Na otázku o použití kombinovanej spinálnej-epiduralnoyanestezii

V posledných rokoch, sa používa v kombinácii spinálnej-epidurálna anestézia (CSEA) stále viac a viac [1-3] .Vpervye metódy opísané v roku 1981. Brownridge. Pokúsil sa spojiť pozitívne kachestvai súčasne prekonať nevýhody týchto typov anestézie. Spôsob Sleduyuschimetapom vývoj bol CSEA v odnosegmentarnom prevedení, tj. Použitie epidemiologických-TRÅL vodiče ako ihla pre spinálnej [5], a neskôr vyvinutý pre tento toolkit obespechivshiyprostoe, spoľahlivé, a s menším počtom komplikácií vypolnenieKSEA.

Tento článok prezentuje výsledky aplikovaní odnosegmentarnomvariante CSEA.

Materiály a metódy

CSEA vykonáva v 111 pacientov vo veku od 34 do 82 letpri operácií na orgánoch dutiny brušnej a spodnej polovice nizhnihkonechnostyah. anestetikum riziko odhaduje I-III stupeň klassifikatsiiASA, 2 pacienti mali polyvalentné alergie (vrátane UODN - drog neznášanlivosť 21) a jeden podstúpilo patsientkaranee 13 laparotómia.

Premedikácia: opiáty cez noc a vstrekovanie 30 Mynd operácie narkotické analgetikum (promedol 0,3-0,5 mg / kg), sedatívum (seduksen 0.1-015 mg / kg), anticholinergné látky (atropindo 1 mg). CSEA bola vykonaná nasledujúcim spôsobom: po infúzii premedikatsiiprovodili až 1200 ml (10-15 ml / kg telesnej hmotnosti) kristalloidnyhi koloidné roztoky v pomere 2: 1. V bolnogolezha polohe na strane vybrané interspinous medzery (L3-L4 a L2-L3) defektu, špeciálne dvuhprosvetnoyigloy epidurálneho priestoru (18 g) Druh Tuohy (vyrába set "B / Braun", Nemecko), zatemv jej lumen injekčne jemnejšia a dlhý chrbticovej ihlu (26 g), bodkovanie spinálnej priestor. Po obdržaní likvoravvodili lidokaín 2% roztoku (80 mg) a fentanyl (až do 100 mirogramů) markain alebo 0,5% roztok (10 až 20 mg) a fentanyl (až do 100 ug). Epidurálneho priestoru po odstránení spinalnoyigly kateterizovali v lebečnej smere (obvykle 3 až 5 cm) .further taktikou podávanie lokálnych anestetík stanovená harakteromoperativnogo zásah. Vypínanie vedomie všeobecne provodiliu pacientov podstupujúcich brušný podávanie diazepamav dávke 0,1 až 0,2 mg / kg / h. Operácia 102 pacientov vykonáva v usloviyahsamostoyatelnogo dýchanie 9 - pomocou ventilátora.

CSEA Účinnosť bola hodnotená v porovnaní s epidurálna anestézia vykonaných u 12 pacientov v aortodvubedrennom posunovacie a ekonomického posúdenia - v porovnaní so skupinami endotracheálnej narkozom.Vse pacientov boli podobné vo veku, súčasnej patológie. Vyhodnotenie centrálnej hemodynamiky vykonaných metodomtetrapolyarnoy rheovasography. Intraoperačnej monitoru nablyudenie- pomocou viride zariadení ("Hewlett Packard", USA), glubinamotornogo blok hodnotí na škále Bromazhe. Výsledky obrabotanymetodom variačné štatistiku pomocou Studentov testu.

Výsledky a diskusia

Anestézia po podaní do subarachnoidálneho prostranstvolidokaina (80 mg) a fentanyl (100 ug) rozvoju cherez6,7 +/- 0,5 minút, a po podaní markainu (20 mg) a fentanilado (100 g) - cez 8,4 +/- 1,0 min, následne podávaný sumy iba 2% roztokom lidokaínu v dávke 60 až 100 mg, pričom prvé vvedeniyai frekvencia podávania závisí na plánovaný objem operativnogovmeshatelstva, blokády a úroveň hodnoty krvného davleniya.Tak na panvové operácie a spodná polovica bryushnoypolosti 60-100 mg lidokaínu sa vstrekuje 15-20 minút po Ven izheniyaanestezii a potom, typicky každých 30 minút. Takéto metodikaobespechivala anestéziu na úroveň 7 hrudnej segmentu. Pri provedeniioperativnogo zásah na dolné končatiny lidokaínu vvodiliv dávke 60-80 mg každú hodinu analgézie na úroveň 12 hrudnej segmentu.

Operácia 102 pacientov bola vykonaná za podmienok samostoyatelnogodyhaniya kyslíkom insuflácie (4 litre / min). V jednom prípade, pretože strata krvi je vyrobená tyazheloyintraoperatsionnoy naliehavé posleduyuschimprovedeniem intubácii s endotracheálnej anestézii. V tejto súvislosti, kedy operatsiyahs vysoké riziko výraznej straty krvi (aortodvubedrennoeshuntirovanie) CSEA vykonáva na pozadí vetranie v. V 3 prípadoch, nie je bylopriznakov spinálnej anestézie a boli pri vykonávaní operácií v rámci epidurálnej anestézii. Dôvody pre neúspešné punkcia subarahnoidalnogoprostranstva, pravdepodobne súvisí s Paramedianní raspolozheniemdistalnogo ihly karty v epidurálnom priestore.

Tabuľka 1. Ukazovatele TG u pacientov s aortofemorální dvubedrennomshuntirovanii pod CSEA (N = 16)

16 pacientov operovaných pre Lerich syndróm usloviyahKSEA, oslovené centrálna hemodynamika (CH) ipokazateley nasýtenia kyslíkom.

Vývoj CSEA sprevádzaný výrazným znížením celkových perifericheskogosoprotivleniya plavidiel (OPSS) o 27% a 20% nárast v obehu minutnogoobema (IOC) v dôsledku zvýšenia zdvihového objemu (SV) vo výške 15%. Tieto zmeny - známky náhradné-adaptívne reaktsiiserdechno-cievny systém. To potvrdzuje zníženie infarktu kyslíka indeksapotrebleniya (IPKM) a absencia priznakovgipoksii myokardu počas monitorovania EKG. Takáto reakcia je všeobecne sohranyaetsyana všetky fázy operácie. Všimnite si, že ak nevznikne CSEA naetape pretlačou klip do aorty a hypertenzia izmeneniyaTsG vyjadril k zníženiu prietoku krvi v dolných končatinách. Posledneechasto sprevádzaná masívne stratou krvi a zmeny emkostisosudistogo posteľ. V tejto fáze operácie znížil minutnyyobem obehu (IOC) a zdvihový objem (SV) a obscheeperifericheskoe so zvýšenou vaskulárne rezistenciu (SVR), v porovnaní s predchádzajúcom stupni zásahu, ale veľkosť týchto pokazateleydostoverno nelíši od originálu.

Po operácii UO významne zvýšil o 13% na fonesnizheniya SVR 23% a index spotreby kyslíka myokardu (IPKM) o 17% v dôsledku zníženia priemerného arterialnogodavleniya, dosiahne normálne rozmedzí. Zmeny v TF u pacientov operovaných v CSEA a epidurálnej anestézie boli jednosmerné parametre amplitúdovej významne nelíšili. Keď CSEA velichinyAD a pulz stabilnejšie. Na druhú stranu provedeniyaKSEA zahŕňajú poskytovanie výraznejší efekt mioplegicheskogo hĺbka motorového bloku podľa Bromazhe 1,5-krát vyššia než pri provedeniitolko epidurálnej. Táto priaznivá usloviyadlya chirurgie a veľký komfort patsientam.Velichina nasýtenia kyslíkom v rôznych fázach aortodvubedrennogoshuntirovaniya významne izmenenyat (najmä v skupine s kombinirovannoymetodikoy), ale absolútna hodnota zostal v normálnom rozmedzí (Tab. 2).

Dynamika nasýtenia kyslíkom označuje opredelennyeogranicheniya CSEA pre použitie pri operáciách na hornej otdelahbryushnoy dutiny za spontánneho dýchania. V rovnakej vremyapri CSEA označený hemodynamickou stabilitu, a to najmä v nižších operácií končatín (v prípade, že BCC adekvatnovospolnyaetsya) (tabuľka. 3).

Ekonomické vyhodnotenie anestézie ukázalo, že náklady na endotracheálnu anestéziu 3,4 razavyshe než CSEA (s hysterektómiu) a 2,4-krát vyššie u stehennej-podkolennomshuntirovanii.

komplikácie CSEA

U 1 pacienta bola ťažká hypotenzia, čo vyžaduje primeneniyavazopressorov. Nebolo jediný prípad výskytu postpunktsionnogobolevogo syndrómu. To je vzhľadom k pôsobeniu vzpery epiduralnogokatetera, zvýšenie pretlaku v epidurálnej prostranstveza od zavedenia a používania lokálnych anestetík spinalnyhigl malým priemerom.

Tabuľka 2. Veľkosť nasýtenia na aortodvubedrennom obtokom%

Tabuľka 3. Centrálna hemodynamika v patsientovpri rekonštrukčných operácií na stehennej, podkolennej segmentearterialnogo posteli s CSEA (N = 17)

To znamená, že výhody tohto spôsobu sú: rýchly nastuplenieanestezii, vysoká spoľahlivosť, dobré uvoľnenie svalov, vozmozhnostrasshireniya oblasti anestézie a epidurálnej použitie kateteradlya úľavu od bolesti po operácii, nízke nebezpečenstvo vozniknoveniyapostpunktsionnogo syndrómu, nízke náklady postupu.

Nevýhody metódy (prevedenie odnosegmentarny) zahŕňajú: obmedzená oblasť použitia (prevádzka pri nižších konechnostyahi panvových orgánov), nutnosť technické komplikácie núdzové použitie IVLpri počas operácie.

literatúra

1. Gallanger EH, MN Seleznev, Babaljan GW. a kol. Kombinirovannayaspinalno-epidurálnej a epidurálnej anestézie pri operatsiyahna cievach dolných končatín. Anest a reanimatol 1999- (5): 44-8.
2. Dôležité AB Sox IJ, Baskakov PM. Kombinované chrbtice-epiduralnayaanesteziya ako metóda voľby pre dlhšie prevádzkové vmeshatelstvahna panvových orgánov a močového systému. Proceedings of the IX Vserosnauchn conf "Aktuálne otázky Anestéziologicko-resuscitačné klinika".SPb, 1998: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. Kombinovaná spinálnej epidurálna anestézia: nový visiace kvapka. Anaesth Analg 1996- 82: 426-7.
4. Brownridge P. epidurálnej a spinálnej analgézie pre obstetricalsurgical anestézii. British Journal of anestézie 1990, 225-33.
5. Coates MB. Kombinovaný suliarachnoid a epidurálnej techniaues.Anaesthesia, 1982, 37: 89-90.