická bullectomy. Vizualizácia pľúc povrch pomocou videokamery.

Prístroje sú vložené do torakoporty. S zošívanie nástroj bullectomy vykonané. Pre prevenciu vykonal pleurodéza (Elektrické, chemické, alebo lepidlo). Chirurgický zákrok je low-vplyv, ľahko tolerované.

Ak existuje viac subpleural buly sa nachádza po celom povrchu pľúc, je nutné vykonať operáciu v thorakoskopická prevedení.

Malý rez umožňuje, ak je to nutné, použite iný nástroj zošívanie a vykonať celkovú pleurodéza. Vzhľadom k tomu, že pacienti v skupine I žiadne VFD zmeny, výsledok operácie je dobrá.

Liečba pacientov skupiny II. Vyskytujú sa u približne 80% prípadov. Sú to pacienti, u ktorých existuje býky na pozadí emphysematosa a "mizne" svetlom. Histologicky určená panatsinarnaya emfyzém.

Buly obyčajne viacnásobné a bilaterálne, sa značne líšia čo do veľkosti a lokalizácie. Vlastnosti Bull závisí nielen na veľkosti býkov, ale aj závažnosť rozdutie pľúc. "Fading light" vedie k úplnej strate parenchýmu, tam sú vzduchové medzery bez dobrého rozlišovania býkov z pľúcneho tkaniva.

27.3.jpg

Obr. 3. Bull popraskané (obrazové body v prevádzke)

Prevádzka voľby pre tieto lézie vykonanie by mala byť považovaná bullectomy v prevedení thorakoskopická. Jedným z hlavných problémov pri chirurgických rozdutie legkih- aerostasis úspech v oblasti pľúcnej stehom. Vytvorenie chirurgické zošívačky Auto Stehy GIA-30 a ILA-75 výrazne zvýšila pľúcnej kvalitu švu.

Veľký pľuzgiere (obr. 3) prerezať pozdĺžne steny priľnavosti svoriek, a jehlování sa vykonáva prístroj Auto švové ILA-75 na základni bul (Obr. 4). S týmito zesíťovadla šev prekrýva rýchlo dosiahnuť dobré aerodynamiky a hemostázy a ďalšie posilnenie mechanický spoj vyžaduje ručné, prepletené koleso (obr. 5).

Pri použití iných zošívačky vykonaná PLIKÁCIE bul steny. Tento spôsob znižuje alebo úplne zabraňuje úniku vzduchu pozdĺž zvarového švu. Aby sa dosiahlo aerostasis použitia biologických lepidlá, pásky z teflónu, xeno-perikardiálna pásy a ďalšie materiály.

Pleurálna dutiny pred šitie rany vyčerpaný 2-3 silikónové trubice odvodnenie. Pooperačné obdobie je v priemere 14-16 dní.

27.4.jpg

Obr. 4. Blikajúce býka na základni zošívačky

27.5.jpg

Obr. 5. Mechanické spoje na svetlo

odvodnenie bull vykonané extrémne zriedkavé, ale inštalácia technika je jednoduchá, bystrovypolnimaya prináša rýchlu pozitívny účinok a môže byť použitý ako dočasné alebo trvalé opatrenia u pacientov s vysokým rizikom torakotomie.

Vypúšťanie môže byť vykonaná v lokálnej anestézii a nevylučujú ďalšie spustenie bullectomy. Pri odvodňovaní môže resekcii 2-2.5 cm na buly steny stredové rebro a jeho lem na pohrudnice.

Odvodnenie je 8-10 dní pred nástupom aerostasis. Po odstránení drenážneho fistuly sa automaticky zavrie za niekoľko dní.

Chirurgická liečba pneumotoraxe To je v klinickej praxi veľmi dôležité, pretože to vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Spontánna pneumotorax sa zvyčajne vyskytuje u pacientov, obe vyššie uvedené skupiny.

Pnevmotoraks- prítomnosť vzduchu medzi listami parietálnej a viscerálny pleury, čo vedie k pľúcnej kollabirovaniyu. Najčastejšou príčinou jej vývoja - medzera subpleural buly.

Hlavné chirurgický zákrok - perkutánna drenáž pleurálnej dutine a zriadenie stálej vákuového systému. V takom prípade stačí katetrizácia na vykonanie F-12 katéter. Indikácie pre operáciu by sa malo považovať za pripustenie vzduchu odvodnenie viac ako 5-7 dní a nekupiruyuschiysya pneumotoraxe.

Operácia by mala byť vykonaná okamžite bez opakujúce sa pneumotoraxe alebo pacientovi s jedným pľúc.

Chirurgická liečba skupiny III (Difúzny EL). Difúzna ochorenie parenchýmu pľúc, sú ťažkosti pri výbere miesta pre resekcii pľúc nadchádzajúce. Chirurgické zákroky s difúznym rozdutie za cieľ znížiť objem pľúcna resekciou najviac postihnutých oblastí pľúcneho tkaniva.

zníženie objemu pľúc vedie k zodpovedajúcemu objemu hrudníku, čím sa eliminuje hyperextenze membrány. To znižuje stupeň expanzie hrudníka.

Obnovená con-konfiguráciu kupoly bránice, čo umožňuje pacientovi, aby sa zhlboka nadýchol. Pri odstránení funkčne pracovná časť pľúcneho tkaniva v prácach zahŕňať predtým stlačené menej poškodené oblasti pľúcneho tkaniva.

indikácie k pnevmoreduktsii dlhá doba (3-5 rokov), adekvátna liečba CHOCHP, obštrukcie dýchacích ciest, výrazný nárast objemu pľúc s prudkým poklesom kvality života.

Predpoklady - vysoká motivácia pre chirurgiu, stabilnej telesnej hmotnosti a prípustné prevádzkové riziko. Žiaduce stav - odvykanie po dobu 6 mesiacov pred operáciou, alebo znížiť počet vyfajčených cigariet. Vekom menej ako 70 rokov.

Pnevmoreduktsiya držané skóre dýchavičnosti väčší ako 3, žiadne alebo minimálne zápalové vyjadrené protsesse- nútenej inšpiračné objem (FEV1) normy- 20-35% z celkovej kapacity pľúc (TLC) je väčší ako 130% - PaCO2 < 55 мм рт. ст.- давлении в легочной артерии < 35 мм рт. ст.

Je žiaduce, aby kortikosteroidy bola menšia ako 10 mg / deň. kontraindikácie pre chirurgickú liečbu: aktívnym zápalovým bronchitída alebo astma, ťažké kachexia alebo podváženej vyjadrené hrudníka deformácie, závislosti na alkohole, rozptyl svetla schopnosť < 20% нормы.

Obr. 6. Typické resekcia zóna pri difúznej emfyzém (naznačené šrafovaním)

technika pnevmoreduktsii. S resekcii stapler produkujú približne 20- 30% objemu pľúc. Táto atypická resekcia pľúc plášť vrstvy. V neobťažuje horného laloku resekcii zvyčajne začínajú mediálne pozdĺž vodorovnej drážky alebo stredného laloku na základni tŕstia segmentov, ďalej - apikálnej a dorzolaterální (obrázok 6).

V niektorých prípadoch je vyrezaný apikálnej alebo bazálny segmenty dolných lalokov. V zriedkavých prípadoch, úplné zničenie podielu vykonávanie anatomickú lobektomii. Vzhľadom k tomu, pnevmoreduktsiya je paliatívna chirurgický zákrok, môže predchádzať transplantácia pľúc.

Na opačnej strane torakotomie pleurálna dutina zostane neporušený. Pnevmoreduktsiyu dve svetlo súčasne možno vykonať pomocou videothorakoskopické umenia. Použitie endosteplerov dosahuje dostatočné aerostasis, a nie je potrebná ďalšie opatrenia pre švov.

Pooperačnom období u pacientov s EB. Adekvátne úľavu od bolesti, vedie k dobrému prehliadke pŕs a znižuje riziko vzniku zápalu pľúc. Negermetizm svetla pozdĺž zvarových línií a vedú k nedostatočnému vysávanie Atelektáza a vzhľad podkožný emfyzém.

U väčšiny pacientov, uspokojivé krvné plyny v spontánneho dýchania nápravu v prvý deň.

U pacientov s ťažkou CHOCHP vyžadujú neinvazívnu pomocné ventiláciu po dobu 2-3 dní. Intenzívna liečba transfúziou proteínových liekov, červených krviniek, symptomatickú terapiu.

Osobitná pozornosť je venovaná rehabilitácii tracheobronchiálneho stromu: hygienickým podmienkam bronchoskopia, inhalačné bronchodilatanciá, antimikrobiálne látky, inhalačné kortikosteroidy. To si vyžaduje vysoké kalorické enterálnu výživu pre podvyživených pacientov. Antibiotiká sú predpísané počas prvých 5-7 dní. Drenážne rúrky sa nechá funkčná počas 3-5 dní pri podtlaku 10-20 cm vody. Art.

Pneumónia v pooperačnom období sa vyskytuje u 4-20% z prevádzkovaný, často po bilaterálnych intervencií. Medzi ďalšie komplikácie - predĺžený rušenie aerostasis a tracheopyosis-bronchitídu. Priemerná dĺžka pobytu je 17-26 dní.

výstupy. Pooperačné mortalita - od 1,5% do 7% v závislosti od závažnosti H0BL analyzovali skupinu pacientov. Príčina smrti je zvýšenie pľúcne zlyhanie srdca a pľúc. U pacientov s izolovanou bul a normálne predoperačnej indikátory FVD úmrtnosti je nižší ako 1%.

Po operácii, pacienti s H0BL znížená dýchavičnosť a lepšiu toleranciu záťaže, ale mnohí autori zdôraznil neúplné koreláciu medzi poklesom dýchavičnosťou a respiračných funkcií.

Zlepšenie nastáva takmer okamžite po operácii, čo vedie k značnému zníženiu dýchavičnosti - 2 MRC skóre na stupnici. Lepšie FEV, 10-15% (viď obr. 7), je zvýšená o 20-30% VC (viď obr. 8), znížený tlak v malom kruhu (Obr. 9).

Zlepšenie poznamenal 3. mesiaca, to je pozorované počas 3-5 rokov. Dýchavičnosť sa vracia do predoperačnej úrovni 5-7 roky. Operácia Výsledok u pacientov s veľkým bul výrazne lepšie.

Obr. 7. OBF1 dynamika po chirurgickej liečbe rozdutia

27.8.jpg

Obr. 8. Dynamika VC po chirurgickej liečbe bulózna emfyzém a difúzne

27.9.10.jpg

Obr. 9 Dynamika pľúcnou hypertenziou po chirurgickej liečbe rozdutia
Obr. 10. Endobronhnalnoe zavedenie Lepidlové kompozície (prevádzka obvod)

Pacienti s "mizne svetlo" pozitívny účinok je krátky, a indikácie k operácii u týchto pacientov mala byť prísne obmedzená.

Vývoj minimálne invazívnej chirurgie emfyzém

Medzi pacientmi EL zostáva skupina pacientov, ktorí nemajú žiadnu účinnú terapeutickú liečbu, chirurgický zákrok je neprijateľné v dôsledku závažnej zdravotný stav. Rozvinuté endobronchiálních techniky zamerané na zlepšenie kvality života.

Navrhuje sa vykonávať priedušiek manžetou Adhezívnej kompozície, ktorá "off" segment pľúcnej ventilácie, čo vedie k kollabirovaniyu (obr. 10), s podmienkou, že žiadna jeho zabezpečenie vetrania. V prípade neúspechu postup môže byť opakovaný. Alternatívou k adhezívnej kompozície môže slúžiť mechanický uzáver, ktorý je ľahko odstrániť počas vývoja obštrukčnej pneumónie.

navrhol endobronchiálních ventily, vedenie vzduchu v jednom smere. žiadny vzduch vstupuje býk výdych dych pokračuje, čo v konečnom dôsledku vedie k kollabirovaniyu buly (obr. 11). stentu z priedušiek používaný pri ťažkej deformácie na lepšie prevzdušnenie pľúcneho parenchýmu.

priedušky presvetľovací To naznačuje, pomocou stent dosiahnuť "bypass" spojenie medzi hlavnou časťou priedušky a nevetranom pľúc. Vyššie uvedené metódy endobronchiálních doteraz široko používaný v klinickej praxi.

27.11.jpg

Obr. 11. Princíp prevádzkovanie endobronchiálního ventilu pre endoskopickú liečbu býkov

transplantácia pľúc. V pokročilých prípadoch je možné EL radikálny liečbu iba pomocou transplantácie. Hlavnými problémami transplantologii- prekonať biologické tkanivá nekompatibilitu, organizáciu orgánov plotu a chirurgických aspektov služby.

Prednosť pri transplantácii alogénne pľúc u nás patrí k VP Demikhova ktorý vykonal transplantáciu dolného laloku pravej pľúca psa v roku 1946. Autor robila jej hojenie po dobu až 7 dní.

Dokázal, že s celkovým denerváciu funkcie pľúc je to možné. V roku 1951 VP Demihov transplantácia vykonaná komplexná "mimotelový obeh". EI práce Meshalkina možnosťou Reimplantace pľúca. Alotransplantátu ortotopické ľavej pľúca u ľudského pacienta prvýkrát z Hardy, J. a kol., Ktorý vykonáva túto operáciu v roku 1963.

V Rusku transplantácie lalôčika z matky na dieťa počas histiocytózou X vykonal 03/11/1993 v mieste odstránenie ľavej pľúca boli transplantované do dolného laloku dieťaťa ľavého matky pľúc (Levashev Yu N., Perelman MI, Vishnevsky AA, P. Jablonski K. a kol.). Smrť pacienta došlo po 6 týždňoch kvôli rejekcie štepu.

Transplantácia pľúc je mladý pacienti so závažným ochorením, fatálnymi následkami, ktoré možno očakávať v nasledujúcich 2 až 3 roky. Indikácie pre operáciu je závažná respiračnej tiesne chronickej obštrukčnej chorobe pľúc.

Oneskorenie pri vykonávaní transplantáciou vedie k smrti asi 20-25% príjemcov zahrnuté do poradovníka. Ortotopická transplantácie je možné len za krátku dobu uchovávania týchto orgánov, čo vylučuje ich ďalší dopravu. Je tiež veľmi obmedzená možnosť transplantácie pľúc od príbuzných.

Riziko komplikácií spôsobených infekciou a odmietnutie štepu, vyžaduje starostlivé klinické, endoskopické a funkčné kontrolu. Akútne odmietnutie, často počas prvých 100 dní, niekedy prebieha asymptomaticky.

Analýza dostupných údajov ukazuje, že prežitie u pacientov všeobecne, prešli obojstranná transplantácia pľúc, 56% ku koncu prvého roka, a po 10 rokoch - 20%. číslo jednostranné transplantácia pľúc, vyrobené v období od roku 1987 do roku 1993 sa výrazne zvýšil, ale potom sa stabilizoval na úrovni okolo 550 za rok.

Transplantácia pľúc sa vykonáva najmä u pacientov s emfyzémom (42,5%) a poruchy &alfa - antitrypsínu. Počet preživších po unilaterálna transplantácii pľúc na konci prvého roka je 67%, v ďalších rokoch (3, 5, 10 rokov) 57, 49 a 42%, v tomto poradí.

Vďaka úsiliu akademika AG Chuchalina, ktorý strávil uplynulých rokoch obrovský organizačné a metodickú a vedeckú prácu v smere transplantácie pľúc, v lete 2006 u pacienta s EB prvýkrát v Rusku, transplantácia pľúc bolo dokončené (Yablonski PK, J. Masar).

Vykonaný úkon otvára možnosti pre radikálnu chirurgickej liečbe tejto skupiny pacientov.

Na záver treba poznamenať, že chirurgická liečba pacientov s EB - náročná úloha, ktorý je možný iba v spolupráci s lekármi z rôznych špecialít: pneumológov, chirurgov, rádiológov, morfológia, a mnoho ďalších, pretože každý z nich má svoj vlastný profesionálny pohľad na problém.

AA Vishnevsky VI Perepechin

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno