Hematológia-non-Hodgkinov lymfóm

Video: Klasická Hodgkinovho lymfómu. Relapse. Odolnosť. Zyuzgin IS

Doktrína lymfoproliferatívnych chorôb je zrejme najrozsiahlejší pole hematológie. Odvolanie k etoyteme tradične plný ťažkostí spôsobených otsutstviemklassifikatsii založený na jedinom cez-tag. Poskolkukletki ktoré tvoria imunitný systém sú široko rasprostranennymii mať môže dôjsť prakticky akýkoľvek orgán a imetrazlichnye histologické vlastnosti, klinické prejavy a prognózu významnú funkčné heterogenity limfoproliferativnyezabolevaniya.

Na mieste výskytu primárnej limfoproliferativnyezabolevaniya možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín. Limfoproliferativnyezabolevaniya predovšetkým vznikajúce pri oboznachayutsyaterminom kostnej drene "bovinnej" (Napríklad chronická lymfocytárnej leukémie). Ak opuholpervichno vzniká v lymfoidné tkanive umiestnenej mimo kostnogomozga (lymfatické uzliny), taký oboznachaetsyaterminom choroba "lymfóm", S rozvojom lymfatického tkaniva lymfómu liboorgana (pečene, hrubého čreva, mozgu) sa výrazom "lymfóm"Telo pripísané údaj o lymfatického tkaniva, ktorá sa vyskytuje dannayaopuhol (napr. "mozgu lymfóm").

U pacientov s lymfómom čase často proiskhoditkolonizatsiya nádorových buniek kostnej drene od kostnej pervichnogoochaga. Na identifikáciu takýchto prípadoch používať termín "limfomas leukemization",

Pre presné špecifikácie limfoproliferativnogoprotsessa (nezávislý pridelenie nozologických subjekty) ispolzuetsyaneskolko charakteristík bunkového zloženia (morfologická substrát) nádorov.

Nižšie je jedným z posledných klassifikatsiylimfoproliferativnyh ochorení. Klasifikácia je založená na morfologických, immunophenotypic a molekulyarnogeneticheskih znamení opisyvaemyhdlya prideľuje každému ochorenia.

Predkladaná klasifikácia nie je úlohou vymedzenie okonchatelnymresheniem lymfoproliferatívnych zabolevaniypoetomu je možné naraziť na termín "predbežný", On ispolzuetsyaoboznacheniya tie subjekty, ktoré potrebujú na pridelenie ikriterii diagnózy, ktoré stále potrebujú ďalšie vysvetlenie.

Euro-americká klassifikatsiyalimfoproliferativnyh ochorenia (pre N.L.Harriset al., 1994).

Nádorov B-buniek.

I. Nádory z skoré predshestvenikov B-lymfocytov:

-- leukémie / lymfómu lymfoblasty prekurzor B.

II. Periférne B-bunkových nádorov.

1. B-bunková chronická lymfocytárnej leukémie / prolimfotsitarnyyleykoz / malobunkového lymfocytárního lymfómu.

2. lymfoplasmacytický lymfóm / immunotsitoma.

3. lymfóm z plášťových buniek.

4. Lymfóm z folikulyarnogo centrum, folikulárnu

Predbežné cytologické kategórie:

Já-- melkokletochnaya- II-- zmieša malé a krupnyekletki;

III-- det;

Predbežné podtypy: difúzna, preimuschestvennomelkokletochnaya.

5. lymfóm B-buniek marginálne zóny.

Extranodálneho (MALT - typ +/- monocytoidní B-bunky).

Predbežná podtyp: spojenie (+/- monotsitoidnyeV buniek).

6. typ Advance: splenický lymfóm marginálne zóny proiskhodyaschayaiz

7. Voloskovokletochny leukémie.

8. plazmocytóm / plazmatických buniek myelómu.

9. difúzna velkobuněčný lymfóm z B-buniek.

