Moderné komponenty celkovej anestézie u detí

intravenóznej anestézie Components

Využitie celkovej anestézie u detí anesteziologiineingalyatsionnyh finančnými prostriedkami, ktoré možno v posledných dvoch desyatiletiyav dôsledku ku vzniku novej generácie intravenóznej analgetík anestetikami. Používajú sa ako pre indukciu a podderzhaniyaanestezii.

Tieto látky by mali mať nasledujúce vlastnosti: 1) bystrotanastupleniya účinok (v priebehu niekoľkých minút alebo i menej) - 2) legkostvvedeniya (tj. Viskozita) a bezbolestné inektsii- 3) Minimálna kardiorespiračné depressiya- 4) pobochnyhyavleny absencia výskyt spontánnych pohybov a ďalšie. pre periodapodderzhaniya sú možné moderné prostriedky intravenóznej anestézii ochenvazhnymi podmienky pre použitie v rezhimetitrovaniya, rýchle a úplné uzdravenie pacienta po anestezii.Imenno tieto vlastnosti umožnia tj intravenóznej anestézie svoeyupravlyaemosti bližšie na inhaláciu.

Tieto prostriedky sa používajú v kombinácii s inhalovali tak aj bez nich - druhá metóda sa nazýva totachyyuP vnutrivennoyanestezii (TBA). To je v tento spôsob anestézie je možné polnostyuizbezhat negatívny anestetika obslužného personálu.

Hypnotiká odpredať vedomie patsienta- mechanizmus etogoeffekta vo väčšine hypnotiká stále nie sú plne pochopené. Vseeti lieky sú ľahko rozpustné v lipidoch a tak rýchlo pronikayutcherez hematoencefalickou bariérou. K dnešnému dňu, pediatricheskoyanesteziologii používa barbituráty, ketamín propofol benzodiazepinyi. Všetky tieto nástroje majú vplyv na dýchanie, vnutricherepnoedavlenie a hemodynamiky.

Barbituráty sa používajú pre celkové anestézii po dlhú dobu (escheshekspirovskaya Juliet bola pod anestéziou vyvolanú Veronal) .v najpoužívanejšie v našej krajine pošvy anestézie thiopental sodný barbituratamiyavlyayutsya a hexenal ktoré väčšinou primenyayutsyadlya Indukcia u dospelých a detí sú zriedkavé.

Tiopentalom sodným u detí sa používa hlavne pre indukciu / v dávke 5-6 mg / kg, vo veku 5-8 rokov, mg / kg, pri novorozhdennyh3-4 mg / kg. Strata vedomia dochádza počas 20-30 sekúnd a prodolzhaetsya3-5 minút. Ak budete potrebovať udržiavacie dávky, ktoré predstavujú 0,5-2mg / kg. U detí a 2 za použitia 1% roztok. Ako väčšina drugihgipnotikov, thiopental sodný nemá analgetické vlastnosti, aj keď sa znižuje prah citlivosti bolesti.

Farmakokinetika. Thiopental sa vyznačuje rýchlym raspredeleniemi pomalou elimináciou. Je rozpustný v tukoch. polnostyumetaboliziruetsya v pečeni v množstve asi 20% podanej dozyv hodinu. Je dôležité si uvedomiť, že deti tiopental metaboliziruetsyav 2 krát rýchlejší než u dospelých. Maximálna koncentrácia dochádza posleodnogo krvný obeh. Rýchla doba pridelenia (T1 / 2alfa) trvá len 2-4 minút, a spomaliť dobu distribučné (T1 / 2beta) je 40 až 60 min. Rýchla distribučná fáza harakterizueturavnoveshivanie centrálnej sektor má naznačuje bohatú vaskulyarizatsieys pomalší sektor pre dosiahnutie rovnovážneho stavu (sval). V tomto fazenastupaet prebudenie po jedinej dávke. Fáza pomaly raspredeleniyadlitsya 2-4 hodín až do nástupu terminálny eliminácie.

Polovica - 10 - 124 (pre dávky nižšie ako 2 g u dospelých) .Klirens úplne závislé na metabolizme v pečeni a kolebletsyaot 1,6 až 4,3 ml / kg / min. Moč nezmenenej vydelyaetsyaochen malé množstvo. V dôsledku metabolizmu obrazuyutsyaneaktivny metabolitu (oxid tiopentalu) a veľmi nebolshoekolichestvo etaminal. Jedna dávka zastavenie narkoticheskogoeffekta predovšetkým kvôli prerozdeleniu mozgav svaloviny a tuku, a to s metabolickou transformáciou. Intensivnoeraspredelenie vďaka svojej vysokej rozpustnosti v lipidoch. takže chtoobem distribúcia je 1,3-3,3 l / kg. Má umerennoysposobnostyu väzba s proteínmi, najmä albumíny (svobodnayafraktsiya je 15 až 25%). Zvýšená bez frakcie albumínu snizheniiurovnya zvýrazňuje MgO gemodinamicheskieeffekty omamný prostriedok a keď, na druhú stranu, zatiaľ čo sa zosilňuje pereraspredelenieiz mozgu do iných tkanív a skrátené anestézii.

Nežiaduce účinky. Toxická droga pod kožu alebo do vnutriarterialnomvvedenii. To má za následok histamínu. To spôsobuje depresie dýchania a ľahko vznikajú apnoe u detí. Má slabé vazodilyatiruyuschimeffektom a spôsobuje depresiu myokardu. Aktivuje vagové reaktsiyu.Otritsatelnye hemodynamické účinky sú obzvlášť výrazné a. teda nebezpečný pre deti s hypovolémiou. Thiopental zlepšuje reflexy v krku môže spôsobiť kašeľ, čkanie, hrtana a bronchospazmus. V nekotoryhbolnyh má toleranciu tiopentalom. a deti onabyvaet menej často ako u dospelých.

Premedikatsnya promedolom deti umožňuje zhruba 1 / 3umenshit indukčnej dávky.

Geksenal jeho vlastnosti nelíši od tiopentalom. Preparatlegko rozpustný vo vode, pričom môže byť takéto riešenie uložený nebolí hodín. U detí, že sa podáva intravenózne v 1% roztoku (2-5% u dospelých) v dávkach podobných tiopentalom.

Polčas rozpadu približne 5 hodín hexenal, Laurence-kli 3,5 ml / kg / min, objem distribúcie - 1 až 1,25 l / kg.

Účinok na dýchanie a hemodynamiku geksenala podobné tiopentalu, aj keď predominanciou účinok menej výrazný. Tiež menej fiksiruyutsyai prípady larnngo- bronchospazmu a preto, že je viac obyčajne ispolzuyutdlya indukcie.

Ketamín (Ketalar, Kalipsol, Ketmin) - derivát fencyklidínu. Obladaetnarkoticheskimi a analgetické vlastnosti. Keď to vvedeniisohranyayutsya laryngeálnych, faryngální a kašeľ postreh. V deteyispolzuetsya značne pre indukciu a pre údržbu anestezii.Ochen vhodné pre indukciu intramuskulárnou injekciou: až do jedného roka dlyadetey dávky sú 10 až 13 mg / kg, a to až do šiestich rokov - 8-10 mg / kg, boleestarshih - 6-8 mg / kg. Po / m účinku je cherez4-5 minút a trvá 15-20 minút. Dávky pre o / v až 2 mg / kg- efekt sa vyvíja v priebehu 30-40 sekúnd, a trvá asi 5 minút. Na udržiavanie anestézie sa používa hlavne v videpostoyannoy infúzii v dávke 0,5 až 3,0 mg / kg / h. Úvod ketaminasoprovozhdaetsya stimuláciu re-termodynamika - zvyšovanie arterialnogodavleniya a srdcovej frekvencie o 20-30% - ketamínu obladaetbronhodilyatiruyuschim účinku, čo je najmä v dôsledku činnosti egobeta-adrenergného receptora.

Farmakokinetika. Ketamín takmer úplne metabolizuje v tele tak, že veľmi malé množstvo (2%) mochoyv vylučuje v nezmenenej forme. To má vysokú rozpustnosť v tukoch. index prevyshayaetot v tiopental 5-10 krát, ktorý poskytuje egobystroe penetráciu do CNS. To je uľahčené stimuláciu mozgu krovoobrascheniya.Udalenie stane rýchlo. Hlavným dôvodom pre prekrascheniyatsentralnogo akcie je rýchla prerozdeľovanie mozgav iných tkanív. Distribučný objem 3 l / kg. Po vnutrivennogovvedeniya rýchlo distribuovaný do tkanív a jeho koncentrácia vplazme rýchlo klesá (T1 / 2alfa 10-15 min). V dalneyshemkontsentratsiya klesá pomaly (T1 / 2beta = 150-170 minút) a zavisitot jeho metabolizmus. Klírens ketamínu je 18 ml / kg / min.

Nežiaduce účinky. Občas, najmä pri rýchlom podaní bolu, môže spôsobiť útlm dýchania. Zavedenie ketamín mozhetsoprovozhdatsya spontánnych pohybov. Svalový tonus pri vvedeniiketamina nezníži, ale naopak môže zvýšiť. Ketamín uvelichivaetvnutricherepnoe tlak a intracerebrálne prietok krvi, a v dôsledku našlo šittímové - cerebrálna metabolizmus. Zvyšuje vnutriglaznoedavlenie. Zavedenie tejto drogy u starších detí soprovozhdaetsyanepriyatnymi sny a halucinácie, ktoré môžu bytumensheny cez súčasnom podávaní benzodiazepínov alebo vvedeniempiratsetama. Približne jedna tretina detí v pooperačnom periodnablyudaetsya zvracanie.

Video: Anestézia v Pediatrics časť 1.flv

Indikácie pre použitie ketamínu v pediatrickej anesteziologiidostatochno široké. V monoterapii môže byť použitý priprovedenii bolestivé manipulácia katetrizácia tsentralnoyveny a obväzy, drobné chirurgické zákroky. Ako je znázornené komponentanestezii pri indukcii a udržiavaní s drugimisredstvami.

Kontraindikácie pre podanie ketamínu sú CNS patológie spojené s intrakraniálnej hypertenzie. Arteriálna gipertenziya.epilepsiya, duševné choroby, hypertyreóza.

hydroxybutyrát sodný (GHB) - sodná soľ gama-oksimaslyanoykisloty. Jedná sa o oxykarbonyl-ing mastné kyseliny. Obladaetanalgeticheskim a hypnotický účinok prvky DOE-tropnoyaktivnosti, zvyšuje odolnosť k hypoxii. Detské ispolzuetsyadlya indukciu a udržiavanie anestézie. Pre indukciu môžu byť naznachatv / v dávke približne 100 mg / kg (tento účinok sa vyvíja cherez10-15 min) - vnútri roztoku 5% D-glukózy v dávke 150 mg / kg alebo / m (120 až 130 mg / kg ) - v týchto prípadoch je účinok je zobrazený prostredníctvom 30 mini trvá približne 1,5 až 2 hodiny k vyvolaniu Preto hydroxybutyrát obychnoispolzuyut spolu s inými liekmi, najmä, deteys benzodiazepíny promedolom alebo Barbie-Turati a pre podderzhaniyaanestezii -. s inhalačných anestetík. Kardiodepressivnoedeystvie prakticky neexistovala.

Hydroxybutyrát vo svojej štruktúre podobné oksimaslyannoy kyseliny gama preto ľahko byť zahrnuté v metabolizme, a po rozpade vyvoditsyaiz telesa vo forme oxidu uhličitého. Malé množstvo (3-5%), vylučujú močom. Potom, čo dosiahol intravenózne podávanie maksimalnayakontsentratsiya krvi po 15 minútach, keď sa podáva cherezrot tohto obdobia sa predlžuje na takmer 1,5 hodiny. Zvyškové koncentrácia v krvi sa stanoví až 24 hodín.

Nežiaduce účinky hydroxybutyrát - vznik spontánnych pohybov, k významnému zvýšeniu periférneho cievneho soprotivleniyai mierne zvýšenie krvného tlaku. Tam môže byť respiračné depresie, vracanie (najmä pri orálnom podaní), motor i reč vozbuzhdeniepri koniec akcie, pri dlhodobom podávaní - hypokaliémiou.

Benzodiazepíny (DB) zisťujú stále väčšie uplatnenie v anesteziologii.Ih účinku spojeného s nárastom inhibičného účinku gamma-aminomaslyanoykisloty na neurónové prenos. Biotransformácia proiskhoditv pečeň z jeho rýchlosť odbúranie a závisí najväčší počet preparatovetogo, ktorých počet presahuje dve desaťročia. Polčas rozpadu zavisimostiot všetkých databáz sú rozdelené do troch skupín. Tým preparatamdlitelnogo akciu s dlhým polčasom eliminácie (T1 / 2betabolee dní) zahŕňajú diazepam, medazepam, nitrazepam. Srednyuyudlitelnost eliminácie (T1 / 2beta = 5-24 hodín) majú nozepam flunitrazepam.Korotkim a polčas (T1 / 2beta najmenej 5 hodín) obladaetpreparat poslednej generácie triedy - midazolamu. V nastoyascheevremya v našej krajine najpoužívanejšie a známy yavlyaetsyadiazepam databázy.

Diazepam (Seduxen, i, Sibazon) má upokojujúce, sedatívne, hypnotický, antikonvulzívny a svalovej relaksiruyuscheedeystvie. To zvyšuje účinok narkotík, analgetík, neyrolepticheskihsredstv. U detí, na rozdiel od dospelých, nespôsobujú psihicheskuyudepressiyu. Je používaný v detskej anestézie premedikatsinobychno / m v dávke 0,2-0,4 mg / kg) a na / v indukčnej zložkou anesteziidlya (0,2 až 0,3 mg / kg) a udržanie anestézie ako bolyusovili nnfuzii konštantný.

Farmakokinetika. Pri perorálnom podaní je dobre absorbovaný izkishechnika, takže plazma vrchol sa dosiahne po 60 minútach. Diazepamimeet dostatočne nízku klírens (20-47 ml / min) pre objem raspredeleniya1,2 l / kg v priemere. Plazmový proteín sa viaže asi 98%. Otnositsyak číslo pomaly uvoľňuje lieky z tela, periodpoluvyvedeniya T1 / 2beta je od 21 do 37 hodín. Preto onploho zvládnuteľné.

Vedľajším efektom. V ťažkej hypovolémiu nemôže isklyuchitrisk hypotenzia, hoci zníženie krvného tlaku u detí nablyudaetsyaredko. Zníženie hodnoty respiračných funkcií môžu byť spojené s gipotonieydyhatelnyh svaly centrálneho pôvodu, najmä keď sochetaniemvvedenii s opioidmi. Keď sú podávané intravenózne, môžu nablyudatsyaboli pozdĺž žily, ktoré sú zachytené predbežné vvedeniemlidokaina.

Midazolam (Dormicum) zisťuje rastúce využívanie vpediatricheskoy Anesteziológia. Oveľa viac zvládnuteľné, chemdiazepam. Okrem prášky na spanie, sedatíva. protivosudorozhnogoi relaxačný účinok, spôsobuje anterográdnu amnéziu. Primenyaetsyadlya sedáciu u detí. často ako jediný prostriedok pre: 1), ústami (u nás používajú forme ampuliek, aj keď vypuskayutsyaspetsialnye sladký sirup) v dávke 0,75 mg / kg pre deti od 1 DO6 rokov a 0,4 mg / kg 6-12 rokov - jeho účinok zobrazený prostredníctvom 10-15min: 2) / m v dávke 0,2-0,3 mg / kg, 3) môže byť použitá vvedenieper konečníka v dávke 0,5-0,7 mg / kg (účinok sa vyskytuje v 7-8 m) 4), intranazálne v kvapkách na deti do 5 rokov v dávke 0,2 mg / kg (etomsluchae účinok sa vyskytuje v priebehu 5 minút, sa blíži intravenózna) .Po midazolam premedikácie dieťa môže byť od legkootsoedinen medveď jedľa. Široko používané ako zložka anesteziidlya indukcia (v / v 0,15-0,3 mg / kg) a udržiavanie anestézie kontinuálnou infúziou v režime titrácie 0,1do v množstve 0,6 mg / kg / h a jeho ukončenie 15 minút pred koncom chirurgického zákroku.

Farmakokinetika. V prípade, že objem distribúcie E dazolama málo otlichaetsyaot diazepam (01 / 1-07 / 1 l / kg). vôle nad a sostavlyaet266-633 10-20 ml / min, a preto je počiatočná doba raspredeleniyaT1 / 2alfa je 7,2 min a polčas eliminácie (T1 / 2beta) v 20 krát menší ako v diazetsama (1,5 -4.0 hodín). Metabolity midazolamaimeyut mierny hypnotický účinok. Keď sa užíva ústami okolo50% midazolam podrobí metabolizmu.hotya primárne pečeňové a extrahepatálnej metabolizmus sa môže uskutočniť. Je potrebné poznamenať, že pre intranazálne podanie je dávka znížená a blíži sa intravenóznej bystrotaeffekta vzhľadom na to, že to prejde etomsluchae pečeňové obehu (maximálna koncentrácia v plazme, ako bolo pozorované intravenóznym podaním približne cherez10 min).

Nežiaduce účinky sa niekedy môžu byť spojené s určitou snizheniemarterialnogo tlakom a respiračnej depresie. Alergická reaktsiikrayne vzácne. V posledných rokoch, zahraničné literatúru vstretitukazaniya aby čkanie po podaní midazolamu.

Midazolam zmesi dobre s rôznymi liekmi (droperidol.opioidy, ketamín) jeho špecifický antagonista flumageish (Aneks) podávaný dospelým v úvodnej dávkou 0,2 mg / kg, a potom každú minútu až 0,1 mg budenia.

Propofol (lieku Diprivan) - 2,6 diisopropylfenolu, korotkodeystvuyuschiygipnotik s veľmi rýchlym deystanem. Vydanie a 1% rastvorav 10% emulzie sójového oleja (Intralipid). Pediatrické primenyaetsyas 1985 g. Propofol spôsobuje rýchle (počas 30-40 sekúnd) poteryusoznaniya (dospelí v dávkach 2 mg / kg trvania asi 4 min), nasleduje rýchle zotavenie. Pri jeho indukčné dávka anesteziiu deti je výrazne vyššia ako u dospelých: Dospelý rekomenduemayadoza je 2-2,5 mg / kg pre dojčatá vozrasta- 4-5 mg / kg. Výrobca neodporúča propofol v deteydo 3 roky, hoci tam je značné skúsenosti s jeho použitím v deteyrannego veku. Pre udržanie anestézie postoyannayapnfuziya odporúčanú pre dospelých s počiatočnou rýchlosťou 10-12 mg / kg / h, pre deti s asi 15 mg / kg / h. Existujú rôzne nosná infúzií nyerezhimy: pevná rýchlosť - u dospelých, v priebehu 15 min skorostsnizhaetsya na 8-9 mg / kg / hod a ďalej 10-15 minút do 6 mg / kg / h pri infúzii variabilný frekvencie s ručným ovládaním (krok down) a počítač (cieľová riadené), ktorý umožňuje flexibilné izmenyatkontsentratsiyu propofol pri benzokaín. Výrazný chertoypropofola je veľmi rýchle zotavenie po okonchaniyaego podaní rýchle aktivácia funkcie motora.

Propofol potláča laryngu-faryngální reflexy, ktoré používajú pozvolyaetuspeshno podávanie larpngealnoy masky, znižuje vnutricherepnoedavlenie tlak a mozgovomiechového moku, je protivorvotnymdeystviem prakticky nemá žiadny účinok histamínu.

Farmakokinetika. A u detí i dospelých, farmakokinetika propofolamozhno popísané manipulácia s otvoreným modelmi trojkomorové bystrymnachalnym distribúcie (t1 / 2alfa 2-4 minút) a rýchleho metabolicheskoyeliminatsiey (T1 / 2beta 30-60 minút). To sa metabolizuje v pečeni posredstvomkonyugatsii- 0,3% nezmenené vylučuje močom. Glavnyymetabolit - glukuronid. Krv propofolanahoditsya 98% v stave viazaný na bielkoviny. Farmakokinetika propofolau deti od 1 do 3 rokov sa výrazne líši od viac starshihdetey a dospelých. Tak, propofol vôľa, ktorá je vysoko zavisimot prietoku krvi pečeňou u detí 1-3 rokov na 20-55% vyššia. a aby staršie dospelých (respektíve 0,048 až 0,049 a 0,030-0,034l / kg / min). To môže byť spôsobené vyšším prietoku krvi detí pečeňových tejto skupiny. Distribučný objem u detí 1-3 rokov na 30 až 80% vyššia ako u starších (0,95-1,03 a 0,52-0,72 l / kg, v danom poradí) a dospelých (0,35 l / kg ). Preto sa u detí 1-3 roky plazmennayakontsentratsiya propofolu nižšia po podaní jednej dávky pri výpočte hmotnosti a teda. indukčné dávka a rýchlosť infuziidolzhny byť vyššia ako u starších detí a majú - nad to, čo dospelí.

Nežiaduce účinky. Bolesť v priebehu vstrekovania, ktorá môže byť kupirovannyodnovremennym podávanie lidokaínu (1 mg propofolu na 1 ml). Najviac deti propofol vyvoláva respiračnú depresiu (epizódy apnoebolee 30 sekúnd u 50% detí). Keď sú podávané hypotenzia pozorovaná dozozavisimayaarterialnaya - bolus nasledovaný snizheniemsistolicheskogo, diastoles ichsskogo a stredný arteriálny tlak u detí na 5-25% u dospelých bolo 35% v dôsledku zníženia vaskulárneho odporu, bol nárast predominanciou tónu a bradykardiou. Ak je pozorovaná induktsiipropofolom 14% budenia. pričom sa udržuje - U20% spontánne motorické reakcie. Kašeľ sa vyskytuje v 3%.

Všeobecne platí, že propofol je najprijateľnejšie hypnotiká dlyaprovedeniya TBA. pretože umožňuje neustále titrovaná urovenanestezin a dokonale v kombinácii s opiátmi, ketamínu. midazolamomi iné lieky.

Je vhodné spomenúť Droperidol - neuroleptiká butirofenonovogoryada. ktorý má zvláštnu sedatívne účinky ("mineralizácia"P. Janssen). Je úplne účinné neuroleptický účinok droperidolpotentsiruet sredstts hypnotiká a analgetiká, antiemetiká obladaetvyrazhennym akcie, má alfa adrenoliticheskiyeffekt zabraňujúci kŕče v mikrocirkulácie systéme, obladaetantistressovym a Antishock účinkom, lokálne anestetikum, antiarytmikum a protivorvotiym akcie. Používa sa v deteydlya premednkatsii / m 30-40 minút pred operáciou v dávke 5,1 mg / kg, ktorá spôsobí, na / v dávke 0,2-0,5 mg / kg fentanylu typicky vmestes (napr neyroleptoanalgeziya NLA): vplyv proyavlyaetsyacherez 2-3 minúty. Ak je to potrebné, znovu zavedú v dávkach pre podderzhaniyaanestezin 0,05-0,07 mg / kg.

Farmakokinetika. Maximálna koncentrácia v droperidol plazmedostigaetsya 15 min. väzba sostavlyaetokolo 90% plazmatické bielkoviny. Polčas rozpadu je približne 130 min.Depressivny účinok môže pretrvávať u niektorých pacientov do24 hodín, aj pri normálnej dávke. ktoré môžu byť spojené s distribúciou vyrazhennymobemom a akumuláciu lieku po tsuyuschim vyhodompreparata a dopad na mozgu. Metabolizmus v pečeni, asi 75% je uvoľnené vo forme metabolitov obličkami a približne 10% neporušené v moči.

Nežiaduce účinky - extrapyramídové poruchy, vyrazhennayagipotenziya u pacientov s hypovolémiou.