Možnosti využitia nových karbapenémov na jednotke intenzívnej starostlivosti

Infekcia v JIP predstavujú významný problém. Infektsionnyeoslozhneniya ako nozokomialnyh infekcie zaujímajú vedúcu pozíciu, je úmrtnosť na zvýšenie niekoľkokrát. Od začiatku 60. hgodov hlavných pôvodcov týchto infekcií ocele ostayutsyatakovymi k dnešnému dňu gramnegatívne baktérie [4, 18] funkcia .Ih je vysoká odolnosť voči antibakterialnoyterapii: časté asociácie dvoch alebo viacerých mikroorganizmov. Patsientys ťažké získané v komunite, infekcie vyskytujúce sa sistemnymirasstroystvami tiež hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti, často po dlitelnoyi neúspešnej liečby v špecializovaných oddeleniach. Usloviyahurgentnosti Preto, keď neexistuje žiadna možnosť, alebo čas výsledkov výberového antibiotikapo laboratórnych testov, liek potrebuje ultrashirokimspektrom minimálny odpor akčné takúto mikroorganizmov, vysoká biologická dostupnosť, a minimálnymi vedľajšími účinkami.

Jednou z možných alternatív je beta-laktámové antibiotiki- karbapenémy. Táto imipenému / cilastatínu (TIENAM, MSD) a meropepem (Meronem, Zeneca). Spektrum pôsobenia oboch liekov ohvatyvaetbolshinstvo patogénnych a podmienene patogénnych mikroorganizmov otgram-polozhitslnyh koky anaeróby. Tak meropeném proyavlyaetbolshuyu aktivitu v porovnaní s imipensmom proti takogovazhnogo na JIS patogénu ako - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Podľa niektorých odhadov, v Ruskej federácii tolko7% kmeňov rezistentných na karbapenémy [7], US kmene 4,2% ustoychivyk meropenemum a 12,5% - na imipenému [17]. Všimnite si, že nekotoryeshtammy odolný voči imipenému, meropenemu zachovať citlivosť na [8]. Pre severoamerických dáta, 43% rezistentných na meropeném imipenemushtammov citlivé na [17]. Možno, že časť obyasnyaetsyatem produkovaný Pseudomonas betalaktanázy razrushayuschihimipenem neovplyvní meropepem [6], a vzhľadom na to pronitsaemostkletochnoy steny hrá dôležitú úlohu v mikrobiálnych údajov odpor [19], meropenemu majúce nižšiu molekulovú hmotnosť, luchshepenetriruet bunková membrána. Odolný voči karbapenémy shtammovE.coli, Kl. pneumoniae v RF nie je pridelená [6].

S ohľadom na ďalšie nozokomiálnych infekcií otmechayutneskolko väčšiu aktivitu voči imipenému Staph.aureusi Staph.spp a streptokoky [7, 10]. - ďalšie údaje, ich činnosť je identická s [5]. Existujú dôkazy, že MPK90 meropenemadlya streptokoky je 0,009-0,86 mg / l [10] a imepenema- 0,01-0,43 mg / l [8].

Podľa anaeróbnymi meropenému aktivity, napr., Proti Bacteroides klostridiyi 4-8 krát vyššie ako u imipenému [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium a Xanthomonas maltophilia, produtsiruyuschayahromosomnye metaloenzýmov, odolný voči obom preparatam- však tento patogén je vzácnosťou na jednotke intenzívnej starostlivosti [6, 8].

Na rozdiel od iných betalaktámové antibiotiká karbapenémy indutsiruyutpostantibiotichesky účinku proti gram-otritsatslnyh tyčí, vyznačujúci sa tým, meropeném má oveľa dlhšiu prejaví rovnaké mikroorganizmov v porovnaní s imipenému [8] .Vyrazhenny účinok in vitro, ako je opísané pre enterobaktérií, S. aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, K. pneumoniae, V.fragilis [8].

Podľa farmakokinetických parametroch imipenem a meropeném suschestvennone líšia [6, 15]. polčas je okolo1 hodín, bez ohľadu na dávku. Obličky (do98%) - glomerulárnej filtrácie a tubulárnou sekréciou videneizmenennogo metabolitov. Na rozdiel od imipenému, meropenemu je stabilný voči pôsobeniu obličkovej dehydropeptidáze. Pri narusheniifunktsii obličiek a u starších pacientov (nad 65 rokov) a nablyudaetsyasnizhenie celkovú renálny klírens a zvyšuje polčas, ktorý je v ťažkou renálnou insuficienciou dosahuje 7 h [8.10]. Existuje vysoká biodostupnost- tak v peritonealnoyzhidkosti koncentrácia meropenemu je 60-220% soderzhaniyav krvná plazma v pľúcnom parenchýme - 40% [10] v CSF - 1-52% [10,16].

Je potrebné poznamenať, lepšie riešenie stabilita meropenemum (8-48 h), čo je nevyhnutné, keď je ICU často používaný v rezhimepostoyannoy infúzie.

Vzhľadom na rozsah účinku liekov, ich použitie je možné pribolshinstve infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti. infekcie dolných dýchacích ciest, pneumónie, a najmä - takzvaný "respirátor asociované"zápal pľúc, zaberajú viac ako 60% všetkých infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti [91]. Navyše je tu, že najvýraznejšie niektoré "aliasing" antibakterialnoyterapii počnúc "preventívna" určenie penitsillinovv ventilátor sa začína a končí výber multirezistentných shtammovmikroorganizmov [18]. Najčastejšie patogény s lokalizáciou infektsiyahetoy na JIS, podľa EPIC štúdiu, sú Ps.aeruginosae (20,8%), S. aureus (17, l%) [9].

Pre ostatné, domáci, dáta, a to na "respirátor asociované"pneumónia spôsobená často prepojené patogény Ps.aeruginosaevysevaetsya v 78% prípadov, S. aureus - 30%, Proteus spp. - 13% .Ak tejto citlivosti určené flóra IIIpokoleniya na cefalosporíny (vrátane ceftazidímu) bol 58,2% až 65,8% nového aminoglikozidam- na polosyntetické penicilíny - 40% [1]. Karbapenemypokazali vysoká účinnosť pri liečbe infekcií a mikrobiálne lokalizatsii.Klinichesky tohto efektu nedosiahne 71 do 81% na 93-100% nozokomialnoyflore a - s inými patogénmi [8, 10]. Efekt usilivaetsyav kombinácii s aminoglykozidmi, [10].

Pre infekcie vnútrobrušné sa vyznačujú polymikrobiálne etiologiya.Naibolee je často kombináciou E. coli a Bacteroides a takzheProteus spp. [9, 26]. Štandardná liečba - IIIpokoleniya cefalosporínov v kombinácii s metronidazolom a aminoglykozidy dostatochnoeffektivna, multiorgánové zlyhanie, ale meniacich sa stepenivyrazhennosti, a ešte kritického stavu, zadá svoje ogranicheniyav silu známou vedľajšie účinky týchto liečiv. Karbapensmypozvolyayut monoterapia s vysokou účinnosťou [2] .Tu nutné znamenať väčšiu aktivitu votnoshenii anaeróbnymi meropenému a imipenému niektoré nefrotoxicity. Imeyutsyasoobscheniya vysoká efektivita karbapenémov v prevencii a liečbe Pyo-nekrotických komplikácií nekrózy pankreasu a pečene takzheabstsessov predĺženým regionálnej arteriálnej infúzií [22, 24]. Účinnosť, sa meropenemu abdominalnomsepsise [21]. Všeobecne platí, že počet verejných štúdií randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh ukazuje približne rovnakú effektivnostkarbapenemov za prísnych vnútrobrušné infekcie rezhimedozirovaniya 1 g každých 8 hodín (do klinického účinku, kedy sa v tomto poradí 84 a 81% primeneniimeropenema 96% a 94% s imipenem bakteriologicheskiyeffekt). Tam effektivnostmeropenema veľká v porovnaní so štandardným terapiu a obvody znachitelnoesnizhenie nákladov a trvania liečby [13, 18, 25].

infekcie CNS sú osobitný problém. Tu kromeantibakterialnogo spektrum musí vziať do úvahy prienik preparatacherez gematoentsefalichssky bariéru (BBB), ako aj možné pobochnyeeffekty. Až 80% bakteriálnej meningitídy u dospelých spôsobiť S. pneumoniae, H. influenzae a N. meningitidis [9, 11, 23]. Samostatnou skupinou sú nemocnice meningitída, komplikácie neurochirurgických výkonov, často spôsobené Ps.aeruginosa [12]. Okrem toho sú septicheskiemeningity je činidlo, ktoré môže byť akékoľvek terapia mikroorganizm.Standartnaya - polosyntetické penicilíny, aminoglykozidy tsefalosporinyIII generácie. Avšak, podľa štúdií v USA viac ako 25% S. pneumoniae kmeňov rezistentných na penicilíny cefalosporíny, a v Európe, rovnaké údaje ako číslo prevyshaet35% [9, 11, 23]. Stabilita Ps.aeruginosae je uvedené vyššie. Poetomuv podmienky ICU karbapenémy prípravky môžu byť vyborapri bakteriálne meningitídu [9, 11, 16]. Avšak označené vysokayaepileptogennost imipenem [8, 10, 11], experimentálne potvrdené [15]. Meropeném nezistí kvalitu dát. Ak je predpísaná dávka 20-40 mg / kg v miechové tekutine vytvorený kontsentratsiyado 6,5 mg / l [16], čo je viac než postačujúce aj pre koncentráciu Ps.aeruginosae.Odnako v CSF je silne závislá na pronitsaemostiGEB, a druhý, vo svojom zapnúť patogénu, ošetrenie (napr. glukokortikoidy, považujú za povinné v meningitíde spôsobenej Haemophilus influenzae) a t. d. [16].

Okrem toho, použitie vysokých dávok meropeném znachitelnopovyshaet náklady liečby. Máme vlastné narabotkipo regionálne antimikrobiálne terapiu meningitídy podľa kruglosutochnoyintrakarotidnoy infúzie. Malý, ale pozvolyayutpredpolozhit preukázané, že liečba môže byť zamenený s nižšími dávkami účinnosti liečiva. Napríklad, pre terapiu pnevmokokkovogomeningita odolné na penicilíny a cefalosporíny, okazalisdostatochnymi dávkach 500-1000 mg / deň. Keď Pseudomonas rovnaké meningiteposle meropeném neúčinnú liečbu v dávke 6 g / deň sistemnokombinatsiya cestami podávania (2 g / deň intrakarotidno u4 g / deň systémovo) viedlo k eliminácii pôvodcu [3].

Uroinfektsii, čo spôsobí, že ICU môže byť v porušovaní porušovaniu passazhamochi inervácie močového traktu (trauma CNS, chirurgia), v priebehu vzostupného nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii mechúra vážne oslozhneniemv intenzívnej terapie. Patogény sú najviac razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. V súvisiacim nefropatia alebo: pochechnoynedostatochnosti prudko znižuje efektívnosť tradičných uroseptikovvvidu zníženie obličkového klírensu. Pri použití karbapenémy, v kontraste, množstvo liečiva zvyšuje výkon v nezmenenej, aktívnej forme [10]. V multicentrickej porovnávacej štúdii [14] ukázal, že hlavné klinické uroinfektsiyah effektivnostmeropenema a imipenému bol - 99%, bakteriologické - 90i 81%, v tomto poradí. Nežiaduce účinky v skupine meropenému sostavili8%, zatiaľ čo v skupine imipenému - 12%.

Pacienti na JIP zavádza zvláštne požiadavky na pobochnymeffektam lieky. Systém porucha, ktorá iliinoy závažnosť môžu byť nevratné na neizbezhnomili nezvestní účinky lieku. Známy napr vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov čo vedie k obmedzeniu primeneniyaetih vysoko účinné lieky pri súčasnom nefropatii.Eto To isté platí pre vývoj syndrómu hemoragickej a gemolizapri priradenie III generácie cefalosporínov, najmä pri sovmestnomprimenenii antikoagulanciá. Počet sulfonamid a vyrazhennostipobochnyh účinky možno všeobecne považovať za potenciálne opasnymidlya JIP pacientov [10].

Video: 7. konferencia "Komplexné a nevyriešené problémy anestézie a intenzívnej starostlivosti v onkológii"

Karbapenémy nevykazujú žiadne nebezpečné vedľajšie účinky u niektorých isklyucheniemogovorennoy vyššie neurotoxicity imipenému ogranichivayuscheyego použitie s léziami CNS. Existujú tiež správy o sluchayahnefrotoksichnosti imipenému [10, 15]. Na týchto efektov meropenemane označená [21]. Okrem toho existujú dôkazy, že meropeném v dozedo 1,5-2 g / deň neovplyvňoval normálnu črevnú flóru [10,21], čo je dôležité.

Musíme vziať do úvahy náklady na lieky. Keď sravneniiidentichnyh dávka Meronem je tienama (26,8 USD protiv18,7 USD). Avšak, v príručkách (Vidal, 1998) a užívanie drog v instruktsiyahpo vyplýva, že v ťažkých infekcií Tienamprimenyaetsya maximálna dávka 4 g / deň, a Meronem, v tomto poradí, v dávke 3 g / deň. Minimálne dávky sú 2 a 1,5 g / deň sootvetstvenno.Takaya rovnaké odporúčania je obsiahnutý v rade štúdií [7, 9, 13]. Vyhodnotenie Prifarmakoekonomicheskoy 10-denné kurzy antibiotikoterapiidannymi prípravky (tabuľky 1 a 2), ktoré kurz stoimostterapii Meronemom podstatne lacnejšie než podobné Tienamom.Pri táto terapia pre jedno podanie môže byť akákoľvek dávka, ako meropeném je stabilná v roztoku až do 48 hodín, na rozdiel od imipenému, sa pripraví roztok, ktorý ex tempore.

Tabuľka 1
Náklady na liečbu (USD) za použitia maximálnej dozirovokkarbapenemov.

Na záver treba poznamenať, že carbapenems - to moschnoesredstvo pri boji s infekciou na jednotke intenzívnej starostlivosti. Prípravy sú v podstate podobné, ale na rade meropenemu nad vlastnosťami možno preimuschestvopered imipenem v každodennej praxi lekárov intensivists.

odkazy

1. AV Borovik, VA Rudnov. Nozokomiálne pneumónia pri provedeniiprodlennoy ventilátor .// Vestn. Intenzívnejšie. Therapy, 1995. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Gelfand, VA Gologorsky, SZ Burnevich atď Abdominalnyysepsis:. Moderný pohľad na nadčasový problém strategiyai liečebnej stratégie .// Vestn. Intenzívnejšie. terapie. Meren. - 1997.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, VV Panov. Skúsenosti intrakarotidnogoprimeneniya meropenému na liečbu sekundárnej hnisavé meningitídy .// Health dnes. Voronezh, 1997. - №7. - s. 28.
4. NA Semin LS Strachunsky, RS Kozlov a kol. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti gram-negatívnym patogénom nozokomialnyhinfektsy JIP. Informácie o pismo.- Smolensk 1997.
5. SV Sidorenko, SP Rezvan a ďalšie. Meropenemai Porovnávacie hodnotenie iných antibiotík proti patogénom nozokomialnyhinfektsy .// Antibiotiká a chemoterapie, 1998. - t. 43.- №1. - s. 4-14.
6. SV Sidorenko. Charakteristika karbapenémy antibiotík: Zborník "Karbapenémy v pediatrii", Moskva, 1997.- p. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Kozlov a ďalšie. Problémy výber Karbapenemovyhantibiotikov na konci 90. .// klinickej farmakológie a Therapeutics 1997. - 6 (4). - a. 59-62.
8. SM Tyče, YB Belousov. Meropenemu .// Antibiotiká a Chemoterapia 1996. - t 41. -. №6.
9. SV Jakovlev. Klinická chemoterapia bakteriálne infektsiy.Moskva: Nyudiamed AO 1997.
10. SV Jakovlev, VP Jakovlev. Meropeném - nová beta laktamnyykarbapenemovy antibiotikum na liečbu závažných nozokomiálnych infekcií .// Vestn. Intenzívnejšie. terapie. Meronem 1997.
11. Bradiey J. S., Schelde W.M. Výzva penicilín ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- antibiotickej Therapyin 1990 // Klinické infekčné ochorenie, 1997. - V.24. - Suppl.2.- p. 213-222.
12. Chmelic V., liečba Gutvirth J. Meropemem post-traumaticmeningitis kvôli Ps.aeruginosae.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - p. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K.L. Intravenózne meropeném proti imipenem-cilastatinin liečenie závažných bakteriálnych infekcií u hospitalizedpatients.// Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1995.-v. 38. - №3. - p. 523-527.
14. Cox C. E., Holtoway W. J., R. W. Geckler Multicentrická ComparativeStudy meropenému a imipenému / cilastatínu v liečbe ComplicatedUrinary Tract infekcií u hospitalizovaných pacientov // Clin. Infect.Diseases 1995. - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig W. A. Farmakológii Meropenen, A New CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997 -. V. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L, Rodda J. L. a kol. Penetrácia meropeneminto mozgovomiechového moku pacienta s zápalové meninges.//The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis J. P., Pitkin D. H., Waheed Sheikh a kol. Comparisonof antibakteriálnej aktivity meropenemu a šesť ďalších AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae izoláty zo Severnej Amerika štúdií andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997 -. V.24. - dodatok 2. -p. 191-197.
18. Infekcia Reference Guide, v.2. Blackwell Science: 1997.-p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Warren B. L. a kol. Antiblolic monotherapywith meropeném v operačnej konaní infections.//The vestníku vnútrobrušného of Antimicrobial Chemotherapy, 1995 - v. 36. - Suppl.A. - p. 179-189.
20. Nakai T. Multiantibiotic rezistencie vyvolané účinnou drugextrusion V Pseudomonas aeruginosae a iných gram-negatívnym baktériám. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S. R., Newell p Faulkner K.L. a kol. Bezpečnostné profileof meropeném: medzinárodná klinickej praxe na základe first3125 pacientov liečených meropenem.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy. - v. 36. - Suppl. A. - p. 207-223.
22. Takeda K., Matsunami S., Sunamura M. a kol. Kontinuálne RegionalArterial infúzia inhibítora proteázy a antibiotík v AcuteNecrosing Pancreatitis.// American Journal chirurgia. 1996. - v.171. - №.4. - p. 394-396.
23. Tunkel A. R., Schelde W.M. Problematika riadenia BacterialMeningitis, it americký rodinný lekár, 1997. - v. 56. - №5.
24. Sakata K., Hirai K., Itan S. et al. Vyhodnotenie Treatmentfor pečeňové absces: Význam intraarteriálnej Antibiotikum InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994 - v. 16. - №3. - p. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropeném v liečbe Intra-AbdominalInfection: Review of Clinical Trials.// Advances in Therapy, 1997. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D. H. Intraabdominálne infekcie. Pathophysiologyand liečba. - New York, 1991.