Podtyp: s výhodou mediastinálne (timusovaya)

B-bunkového lymfómu;

10. Burkittov lymfóm.

11. typ Náhľad: B-bunkového lymfómu vysokoystepeni zhubný nádor, Burkittov-like.

tumory a tumory NK buniek T.

I. Nádorové skoré progenitorové T bunky:

-- leukémie / lymfóm, prekurzor T lymfoblasty

II. Periférne T-bunkových nádorov a nádorových iznaturalnyh killer (NK-bunky).

1. T-bunkovej chronickej lymfocytárnej leukémie / prolimfotsitarnyyleykoz.

2. leukémia z veľkých granulárnych lymfocytov.

-- typ T-buniek;

-- typu NK-buniek;

3. mycosis fungoides / Sezaryho syndróm.

4. periférne T-bunkový lymfóm, non-špecifické

Predbežné cytologické kategória kletoksrednego veľkosť namiešaná od stredných až veľkých buniek;

krupnokletochnaya- limfoepitelioidnyh buniek;

Predbežná podtyp: gepatosplenicheskaya gama, delta

T kletochnayalimfoma.

Predbežná podtyp: subkutanialnaya pannikulyarnaya

T-bunkového lymfómu.

5. angioimmunoblastic T-bunkového lymfómu.

6. Angiotsentrichnaya lymfóm.

7. črevné lymfóm T-buniek (+/- svyazannayas enteropatie).

8. T-bunkovej leukémie / lymfómu dospelých.

9. anaplastický velkobuněčný lymfóm, CD30 +, T a null typy buniek.

10. Predbežný symbol: anaplastický krupnokletochnayalimfoma, Hodgkin-podobne.

Hodgkinova choroba (Hodgkinova choroba).

I. lymfatické prevaha.

II. Nodulárna skleróza.

III. Smeshannokletochny možnosť.

VI. Lymfatické vyčerpania.

V. Typ náhľad: lymfatické bohatý klassicheskiyvariant Hodgkinova choroba.

Video: Liečba agresívnych B-bunkových lymfómov. Alekseev SM

Nižšie uvedená tabuľka znázorňuje bežne akceptovaným klasifikačným slozhnostsozdaniya lymfoproliferatívne zabolevaniy.Dlya zjednodušenie pochopenie materiálu by malo byť uvedené, že hlavný gruppamilimfoproliferativnyh ochorení sú:

-- poruchy B-buniek, lymfoproliferatívne

-- ochorenia T-buniek, lymfoproliferatívne

-- lymfómu (Hodgkinova choroba).

V- a T poruchy lymfoproliferatívne (okrem V- kletochnyeleykozy a T) sú spojené so spoločným skupinu označenú výrazom "nehodzhkinskielimfomy",

Non-Hodgkinov lymfóm.Non-Hodgkinov lymfóm (chastodlya označujú túto skupinu nádorov používať termín "lymfóm") Sú heterogénne skupina nádorových ochorení, proiskhodyaschihiz imunitného systému. Hlavné body definujúce klinicheskiecherty ochorenia a prognózu sú diferenciácie buniek stupeň, ktorý sa skladá z nádoru, a charakter rastu v vovlechennogolimfouzla (folikulárna a difúzna). Dosiahnuté výsledky imunológia, cytogenetiky a molekulárnej biológie používa na rozlíšenie spetsificheskiesubtipy lymfómy, iný klinický priebeh, naterapiyu odozvy a prognózu. Takže v závislosti na subtype lymfómu prognozmozhet líši od bezpečného (miera prežitia 10 - 20 rokov) až po extrémne nepriaznivé (miera prežitia kratšie ako 1 rok).

Etiológie.

Etiológie lymfómov ostaetsyaneizvestnoy. Medzi etiologické faktory tradične rassmatrivayutsyatakie spoločné všetkým nádorových ochorení faktory kakioniziruyuschaya žiarenie, chemické karcinogény, neblagopriyatnyeusloviya prostredie pre životné prostredie. Ďalej by malo zastaviť Narol vírusov, pretože v niektorých prípadoch vzniku lymfómu proslezhivaetsyavyrazhennaya vzťahu medzi expozíciou vírusu a opuholevymrostom. Vzhľadom k tomu, že bolo preukázané, že detskí pacienti endemicheskoyafrikanskoy Burkittov lymfóm v 95% prípadov je infitsirovanievirusom Epstein - Barrovej.

Epstein - Barr vir je DNA vírus, je prvý obnaruzhennymv 1964 utrpenie rok africký pacient z lymfómu Berkitta.Virus Epstein - Barr môžu špecificky viazať na povrchu lymfocytov membrána retseptoromna B (CD-21 glykoproteín, kotoryytakzhe je receptor pre C3b - - zložka komplementu) .Svyaz vírusov zákonov na stimuláciu B-lymfocytov ako predvolený poliklonalnayamitogennaya čiastočne zodpovedná za zvýšenie ekspressiiretseptora (CD-23), B-bunkový rastový faktor. Okrem toho, vírusové infekcie sa transformuje infikované B-kletkidelaya je schopné kontinuálne prolifelirovat v kultúre. Veroyatnoimenno tieto bunky sú schopné malígne progresie.

Epstein - Barr vir je príčinou infekčnej mononukleózy, sostoyaniyaklinicheski podobný neúspešnom priebehu lymfómu. Infektsionnyymononukleoz je grafický model, v ktorom indutsirovannayavirusom Epstein - Barr proliferáciu B-lymfocytov schopné progresie kzlokachestvennoy inhibované normálne T kletochnymotvetom.

Bolo ukázané, že Epstein - Barr vir indukované lymfóm razvitiefatalnoy muža pochádzajúce z rodín s poruchou proslezhivayuschimsyaanamnezom imunitného systému. Takí pacienti imeyutgenetichesky vada spojený na X-chromozóm (X Q24-Q27). Etotgenetichesky defekt je príčinou imunitnej odpovede defitsitaimmunnogo namierenej proti vírusu Epstein - Barrovej.

Tak, aj napriek zjavný pozorovali pri nekotoryhlimfomah monoetilogicheskuyu povahe nádoru, ale s ohľadom na pridoskonalnom pozoruhodné sochetanieneskolkih príčinné faktory.

Patogenéza.V rámci akčného etiologicheskihfaktorov bunky imunitného systému, môže byť podrobený zlokachestvennoytransformatsii. Lymfoidné bunky sa môžu stať zlokachestvennymina niektorý stupeň diferenciácie. Tak sa množia (proliferáciu) a vytvoriť klon buniek zmeškaných prvom trimestri v určitom štádiu zrelosti.

V patogenéze lymfoproliferatívnych ochorení osoboemesto vzhľadom na úlohu onkogénov v rozvoji choroby. Tak dlyamnogih nádorov B-buniek vyznačujúci sa tým, nadmerná expresia kletochnogoprotoonkogena c-myc. Preto-onkogénu c-myc, je hodnota pre kritické prechodové lymfocyty a prípadne ďalších bunkách sostoyaniyapokoya (doba G0 bunkového cyklu), v ďalšej fáze kletochnogotsikla. Zvýšená expresia c-myc, je jedným z prvých udalostí spojených s aktiváciou lymfocytov. Ukončenie expresie c-mycsopryazheno výťažku slučky a návrat k fáze G0.

Tak, nekontrolované expresie c-mycbudet inhibovať výstup buniek z cyklu a núti ich postoyannorazmnozhatsya. Práve takéto situácie je pozorovaná neoplasticheskihB-lymfoproliferatívne ochorenia, keď sú malígne bunky podľa vzájomnej premiestnenie častí chromozómov, soderzhaschihlokus c-myc, exprimujú vysoké hladiny proteínu c-myc. To belokpredstavlyaet príkaz na vykonanie bunkové delenie. Napríklad, vo väčšine prípadov, lymfóm Berkittagen už bolo uvedené, sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 8 v zameraní 24 (8q24), v dôsledku recipročné translokácie sa stáva u genomtyazheloy reťazec "mu"Nachádza sa na chromozóme 14 lokuse q32.Eti sú dva gény spojené takým spôsobom, že ich transkripcia idetv opačnom smere, a c-myc génu je transkribovaných z promótory normalnyhsobstvennyh a nie s génové promótory mu reťazca. Predpokladá sa, že takýto dôsledkom translokácie je porucha potlačenie aktivity génu normalnyhmehanizmov c-myc výsledný chegokletka neustále prijíma signál rozdeliť.

Chromozómové anomálie často vyskytujú v limfoproliferativnyhzabolevaniyah. Pre väčšinu lymfómov a leukémií vyznačujúci polomkihromosom, pri ktorej možno translokační gény raspolozhennyhvblizi kódovanie lokusy imunoglobulínov u B-buniek alebo T-antigensvyazyvayuschieretseptory v bunkách, ale nie vždy v rozbití vovlechenygeny c-myc.

Strata kontroly proliferácia indukovaná expresia c-myc narusheniemregulyatsii alebo iného podobného posledstviyamitranslokatsy chromozomálne materiálu, otvára cestu k neopláziu, ale nie je sama o sebe dostatočná pre malígny dát transformatsii.Imeyuschiesya naznačujú, že pre proliferáciu konečné stanovleniyaavtonomnoy buniek (nádorov), musí mať aspoň jeden eschekak náhodné nežiaduce účinky.

Ďalšie patogénne zmeny v tele spojeným so zvyšovaním lymfómom a metabolizmus nádoru. Veľmi často sa stáva, že nádorové bunky podavlyayutrazvitie podobné normálnymi bunkami a spôsobujú immunologicheskuyunedostatochnost (imunitný). Pacienti limfomoychasto majú zvýšenú tendenciu rôzne druhy infektsiyam.Krome pacientov imunodeficienciou môže razvivatsyaimmunnye reakcie spôsobené produkcii protilátok napravlennyhprotiv antigénov vlastným tkanivám. Príkladom toho môže sluzhitsluchai imunitný hemolytickej anémie alebo u pacientov imunitný trombotsitopeniiu s lymfómom.

Okrem toho, lymfóm antitelanapravlennye môžu byť vytvorené proti erytrocytov progenitora v kostnommozge, čo vedie k takmer úplné zničenie týchto buniek srazvitiem tzv čiastočný aplázia červených krviniek.

postihnutie kostnej drene s lymfómom (leukemization) zahŕňa vývoj kostnej drene zlyhanie krovetvoreniyas rozvoj periférnej krvi cytopéniou.

Rast nádorových uzlíkov môžu interferovať s funkciou blizlezhaschihorganov a spôsobiť ich dysfunkcie. Akumulácia nádoru massyprivodit k celkové vyčerpanie organizmu - kachexia.

Klinický obraz.Ako už bolo uvedené, harakterklinicheskie prejavy lymfómu a vyrazhennostiotdelnyh intenzity príznakov závisí predovšetkým od stupňa differentsirovkikletok tvoriaceho morfologický substrát nádoru. Opuholisostoyaschie zrelých buniek, sa všeobecne získa menej symptómov vyrazhennuyuklinicheskuyu než nádorov sa skladá z zle diferencovaných (nezrelých) buniek. Avšak, to by malo byť vždy na pamäti, že klinicheskieproyavleniya lymfóm nemôže slúžiť ako základ pre vojvodom grade tumoru. Vzhľadom k tomu, nádor z nezrelyhkletok môžu byť sprevádzané minimálnymi príznakmi, a naopak, môže byť zrelokletochnaya opuch sprevádzaná násilným klinicheskoykartinoy.

Najčastejšie sa choroba nástup poyavlyaetsyaopuhol lymfatické uzliny, alebo akékoľvek iné miesto. Chastosama nádor nespôsobuje žiadne subjektívne pocity v bolnogoi možno nájsť na bežnej kontrole. Celková simptomatikaskladyvaetsya od konvenčnej novotvarov slabosti, únava, strata hmotnosti. Špecifickosť týchto príznakov, je nízka.

Postačí Patognomická pre rozvoj limfoproliferativnoyopuholi je trojica funkcií skladajúci sa z sťažností prolivnyepoty, a to najmä v noci, svrbenie a nemotivovaným plohuyuperenosimost uštipnutia hmyzom viažucim krv. V niektorých prípadoch poyavlenieodnogo alebo viac príznakov, že trojica do neskolkolet môže predčí vývoj samotného nádoru.

Často sa u pacientov s lymfómom označené sereznyeimmunologicheskie porúch, ako sú imunitná gemoliticheskayaanemiya, imunitný trombocytopénia, lupus-like syndróm.

Imunologické nedostatochnot pacientov limfomamiotkryvaet brána pre pripojenie bakteriálnych a vírusových agens infektsiy.Bakterialnye často spôsobí vývoj akútnej infekcie močových ciest pnevmoniiili. Medzi vírusové infekcie na pervommeste sú infekcie spôsobené herpes vírusmi.

Obrázok periférnej krvi má obvykle minimalnyeotkloneniya od normálu. Pri absencii imunitný razrusheniyakletok, červené krvný obraz sa obvykle nemení. To polozheniespravedlivo a hladiny krvných doštičiek. V niektorých prípadoch to môže imetmesto mierny Leukocytóza zvýšením množstva zrelyhlimfotsitov. Často sa u pacientov s lymfómom pozorovaná eozinofília.

V štúdii prípravkov kostnej drene obychnoopredelyaetsya normálne bunkové kompozície môže mať niekedy mestoumerennoe (asi 20%) zvýšenie počtu zrelého limfotsitov.Pri distribúciu nádor kostnej drene (leukemization) aspirateopredelyayutsya v bunkách morfologicky podobné pervichnogoochaga lymfómových buniek.

Kolonizácia nádor kostnej drene kletkamibudet nevyhnutne viesť k zníženiu mostík pre normalnogogemopoeza. Dôsledkom zlyhanie kostnej drene vývoja krovetvoreniyayavlyaetsya periférnej krvi cytopéniou.

Diagnóza.

Diagnóza osnovyvaetsyana lymfóm nádor štúdie morfologický substrát. Typicky iskhodnoytochkoy diagnostické vyhľadávanie je detekovať nemotivirovannogouvelicheniya lymfatické uzliny.

Zvýšená lymfatických uzlín bez viditeľného veľkosti prichindo väčšie ako 1 cm a existencie ako uvelichennogouzla viac ako 1 mesiac je základom pre vykonávanie biopsiilimfouzla.

Ako miera výskytu infikovaných limfaticheskihuzlov stanovenie stupňa ochorenia. Zvýšením audio gruppylimfaticheskih uzly nainštalovať ochorenie štádia I, uvelicheniedvuh alebo viacerých skupín lymfatických uzlín na jednej strane membrány - IIstadiya. Zvýšenie o dva alebo viac skupinami uzlov pre rôzne clony storonyot - III stupňa. Porážka vnútorných orgánov - IVstadiya. Niekoľko autorov lymfóm krok pridelí V -, keď nádorové bunky porazheniikostnogo mozog. Synonymom často ispolzuemyydlya vymenovať do tejto fázy ochorenia - "lymfóm s leukemization",

Ako už bolo uvedené, lymfoidné bunky môžu stať rakovinovú v lyubometape diferenciácie. Avšak, oni sa množia a vytvárajú klonkletok ktorá stála v určitom štádiu zrelosti. Opuholevyekletki markery sú normálne lymfocyty, typické javisku, na ktorých zastaviť ďalšie zrenia. So zavedením praktikumonoklonalnyh protilátky bolo možné klassifitsirovatlimfoidnye malignít založené immunologicheskogofenotipa nádorové bunky.

Asi 15 rokov pre diagnózu limfoproliferativnyhopuholey použité molekulyarnogenetichesky spôsob issledovaniyaperestroyki (Prešmykač) gény.

Reštrukturalizácia génu imunoglobulínu je neoddeliteľnou jedinečné fáze vo vývoji B-lymfocytov a nie je pozorovaný kukuričná pole inej bunky. Identifikácia génov pomocou preusporiadanie immunoglobulinovs molekulyarnogeneticheskih výskumné metódy pozvolyaetdostoverno stanoviť vzťah nádorových buniek B buniek.

Detekcia špecifických sekvencií imunoglobulínu umožňuje rearanzhirovkegenov prevedení vymedzení rôznych bunkových nádorov.

Preskupenie génov kódujúcich receptory T limfotsitovyavlyaetsya jedinečnú vlastnosť, ktorá odlišuje T bunky z vsehostalnyh buniek. Táto vlastnosť sa používa aj pre diagnostikilimfoproliferativnyh nádorových T-bunkového pôvodu.

Tak, moderné lymfómy predstavlyaetkompleksny diagnóza proces, ktorý kombinuje niekoľko techník issledovaniya.Tolko tento prístup môže poskytnúť presný základ pre výber overovací diagnozayavlyayuschego maximálne účinná liečba dlyabolnogo.

Bohužiaľ, niektoré problémy sú existujúce v našej krajine neumožňujú domáce hematologických naukepostupatelno posunúť vpred. V prípade, že úroveň vedomostí (poluchaemyhiz zahraničných časopisoch) a porozumenie problému (domáce gematologicheskayashkola báze IA Kassirskii nevedel dlhú dobu seberavnyh) Naši vedci a lekári nie sú horšie ako ich zapadnymkollegam a často predbehne je v praktických znalostí voploscheniisovremennyh sme beznádejne uviazol na úrovni polovice 80 hgodov.

K dnešnému dňu, väčšina gematologicheskihtsentrov môže vykonávať iba zjednodušenú verziu diagnostiky nehodzhkinskihlimfom ich rozdelenie podľa stupňa malignity:

1. lymfómy pozostávajúce z nezrelých buniek (lymfoblastov) - vysoko kvalitné lymfómu.

2. lymfómy sa skladajú z medziproduktov splatnosti buniek (prolymphocytes) - lymfómu, strednej triedy.

3. lymfómy sa skladá zo zrelých buniek (lymfocytov) - low grade lymfómu.

Liečbu.

Súčasná liečba lymfómov je založená na tochnoyverifikatsii subvariant nádoru. Zjednodušený diagnostika lymfómu, ktorý neumožňuje presnej diagnózy a tvoriaci "skupina"diagnóza (napr "high-grade lymfóm"), Což výrazne znižuje možnosť pomôcť pacientovi.

V zavisimostiot nozologických diagnostiku a liečbu ochorení stupňa limfomstroitsya o použití chemoterapie a luchevoyterapii programov. Ako cytostatiká často ispolzuyutsyatsiklofosfan, rubomicin, vinkristín, prednizón (program CHOP) a niektoré ďalšie lieky.

V neprítomnosti leukemization ochorenia možnosti imeetsyahoroshaya z posleduyuscheytransplantatsiey intenzívnej chemoterapie s autológnej kostnej drene zozbieraných ubolnogo predchádzajúcej intenzívnu terapiu. Ďalej autotransplantácia, za vhodných podmienok, na liečbu lymfómov primenyaetsyaallogennaya transplantáciu kostnej drene.

Súčasná liečba lymfómov, založený na tochnommorfologicheskom diagnóze, čo umožňuje predĺžiť a udržať zhiznbolnym vyžaduje koordinovanú prácu mnohých odborníkov, privlecheniyanaukoemkih a náročných technológií a samozrejme závisí otekonomicheskoy zdravotnej politiky štátu.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno